Case Hepatitis A

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Rumah Sakit : RSUD Kota Semarang

Tanggal : 21 November 2012

Nama Mahasiswa : Fadillah Nur Herbuono

No. Mahasiswa : 03006085

Dokter Pembimbing : dr. Diana Novitasari, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Trisno

Usia : 42 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Buruh pabrik

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat : Tembalang, Semarang

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 12 November 2012 Jam 19:00 WIB

Keluhan Utama:

Kedua mata terlihat kuning sejak pagi hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD kota Semarang pada tanggal 10 November 2012 dengan

keluhan kedua mata berwarna kuning sejak pagi harinya SMRS. Selain mengeluh mata

kuning, pasien juga merasa mual dan muntah setiap kali makan, tidak nafsu makan, lemas,

pusing, nyeri ulu hati, perut kembung, serta BAKnya yang berwarna seperti teh. Adanya

demam disangkal pasien.

Keluhan mual dan muntah lebih dari 5 kali dirasakan pasien sejak ± 10 hari SMRS

berisi cairan jernih dan makanan yang telah dimakannya, sebanyak. Pasien sudah pernah

1

berobat ke dokter sebelumnya seminggu yang lalu untuk mengobati mual dan muntahnya

tetapi tidak terjadi banyak perubahan yang bermakna, mual dan muntah yang dirasakan

pasien menjadi sedikit berkurang setelah meminum obat, tetapi mual dan muntah muncul

kembali ketika obat telah habis (untuk nama obatnya pasien tidak mengingatnya). Pasien juga

menyatakan tidak nafsu makan dan merasa lemas belakangan ini. Pusing (+) hilang timbul

rasanya seperti ingin jatuh. Pasien merasa nyeri pada daerah ulu hati terasa seperti diremas.

Pasien tidak bisa BAB, terakhir BAB hari sabtu pagi, konsistensi padat berwarna kuning.

BAK lancar sama seperti sebelum sakit tetapi warnanya sekarang lebih tua seperti teh.

Pasien senang sekali makan di luar. Tidak mempunyai riwayat minum jamu-jamuan

dan obat-obatan warung ataupun mengkonsumsi alkohol.

Selama dirawat di RSUD Kota Semarang, mual dan muntah sudah mulai berkurang

tetapi terkadang masih timbul mual, sore ini pasien muntah berisi makanan yang telah

dimakannya dan cairan jernih. Saat ini pasien masih mengeluh pusing, mual, nyeri sedikit

berkurang pada ulu hatinya dan perutnya masih terasa kembung.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit kuning (-), HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-), Gastritis (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Penyakit kuning (-), HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai buruh pabrik dengan keadaan ekonomi yang cukup untuk

menghidupi keluarganya. Pasien tinggal di lingkungan yang cukup bersih.

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 174 cm

Berat Badan : 70 kg à IMT = 23,1 (N)

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,6°C

Pernafasaan : 20 x/menit

Keadaan gizi : baik

2

Kesadaran : compos mentis

Sianosis : -

Udema umum : -

Cara berjalan : normal

Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia

Kulit

Warna : sawo matang Efloresensi : tidak ada

Jaringan Parut : - Pigmentasi : tidak ada

Pertumb. Rambut : merata Lembab/Kering : lembab

Suhu Raba : hangat Pembuluh darah : normal

Keringat : umum Turgor : baik

Anemis/ ikterus : - / - Lapisan Lemak : distribusi merata

Oedem : tidak ada Lain-lain : tidak ada

Strie : -

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : baik Simetri muka : simetris

Rambut : hitam, merata

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : oedem (-)/(-) Lensa : jernih

Konjungtiva : anemis (-)/(-) Visus : tidak dinilai

Sklera : ikterik (+)/(+)Gerakan Mata : normal

3

Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: normal

Nistagmus : tidak ada

Telinga

Tuli : -/- Selaput pendengaran : utuh

Lubang : -/- Penyumbatan : tidak ada

Serumen : -/- Pendarahan : tidak

ada

Cairan : -/-

Mulut

Bibir : normal Tonsil : T1 –T1 tenang

Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada

Faring : normal Selaput lendir : tidak ada

Lidah : normal

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar.

Kelenjar Limfe kanan : tidak tempak membesar

Dada

Bentuk : datar, tidak cekung

Pembuluh darah : normal, spider nervi (-)

Buah dada : normal

Paru – Paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan

- Stem Fremitus simetris

- Tidak ada benjolan


4

Kanan - Tidak ada benjolan


- Tidak ada benjolan


Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler


Kanan - Suara vesikuler


- Suara vesikuler


Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis.

Palpasi : Teraba iktus cordis pada 2 cm medial sela iga V di linea

midklavikula kiri

Perkusi : Batas kanan : sela iga IV linea sternalis kanan.

Batas kiri : sela iga V, 2 cm sebelah medial linea

midklavikula kiri.

Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Perut

Inspeksi : datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi,, simetris, smiling umbilicus (-),

dilatasi vena (-)

Palpasi : Dinding perut : supel

Hati : tidak teraba pembesaran

Limpa : tidak teraba pembesaran

Ginjal : ballotement negatif, nyeri ketok costovertebral negatif

Nyeri tekan ( - )

Nyeri lepas ( - )

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Refleks dinding perut : baik

Anggota Gerak

5

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan: baik baik

Kekuatan: baik baik

Oedem: tidak ada tidak ada

Lain-lain: tidak ada tidak ada

Petechie tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : baik baik

Gerakan: baik baik

Kekuatan: kuat kuat

Oedem: tidak ada tidak ada

Lain-lain: tidak ada tidak ada

Petechie tidak ada tidak ada

LABORATORIUM

Darah

PEMERIKSAAN 10 November 2012

Hb 16,5 g/dL

Ht 47,8 %

Leukosit 5200/µL

Trombosit 288.000/µL

Kimia darah

6


SGOT 500 U/L

SGPT 1796 U/L

Bilirubin direk 7,3 mg/dl

Bilirubin Total 10,35 mg/dl

Bilirubin indirek

Imunologi

HbsAg Negatif

Gula Darah Sewaktu 94 mg/dl

7

RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD kota Semarang pada tanggal 10 November 2012 dengan

keluhan kedua mata berwarna kuning. Selain mengeluh mata kuning, pasien juga merasa

mual, muntah, tidak nafsu makan, lemas, pusing, nyeri ulu hati, perut kembung. serta air seni

berwarna seperti teh. Pasien tidak bisa BAB sudah 2 hari ini, terakhir konsistensi padat

berwarna kuning, darah (-), lendir(-). BAK lancar berwarna seperti teh. Pasien belum pernah

sakit seperti ini sebelumnya. Pasien senang sekali makan di luar. Tidak mempunyai riwayat

minum jamu-jamuan dan obat-obatan warung,maupun mengkonsumsi alkohol.

P emeriksaan F isik :

Mata : SI +/+, CA -/-

Perut

Inspeksi : datar, dilatasi vena (-)

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Palpasi : Dinding perut : supel

Hati : tidak teraba pembesaran

Limpa : tidak teraba pembesaran

Ginjal : ballotement negatif,

nyeri ketok costovertebral negatif

Nyeri tekan negatif

Nyeri lepas negatif

Perkusi : timpani

Refleks dinding perut : baik

Pemeriksaan penunjang :


SGOT 500 U/L

SGPT 1796 U/L

Bilirubin direk 7,3 mg/dl

8

Bilirubin Total 10,35 mg/dl

Bilirubin indirek

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Sklera Ikterik ec Hepatitis akut (hepatitis A)

Dasar diagnosis:

- Adanya sklera ikterik

- Urin berwarna seperti teh, BAB tidak berwarna hitam

- Ada gejala lemas, mual, pusing, nyeri ulu hati

- SGOT : 500 U/L

- SGPT : 1796 U/L

- Bilirubin direk : 7,3 mg/dL

- Bilirubin total : 10,35 mg/dL

- Bilirubin indirek : 3,05 mg/dL

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

- Hepatitis A

IPDx:

Pemeriksaan kimia darah untuk memantau SGOT, SGPT, bilirubin direk

IgM anti-HAV

USG abdomen

IPTx :

Infus D5% 20 tpm

Injeksi Gastrofer 1 x 1 vial

Injeksi Ondancentron 3 x 1 amp

Curcuma 3 x 1

Urdafalk 3 x 1

Hepamerz 3 x 1 sachet

Injeksi Vit K 2 x 1 vial

Injeksi Cefotaxim 3 x 1 gr

Injeksi Asam Tranexamat 3 x 1 amp

9

IPMx:

Monitor tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, pernapasan)

Monitor lab darah rutin, urin rutin, kimia darah (SGOT, SGPT, bilirubin)

IPEx:

Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien

Memberitahukan tentang penanganan apabila terjadi gejala berulang untuk segera

berobat.

Memberitahu tentang hal-hal yang harus dihindari untuk mencegah timbulnya gejala

penyakit yang lebih berat.

Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga kebersihan dan mengurangi jajan di luar

Memberitahu cara hidup yang sehat agar mempunyai kualitas hidup yang baik

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

10

Case Hepatitis A

Documents

Transcript of Case Hepatitis A