Case Demam Tifoid

download Case Demam Tifoid

of 21

Transcript of Case Demam Tifoid

LAPORAN KASUSSEORANG PEREMPUAN 17 TAHUN DENGAN KELUHAN DEMAM

DISUSUN OLEH:Agustina Marielsa030.09.005

DOKTER PEMBIMBING:dr. Supris, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERITAS TRISAKTIPERIODE 09 DESEMBER 2013 16 FEBRUARI 2014KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat dan rahmat Nya penyusun dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul Seorang Perempuan 17 tahun dengan demam.Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD KARAWANG. Penyusun juga mengucapkan terimakasih kepada dr. Supris, Sp.PD selaku dokter pembimbing dalam kepaniteraan klinik.Laporan kasus ini masih jauh dari sempurna dan banyak terdapat kekurangan, oleh karena itu, penyusun sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang kedokteran pada umumnya dan terutama bidang ilmu penyakit dalam.

BAB ILAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama : Nn HalimahNo RM: 523986Jenis kelamin: PerempuanTanggal lahir: 28-2-1997Agama: IslamSuku : SundaStatus: Belum menikahPendidikan: SMAAlamat : Karangsambung Kedungwaringin Bekasi Tanggal masuk : 25 Desember 2013

B. ANAMNESISDiambil secara autoanamnesis pada tanggal 26 Desember 2013 di bangsal Rengas Dengklok.Keluhan Utama : demam naik turun sejak 1 minggu SMRSKeluhan Tambahan : mual, sakit kepala, nafsu makan berkurang, Riwayat Penyakit SekarangSeorang pasien perempuan berusia 16 tahun datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan demam sejak tujuh hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun, demam terutama pada malam hari disertai keringat dingin, pasien juga mengeluh ada batuk kering. Sakit kepala juga dikeluhkan pasien, seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan mual tetapi tidak muntah, nafsu makan menurun. Empat hari SMRS keluhan pasien makin memberat, demam tidak berkurang dengan obat penurun panas. Pasien merasa lemas. Ada nyeri ulu hati. Pasien belum buang air besar sejak empat hari yang lalu. BAK normal. Riwayat Penyakit DahuluSebelumnya pasien belum pernah mengalami hal serupa. Riwayat sakit maag (+) , riwayat asma (+). DM dan Hipertensi disangkal. Saat usia 10 tahun pernah menderita TB paru. Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa. Ayahnya menderita hipertensi dan asma. Riwayat keganasan dan DM disangkal.Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku sering telat makan dan suka jajan sembarangan.

C. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisBerat badan: 42 kgTinggi badan: 150 cmTanda vital

Tekanan darah: 100/60 mmHg Nadi: 76 x/menit Pernapasan: 20 x/menit Suhu: 38CKepala :Normocephali, rambut hitam dan distribusi merata.Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-).Telinga :Bentuk normal, NT auricular (-/-), secret (-/-).Hidung :Bentuk normal, septum deviasi (-), secret (-), pernafasan cuping hidung (-).Mulut :Bibir kering (+), bibir pucat (-), mukosa mulut pucat (-). Lidah tampak kotor di bagian tengah. Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar.Thorax Cor Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Palpasi:ictus cordis teraba pada linea midclavicula sinistra ICS 5 Perkusi: batas jantung dalam batas normal Auskultasi: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi: gerak dada simetris saat statis dan dinamis. Palpasi:vocal fremitus simetris Perkusi:sonor pada kedua lapang paru Auskultasi:vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen Inspeksi: bentuk datar, warna sawo matang, venektasi (-), smiling umblicus (-), efloresensi (-) Auskultasi: Bising usus (+) Palpasi: tegang, nyeri tekan (+) pada regio hipocondriaca dextra dan sinistra, regio epigastrica, regio abdominal lateralis dextra. Hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi: timpani (+), shifting dullness (-) Ekstremitas Ekstremitas atas:akral hangat +/+, oedem -/- Ekstremitas bawah: akral hangat +/+, oedem -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium diambil pada tanggal 25 Desember 2013 pada saat pasien berada di IGD RSU Karawang.ParameterHasilNilai normal

Hb11,3g/dL12-16

Leukosit11,29 /uL3,80-10,60

Trombosit433 /uL150-440

Hematokrit34,3%36-47

Basofil0 %0-1 %

Eosinofil1 %1-3 %

Neutrofil71 %40-70 %

Limfosit16 %20-45 %

Monosit8 %2-8 %

Imunologi

S. Thyposa H(+) 1/160Negatif

S. H Parathypi ANegatifNegatif

S. H Parathypi B(+) 1/60Negatif

S. H Parathypi CNegatifNegatif

S. Thyposa O(+) 1/160Negatif

S. O Parathyposa ANegatifNegatif

S. O Parathyposa B(+) 1/60Negatif

S. O Parathyposa C(+) 1/40Negatif

Kimia

Glukosa darah sewaktu89 mg/dl< 140 mg/dl

Natrium145 mmol/L135-145 mmol/L

Kalium3,3 mmol/L3,5-5,6 mmol/L

E. DIAGNOSIS KERJADemam tifoid

F. DIAGNOSIS BANDING Bronkitis Gastritis

G. PENATALAKSANAANTatalaksana yang diberikan :

Nonmedikamentosa :Rawat inap

Medikamentosa : Infuse Asering 20 ttpm Inj ranitidin 2x1 ampul Inj ceftriakson 1x1 ampul Inj ondansentron 3x1 ampul Pct3x1 tab

H. PROGNOSISAd vitam: bonamAd fungtionam: bonamAd sanationam: dubia ad bonam

I. FOLLOW UP26 Desember 2013SPasien sudah tidak demam, sakit kepala sudah berkurang, pasien masih mual. Nafsu makan membaik. Sudah buang air besar 1satu kali, cair, tidak ada lendir

OTD : 100/70 mmHg, nadi : 68x/mnt, napas : 15x/mnt, suhu : 37,0CMata : CA -/-, SI -/-Leher : dbnThorax : Cor BJ I&II regular, murmur (-), gallop (-), Pulmo suara napas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-Abdomen : Supel, BU (+), nyeri tekan (+) di epigastriumEktremitas atas : akral hangat +/+, oedem -/-Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, oedem +/+

ADemam tifoid

Pinfus RL 20 ttpmInj Ceftriakson 2x1Inj Ranitidin 2x1Pct 3x1

27 DESEMBER 2013SPasien masih pusing, pasien sudah tidak demam, sakit kepala sudah tidak ada, pasien masih mual.

OTD : 110/80 mmHg, nadi : 70x/mnt, napas : 18x/mnt, suhu : 36,8CMata : CA -/-, SI -/-Leher : dbnThorax : Cor BJ I&II regular, murmur (-), gallop (-), Pulmo suara napas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-Abdomen : Supel, BU (+), nyeri tekan (+) di epigastriumEktremitas atas : akral hangat +/+, oedem -/-Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, oedem +/+

ADemam tifoid

Pinfus RL 20 ttpmInj Ceftriakson 2x1Inj Ranitidin 2x1

28 DESEMBER 2013SPasien sudah tidak demam, sakit kepala sudah tidak ada, pasien sudah tidak mual , BAK dan BAB sudah normal.

OTD : 120/80 mmHg, nadi : 80x/mnt, napas : 18x/mnt, suhu : 36,8CMata : CA -/-, SI -/-Leher : dbnThorax : Cor BJ I&II regular, murmur (-), gallop (-), Pulmo suara napas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-Abdomen : Supel, BU (+), nyeri tekan (+) di epigastriumEktremitas atas : akral hangat +/+, oedem -/-Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, oedem +/+

ADemam tifoid

Pinfus RL 20 ttpmInj Ceftriakson 2x1Inj Ranitidin 2x1

BAB IIANALISA KASUS

Seorang perempun berusia 17 tahun datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan demam naik turun sejak 1 minggu lalu. Demam dirasakan naik turun terutama pada malam hari disertai keringat dingin. Pasien juga mengeluhkan kadang-kadang batuk kering. Sakit kepala juga dikeluhkan pasien. Pasien juga mengeluhkan mual, nafsu makan menurun. BAK normal, belum BAB sejak 4 hari SMRS. Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, maka didapatkan diagnosis demam tifoid. Penatalaksanaan pada pasien ini dengan bed rest dan pemberian obat obatan Masalah Pembahasan

Demam Demam disebabkan karena Sallmonella thypi dan endotoksinnya merangsang pembentukan dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang.

Sakit kepalaDemam yang tinggi dapat menimbulkan sakit kepala.

Konstipasi Konstipasi bisa terjadi karena di dalam plague peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia jaringan. Akibat hyperplasia jaringan di usus menyebabkan penyempitan lumen usus yang mengganggu pergerakan makanan.

Mual dan nyeri ulu hatibisa disebabkan iritasi pada traktus gastrointestinal.

Nafsu makan berkurang Terjadi karena adanya mual.

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

DEFINISITifoid Abdominalis adalah penyakit infeksi sistemik oleh Salmonella typhi yang semula menyerang usus halus & klinis antara lain ditandai demam remitten, splenomegali, limfadenopati intestinal & roseola.

PATOGENESIS.1Masuknya kuman Salmonella thypi (S.thypi) dan salmonella parathypi (S.parathypi) ke dalam tubuh manusia melalui makanan yang telah terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respon imun humoral (IgA) usus kurang baik, maka kuman akan menembus sel-sel epitel dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya di bawa ke plak Payeri ileum distal kemudian ke kelenjar getah bening mesentrika. Selanjutnya melalui ductus thoracicus kuman yang terdapat dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (menyebabkan bakterimia I yang asimptomatik). Dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakterimia II dengan disertai tanda-tanda dan gejala infeksi sistemik.Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kantung empedu, berkembang biak dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermitten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feces dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagosit kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan mental dan koagulasi. Di dalam plak Payeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plaq Payeri yang mengalami hiperplasia dan nekrosis akibat akumulasi sel mononuklear di usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus dan dapat mengakibatkan perforasi. Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kaliler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan kardiovaskular, pernapasan dan gangguan organ lainnya.Pada fase bakteriemi (minggu ke I, 7 hari pertama) Salmonella ada di hati, limpa, ginjal, sumsum tulang, kantung empedu => bermanifestasi di usus (plaque payeri) dimana akan terjadi : Minggu I: membuat luka hiperemis pada plaque payeri. Minggu II: terjadi necrosis pada plaque payeri. Minggu III: terbentuk tukak/ulcus yang ukurannya bervariasi dimana dapat terjadi perdarahan dan perforasi. Minggu IV : dapat sembuh dengan sendirinya.2

KRITERIA DIAGNOSIS Kriteria Zulkarnaen: Febris > 7 hari, naik perlahan, seperti anak tangga bisa remitten atau kontinua, disertai delirium/apatis, gangguan defekasi. Terdapat 2 atau lebih : Lekopeni. Malaria (-) Kelainan urine (-) Terdapat 2 atau lebih : Penurunan kesadaran. Rangsang meningeal (-). Perdarahan usus (+) Bradikardi relatif. Splenomegali +. Dengan pemberian chloramfenicol 4 x 500mg, suhu akan lisis dalam 3 - 5 hari.

GEJALA KLINIS1. Masa inkubasi : 10 -14 hari (mungkin kurang dari 7 hari atau lebih dari 21 hari)2. Keluhan utama yang mencolok: Panas yang makin tinggi terutama pada malam hari dan pagi hari, bila panas sering disertai delirium, demam dapat bersifat remitten dapat pula kontinua. Suhu meningkat dan bertahap seperti tangga, mencapai puncaknya pada hari ke 5, dapat mencapai 39o - 40oC.13. Lemah badan, nyeri kepala di frontal, myalgi4. Mual, muntah - anoreksia.5. Gangguan defekasi 6. Insomnia.7. Nyeri perut.8. Apatis/bingung dapat diakibatkan toksik menjadi delirium yang akan menjadi meningismus. 9. Nadi terjadi bradicardi relatif (normalnya frekuensi nadi akan meningkat sebanyak 18x/menit pada setiap peningkatan suhu tubuh sebanyak 1o C, pada demam typoid denyut nadi akan lebih lambat dari perhitungan yang seharusnya), hal ini disebabkan oleh karena efek endotoksin pada miokard.10. Lidah, typhoid tongue, dengan warna lidah putih kotor kecoklatan dengan ujung dan tepi hiperemis dan terdapat tremor.11. Thoraks, paru-paru dapat terjadi bronchitis/pneumonia, pada umumnya bersifat tidak produktif, terjadi pada minggu ke II atau minggu ke III, yang disebabkan oleh pneumococcus atau yang lainnya.12. Abdomen, agak cembung dan meteorismus.13. Splenomegali pada 70% dari kasus, dengan perabaan keras, mulai teraba pada akhir minggu ke I sampai minggu ke III, akan tetapi dapat juga lunak dan nyeri tekan positif.14. Hepatomegali pada 25% dari kasus, terjadi pada minggu ke II sampai dengan masa konvalesens.

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan darah rutin. Leukopeni (47% dari kasus) 2000 - 3000 sampai dengan 5000/mm3. Bila ada leukositosis (4% dari kasus) hati-hati ada penyulit, perforasi atau infeksi sekunder. Limfositosis relatif (pasien tetap leukopeni tetapi persentasi limfosit lebih banyak dari normal).2

2. Pemeriksaan bakteriologik Biakan Gall, untuk diagnosa pasti! Biakan dapat diambil dari : Sumsum tulang (90% ketelitian) pada minggu ke I dan minggu ke II. Darah pada minggu ke I dan minggu ke II (70% - 90%) minggu ke II sampai minggu ke III (30% - 40%). Biakan pada agar SS bahan diambil dari : Tinja pada minggu ke II sampai minggu ke III. Urine pada minggu ke III sampai minggu ke IV.Bila Gall positif diagnosa pasti dari tiphoid abdominalis, tetapi bila negatif belum tentu bebas tiphoid abdominalis tergantung dari teknik pengambilan bahan, waktu perjalanan penyakit, post vaksinasi.13. Pemeriksaan serologik Test aglutinasi mikroskopik cepat, nilai positif bila terjadi penggumpalan, pemeriksaan ini berguna untuk identifiksai pendahuluan pada biakan kuman. Test Widal (Aglutinasi pengenceran pada tabung)Yang diukur adalah aglutinasi antigen H (flagela, suatu protein yang spesies spesifik), dan antigen O (somatik, suatu lipopolisakarida (endotoksin) group spesifik) Interpretasi hasil pemeriksaan: Positif bila titer O meningkat lebih dari 1/160 atau peningkatan > 4x pada pengambilan serum yang berangkaian. Nilai O 1/80 menunjukkan suggestif tifoid. sedangkan untuk titer H nilai positif adalah > 1/800 semua hasil tersebut dengan syarat tidak menerima vaksinasi typhoid dalam 6 bulan terakhir. Peninggian titer H > 1/160 menunjukkan bahwa penderita pernah divaksinasi atau terinfeksi Salmonella typhi. Titer Vi (antigen kapsul) meninggi pada pembawa kuman atau karier.

DIFERENSIAL DIAGNOSIS1. Paratiphoid.2. Malaria.3. TBC millier.4. Influenza.5. Dengue.

KOMPLIKASI.3 Komplikasi Intestinal 1. Pendarahan ususPerdarahan usus, biasanya timbul pada hari ke 14 - ke 21 dari perjalanan penyakit. Dapat berupa perdarahan yang minimal sampai perdarahan tersembunyi yang masif. Yang ditandai dengan : Penurunan suhu mendadak dan muncul tanda-tanda shock2. Perforasi ususPerforasi usus, biasanya muncul pada akhir minggu ke III, umumnya terjadi di daerah sekitar 60cm dari bagian akhir ileum3. Ileus paralitikKomplikasi ektra-intestinal1. Komplikasi kardiovaskulerKegagalan sirkulasi perifel (renjatan sepsis) miokarditis, trombosis dan tromboflebitis.2. Komplikasi darahAnemia hemolitik, trombositoperia dan sidroma uremia hemolitik.3. Komplikasi paruPneumonia, emfiema, dan pleuritis4. Komplikasi hepair dan kandung empeduHepatitis dan kolesistitis5. Komplikasi ginjalGlomerulonefritis, periostitis, spondilitis, dan arthritis6. Komplikasi neuropsikiatrikDelirium, meningismus, meningistis, polyneuritis perifer, sindrom, katatoni

PENATALAKSANAANNon medikamentosa.2Perawatan :Bed rest total sampai dengan bebas demam 1 minggu tetapi sebaiknya sampai akhir minggu ke III oleh karena bahaya perdarahan dan perforasi.Dietetik : Harus cukup kalori, protein, cairan dan elektrolit. Mudah dicerna dan halus. Kebutuhan 2500 kkal, 100 gr protein, 2 - 3 liter cairan. Prinsip pengelolaan dietetik pada typhoid padat dini, rendah serat/rendah selulosa. Harus diberikan rendah serat karena pada typoid abdominalis ada luka di ileum terminale bila banyak selulosa maka akan menyebabkan peningkatan kerja usus, hal ini menyebabkan luka makin hebat.Medika mentosa: Drug of Choice adalah Chloramfenicol dengan dosis 4 x 500 mg/hari selama 7 hari afebris atau sampai 1 minggu bebas demam. Cotrimoxazole, dengan dosis 400 mg 2 x 2 tablet/hari sampai 7 hari afebris. RSHS 2 x 3 tablet. Amphicillin, dosis 3 - 4 x (0.5 - 1 gram)/hari selama 15 hari (RSHS) Amoxicilin, dosis 4 x 1 gr(untuk ukuran kecil) - 6 gr (untuk ukuran besar)/hari. Golongan Quinolon. : Ciprofloksasin, dosis 2 x 750 mg sampai 4 minggu, untuk menanggulangi karier, karena pasien dapat menularkan secara fecal - oral (typhoid mary).Simptomatik: Analgetik antipiretik (DOC : parasetamol) Laxantia dan enema, untuk memudahkan buang air besar. Muntah-muntah : Prochlorperazine (Stemetil) dengan dosis 3 x 5mg atau 3 x 10 mg. Diare : Diphenoxylate hydrochloride (Lomotil, Reasec) 4 x 2 tab

PENCEGAHANHigiene peorangan dan lingkungan. Demam tifoid ditularkan melalui rute fekal-oral, maka pencegahan utama memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan higiene perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan, penyediaan air bersih, dan penanganan pembuangan limbah fesesVaksin tifus dapat membantu mencegah terjadinya demam tifoid. Vaksinasi direkomendasikan untuk diberikan pada orang-orang yang hendak melancong ke daerah dimana banyak terjadi demam tifoid, orang-orang yang tinggal bersama dengan karier (pembawa bakteri), dan orang-orang yang memiliki risiko tinggi untuk terkena infeksi bakteri (misalnya petugas laboratorium). Setelah vaksinasi, biasanya seseorang akan memiliki perlindungan minimal selama 2-5 tahun. Namun, infeksi masih bisa terjadi jika banyak bakteri tertelan masuk ke dalam saluran cerna.Para pelancong sebaiknya menghindari makan sayuran mentah dan makanan lainnya yang disajikan atau disimpan di dalam suhu ruangan. Sebaiknya mereka memilih makanan yang masih panas atau makanan yang dibekukan, minuman kaleng dan buah berkulit yang bisa dikupas.4Prognosa, sangat bervariasi, dapat menjadi jelek dan angka kematian tinggi bila terdapat gangguan SSP.

BAB IIIKESIMPULANDemam tifoid adalah penyakit infeksi akut disebabkan oleh kuman gram negatif Salmonella typhi. Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya seperti demam, sakit kepala, mual, muntah, nafsu makan menurun, sakit perut, diare atau sulit buang air beberapa hari, sedangkan pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu tubuh meningkat dan menetap. Suhu meningkat terutama sore dan malam hari.Setelah minggu ke dua maka gejala menjadi lebih jelas demam yang tinggi terus menerus, nafas berbau tak sedap, kulit kering, rambut kering, bibir kering pecah-pecah /terkupas, lidah ditutupi selaput putih kotor, ujung dan tepinya kemerahan dan tremor, pembesaran hati dan limpa dan timbul rasa nyeri bila diraba, perut kembung. Pasien nampak sakit berat, disertai gangguan kesadaran dari yang ringan letak tidur pasif, acuh tak acuh (apatis) sampai berat (delirium, koma)

DAFTAR PUSTAKA1. Pohan Herdiman T. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, and Setiati S, editors. Buku Ajar llmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: InternaPublishing; 2009. p. 2795-806.2. Price Sylvia A, Wilson Lorraine M. In : Lindseth Glenda H editors. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. 6th ed. Jakarta : EGC ; 2009. p.422-3.3. Komplikasi. Available at : /repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28625/4/Chapter%20II.pdfAccessed on January 4th, 2014.4. Pencegahan Demam Tifoid. Available at : http://medicastore.com/penyakit/10/Demam_Tifoid.htmlaccessed on January 4th, 2014