Case Gyn Print
-
Upload
saridewi-iin -
Category
Documents
-
view
138 -
download
6
Transcript of Case Gyn Print
BAB I
PENDAHULUAN
Tumor ovarium merupakan salah satu masalah ginekologi yang sering
ditemukan. Secara histologi, tumor ovarium dapat dibagi menjadi tumor epitel
permukaan, tumor sel germinal dan tumor stroma sex-cord. Sebagian besar massa
jinak maupun ganas ovarium didominasi oleh masa kistik. Angka kejadian kista
ovarium berkisar antara 5 hingga 15 persen. Kista memerlukan eksisi karena
gejala yang muncul kemungkinan besar ganas dan memberikan dampak ekonomi
secara signifikan. Adapun kajian tentang indikasi untuk rawat inap di Amerika
Serikat, Velebil dan rekan (1995) melaporkan bahwa sekitar 200.000 perempuan
setiap tahunnya menderita kista ovarium jinak, angka ini merupakan sepertiga
kejadian untuk penyakit ginekologi.1,2
Seiring berkembangnya kemampuan diagnostik, masih sering ditemukan
kesulitan untuk membedakan secara klinis antara tumor jinak dengan tumor ganas.
Jika tumor ovarium itu bersifat neoplastik, timbul persoalan apakah tumornya
jinak atau ganas. Tidak jarang sulit diperoleh kepastian sebelum dilakukan
operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejala-
gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan diagnosis diferensial.
Pemeriksaan penunjang seperti USG dapat membantu dalam menegakan
diagnosis kista ovarium.1,3
Tumor ovarium adalah neoplasma yang paling umum ditemukan pada masa
kanak-kanak. Tumor ini ditemukan sebelum lahir selama evaluasi sonografi pada
ibu, hal ini dapat pula terjadi bertahun-tahun sebelum pubertas hingga masa
remaja. Meskipun sebagian besar jenis tumor ini jinak, sekitar 1 persen dari
seluruh tumor ganas dalam kelompok usia ini dapat berasal dari ovarium.4
Sebagian besar kista ovarium pada janin diidentifikasi secara kebetulan
selama pemeriksaan sonografi antepartum ibu. Meskipun kejadian sebenarnya
kista ovarium pada janin tidak diketahui, beberapa perkembangan kista telah
melaporkan kejadian 30 sampai 70 persen pada janin. Kebanyakan janin dan
neonatal hasil dari stimulasi hormonal kista di dalam rahim ibu, biasanya
unilateral, tanpa gejala, dan cenderung mundur secara spontan seiring usia 4
1
bulan. Risiko keganasan pada ovarium kista janin dan bayi rendah, walaupun
pecah, perdarahan intracystic, kompresi mendalam dan torsi dari ovarium atau
adneksa dapat dilihat.4
2
BAB II
ILUSTRASI KASUS
Identitas penderita
Nama : Nn. A Umur : 19 tahun
Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam Alamat : Siak
No. MR : 79 52 78
Pasien masuk POLI RSUD AA pada tanggal 11 Januari 2013 dengan diagnosis
kista ovarium permagna.
USG:
• USG abdominal
• Gambaran massa hipoechoic diluar uterus, sangat besar, sulit diukur
dengan caliper
Kesan : Cyst Ovarium Permagna
Terapi : Laparatomi
Pemeriksaan Ca 125 : 10,23 u/mL (N : 0,00 - 38,00 u/mL)
3
Anamnesis (Camar III):
Keluhan utama : Perut semakin membesar sejak 1 bulan SMRS
RPS :
1 bulan yang lalu pasien merasakan bengkak pada perut, semakin lama
semakin membesar. Nyeri pada perut bagian bawah (-) dan tidak ada gangguan
pada haid. Haid banyak (+).
RPK : hipertensi (-), DM (-), asma (-)
RPD : asma (+), hipertensi (-), DM (-)
R. Haid : menarche usia 14 tahun, lama 5 - 6 hari, 2-3 kali ganti pembalut,
siklus 28 hari.
R. Perkawinan : (-)
R. K B : (-)
R. Kehamilan/R.Abortus/R.Persalinan : (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : komposmentis kooperatif
Vital Sign : TD = 120/70 mmHg Nafas = 18x/menit
Nadi = 78x/menit Suhu = afebris
Kepala
Konjungtiva anemis (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak membesar, asimetris, tampak massa sebesar
bola voli
Palpasi : Teraba massa kenyal immobile, permukaan rata, batas
Tegas
Perkusi : Pekak, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas : edema tungkai (-)
4
Diagnosis (RM 3)
Massa intraabdomen ec susp kista ovarium susp ganas
Rancana : laparotomi
Dilakukan anamnesis ulang di Camar III
Pada tanggal 12 Januari 2013
Anamnesis (autoanamnesis)
Keluhan utama : Perut semakin membesar sejak 1 bulan SMRS
RPS : Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan perutnya semakin lama
semakin membesar, awalnya muncul benjolan sebesar telur ayam di perut bawah,
lalu ukuran lama-kelamaan membesar hingga sebesar bola voli. Tidak ada keluhan
nyeri perut, sesak, ataupun keluar darah dari kemaluan. Haid pada pasien seperti
biasa --> sebulan sekali, lama 5-6 hari, ganti pembalut 2-3 kali/hari. Penurunan
berat badan secara drastis disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan, keputihan
tidak ada.
RPK : hipertensi (-), DM (-), asma (-)
RPD : asma (+), hipertensi (-), DM (-)
R. Haid : menarche usia 14 tahun, lama 5 - 6 hari, 2-3 kali ganti pembalut,
siklus 28 hari. Tidak ada masalah dalam haid.
R. Perkawinan : Pasien belum menikah.
R. K B : Belum pernah menggunakan KB.
R. Kehamilan/R.Abortus/R.Persalinan : 0/0/0
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : komposmentis kooperatif
Vital Sign : TD = 120/80 mmHg Nafas = 16x/menit
Nadi = 80x/menit Suhu = afebris
Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak membesar, asimetris, tampak massa dengan
5
ukuran 40 x 20 x 10 cm3
Palpasi : Teraba massa kenyal immobile, permukaan rata, batas
Tegas
Perkusi : Pekak pada massa, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas : edema tungkai (-)
Follow up (RM 5)
12 Januari 2013
S : Perut terasa membesar, mual (-), muntah (-), demam (-), nyeri perut (-), BAB
dan BAK lancar
O : TD = 120/70 mmHg Nafas = 18x/menit
Nadi = 82x/menit Suhu = 36,50C
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak membesar, asimetris, tampak massa sebesar
bola voli
Palpasi : Teraba massa kenyal immobile, permukaan rata, batas
tegas di daerah umbilikal
Perkusi : Pekak pada massa, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas : edema tungkai (-), akral hangat, CRT < 2 detik
A : virgo, massa intra abdomen ec susp kista ovarium susp keganasan
13 Januari 2013
S : Perut terasa membuncit, mual (-), muntah (-), demam (-), nyeri perut (-), BAB
dan BAK lancar
O : TD = 120/70 mmHg Nafas = 18x/menit
Nadi = 86x/menit Suhu = 36,50C
6
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak membesar, asimetris, tampak massa sebesar
bola voli
Palpasi : Teraba massa kenyal immobile, permukaan rata, batas
tegas di daerah umbilikal
Perkusi : Pekak pada massa, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
A : virgo, massa intra abdomen ec susp kista ovarium susp ganas
Laporan Operasi (14 Januari 2013)
Diagnosis pre operatif : kista ovarium permagna
Diagnosis post operatif : kistoma ovarii seromusinosum multilobular dekstra dan
kista ovarii serosum dan coklat sinistra
Tindakan :Reseksi ovarium bilateral dan kistektomi bilateral
Durante operasi:
• Palpasi massa > tinggi dari umbilikus, mobil (+)
• Insisi di midline lebih kurang 7 cm sampai dengan cavum abdomen terbuka
• Tampak massa dari dari ovarium dextra membersar kearah abdomen,
explorasi kapsul intak, kesan multi lobuler
• Insisi kapsul, punksi ovarium --> cairan lebih kurang 3600 ml warna kuning
kesan seromusinosa
• Keluarkan ovarium dekstra --> tuba normal --> tampak bagian dasar kista
dengan bagian yang berlobus.
• Diputuskan untuk konservasi jaringan sehat uteri dilakukan reseksi ovarium
dengan menyisakan lebih kurang 2 cm ovarium, dilanjutkan kistektomi
buang sisa kapsul, ovarium dextra dijahit jelujur
• Explorasi. Uterus dalam batas normal, tuba sinistra dalam batas normal,
ovarium sinistra kistra berlobus ukuran sebesar telur puyuh
• Dilakukan reseksi + kistektomi --> di- PA-kan
• Cuci rongga abdomen sampai bersih
7
• Beri dexametason 5 amp
• Jahit luka op lapis demi lapis
• Terapi :
• Infus RL : D5 = 1:1 20 tpm
• Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr
• Injeksi Ketorolac1gr/8jam
• Injeksi Alinamin F 1 gr/8jam
Gambar : Ovarium dekstra
8
Gambar : Ovarium sinistra
Pemeriksaan darah post operasi (14 – 1 – 2013)
Hb : 12,1 gr/dL
Ht : 34,2%
Leukosit : 14.300/uL
Trombosit : 195.000/uL
Glukosa : 101 mg/dL
Followup
15 – 1 – 2013
S : nyeri pada luka operasi, demam (-), kembung (-), flatus (+), BAB (-), BAK
lancar
O : TD = 100/60 mmHg Nafas = 18x/menit
Nadi = 82x/menit Suhu = 36,50C
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak datar, asimetris, tampak luka operasi
Palpasi : supel, nyeri tekan sekitar luka operasi
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
9
A : post reseksi ovarii bilateral + kistektomi bilateral a/i kistoma ovarii
seromusinosum multilobular dekstra dan kista ovarium serosum dan coklat
sinistra hari 1
P :
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr
• Injeksi Ketorolac 1gr/8jam
• Injeksi Alinamin F 1 gr/8jam
16-1-2013
S: Nyeri pada bekas luka operasi (+), demam (-), kembung (-), flatus (+), BAB
(-), BAK (+) melalui kateter, mobilisasi (+)
O: TD 100/60 mmHg HR 76 x/i
RR 16 x/i T 36,8 O C
Abdomen:
Inspeksi: Perut tampak datar, tampak luka bekas operasi
Palpasi : Supel, nyeri tekan di sekitar bekas luka operasi (+), nyeri lepas (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi: BU (+) normal
A: Post reseksi ovarium bilateral + kistektomi bilateral a/i kistoma ovarium
seromusinosum multilobuler dextra dan kista ovarium serosum dan coklat sinistra
hari ke-2
P:
Cefadroxil 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Ranitidine 3 x 150 mg
17-1-2013
S: Nyeri pada bekas luka operasi (+), demam (-), kembung (-), flatus (+), BAB
(-), BAK (+) lancar, mobilisasi (+)
O: TD 110/70 mmHg HR 82 x/i
RR 18 x/i T 36,5 O C
10
Abdomen:
Inspeksi: Perut tampak datar, tampak luka bekas operasi
Palpasi : Supel, nyeri tekan di sekitar bekas luka operasi (+), nyeri lepas (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi: BU (+) normal
A: Post reseksi ovarium bilateral + kistektomi bilateral a/i kistoma ovarium
seromusinosum multilobuler dextra dan kista ovarium serosum dan coklat sinistra
hari ke-3
P:
Cefadroxil 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Ranitidine 3 x 150 mg
Pasien rawat jalan
Hasil Pemeriksan Histopatologi (19 Januari 2013)
Makroskopik:
Diterima jaringan dengan diameter 17 cm warna putih abu-abu kenyal berkapsul,
sebagian sudah terbelah. pada pembelahan djumpa massa berongga berisi cairan
warna kuning dan massa seperti jelly warna kuning.
Mikroskopis
Sediaan jaringan dari dinding kista ovarium menunjukkan dinding kista
terdiri dari jaringan fibromuskular dilapisi sel-sel epitel toraks pendek isi bulat,
kromatin halus, sitoplasma tidak berbatas tegas.
Pada sebagian dinding kista menunjukkan jaringan fibromuskular dilapisi
jaringan granulosa tersebukan sel-sel radang mononuklear dan hemosiderofag,
tampak juga pada dinding ovarium stroma endometrium dengan bentuk dan
konfigurasi normal.
Tidak dijumpai tanda-tanda keganasan.
Kesimpulan
Gambaran histologi sesuai dengan :
CYST ADENOMA SEROSUM DENGAN KISTA COKLAT
11
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 KISTA OVARIUM
3.1.1 Definisi dan Klasifikasi
Kista adalah pertumbuhan abnormal berupa kantung yang tumbuh abnormal
di bagian tubuh tertentu. Kista ovarium adalah kista yang berasal dari indung
telur/ovarium. Kista ovarium permagna adalah suatu kista ovarium yang
ukurannya sangat besar melewati umbilikus dan dapat lebih besar dari ukuran
kehamilan cukup bulan.2
Di antara tumor-tumor ovarium, ada yang bersifat neoplastik dan ada yang
bersifat nonneoplastik. Tumor ovarium baik yang jinak maupun yang ganas,
hampir seluruhnya berupa massa kistik. Neoplasma ovarium dapat dibagi secara
histologi menjadi tumor-tumor epitel permukaan, tumor sel germinal dan tumor
stroma sex-cord.2,3
Untuk tumor-tumor neoplastik belum ada klasifikasi yang dapat diterima
oleh semua pihak. Hal ini terjadi oleh karena klasifikasi berdasarkan histopatologi
atau embriologi belum dapat diberikan secara tuntas berhubung masih kurangnya
pengetahuan kita mengenai asal-usul beberapa tumor, dan pula berhubung dengan
adanya kemungkinan bahwa tumor-tumor yang sarna rupanya mempunyai asal
yang berbeda. Maka atas pertimbangan praktis, tumor-tumor neoplastik dibagi
atas tumor jinak dan tumor ganas, dan selanjutnya tumor jinak dibagi dalam tumor
kistik dan tumor solid. Berikut klasifikasi tumor ovarium:2
• Tumor Non neoplastik
• Tumor akibat radang
• Tumor lain
• Kista folikel
• Kista korpusluteum
• Kista lutein
• Kista inklusi germinal
• Kista endometrium
12
• Kista Stein-Leventhal
• Tumor Neoplastik Jinak
• Kistik
• Kistoma ovarii simpleks
• Kistadenoma ovarii serosum
• Kistadenoma ovarii musinosum
• Kista endometroid
• Kista dermoid
• Solid
• Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma,
limfangioma.
• Tumor Brenner.
• Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma).
3.1.2 Tanda-Tanda Keganasan Ovarium6
Tanda paling penting adanya keganasan ovarium adalah ditemukannya
massa tumor dengan konsistensi padat, bentuknya irreguler, terfiksir ke dinding
panggul, serta adanya asites. Menurut Piver perhatian khusus harus diberikan jika
ditemukan kista ovarium berdiameter >5 cm karena 95% kasus kanker ovarium,
tumornya berdiameter >5 cm. Dengan demikian, bila tumor sebesar ini ditemukan
pada pemeriksaan pelvis, evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan untuk
menyingkirkan keganasan, khususnya pada wanita yang telah berusia > 40 tahun.
Jika ditemukan massa kistik berukuran 5-7 cm pada usia reproduksi,
kemungkinan kista tersebut suatu kista fungsional yang akan mengalami regresi
dalam 4-6 minggu kemudian.
Berek mengambil batasan ukuran kista 8 cm. Jika kista tersebut berukuran
>8 cm, sangat mungkin kista tersebut suatu neoplasma, bukan kista fungsional.
Kista berukran <8cm, dapat dianggap sebagai kista fungsional jika pada
pemeriksaan ginekologi ditemukan kista yang mudah digerakkan, kistik,
unilateral, dan permukaan rata.
Pada saat operasi kemungkinan keganasan dapat pula diprediksi dengan
memperhatikan beberapa penampilan makroskopis dari tumor ovarium seperti
dalam tabel berikut:6
13
Tabel 1. Tampilan Makroskopis Tumor Ovarium Jinak dan Ganas6
Jinak Ganas
Unilateral
Kapsul utuh
Bebas dari perlekatan
Permukaan licin
Tidak ada asites
Peritoneum licin
Seluruh permukaan tumor viabel
Tumor kistik
Permukaan dalam kista licin
Bentuk tumor seragam
Bilateral
Kapsul pecah
Adanya perlengketan dengan organ
sekitar
Pertumbuhan abnormal pada
permukaan tumor
Asites hemoragik
Ada metastasis di peritoneum
Ada bagian-bagian nekrotik dan
berdarah
Padat atau kistik dengan bagian-bagian
padat
Terdapat pertumbuhan papiler dalam
kista
Bentuk tumor bermacam-macam.
Sistem skoring USG untuk tumor adnexa
Kista yang jelas dan batas tegas 1Kista yang jelas dengan batas sedikit ireguler, kista dengan dinding jelas tapi echo level rendah, endometriomal 2Kista dengan echo level rendah dengan batas tipis ireguler tapi tidak nodular, endometriomal, kista yang jelas pada pasien postmenepouse 3Samar-samar, tampilan USG tidak spesifik, pembesaran solid ovarium atau kista kecil dengaan batas ireguler dan kista kista internal termoragik echo atau tumor jinak ovarium 4-6Multiseplated atau massa kistik ireguler konsisten dalam tampilan dengan tumor ovarian (7 = sedikit nodular, 8-9 = banyak nodular) 7-9Diatas massa pelvic dengan asites 10
1 = jinak, 10= ganas
3.1.3 Gejala Klinis
14
Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama
tumor ovarium yang kecil. Sebagian besar gejala dan tanda adalah akibat dari
pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor-tumor tersebut.
• Akibat pertumbuhan
Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembenjolan
perut. Tekanan terhadap alat-alat di sekitarnya disebabkan oleh besarnya
tumor atau posisinya dalam perut. Misalnya, sebuah kista deonoid yang tidak
seberapa besar, tetapi terletak di depan uterus dapat menekan kandung kencing
dan dapat menimbulkan gangguan miksi, sedang suatu kista yang lebih besar
terapi terletak bebas di rongga perut kadang-kadang hanya menimbulkan rasa
berat dalam perut. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat
mengakibatkan obstipasi, edema pada tungkai. Pada tumor yang besar dapat
rerjadi tidak nafsu makan, rasa sesak dan lain-lain. 1,2
• Akibat aktivitas hormonal
Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor
itu sendiri mengeluarkan hormon. Seperti akan diterangkan pada pembicaraan
tumor ganas, sebuah tumor sel granulosa dapat menimbulkan hipermenorea,
dan arhenoblastoma dapat menyebabkan amenorea.2
• Akibat komplikasi 1,2,3
• Perdarahan ke dalam kista
biasanya terjadi sedikit-sedikit, sehingga berangsur-angsur menyebabkan
pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejala-gejala klinik yang
minimal. Akan tetapi, kalau perdarahan terjadi sekonyong-konyong dalam
jumlah yang banyak, akan terjadi distensi cepat dari kista yang
menimbulkan nyeri perut mendadak.
• Putaran tangkai
dapat terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih akan
tetapi yang belum amat besar sehingga terbatas gerakannya. Kondisi yang
mempermudah terjadinya torsi ialah kehamilan karena pada kehamilan
uterus yang membesar dapat mengubah letak tumor, dan karena sesudah
persalinan dapat terjadi perubahan mendadak dalam rongga perut.
15
Putaran tangkai menyebabkan gangguan sirkulasi meskipun gangguan ini
jarang bersifat total. Adanya putaran tangkai menimbulkan tarikan melalui
ligamentum infundibulopelvikum terhadap peritoneum parietale dan ini
menimbulkan rasa sakit. Perlu hal ini diperhatikan pada pemeriksaan.
Karena vena lebih mudah tertekan, terjadilah pembendungan darah dalam
tumor dengan akibat pembesaran tumor dan terjadinya perdarahan di
dalamnya. Jika putaran tangkai berjalan terus, akan terjadi nekrosis
hemoragik dalam tumor, dan jika tidak diambil tindakan, dapat terjadi
robekan dinding kista dengan perdarahan intraabdominal atau peradangan
sekunder. Bila putaran tangkai terjadi perlahan-lahan, tumor dapat melekat
pada omentum, yang membuat sirkulasi baru untuk tumor tersebut. Tumor
mungkin melepaskan diri dari uterus dan menjadi tumor parasit atau tumor
pengembara.
• lnfeksi pada tumor
terjadi jika dekat pada tumor ada sumber kuman patogen, seperti
appendisitis, divertikulitis, atau salpingitis akuta. Kista dermoid cenderung
mengalami peradangan disusul dengan pernanahan.
• Robek dinding kista
terjadi pada torsi tangkai, akan tetapi dapat pula sebagai akibat trauma,
seperti jatuh, atau pukulan pada perut, dan lebih sering pada waktu
persetubuhan. Kalau kista hanya mengandung cairan serus, rasa nyeri
akibat robekan dan iritasi peritoneum segera mengurang. Terapi, kalau
terjadi robekan pada kista disertai hemoragi yang timbul secara akut, maka
perdarahan bebas dapat berlangsung terus ke dalam rongga peritoneum,
dan menimbulkan rasa nyeri terus-menerus disertai tanda-tanda abdomen
akut.
Robekan dinding pada kistadenoma musinosum dapat mengakibatkan
implantasi sel-sel kista pada peritoneum. Sel-sel tersebut mengeluarkan
cairan musin yang mengisi rongga perut dan menyebabkan perlekatan-
perlekatan dalam rongga perut. Keadaan ini dikenal dengan nama
pseudomiksoma pentonel.
16
• Perubahan keganasan
Dapat terjadi pada beberapa kista jinak, seperti kistadenoma ovarii serosum,
kistaclenoma ovarii musinosum. dan kista dermoid. Oleh sebab itu, setelah
tumor-tumor tersebut diangkat pada operasi, perlu dilakukan pemeriksaan
mikroskopik yang seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasan.
Adanya asites dalam hal ini mencurigakan ; adanya anak sebar (metastasis)
memperkuat diagnosis keganasan.
• Sindrom Meigs
Dalam 40% dari kasus-kasus fibroma ovarii ditemukan asites dan hidrotoraks.
Keadaan ini dikenal dengan nama Sindrom Meigs dan dapat ditemukan pula
pada beberapa tumor neoplastik jinak lain. Dengan pengangkatan tumor,
sindrom juga menghilang. Cairan dari rongga toraks berasal cari cairan dalam
rongga perut. Hal ini dapat dibuktikan dengan penyuntikan tinta India dalam
rongga perut, yang kemudian dapat ditemukan dalam rongga toraks. Sindrom
Meigs perlu dibedakan dari asites dengan atau tanpa hidrotoraks, yang
ditemukan pada tumor ganas. Dalam hal yang terakhir ditemukan sel-sel
tumor ganas dalam sedimen cairan. 1,3
3.1.4 Diagnosis1,2,3
Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah
dan / atau di rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya,
lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah
ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba
tersendiri, terpisah dari tumor; dalam hal ini mioma subserosum atau mioma
intraligamenter dapat menimbulkan kesulitan dalam diagnosis. Jika tumor
ovarium terletak di garis, tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu
konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya kehamilan atau kandung kencing
penuh. Umumnya dengan memikirkan kemungkinan ini, pada pengambilan
anamnesis yang cermat dan disertai pemeriksaan tambahan, kemungkinan-
kemungkinan ini dapat disingkirkan
Di negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor
ovarium bisa menjadi besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini
17
kadang-kadang sukar untuk menentukan apakah pembesaran perut disebabkan
oleh tumor atau asites, akan tetapi dengan pemeriksaan yang dilakukan dengan
teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi. Jika terdapat asites, perlu ditentukan
sebab asites. Fibroma ovarii (sindrom Meigs) dan tumor ovarium ganas dapat
menyebabkan asites, akan tetapi asites dapat pula disebabkan oleh penyakit lain,
seperti sirrosis hepatis. Pemeriksaan bimanual sebelum atau sesudah fungsi asites
bisa memberi petunjuk apakah ia disebabkan oleh tumor ovarium. Pemeriksaan
kimiawi cairan dan pemeriksaan hisrologik sedimen cairan dapat membantu
dalam pembuatan diagnosis. Pada tuberkulosis peritonei terdapat pula cairan
dalam rongga perut, akan tetapi di sini cairan tidak bergerak dengan bebas seperti
pada asites, karena dibatasi oleh perlekatan-perlekatan.
Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor
ovarium, maka perlu diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau
nonneoplastik. Tumor nonneoplastik akibat peradangan umumnya dalam
anamnesis menunjukkan gejala-gejala ke arah peradangan genital, dan pada
pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena
perlekatan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar, dan di antaranya
pada suatu waktu biasanya rnenghilang sendiri.
Jika tumor ovarium itu bersifat neoplastik, timbul persoalan apakah
tumornya jinak atau ganas. Tidak jarang tentang hal ini tidak dapat diperoleh
kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan
analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam
pembuatan diagnosis diferensial.
Metoda-metoda yang selanjutnya dapat menolong dalam pembuatan
diagnosis yang tepat ialah antara lain: 1,2,3
• Pemeriksaan hCG (Human Chorionic Gonadotropin)
Dalam evaluasi adanya kelainan pada adneksa maka pemeriksaan serum β-
hCG akan memberikan informasi yang berharga. Ditemukannya β-hCG dapat
merupakan indikasi adanya kehamilan ektopik atau adanya korpus luteum dari
suatu kehamilan.
• Pemeriksaan Tumor Marker
18
Tumor marker merupakan protein spesifik yang diproduksi oleh sel-sel tumor
atau oleh tubuh sebagai respon terhadap sel tumor. Beberapa marker ini telah
banyak digunakan untuk mengidentifikasi keganasan dari ovarium.
Ca 125 (Cancer antigen 125) merupakan determinan antigenik dengan struktur
glikoprotein berat molekul tinggi. Ca 125 sering ditemukan meningkat pada
kanker ovarium jenis epithelial. Namun sayangnya Ca 125 bukanlah antigen
spesifik tumor, dan akan meningkat pada 1% wanita sehat. Ca 125 juga dapat
meningkat pada penyakit yang bukan keganasan seperti liomioma,
endometriosis dan salfingitis. Disamping keterbatasan ini, penentuan kadar Ca
125 dapat membantu dalam evaluasi kista ovarium. Serum Alpha-fetoprotein
(AFP) juga dapat ditemukan meningkat pada tumor sinus endodermal dan
karsinoma sel embrional.
• Ultrasonografi (USG)
Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor
berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau
solid, dan dapat dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut yang bebas
dan yang tidak. Pemeriksaan USG transabdominal (TA) dan transvaginal (TV)
merupakan alat diagnostic yang baik untuk menentukan besarnya massa kistik.
Untuk kista yang intrapelvik maka pemeriksaan USG TV lebih baik,
sementara untuk kista yang lebih besar didalam rongga abdomen maka USG
TA lebih baik. Berikut interpretasi hasil pemeriksaan USG pada table 1.
• Pemeriksaan Endoskopi
Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor
berasal dari ovarium atau tidak, dan untuk menentukan sifat-sifat tumor itu.
• Foto Roentgen
Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya,
pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor.
Penggunaan foto Roentgen pada pielogram intravena dan pemasukan bubur
barium dalam kolon sudah disebut di atas.
• Parasentesis
19
Telah disebut bahwa fungsi pada asites berguna untuk menemukan sebab
asites. PerIu diingatkan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum
perironei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk.
3.1.5 Tatalaksana1,2,3
Dapat dipakai sebagai prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik
memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik tidak. Jika menghadapi tumor
ovarium yang tidak memberi gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya
tidak melebihi jeruk nipis dengan diameter kurang dari 5 cm, kemungkinan besar
tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum, jadi tumor
nonneoplastik. Tidak jarang tumor-tumor tersebut mengalami pengecilan secara
spontan dan menghilang, sehingga pada pemeriksaan ulangan setelah beberapa
minggu dapat ditemukan ovarium yang kira-kira besarnya normal. Oleh sebab itu,
dalam hal ini hendaknya diambil sikap menunggu selama 2 sampai 3 bulan,
sementara mengadakan pemeriksaan ginekologik berulang. Jika selama waktu
observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat
mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan besar tumor itu bersifat neoplastik,
dan dapat dipertimbangkan satu pengobatan operatif.
Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah
pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang
mengandung tumor. Akan tetapi, jika tumornya besar atau ada komplikasi, perlu
dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya disertai dengan pengangkatan tuba
(salpingo-ooforektomi). Pada saat operasi kedua ovarium harus diperiksa untuk
mengetahui apakah tumor ditemukan pada satu atau pada dua ovarium. Pada
operasi tumor ovarium yang diangkat harus segera dibuka, untuk mengetahui
apakah ada keganasan atau tidak. Jika keadaan meragukan, perlu pada waktu
operasi dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section) oleh
seorang ahli patologi anatomik untuk mendapat kepastian apakah tumor ganas
atau tidak.
Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat ialah histerektomi dan
salpingoooforektomi bilateral. Akan tetapi, pada wanita muda yang masih ingin
mendapat keturunan dan, dengan tingkat keganasan tumor yang rendah (misalnya
20
tumor sel granulosa), dapat dipertanggung-jawabkan untuk mengambil risiko
dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal.
Tabel 2 Recommended Management of Ovarian Masses Found with
ImagingBarbara LH,2008
Type of Ovarian Mass Recommendation
Simple Cyst ± Hemorrhage
Premenopausal woman
3 cm diameterInvariably functional; no additional treatment
required
>3 cm diameterThe majority are functional; TVS repeated in 6–
8 weeks;cyst may be removed if persistent
Postmenopausal woman
5 cm diameter
The majority are benign; CA125 measurement
and repeat TVS recommended; may observe if
normal CA125 levelsand no interval cyst
growth
>5 cm diameterOvary may be removed if persistent or
symptomatic
Complex mass
Displays any of the following
features:
• Septation
• Mural nodule
• Irregular wall
thickening
• Shadowing
echodensity
• Regional, diffuse,
bright echoes
Malignancy difficult to exclude unless typical
features of mature cystic teratoma or
endometrioma identified
In postmenopausal women complex masses are
removed; in premenopausal women persistent
complex masses are removed
21
Massa “adnexa”
Pastikan bukan masalah ginekologik, e.g.. barium enema
premenopausePostmenopause
≤ 6 cm > 6-10 cm
USGUSG
Kistik, solid, dan mencurigakan
Kistik
Progresi Observasi ± 2 bulan
Lakukan tindakan operasi
• Hyperechoic lines
and dots
Solid or predominantly
solid-appearing massRecommend removal
Evaluasi dan penatalaksanaan penderita dengan massa di adnexa menurut Berek:6
22
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Bagaimanakah pemeriksaan yang dilakukan pada pasien ini?
Pada keluhan utama disebutkan perut semakin membesar sejak 1 bulan
SMRS. Keluhan utama seharusnya menyatakan keluhan yang membuat pasien
datang berobat, sehingga tidak perlu mencantumkan rentang waktu lama keluhan.
Dari riwayat penyakit sekarang, tidak tajam dan tidak informatif
menggambarkan keluhan pasien. Keluhan utama perut semakin membesar
seharusnya dilengkapi dengan penjabaran lokasi, ukuran awal tumor, kecepatan
pertumbuhan tumor, lokasi, konsistensi, mobilitas, ukuran, keluhan yang
menyertai. Haid banyak (+) pernyataan ini tidak cukup informatif. Seharusnya,
ditanyakan secara rinci volume darah haid, frekuensi ganti pembalut dalam sehari,
dan lama hari haid. Seharusnya perlu juga ditanyakan apakah dalam beberapa
bulan terakhir pasien mengeluhkan penurunan berat badan secara drastis yang
mengarah pada kecurigaan adanya suatu proses keganasan.
Selain itu, kelemahan anamnesis pada kasus ini yaitu kurangnya detail
riwayat pola makanan dan kebiasaan karena merupakan salah satu faktor risiko
pertumbuhan neoplasia. Konsumsi jenis-jenis bahan makanan tertentu seperti
vetsin, zat-zat pewarna, bahan pemanis buatan, bahan pengawet buatan, dapat
mengandung bahan karsinogenik yang memicu mutasi sel-sel dan menyebabkan
neoplasia. Hal-hal seperti ini seharusnya ditanyakan dalam anamnesis untuk
mencari faktor risiko terjadinya kista adenoma ovarii pada pasien ini.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan KU baik dengan kesadaran
komposmentis kooperatif. Perlu dilihat lebih cermat apakah pasien tampak pucat
atau tidak untuk membedakannya dari suatu proses keganasan. Kemudian, tidak
adanya data tinggi badan dan berat badan untuk menilai status gizi. Penilaian
status gizi penting untuk menyingkirkan kecurigaan ke arah keganasan.
Dari pemeriksaan abdomen pada inspeksi seharusnya perlu dinilai apakah
ada perut tegang, kulit yang mengkilat, venektasi, atau gerakan peristaltik di
dinding perut yang mengarah kepada suatu proses keganasan. Dari palpasi teraba
massa kenyal yang immobile, permukaan rata, batas tegas. Durante operationum,
23
dilakukan palpasi ulang ternyata massa bersifat mobile. Ketidakcocokan hasil
pemeriksaan ini disebabkan kurangnya cermatnya pemeriksa dalam melakukan
pemeriksaan palpasi abdomen sehingga menyebabkan kesalahan penegakan
diagnosis kerja dan rencana terapi. Seharusnya kesalahan seperti ini dapat
dihindari dengan melakukan pemeriksaan fisik yang lengkap. kekurangan
pemeriksaan fisik pada pasien ini yaitu tidak dilakukannya pemeriksaan rectal
toucher (RT) atau vaginal toucher (VT). RT/VT penting dilakukan untuk
membedakan lokasi tumor, apakah berada di intraabdomen atau intrapelvis. VT
tidak dilakukan karena pasien masih virgo.
4.2 Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?
Pasien masuk melalui poli RSUD AA pada tanggal 11 Januari 2013. Pada
pasien langsung dilakukan USG dan didapatkan gambaran massa hipoekoik diluar
uterus, sangat besar, sulit diukur dengan caliper. Kesan pada USG adalah Cyst
ovarium permagna dan direncanakan dilakukan laparotomi.
Pasien di rawat di Camar III, dengan diagnosis massa intraabdomen ec
susp kista ovarium susp ganas. Anamnesis pada pasien ini kurang tajam. Pada
pasien tidak ditanyakan bagaimana progresivitas penyakit, dan tidak ditanyakan
juga adanya penurunan berat badan yang bermakna untuk mengarahkan penyakit
pasien ini kearah keganasan. Pada pemeriksaan fisik juga seharusnya ditentukan
di kuadran mana pada bagian abdomen lokasi benjolannya, bagaimana permukaan
benjolan, mengkilat atau tidak, berbenjol-benjol atau tidak. Untuk menentukan
asal massa, pada pasien ini seharusnya dilakukan rectal toucher. Dengan demikian
dapat ditentukan asal massa apakah dari intraabdomen atau intrapelvis. Data-data
yang didapatkan pada pasien ini kurang lengkap, sehingga diagnosis pada pasien
ini ditegakkan dengan data yang kurang mendukung.
Setelah operasi didapatkan diagnosis kistoma ovarium seromusinosum
multinodular dekstra dan kista ovarium serosum dan coklat sinistra. Diagnosis ini
sesuai dengan hasil histopatologi yang menyatakan Cyst adenoma serosum
dengan kista coklat.
24
4.3 Apakah terapi pada pasien sudah tepat?
Terapi pada pasien sudah tepat. Pasien ini datang dengan keluhan benjolan
di perut yang semakin membesar, dan dapat mengarah pada adanya suatu massa di
adneksa. Untuk memastikannya, seharusnya dilakukan pemeriksan fisik yang
lengkap untuk mengetahui lokasi tumor secara pasti. Selanjutnya dari ukuran
tumor, > 6-10 cm, maka dilakukan pemeriksaan USG. Hasilnya yaitu massa
hipoekoik di luar uterus dengan kesan kista ovarium permagna. Terapi yang
diberikan merupakan terapi operatif dengan alasan ukurannya yang sangat besar
dan pertumbuhannya progresif. Hal ini sesuai dengan skema Berek et al.
mengenai evaluasi dan penatalaksanaan pasien dengan massa adneksa. Tindakan
yang dilakukan adalah reseksi dan kistektomi dengan metode laparotomi.
Pada pasien dilakukan tindakan reseksi ovarium bilateral dan kistektomi
bilateral. Tindakan yang dilakukan sudah benar. Reseksi dilakukan untuk
membuang seluruh jaringan neoplasma pada ovarium. Jaringan yang diambil
direncanakan untuk pemeriksaan histopatologis. Pemeriksaan PA merupakan gold
standar untuk menentukan jenis neoplasma yang diambil. Tindakan kistektomi
bertujuan membuang kapsul dengan mempertahankan ovarium yang intak.
Kelebihan dari tindakan ini pasien akan tetap dapat memiliki anak dikarenakan
ovarium, tuba dan uterus tetap dipertahankan. Ovarium yang tetap dipertahankan
dapat menghasilkan sel ovum sehingga pasien dapat hamil lagi. Ovarium yang
dipertahankan juga membuat estrogen tetap ada didalam tubuh sehingga pasien
tidak membutuhkan terapi hormonal.
4.4 Apakah yang harus difollow-up pada pasien ini dan bagaimana konseling yang
seharusnya diberikan?
Secara umum biasanya pasien ini dilakukan follow up tiap 3 bulan dalam
1 tahun pertama, secara perlahan-lahan dinaikkan tiap 4-6 bulan dan selanjutnya
tiap 5 tahun pengamatan
Pada tiap kunjungan harus dilakukan anamnesis ulang, pemeriksaan
lengkap, pemeriksaan ginekologi termasuk pemeriksaan colok dubur untuk
mendeteksi adanya kista atau pembesaran ovarium lainnya. Pemeriksaan petanda
tumor Ca 125 juga dapat dilakukan secara rutin. Pada usia muda seperti pasien ini
25
dilakukan pemeriksaan AFP dan LDH. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) bila
perlu dengan alat Doppler untuk mendeteksi aliran darah dan dilakukan
pemeriksaan CT-Scan / MRI bila dianggap perlu.
Adapun konseling yang diberikan pada pasien ini meliputi
- Menghindari faktor risiko seperti merokok dan penggunaan obat-obatan
hormonal
- Kontrol teratur ke poliklinik. Terutama pada saat menunjukkan gejala
seperti siklus menstruasi yang tidak teratur, sakit pinggang dan rasa sakit
pada panggul
- Saat pasien hamil diperlukan ANC yang teratur ke dokter spesialis
kandungan.
- Saat pasien sudah menikah, dan mempunyai anak serta rencana ber-KB ,
maka pilihan kontrasepsi pada pasien ini adalah kontrasepsi non hormonal
seperti IUD
Prognosis pada pasien ini baik karena kistoma ovarii termasuk jinak.
Pasien masih mempunyai kemungkinan untuk hamil. Namun kista yang dapat
berkembang untuk menjadi kanker ovarium angka kelangsungan hidup 5 tahun
penderita kanker ovarium stadium lanjut hanya kira-kira 20-30%, sedangkan
sebagian besar penderita 60-70% ditemukan dalam keadaan stadium lanjut.
Selain itu untuk memudahkan memprediksi keganasan pada tumor ovarium dapat
dipergunakan penilaian
a. Penurunan berat badan 10% dalam waktu 3 bulan skor 2
b. Asites skor 2
c. USG : ada bagian padat skor 2
d. USG : RI<0,40 skor 2
e. Ca 125> 35 skor 2
Skor ≥ 6 risiko tinggi keganasan
Skor <6 risiko rendah keganasan
26
BAB V
PENUTUP
4.1 Simpulan
Anamnesis pasien kurang tajam dan tidak informatif. Pemeriksaan fisik
yang dilakukan kurang cermat.
Penegakkan diagnosis lebih cenderung ke pemeriksaan penunjang.
Padahal dari anamnesis dan pemeriksaan fisik sudah dapat diarahkan ke
suatu tumor.
Terapi pada pasien ini sudah tepat
Prognosis pasien ini adalah risiko rendah keganasan.
4.2 Saran
Dalam melakukan anamnesis dilakukan dengan cermat. Selain keluhan
utama, faktor risiko juga turut ditanyakan, sehingga konseling yang
diberikan mempunyai keterkatan dengan kebiasaan sehari-hari.
Mempertajam anamnesis juga penting terutama dalam membedakan
bahwa pasien ini cenderung mengarah keganasan atau tidak. Begitu juga
dalam melakukan pemeriksaan fisik. Dibutuhkan ketrampilan dan melatih
panca indra untuk memperjelas diagnosis yang dapat kita tegakkan
Penegakkan diagnosis seharusnya dapat disimpulkan dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik, sedangkan pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk
menentukan prognosis dan terapi yang akan diberikan. Hal ini sangat
berpengaruh pada saat berada jauh dari akses laboratorium, sehingga kita
dapat mengarahkan diagnosis dini yang lebih cepat dan tepat
Pemeriksaan patologi anatomi diperlukan untuk menentukan
penatalaksanaan selanjutnya dan prognosis.
Dengan mengetahui prognosis pasien maka tingkat kewaspadaan lebih
ditingkatkan. Walaupun pasien termasuk faktor risiko rendah, namun kontrol
teratur tetap harus dilakukan.
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Barbara LH ; 2008 ; Pelvic Mass ; Williams Gynecology ; The McGraw Hill Companies ; Chapter 9.
2. Joedosepoetro MS. Tumor Jinak Pada Alat-Alat Genital. Dalam: Ilmu Kandungan edisi 2. Cetakan kelima. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta: 2007: 346-65.
3. Paula J Hillard A ; 2007 ; Benign Desease of The Female Reproductive Tract ; Berek and Novak’s Gynecology 14th Edition ; Lippincott Williams & Wilkins ; Chapter 14.
4. Emans et al ; 2005 ; Benign And Malignant Ovarian Masses ; Perdiatrics and Adolescent Gynecology, 5th ed ; Lippincott Williams & Wilkins ; Chapter 18.
5. Joseph S, John AR ; 2008 ; Surgery for Benign Disease of The Ovary ; Telinde’s Operative Gynecology 10th Edition ; Lippincott Williams and Wilkin ; Chapter 28.
6. Aziz F, Andrijono, Saifuddin .Kanker Ovarium. Dalam: Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta: 2006. 474-5.
28