BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. L Jenis Kelamin

: Laki-laki Umur

: 4 tahun

Alamat

: Sooko Agama

: Islam Suku

: Jawa Tanggal masuk RS

: 5 Mei 2015 Tanggal pemeriksaan: 5 Mei 2015

Tanggal Operasi

: 6 Mei 2015II. ANAMNESA

A. Keluhan utama :

Muncul benjolan di atas lipat paha kiri ketika menangis.B. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang diantar kedua orang tuanya ke Rumah Sakit dengan keluhan adanya benjolan yang muncul pada atas lipatan paha kiri dan membesar sewaktu menangis. Benjolan tersebut tidak dirasakan nyeri oleh anak L ketika muncul dan kembali menghilang setelah berhenti menangis. Pasien tidak mengeluh adanya nyeri di tempat keluarnya benjolan, BAB lancar 1x sehari, BAK normal, tidak ada keluhan nyeri bagian perut, serta tidak tidak terdapat tanda febris, gangguan pencernaan, dan muntah

Menurut orang tua pasien, benjolan tersebut sudah mulai terlihat sejak usia pasien baru 1 minggu. Pada waktu tersebut benjolan juga hanya terlihat sewaktu pasien menangis dan kembali mengilang ketika berhenti menangis. Kemudian saat usia pasien menginjak 1 bulan, pasien sempat diperiksakan ke dokter bedah. Dokter menyarankan kepada orang tua pasien untuk menangani keluhan pada pasien tersebut dengan operasi pada usia 7 bulan mengingat usia pasien baru 1 bulan. Pada saat usia pasien 7 bulan, benjolan menghilang dan tidak muncul kembali sewaktu menangis sehingga tidak dibawa ke rumah sakit. Benjolan kembali muncul setelah pasien berusia 4 tahunC. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung/Paru: disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat Sakit Ginjal/Liver

: disangkal

Riwayat Maag

: disangkal Riwayat Operasi sebelumnya

: disangkal

Riwayat Trauma`

: disangkal

Riwayat sakit serupa

: disangkalD. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Alergi dalam keluarga: disangkal

Riwayat Asma dalam keluarga: disangkal

Riwayat Hipertensi dalam keluarga: disangkal

Riwayat DM dalam keluarga

: disangkal

E. Anamnesis Sistem Sistem Serebrospinal: Pusing (-), Demam (-)

Sistem Respirasi: Batuk (-), Pilek (-), Sesak napas (-)

Sistem Kardiovaskuler: Nyeri dada (-), Pucat (-)

Sistem Digestivus: Mual (-), Muntah (-), BAB lancar Sistem Urogenital: BAKlancar, Nyeri berkemih (-)

Sistem Muskuloskeletal: nyeri sendi (-) dan nyeri otot (-)III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 5 Mei 2015 di bangsal Flamboyan RSUD Dr Harjono Ponorogo.

A. Status Generalis

Keadaan Umum: Baik BB

: 23 kg TB

: 108 Status Gizi

: Baik Kesadaran

: Compos mentis, GCS E4V5M6 Vital Sign

:

TekananDarah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 115x/menit isi cukup dan reguler

RR

: 25x/menit

Suhu

: 36,8oC per axillaB. Pemeriksaan fisik

a) Kepala/Leher Jejas (-), ekskoriasi (-), nyeri tekan (-), hematom (-), rhinorea (-), otorhea (-), peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).

b) Mata

Konjungtiva: Anemis(+/+) Sklera: Ikterus(-/-) Pupil: Reflek cahaya (+/+), isokor (+/+)

Palpebra: Edema (-/-)c) Thoraks

Dinding thoraks: Jejas (-) Paru

Inspeksi: Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri Palpasi: Ketinggalan gerak (-), Fremitus taktil kanan

dan kiri (N)

Perkusi:

SonorSonor

SonorRedup

RedupSonor

Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki(-/-),

wheezing (-/-) Jantung

Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak Palpasi: Iktus kordis teraba kuat angkat pada SIC V sinistra sisi medial linea midclavicula

sinistra Perkusi: Batas jantung tidak membesarBatas kiri jantung

Atas: SIC II sinistra di sisi lateral linea parasternalis sinistra.

Bawah: SIC V sinistra 2 cm sisi medial linea midclavicula sinistra.

Batas kanan jantung

Atas: SIC II dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra.

Bawah: SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra.

Auskultasi : Suara Jantung I-II regular, Bising jantung tidak ditemukan.d) Abdomen

Inspeksi: // Dinding dada, Jejas (-), distensi (-), darm steifung (-), darm contour (-), massa (-) Auskultasi: Peristaltik (+)

Perkusi: Timpani (+), hepar pekak, hepatomegali (-),

splenomegali (-) Palpasi:Supel, defans muskular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-) diperut kanan atas (hipokondriaka dextra), Murphy sign (-)

e) Ekstremitas

Atas: Tidak ditemukan deformitas, kelemahan, dan clubbing finger, edema tidak ditemukan, akral hangat.

Bawah: Tidak ditemukan deformitas, kelemahan, dan clubbing finger, edema tidak ditemukan, akral hangat.RESUME PASIEN

Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan yang muncul pada atas lipatan paha kiri dan membesar sewaktu menangis. Benjolan tersebut tidak dirasakan nyeri oleh anak L ketika muncul dan kembali menghilang setelah berhenti menangis. Pasien tidak mengeluh adanya nyeri di tempat keluarnya benjolan, BAB lancar 1x sehari, BAK normal, tidak ada keluhan nyeri bagian perut, serta tidak tidak terdapat tanda febris, gangguan pencernaan, dan muntah

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 100/70, nadi 150 x/menit, RR 25 x/menit, dan suhu tubuh per axiler 36,80C. Pemeriksaan pada regio kepala, leher, thorax, dan jantung dalam batas normal. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Darah Lengkap (7-01-2014)ParameterHasilNilai Normal

WBC10,1 x 103 /L4.0 10.0 103 /L

Lymph#5,6 x103 /L0.8 4.0 103 /L

Mid#0,6 x 103 /L0.1 0.9 103 /L

Gran#3,7 x 103 /L2.0 7.0 103 /L

Lymph%55,4 %20.0 40.0 %

Mid%8,1 %3.0 9.0 %

Gran%36,5 %50.0 70.0 %

HGB11,0 gr/Dl11.0 16.0 gr/dL

RBC4,56 x 106 /L3.5 5.5 103 /L

HCT32,9 %37.0 50.0 %

MCV72,1 fL82.0 95.0 fL

MCH24,1 Pg27.0 31.0pg

MCHC33,5 gr/dL32.0 36.0 gr/dL

RDW CV13,0 %11.5 14.5 %

RDW SD39,6 fL35.0 56.0fL

PLT324 x103/L100 300 . 103

CT8 menit5-11menit

BT2 menit1 5 menit

MPV8,9 fL6,5 12,0 fL

PDW15,79,0 17,0

PCT2,88 mL/L1,08 2,82 mL/L

P-LCC91 x103/L 30 90 x103/L

P-LCR28,2 %11,0 45,0 %

Kesan : normalV. ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja

: Hernia inguinal lateralis sinistraDiagnosis post operasi : Hernia inguinal lateralis sinistraDiagnosis banding: HidrokelVI. PLANNING Planning Diagnosis: Pemeriksaan darah lengkap, USG abdomenPlanning Terapi

:Herniotomi Planning Monitoring: Klinis

7