KEPANITERAAN KLINIK

STATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RS BAYUKARTA KARAWANG

Nama : Christopher Filbert Tandatangan

Nim : 11-2013-257

Topik : Sectio Caesaria Letak Lintang ………………

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Imam Sp.An

…............................

IDENTITAS PASIEN

Nomor rekammedis : 2015015512

Nama : Ny R

Umur : 26thn

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Diketahui

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikanterakhir : SMA

Suku : Indonesia

Tanggalmasukruangan : 02/06/2015

Ruangan : IB/Paulus

ANAMNESIS

Dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 02/06/2015 pada jam 11:00 WIB

Keluhanutama : mengandung sejak 38 minggu SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Ny R datang dengan keluhan mengandung sejak 38 minggu SMRS. Pasien

mengandung kehamilan pertama. Rutin memeriksa kandungan ke dokter kandungan setiap

bulan. Ketika memeriksakan kandungan 1 bulan SMRS diketahui janin letak lintang. Selama

1 | P a g e

kehamilan pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan atau jamu. Riwayat trauma atau

menderita suatu penyakit selama kehamilan disangkal. Keluhan perdarahan selama kehamilan

disangkal.

Riwayat penyakit dahulu (termasuk kebiasaan):

Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi rokok, alkohol atau obat-obatan terlarang. Riwayat

hipertensi dan DM disangkal. Riwayat alergi disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat DM, hipertensi, stroke, sakit kuning, TB, atau alergi pada keluarga disangkal.

Riwayat operasi, anestesi, pengobatan, danalergi:

Riwayat dirawat di rumah sakit atau operasi sebelumnya disangkal. Riwayat alergi pada

pasien disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tinggibadan : 161cm

Beratbadan : 61kg

Status Gizi : Baik

Cara Berjalan : Normal

Mobilitas : aktif

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi :82x/menit

Suhu : 36,4⁰C

Pernapasan : 20x/menit

Status generalis

Kepala : Normosefalik, rambut dbn, oedem -/-

Mata : CA -/-, SI -/-,RCL +/+, RCTL +/+. Simetris

2 | P a g e

Hidung : Simetris, deviasi septum -, konka normal

Telinga : Normotia, simetris, serumen -, secret -, darah -, MT intak -

Mulut : Simetris, gigi geligi normal, gusi normal

Leher : Panjang dan besar relative normal, tonsil T1/T1, massa -, nyeri -

Thorax : Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi selaiga -, sonor di kedua lapang paru,

SN vesicular +/+, ronki dan wheezing -/-

Jantung : BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop -

Punggung : ruam -, deformitas -

Ekstremitas : akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

Status lokalis

Regio Abdomen

Inspeksi : tampak striae gravidarum. Tampak luka bekas sectio caesaria dari regio

lumbal kiri-kanan ±20 cm

Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan. Luka bekas cectio caesaria dari regio lumbal

kiri-kanan 20 cm

Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

Auskultasi : bising usus (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 02 Juni 2015

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUANDARAH LENGKAP      Hemoglobin 11,9 11,5-18,0 g/dlLeukosit 10,2 4,6-10,2 K/µLHematokrit 36 37-54 %LED/BSE - 0-20 Mm/jamTrombosit 250000 150000-400000 /µLEritrosit 4,35 3,80-6,50 M/µLHitung jenis leukosit:      ·         Basofil 0 0-1 %·         Eosinofil 0 0-3 %·         Batang 0 0,0-5,0 %·         Limfosit 21 25-50 %·         Monosit 9 02-Okt %·         Segmen 70 50-80 %

3 | P a g e

Nilai eritrosit rata-rata:      ·        VER (MCV) 83,7 80,0-100,0 fL·        HER (MCH) 27,4 26,0-32,0 pg·        KHER (MCHC) 32,7 31,0-36,0 g/dlFUNGSI GINJAL      Ureum 15 20-40 mg%Kreatinin 0,4 0,5-1,5 mg%Asamurat 3,9 1,5-6,0 mg%GULA DARAH      GDS 67 80-140 mg%FAKTOR PEMBEKUAN      Masa pendarahan 3 `1-6 MenitMasa pembekuan 9 `14-15 MenitHBSAG      HBSAG Non reaktif Non reaktif  Fungsi Hati      SGOT 18 `0-37  SGPT 18 `0-42  Protein Urin      Protein Urin (-) Neg (-) Neg  

KESIMPULAN PREOPERATIVE

Diagnosis : G1P0A0 Letak Lintang

Rencanaoperasi : Sectio caesaria

Tanggaloperasi : 02 Juni 2015 pukul 08:55 WIB

Status fisik : ASA II

Rencanaanestesi : Anestesi spinal

Kondisipuasa : sadar penuh, mual (-), muntah (-), puasa 8 jam

LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI

Perencanaan anestesi

Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan anestesi regional (spinal)

Kesimpulan: ASA II

Operasi dilakukan pada tanggal 02/16/2015 jam 08:55 WIB

Preoperasi

Menyiapkan alat-alat

Handscoen no. 8, Needle Spinal 27, Hansaplast, Monitor, spuit 3 cc, 5 cc, 10cc, Kassa

4 | P a g e

alcohol, kapas alkohol, botol betadine

Menyiapkan obat-obatan

Yang digunakan : Regivell15 mg, fentanyl 0,1 mg

Obatlainnya : Ondansetron 4 mg, Ketorolak 30 mg, tradosik 100 mg

Emergency : Ephedrine 50mg/ml dengan aquades 9cc dalam spuit 10cc

Intra operasi

Mulai anestesi : 08:30

Mulai operasi : 08:55

Selesai operasi: 09:45

Selesai anestesi :09:45

Lama anestesi : 1:15 jam

Status anestesi

Diagnosa pre operasi : G1P0A0 Letak Lintang

Jenis Operasi : Sectio caesaria

Rencana tehnik anestesi : Anestesi regional (spinal)

Status fisik : ASA II

Keadaan selama pembedahan

Tanggal tindakan : 02 Juni 2015

Jenis anestesi : Anestesi regional (spinal)

Infus : Ringer laktat

Premedikasi : -

Medikasi : Regivell 20 mg

Lama Anestesi : 1:15 jam

Cairan masuk : 1350 cc Ringer Laktat

Cairan keluar : ± 300cc urin

± 800 darah

5 | P a g e

Monitoring saat operasi

Jam TindakanTekan Darah

Nadi

8:15

Pasien masuk ke kamar operasi dan dipindahkan ke meja operasi

130/95 85

  Pemasangan monitoring nadi, saturasi, oksigen, TD      Infus RL baru terpasang tangan kiri 500 cc    

  Pemberian O2 2 liter    8:30

Pemberian anestesi spinal dengan Regivell 20 mg 145/90 75

8:55

Operasi dimulai 140/85 75

  Mengganti infus RL 500 cc    9:0

5Pemberian Ondansetron 4 mg, dan Ketorolac 30 mg 105/85 75

9:20

pemberian Tramadol 100 mg 105/85 75

9:30

Mengganti infus RL 500 cc 110/70 70

9:45

Operasi Selesai120/80 80

  Anestesi Selesai    

Keadaan terakhir pembedahan

Tekanan darah :120/80 ; Nadi: 80x/menit ; Saturasi O2: 99%

PERHITUNGAN CAIRAN

Diketahui :

Berat badan : 61 kg

Pendarahan : 800 cc

Lama puasa : 8 jam

Lama anestesi : 75menit

Stress operasi : Besar

CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI

Jika jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa = 2cc/kgBB/jam

Maka untuk pasien dengan BB: 61 kg,

= (2 cc / kgBB / jam ) * (61kgBB)

= 122 cc/jam

6 | P a g e

Selama operasi yang berlangsung selama 50 menit,

= (122 cc / jam) * (50menit)

= (122 cc / 60 menit) * 50menit)

= 101,67 cc

Jadi, total kebutuhan cairan pemeliharaan selama operasi adalah 101,67 cc

CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA

Jika jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan

Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 8 jam sebelum melakukan operasi,

= 8 jam * (122 cc/jam)

= 976cc

Jika selama puasa, dipoliklinik pasien mendapat infus RL sebanyak 1 kolf (500 ml)

Dengan demikian selisih cairan pengganti puasa,

= input - output

= 500 cc - 976 cc

= -476

Jam pertama = 50% x 940 = 238 cc

Jam kedua = 25% x 940 = 119 cc

Jam ketiga = 25% x 940 = 119 cc

Opersi 50 menit

= 238/60 menit x 50 menit

=198,33 cc

CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS OPERASI

Jika jumlah cairan pengganti akibat stress operasi berat pada dewasa = 8 cc / kgBB / jam

Maka untuk pasien dengan BB:61 kg,

= (8 cc / kgBB / jam ) * (61kgBB)

= 488 cc / jam

Selama operasi yang berlangsung selama 50 menit,

= (488 cc / jam) * 50 menit / 60 menit

7 | P a g e

= 406,67 cc

Jadi, total kebutuhan cairan pengganti akibat stress operasi adalah 406,67 cc.

CAIRAN PENGGANTI DARAH

Jika Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc / kgBB

Maka untuk pasien dengan BB: 61 kg,

= (70 cc / kgBB) * (61kgBB)

= 4270cc

Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak 800cc

Maka persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan / EBV * 100%

= 800 cc / 4270 cc * 100%

= 18,74%

Jadi, untuk penggantian 15-20% EBV dapat diberikan koloid sebagai pengganti darah

sebanyak 800 cc.

TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI

Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi

= total cairanpemeliharaan + selisih cairan pengganti puasa + pengganti stress operasi

+ pengganti pendarahan

=101,67 + 198,33 + 406,67 + 800

= 1506,67 cc

BALANCE CAIRAN

Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 1350 cc,

Maka Balance cairan = Input - Output

= 1350– 1506,67cc

= (-156 cc) BALANCE Negatif

Jadi, pasien tercapai balance yang kurang seimbang

8 | P a g e

9 | P a g e