PRESENTASI KASUS

SUSPEK DEMAM TIFOIDPENYUSUN :Neysa Glenda Preciosa030.08.174

PEMBIMBING :dr. Lili Zulkarnaen,SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJOFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIPERIODE 25 MEI 2015 31 JULI 2015

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing: dr. Lili Zulkarnaen, Sp.ATanda tangan : Nama Mahasiswa: Neysa Glenda PreciosaNIM: 030.08.174

I. IDENTITASPASIENNama: An. KL Suku Bangsa: BetawiUmur: 7 tahun Agama: IslamJenis Kelamin: PerempuanPendidikan: PelajarAlamat: Jl. Petamburan IV No.30 RT 008/RW 05

ORANG TUA/ WALIAYAHNama: Tn. BAgama: IslamTgl lahir (Umur): 47 TahunPendidikan: SMASuku Bangsa: BetawiPekerjaan: PedagangAlamat: Jl. Petamburan IV No.30 RT 008/RW 05Gaji : >Rp. 6.000.000,-/bulan IBUNama: Ny. CAgama: IslamUmur: 32 tahunPendidikan: SMEASuku bangsa: BetawiPekerjaan: Ibu RTAlamat: Jl. Petamburan IV No.30 RT 008/RW 05Gaji : -Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II. ANAMNESISDilakukan alloanamnesis dengan ibunya pada tanggal

KELUHAN UTAMADemam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (MRS 31/05/2015)

Demam naik turun disertai diare

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITPasien datang ke IGD RSAL diantar oleh orang tuanya dengan keluhan demam 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan naik turun dan terutama tinggi pada malam hari. Pagi hari demam turun tetapi tidak mencapai suhu normal. Menurut ibunya, pasien tidak mau makan karena nyeri perut dan mual yang dirasakan. Pasien juga mengeluh nyeri kepala sehingga tidak bisa beristirahat dengan tenang.1 hari yang lalu, pasien mengalami diare sebanyak 2 kali. Diare tersebut cair, tidak ada lendir dan darah. Setiap hari pasien makan 2 kali sehari dan 1 kali minum susu kotak merk ultra. Makanan yang dimakan yaitu nasi putih yang dimasak dari rumah dan lauk pauk membeli di warung karena ibunya tidak memasak di rumah. Air yang diminum di rumah bermerek Aqua. Di sekolah pasien juga sering jajan. Riwayat demam tifoid sebelumnya (-)

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILANPerawatan AntenatalRutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan melahirkan di RSUD Tarakan

Penyakit KehamilanKista Bartolini

KELAHIRANTempat KelahiranRumah Sakit Umum Daerah Tarakan

Penolong PersalinanDokter spesialis

Cara PersalinanPersalinan Spontan

Masa Gestasi36 minggu

Riwayat kelahiranBerat Badan : 3.000 gramPanjang Badan Lahir : 50 cmLingkar kepala : (orang tua lupa)Langsung menangis: langsung menangisAPGAR score : 8/9Kelainan bawaan : -

RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama: 7 bulanPsikomotorTengkurap : 4bulanDuduk: 6bulanBerdiri: 10bulanBerceloteh: 8bulanBicara: 2 tahunBerjalan: 13bulanBaca dan tulis: 6 tahunGangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembanganKesan Perkembangan : tumbuh kembang baik

RIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG1 bulan-----

DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan---

Polio0 bulan4 bulan6 bulan---

Campak-9 bulan----

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan---

MMR-15 bulan----

TIPA------

Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, tidak booster karena orang tua lupa

RIWAYAT MAKANANUmur (Bulan)ASI/ PASIBUAH/ BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0 2ASI + PASI--

2 4ASI + PASI--

4 6ASI + PASI-

6 8ASI + PASI-

8 10 ASI + PASI-

10-12ASI + PASI-

Kesan: pasien tidak mendapat ASI eksklusif dikarenakan ibunya tidak mengerti bagaimana memberikan ASI eksklusif yang benar.

JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti3x/hari

Sayur1-2x/hari

Daging2x/minggu

Ayam 3x/minggu

Telur3x/minggu

Ikan3x/minggu

Tahu4x/minggu

Tempe4x/minggu

Susu (merek/ takaran)Ultra milk cair 1 kotak (200cc)/hari

Kesan: makanan yang dikonsumsi oleh pasien menurut jumlah dan kualitas sudah cukup baik, namun pasien tidak terlalu menyukai sayuran

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPENYAKITKETERANGANPENYAKITKETERANGAN

Diare-Morbili-

Otitis-Parotitis-

Radang Paru-Demam Berdarah-

Tuberculosis-Demam Tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Kecelakaan-

Darah-Operasi-

Difteri-Herpes di ketiak-

RIWAYAT KELUARGADATA CORAK PRODUKSIAnak keUmurJenis KelaminStatus/Keterangan

1 13 tahunLaki-lakiSehat

29 tahunLaki-lakiSehat

3 (pasien)7 tahunPerempuanSakit

DATA KELUARGAAYAH/ WALIIBU/ WALI

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah32 tahun19 tahun

Kosanguinitas--

Keadaan kesehatan/penyakit bila adaHipertensiKista Bartolini

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA-

DATA PERUMAHANKepemilikan rumah: Rumah kontrakanKeadaan rumah: Rumah 1 lantai seluas 80 m2 dengan 1 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu dan dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui jendela-jendela yang dibuka setiap pagi. Untuk mandi dan mencuci, memakai air tanah. Untuk masak dan minum, memakai air bermerek aqua.

Keadaan lingkungan:Rumah berada didalam kawasan padat penduduk. Sampah setiap hari dibuang ke TPU. Aliran got terbuka namun kurang lancar, sedikit bau. Cukup banyak motor yang lalu lalang di depan lingkungan rumah, tetapi asap tidak sampai ke rumah.

Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal kurang baik

III. PEMERIKSAAN FISIKTanggal : 2 Juni 2015Pukul : 14.00 WIBPEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisVital sign : Nadi : 96x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri Suhu: 37.30C RR: 20 x/menit TD: 100/70mmHgData Antropometri: BB: 18 kg TB : cmLingkar kepala: 55 cmLingkar dada: -Lingkar lengan atas: -Status Gizi: Gizi Baik BB/TB: 17/17x100%= 100%

PEMERIKSAAN SISTEMATISKEPALABentuk dan ukuran : NormocephaliRambut dan kulit kepala: Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, rambut tidak mudah dicabutMata : Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva tidak tampak pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, mata cekung (-)Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-, Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)Bibir : Warna merah mudaMulut : Mukosa mulut lembabGigi-geligi: Hygiene baik, caries (-) Lidah : Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotorTonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-) kripta (-) detritus (-)Faring : hiperemis (+) sekret (-)

LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea ditengah

THORAKSDinding thoraksI : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARUI : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP : Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP: Sonor di seluruh lapang paru Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra Batas paru kiri-gaster: setinggi ICS VII linea axillaris anteriorA: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus -/-. Wheezing (-/-)

JANTUNGI : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V Batas kiri jantung : line midklavikularis sinistra setinggi ICS V Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIA: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMENI : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran venaA : Bising usus (+) meningkat P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan epigastrium (-)P: hipertimpani

ANUSTidak ada kelainan

GENITALJenis kelamin perempuan

ANGGOTA GERAKAkral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

KULITWarna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna. KELENJAR GETAH BENINGTidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan inguinalis.

PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/- Tanda rangsang meningeal (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Tepi (tanggal 26/11/2014)PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

Leukosit4.000/L5.000-10.000/L

Eritrosit4.870.000/L4,6-6,2 juta/L

Hemoglobin11,4 g/dL11,8-15 g/dL

Hematokrit35%42-48%

Trombosit270.000/L150.000-450.000/L

Darah Tepi (tanggal 03/06/2015)PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

Leukosit2.400/L5.000-10.000/L

Eritrosit5.240.000/L4,6-6,2 juta/L

Hemoglobin12,2 g/dL11,8-15 g/dL

Hematokrit32%42-48%

Trombosit202.000/L150.000-450.000/L

Widal (tanggal 03/06/2015)PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

Natrium134 mmol/L134-146 mmol/L

Kalium4,11 mmol/L3,4-4,5 mmol/L

Chlorida96 mmol/L96-108 mmol/L

V. DIAGNOSISSuspek Demam TifoidVI. DIAGNOSIS BANDINGDBD

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG-VIII. PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanactionam: dubia ad bonam

IX. PENATALAKSANAANMedikamentosa : IVFD KaEN 3B 4 jam pertama 50 tpm, selanjutnya 18 tpm (26/11/2014) IVFD KaEN 3B 14 tpm (27/11/2014) Terfacef 1x1 gr (26/11/2014) Taxegram 2x1 gr (26/11/2014) Lacto B 3x1 bungkus (26/11/2014) Zincare 1x1 sachet (26/11/2014)

Non Medikamentosa : Tirah baring Diet lunak, rendah serat Pantau TTV

X. RESUME Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh orang tuanya dengan keluhan buang air besar cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar lebih dari 10x kurang lebih sebanyak gelas aqua setiap keluar. Buang air besar cair disertai dengan ampas warna kuning kehijauan, tidak ditemukan adanya lendir maupun darah. Ibu menyangkal adanya kemerahan pada bagian anus dan nyeri saat anus dibersihkan. Satu hari sebelum buang air besar cair tersebut muncul pasien sempat mengalami demam tinggi mendadak serta batuk kering dan mencret sebanyak satu kali. Kemudian pasien sempat dibawa ke PUSKESMAS dan diberi obat penurun panas serta puyer yang tidak diketahui isinya. Saat obat diberikan, demam mulai turun, namun anak mengalami muntah-muntah sehingga sisa obat yang lain tidak dapat dikonsumsi. Muntah isi air serta ampas makanan. Muntah dialami setiap akan diberi makan ataupun minum. Muntah tidak terhitung berapa kali, setiap muntah kira-kira sebanyak gelas aqua. Buang air kecil pada pasien tidak memiliki masalah, dalam sehari BAK bisa >4x dengan warna kuning jernih dan tidak ada nyeri saat berkemih. Pada pemeriksaan fisik, nadi : 120x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri, suhu 36.80C, RR 36 x/menit, TD: 100/70mmHg, pemeriksaan fisik secara sistematis dari kepala sampai ekstremitas didapatkan faring yang tampak hiperemis, tidak disertai dengan sekret. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan turgor yang masih baik, bising usus meningkat dan hipertimpani, tidak ditemukan nyeri tekan abdomen. Pada pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan adanya hasil yang abnormal. Pasien memiliki riwayat kejang disertai demam tinggi yang dialami 1 tahun yang lalu. Kejang tersebut tidak berlangsung selama lebih dari 5 menit, kejang terjadi pada seluruh tubuh, tubuh tampak kaku kelojotan, setelah kejang selesai anak tampak lemah kemudian tertidur. Pada keluarga juga didapatkan adanya riwayat kejang disertai demam tinggi pada ibu dari pasien, ibu mengaku kejadian tersebut hanya dialami saat masih kanak-kanak.

XI. RESUME TINDAK LANJUTPasien laki-laki usia 2 tahun 7 bulan dengan diagnosis diare akut dehidrasi ringan-sedang disertai faringitis, masuk ke bangsal Pulau Laut RSAL dr. Mintohardjo melalui IGD pada tanggal 26 November 2014. Pada perawatan hari pertama di IGD melalui konsultasi dengan DPJP, pasien mendapatkan terapi IVFD KaEN 3B 50 tpm pada 4 jam pertama kemudian 18 tpm setelahnya. Kemudian pasien juga diberikan antibiotik Terfacef sebanyak 1x1gr melalui intravena, serta LactoB sebanyak 3x1 sachet. Kemudian setelah sampai di bangsal perawatan, antibiotik diganti dengan Taxegram dengan pemberian 2x1gr dan diberikan Zinc sebanyak 1x/hari. Pada keesokan harinya (27/11/2014) cairan intravena diturunkan menjadi 14 tpm, terapi lain dilanjutkan. Pada tanggal 28/11/2014 kondisi pasien membaik, BAB cair sudah tidak ada, keluhan lain juga tidak ada, sehingga pasien dipulangkan.10

LEMBAR FOLLOW-UPTanggal Perawatan26/11/201427/11/201428/11/2014

S

BAB >10x cair, ampas (+) kuning kehijauan, lendir (-), darah (-). Batuk kering (+), pilek (-), mual (+), muntah (+) setiap diberi makan, nafsu makan menurunBAB(-). Batuk kering (+), pilek (-), mual (+), muntah (-) , nafsu makan menurunBAB(-). Batuk kering (+), pilek (-), mual (+), muntah (-) , nafsu makan membaik.

O

KU : tampak sakit sedangKes : CMS: 36,8oC, N: 120 x/mnt (reguler, kuat), TD: 100/70 mmhgRR: 36x/mntMata: oedem palpebra(-), CA-/-, SI-/-Mulut: Faring hiperemis, sekret (-)Leher: KGB dan tiroid ttmThoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves +/+, Wh -/- Rh -/-Abdomen: BU (+meningkat), hipertimpani, NT epigastrium (-)Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),

KU : tampak sakit ringanKes : CMS: 36oC, N: 100 x/mnt (reguler, kuat), TD: 100/70mmhgRR: 30x/mntMata: oedem palpebra (-), CA-/-, SI-/-Mulut: Faring hiperemis, sekret (-)Leher: KGB dan tiroid ttmThoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves +/+, Wh -/- Rh -/-Abdomen: BU (+meningkat), hipertimpani, NT epigastrium (-)Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),

KU : tampak sakit ringanKes : CMS: 36,5oC, N: 98 x/mnt (reguler, kuat), TD: 90/80 mmhgRR: 30x/mnt,Mata: oedem palpebra (-), CA-/-, SI-/-Mulut: Faring hiperemis, sekret (-)Leher: KGB dan tiroid ttmThoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves +/+, Wh -/- Rh -/-Abdomen: BU (+meningkat), hipertimpani, NT epigastrium (-)Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),

A Diare akut dehidrasi ringan-sedang Faringitis Diare akut dehidrasi ringan-sedang Faringitis Diare akut dehidrasi ringan-sedang Faringitis

P

IVFD KaEN 3B 50 tpm 4 jam I, kemudian 18 tpm Inj. Terfacef 1x1 gr Lacto B 3x1 bungkus IVFD KaEn 3B 14 tpm Inj. Taxegram 2x1 gr Lacto B 3x1 bungkus Zincare 1x1 IVFD KaEn 3B 14 tpm Inj. Taxegram 2x1 gr Lacto B 3x1 bungkus Zincare 1x1

XII. ANALISA KASUSPasien didiagnosis dengan diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang disertai faringitis. Dari anamnesis didapatkan keluhan buang air besar cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar lebih dari 10x kurang lebih sebanyak gelas aqua setiap keluar. Buang air besar cair disertai dengan ampas warna kuning kehijauan, tidak ditemukan adanya lendir maupun darah. Ibu menyangkal adanya kemerahan pada bagian anus dan nyeri saat anus dibersihkan. Satu hari sebelum buang air besar cair tersebut muncul pasien sempat mengalami demam tinggi mendadak serta batuk kering dan mencret sebanyak satu kali. Kemudian pasien sempat dibawa ke PUSKESMAS dan diberi obat penurun panas serta puyer yang tidak diketahui isinya. Saat obat diberikan, demam mulai turun, namun anak mengalami muntah-muntah sehingga sisa obat yang lain tidak dapat dikonsumsi. Muntah isi air serta ampas makanan. Muntah dialami setiap akan diberi makan ataupun minum. Muntah tidak terhitung berapa kali, setiap muntah kira-kira sebanyak gelas aqua. Buang air kecil pada pasien tidak memiliki masalah, dalam sehari BAK bisa >4x dengan warna kuning jernih dan tidak ada nyeri saat berkemih. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital berupa nadi 120x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri, suhu 36.80C, RR 36 x/menit, TD100/70mmHg, pemeriksaan fisik secara sistematis dari kepala sampai ekstremitas didapatkan faring yang tampak hiperemis, tidak disertai dengan sekret. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan turgor yang masih baik, bising usus meningkat dan hipertimpani, tidak ditemukan nyeri tekan abdomen. Pada pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan adanya hasil yang abnormal. Pada penatalaksanaan non-medikamentosa yaitu berupa tirah baring, diet lunak rendah serat, serta pantau tanda-tanda vital. Penatalaksanaan medikamentosa pasien diberikan cairan intravena KaEN 3B sebanyak 50 tpm pada 4 jam pertama kemudian diturunkan menjadi 18 tpm dan keesokan hari diturunkan kembali menjadi 14 tpm. Diberikan antibiotik injeksi Taxegram 2x1 gr, Lacto B 3x1 sachet, Zincare 1x1 sachet. Pasien diperbolehkan untuk rawat jalan setelah 2 hari perawatan karena keluhan sudah tidak ada dan pasien sudah mulai mau makan, serta bebas demam 2x24 jam serta hasil laboratorium yang dalam batas normal.