BAB ISTATUS PENDERITA

I. IDENTIFIKASI PENDERITANama:Tn. A FUsia:30 tahunJenis Kelamin:Laki- lakiStatus Perkawinan:Belum menikahSuku / Bangsa:Palembang / IndonesiaPendidikan :SMA tamatPekerjaan:Tidak bekerjaAgama:IslamAlamat:Desa Lorok Kecamatan Inderalaya UtamaDatang ke RS:Senin, 30 Maret 2015Cara ke RS:Diantar KeluargaTempat Pemeriksaan :Instalasi Gawat Darurat RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

II. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat psikiatri diperoleh dari:1. Autoanamnesis dengan penderita pada Senin, 30 Maret 20152. Alloanamnesis dengan Ayah kandung penderita pada Senin, 30 Maret 2015A. Keluhan UtamaMengamuk dan berkelahi dengan petugas aparat 2 hari yang laluB. Riwayat Perjalanan PenyakitSejak 5 tahun yang lalu, os pernah mendaftar test masuk TNI Angkatan Laut sebanyak 2 kali, namun os tidak diterima. Os juga pernah mendaftar untuk masuk Tentara namun gagal juga. Os pernah bekerja di Malaysia selama 1 tahun dan kurang lebih 3 bulan yang lalu, os diberhentikan dikarenakan mengalami gangguan kejiwaannya. Dari pulang sampai sekarang menurut ayah os, os mudah emosi, marah- marah, bicaranya tidak jelas, os suka menggunakan istilahnya sendiri dan menurutnya itu adalah ilmu yang ia peroleh selama belajar di Militer. Os merasa dirinya adalah letnan jendral TNI. Os banyak tahu tentang strategi militer, os mengatakan bahwa ilmu Militer dan strategi kemiliteran dipelajarinya dari sebuah handphone genggam. Os merasa pandai dengan IQ diatas rata- rata. Os juga mengatakan dikeluarganya tidak ada yang setuju jika ia menjadi anggota militer, sehingga keluarganya selalu jahat kepada os. Os menjadi suka marah- marah, emosian terutama bila melihat aparat yang berseragam. Os tidak merasa ada yang berbisik- bisik ditelinganya untuk memerintahkan sesuatu. Os susah tidur pada malam hari, os makan minum dan bisa beraktivitas seperti biasa.Sejak 2 hari yang lalu, os mengamuk, berkelahi memukul petugas aparat, menurut os petugas aparat itu mengejeknya mengatakan bahwa os bukan bagian dari anggota Militer..

III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYAA. Riwayat Gangguan Psikiatrik SebelumnyaPenderita belum pernah berobat dan memeriksakan dirinya mengenai keluhan/ gangguan yang dialamiB. Riwayat Kondisi Medis Umum 1. Riwayat trauma kapitis (-).2. Riwayat astma (-)3. Riwayat demam tinggi (-)4. Riwayat thypoid (-)5. Riwayat malaria (-)6. Riwayat hipertensi (-)7. Riwayat kejang (-)8. Riwayat alergi: (-)

C. Penggunaan Zat PsikoaktifPenderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif.IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIA. Riwayat Premorbid1. Bayi:Menurut keluarga penderita lahir spontan dan cukup bulan2. Anak:Menurut keluarga penderita banyak teman dan periang3. Remaja:Menurut keluarga penderita mudah bergaul4. Dewasa:Keluhan sekarang B. Situasi Kehidupan SekarangPenderita masih tinggal bersama kedua orang tuanyaC. Riwayat KeluargaRiwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

: Penderita, 30 tahunD. Riwayat pendidikanPenderita sekolah sampai tamat Sekolah Menengah AtasE. Riwayat pekerjaanWiraswasta, namun penderita sudah tidak bekerja lagi sejak 3 bulan yang laluF. Riwayat pernikahanPenderita belum menikah G. AgamaPenderita beragama Islam.H. Riwayat pelanggaran hukumPenderita tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.

I. Persepsi Tentang Diri dan KehidupanPenderita merasa dirinya adalah letnan jendral TNI

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. PenampilanPenderita adalah seorang laki- laki berusia 30 tahun, berpakaian kaos rapi, rambut rapi2. Perilaku dan aktivitas psikomotorPenderita tak tampak terganggu secara perilaku dan aktivitas psikomotor.3. Sikap terhadap pemeriksaKontak (+) ada, kooperatifB. Mood dan Afek1. Mood:eutimik2. Afek:sesuai3. Keserasian:serasiC. PembicaraanInkoherenD. Gangguan Persepsi1. Halusinasi dan ilusi:halusinasi disangkal2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)E. Pikiran1. Proses dan bentuk pikiran : inkoheren Produktivitas :baik Kontinuitas :kontinu Hendaya berbahasa:flight of ideas (+), neologisme (+)

2. Isi pikiran : Preokupasi :(-) Gangguan pikiran:Waham kebesaran, waham curiga, waham grandiosaF. Kesadaran dan Kognisi1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis2. Orientasi Waktu :baik Tempat :baik Orang :baik3. Daya ingat : terganggu4. Konsentrasi dan perhatian :baik5. Kemampuan membaca dan menulis :Penderita dapat membaca dan menulis6. Kemampuan visuospasial :Penderita dapat menjelaskan cara perjalanan dari rumahnya sampai tiba ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang7. Kemampuan menolong diri sendiri : tidak terganggu, pasien masih mau mandi, makan dan minumG. Pengendalian ImpulsImpulsivitas masih terkendaliH. Daya Nilai1. Daya nilai sosial :terganggu2. Uji daya nilai :terganggu3. Penilaian realita :RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan, perbuatan, dan perilaku.4. Tilikan : insight buruk. Pasien menyangkal dirinya sakitI. Taraf Dapat DipercayaPasien tidak dapat dipercaya

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan dilakukan pada hari Senin, 30 Desember 2014A. Status Internus Keadaan umum:cukup stabil Kesadaran:compos mentis Tanda vital:TD : 110/80 mmHg N : 84 x/menitRR : 22 x/menitTemp : 36,0 0C Kepala :normosefali, conj. palpebra tidak anemis, sklera ikterik (-) Thorax:Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)Paru : vesikuler normal (+) Abdomen :datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normalPembesaran hepar dan lien (-) Ekstremitas:hangat, edema (-), sianosis (-)B. Status NeurologikusGCS: 15E: membuka mata spontan (4)V: berbicara spontan (5)M: gerakan sesuai perintah (6)Fungsi sensorik: tidak tergangguFungsi motorik: kekuatan otot tonus otot55

55

NN

NN

Ekstrapiramidal sindrom:Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-), dan rigiditas (-).Refleks fisiologis :normalRefleks patologis:tidak ditemukan reflex patologis

VII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNABerdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa penderita seorang laki- laki berusia 30 tahun, asal Inderalaya, beragama Islam, dengan pendidikan terakhir SMA tamat, pekerjaan saat ini tidak bekerja. Penderita dibawa ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada Senin, 30 Maret 2015 dengan keluhan Mengamuk dan berkelahi dengan petugas aparat 2 hari yang lalu. Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpakaian kaos rapi, rambut rapi. Selama pemeriksaan, penderita tampak kooperatif (+) dalam menjawab setiap pertanyaan pemeriksa namun ada beberapa istilah yang penderita buat sendiri dan pemeriksa sulit mengartikannya, neologisme (+).Suasana mood penderita didapatkan eutimik dengan afek sesuai. Penderita tampak tidak serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku. Selama pembicaraan penderita tampak inkoheren (+). Tidak didapatkan gangguan persepsi berupa halusinasi. Proses dan bentuk pikiran pada penderita. Isi pikirannya terganggu, terdapat waham curiga, waham kebesaran. Waham curiganya yaitu penderita merasa dijahati oleh keluarganya, keluarganya tidak setuju bila penderita menjadi anggota TNI Militer, waham kebesaran yaitu penderita mengaku dirinya letnan jendral TNI, penderita merasa banyak tahu tentang strategi militer, merasa pintar IQ diatas rata- rata. Dalam penilaian realitas pada penderita terganggu dalam hal pikiran, perasaan, perbuatan, dan perilaku. Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan Derajat 1, penderita sama sekali denial terhadap keadaan sakitnya. Selama wawancara psikiatri, penjelasan yang diberikan penderita tidak dapat dipercaya.

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIKBerdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis sehingga pasien mengalami gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya gangguan kejiwaan. Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan adanya kelainan. Tidak ditemukan adanya riwayat kejang, riwayat demam tinggi dan riwayat trauma kapitis. Selain itu, penderita tidak ditemukan riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Status neurologi juga tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologi dapat menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan kejiwaan yang diderita selama ini. Dengan demikian, gangguan mental oganik (F00 F09) dapat disingkirkan.Pada wawancara psikiatri tidak ditemukan penderita memiliki riwayat minum-minuman beralkohol serta penderita tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10 F19) juga dapat disingkirkan. Pada wawancara dan pemeriksaan psikiatrik halusinasi dan ilusi disangkal sehingga skizofrenia (F20) dapat disingkirkan.Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya waham- waham yang mencolok, waham- waham tersebut sudah ada sejak 3 bulan lamanya. Adanya waham kebesaran yaitu merasa dirinya adalah letnan jendral TNI, merasa banyak tahu strategi militer dan merasa pintar IQ diatas rata-rata dan waham curiga yaitu orang tuanya menjahati os, merasa banyak tahu strategi militer. Maka, diagnosis pada penderita ini termasuk dalam F.22.0 Gangguan Waham.Pada diagnosis multiaksial aksis II tidak ada diagnosis.Pada aksis III tidak terdapat diagnosis gangguan medik.Pada aksis IV masalah pekerjaan yaitu gagal masuk TNI ALPada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 40 - 31.Diagnosis Banding Skizofrenia Paranoid

Berdasarkan PPDGJ-III untuk menegakkan diagnosa gangguan waham harus memenuhi persyaratan berikut ini: Pedoman diagnostica. Waham- waham merupakan satu- satunya cirri khas klinis atau gejala yang paling mencolok. Waham- waham tersebut (baik tunggal maupun sebagai suatu system waham) harus sudah ada sedikitnya 3 bulan lamanya, dan harus bersifat khas pribadi (personal) dan bukan budaya setempatb. Gejala- gejala depresif atau bahkan suatu episode depresif yang lengkap full blown F32.- mungkin terjadi secara intermitten, dengan syarat bahwa waham- waham tersebut menetap pada saat tidak terdapat gangguan afektif itu.c. Tidak boleh ada bukti- bukti tentang adanya penyakit otakd. Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang- kadang saja ada dan bersifat sementarae. Tidak ada riwayat gejala- gejala skizofrenia, waham dikendalikan, siar pikir, penumpulan afek, dsb.

IX. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I:F22.0 Gangguan WahamAksis II:Tidak ada diagnosisAksis III:Tidak ada diagnosisAksis IV:Masalah Pekerjaan yaitu gagal masuk TNI ALAksis V:GAF Scale 40- 31

X. DAFTAR MASALAHA. OrganobiologikTidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.B. PsikologikHalusinasi disangkalWaham kebesaran, waham curigaC. Lingkungan dan Sosial EkonomiPenderita tinggal dengan orang tuanya

XI. PROGNOSISA. Quo ad vitam:Dubia ad bonamB. Quo ad functionam: Dubia ad bonamC. Quo ad sanasionam: Dubia ad bonam

XII.RENCANA PENATALAKSANAANA. Psikofarmaka MRS Inj. Valdimex 1 amp (i.v) di IGD Inj. Lodomer 2x5mg IM (3 hari) Risperidon 2x2mg Trihexyphenidyl 2x2mg Merlopam 0,5mg 0-0-1B. Psikoterapi1. Terhadap penderitaa. Memberikan edukasi terhadap penderita agar minum obat teratur.b. Dianjurkan psikoterapi individual dengan tujuan untuk menimbulkan rasa percaya diri penderita dan kemudian memfokuskan pada gangguan yang disebabkan oleh wahamnya. Dalam hal ini mencoba untuk menghilangkan waham itu, jangan berdebat dengan penderita atau menentang wahamnya karena suatu waham akan melekat bila penderita merasa ia harus mempertahankannya.

2. Terhadap keluargaa. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan penyakit pada penderita.

BAB IIDISKUSIPada kondisi penderita ditemukan waham- waham yang menonjol. Selama wawancara psikiatri, terdapat kontak ada, sikap penderita kooperatif, mood eutimik, isi pembicaraan inkoheren, hendaya berbahasa neologisme, gangguan persepsi berupa halusinasi tidak ditemukan.Pada penderita dipilih terapi lodomer 2 x 5 mg IM dengan zat aktif haloperidol sebagai terapi pada pasien yang putus obat dengan injeksi yang bersifat long acting. Haloperidol termasuk ke dalam anti psikotik golongan tipikal. Mekanisme kerja anti psikotik golongan tipikal adalah memblokade dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonists), sehingga efektif untuk gejala positif. Penderita juga diberikan obat anti psikotik golongan atipikal berupa Risperidon 2 x 2 mg dengan mekanisme kerja berafinitas terhadap (Dopamine D2 receptor antagonists) dan juga serotonin 5 HT2 Receptors (Serotonin dopamin antagonists) sehingga efektif juga untuk gejala negatif. Penderita diberikan Trihexyphenidyl 2 x 2mg untuk mengurangi efek ekstra piramidal yang ditimbulkan oleh penggunaan obat antipsikotik. Merlopam 0,5mg merupakan golongan benzodiazepine kandungannya lorazepam sebagai anti anxietas, baik digunakan untuk pengobatan jangka pendek. Obat anti-anxietas benzodiazepine bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptors) akan mengendalikan GABA-ergic neurons (suatu neurotransmitter) sehingga hiperaktivitas tersebut diatas mereda.Dianjurkan psikoterapi individual dengan tujuan untuk menimbulkan rasa percaya diri penderita dan kemudian memfokuskan pada gangguan yang disebabkan oleh wahamnya. Dalam hal ini mencoba untuk menghilangkan waham itu, jangan berdebat dengan penderita atau menentang wahamnya karena suatu waham akan melekat bila penderita merasa ia harus mempertahankannya.Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam, prognosis ke arah baik bila penderita dapat mengendalikan emosi, membangun hubungan social yang baik kepada orang, dan menghilangkan wahamnya.

TABEL FOLLOW UP

Tanggal 10 April 2015Bangsal Bangau III

S: -

O: mood eutimik, emosi stabil, kontak (+), kooperatif, impulsifitas (+), halusinasi disangkal, waham- waham berkurang. TD: 120/80 mmhg, N: 84 x/menit Temp: afebris.

A: F.22. Gangguan waham

P: Obat oral : Risperidon 2x2mg, THP 2x2mg, merlopam 0,5mg 0-0-1

Tanggal11 April 2015Bangsal Bangau IIIS: -

O: mood eutimik, afek sesuai, emosi stabil, kontak (+), kooperatif, impulsifitas (+), halusinasi disangkal, waham- waham (-). TD: 120/80 mmhg, N: 80 x/menit Temp: afebris.

A: F.22. Gangguan waham

P: Obat oral : Risperidon 2x2mg, THP 2x2mg, merlopam 0,5mg 0-0-1

Tanggal12 April 2015Bangsal Bangau III

S: -

O: mood eutimik, afek sesuai, emosi stabil, kontak (+), kooperatif, neologisme (-), impulsifitas (+), halusinasi disangkal, waham- waham (-). TD: 110/70 mmhg, N: 80 x/menit Temp: afebris.

A: F.22. Gangguan waham

P: Obat oral : Risperidon 2x2mg, THP 2x2mg, merlopam 0,5mg 0-0-1Rencana os boleh pulang

DAFTAR PUSTAKA

Kaplan, H.l dan Saddock B.J. 2010. Comprehensive Textbook of Psychiatry vol.2 6th edition. USA: Williams and Wilikins BaltimoreMaramis, Willy. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Ed.2. Surabaya: Airlangga University PressMaslim, Rusdi. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Ed.3. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK- Unika Atma Jaya

9