LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Pembimbing :

dr. Henny Riana, Sp.KJ

Disusun oleh :

Almira Rosalie 1102010015

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Tk.I Bhayangkara Raden Said Sukanto

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

1

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. KD

Usia : 26 tahun

Alamat : Sumba Barat, Nusa Tenggara Timur

Suku : NTT

Warga Negara : Indonesia

Agama : Katolik

Status : Menikah

Pekerjaan : TKW

Pendidikan Terakhir : SMP

Tgl Masuk : 11 Juli 2015

Tgl Pemeriksaan : 06 Agustus 2015

Ruang Perawatan : Bangsal Dahlia

II. RIWAYAT PSIKIATRIDilakukan secara Autoanamnesis tanggal 05 Agustus dan 06 Agustus 2015

A. KELUHAN UTAMA : Pasien dibawa ke RS Polri karena mengamuk

B. KELUHAN TAMBAHAN :

Pasien sering menangis dan nafsu makan berkurang

C. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Pasien perempuan usia 26 tahun diantar ke RS Polri oleh BNP2TKI pada tanggal

11 Juli 2015 karena sering mengamuk. Sesampainya di RS Polri pasien menangis –

nangis dan selalu murung karena ingin kembali ke Malaysia dan pasien juga selalu

menutupi diri dengan selimut dan tidak mau berbicara. Pasien bekerja sebagai TKW di

2

Malaysia sejak tahun 2005 dan pasien memiliki 2 orang majikan disana. Pasien memilih

menjadi TKW karena faktor gaji yang tinggi. Menurut pasien majikan pertama pasien

adalah orang yang jahat karena pasien disuruh bekerja terus-menerus, sehingga pasien

hanya bekerja selama 3 bulan kemudian berhenti, pasien menyangkal adanya kekerasan

fisik oleh majikannya. Setelah itu pasien bekerja lagi ditempat lain dan majikan kedua

pasien adalah orang yang baik sehingga pasien bekerja selama 9 tahun lalu pasien

berhenti bekerja karena ingin pulang kampung dan majikan pasien juga mengizinkan

pasien untuk pulang.

Setelah pasien berhenti bekerja, pasien tinggal di kantor imigrasi Malaysia selama

2 bulan, pasien tinggal dengan banyak orang termasuk rekan sesama TKW, disana pasien

merasa tidak nyaman karena sering diganggu oleh teman-temannya sehingga pasien

merasa kesal dan mulai mengamuk. Pasien juga mengaku gaji pasien ditahan oleh “Pak

Hakim” dan hanya tersisa 10 juta selama pasien bekerja kurang lebih 9 tahun di Malaysia,

keadaan tersebut yang membuat pasien semakin stress dan sering mengamuk juga

berteriak. Pasien juga tidak mau makan sehingga tampak semakin kurus. Pasien akhirnya

kembalikan ke Indonesia dan diantar oleh 2 orang yang pasien tidak kenal ke RS Polri.

Pasien sudah menikah namun pasien telah berpisah dengan suaminya sejak 6

bulan yang lalu dan memiliki 1 orang anak perempuan yang tinggal bersama tantenya di

Nusa Tenggara Timur. Suami pasien sekarang sudah menikah lagi dan sudah mempunyai

anak. Pasien mengaku sangat rindu dengan anaknya namun pasien tidak mau mengingat

tentang suaminya lagi. Saat ini kondisi pasien sudah membaik dan mau diajak bicara

walaupun tampak malu-malu, pasien sangat ingin pulang dan kembali bekerja di

Malaysia namun pasien tidak memiliki uang. Pasien juga ingin mengambil sisa gajinya

selama 9 tahun di Malaysia.

D. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat Gangguan Psikiatri :

Tidak ada

Riwayat Gangguan Medis :

Kelainan bawaan : Tidak ada

3

Infeksi : Tidak ada

Trauma : Tidak ada

Lainnya : Tidak ada

Pasien mengaku tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya maupun sakit yang

berkepanjangan.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA) :

Pasien mengaku tidak pernah menggunakkan zat psikoaktif

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIa) Riwayat Prenatal dan perinatal

Pasien adalah anak pertama dari 5 bersaudara, lahir normal, cukup bulan, dan diasuh

oleh nenek pasien.

b) Riwayat masa kanak –kanak dan remaja

a. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien tidak ingat masa kanak – kanak awal.

b. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien mengaku masa kecilnya cukup menyenangkan. Pasien sering bermain

bersama teman-temannya. Pasien tidak pernah mengalami hambatan dalam

kehidupan sosial dan sekolahnya.

c. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

Pasien menyelesaikan sekolah nya sampai bangku SMP. Saat usia 17 tahun pasien

menikah dengan suaminya dan memiliki 1 orang anak perempuan.

c) Riwayat Masa Dewasa

o Riwayat Pendidikan

SMP

Saat sekolah pasien mengaku dapat mengikuti pelajaran dengan baik, pasien tidak

pernah mendapat juara kelas, namun selalu naik kelas. Pasien hanya

4

menyelesaikan pendidikan nya sampai bangku SMP. Pasien tidak meneruskan

pendidikan nya karena masalah ekonomi.

o Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai TKW selama 9 tahun dengan gaji 5 juta setiap bulannya

dan sudah berpindah majikan sebanyak 2 kali

o Riwayat Pernikahan

Pasien mengaku sudah menikah saat usia 17 tahun. Memiliki 1 orang anak

perempuan yang tinggal bersama tantenya di kampung. Saat ini pasien sudah

berpisah dengan suaminya dan suami pasien sudah menikah lagi dan memiliki

anak. Suami pasien berusia hampir 30 tahun saat menikah.

o Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Katolik, mengaku bahwa saat ini pasien sedang belajar tentang

agama Islam karena semua saudara kandung pasien sudah menjadi mualaf.

o Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hokum.

o Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien mengatakan berasal dari keluarga dengan perekonomian yang kurang.

d) Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Pasien memiliki 1 adik laki – laki

dan 3 adik perempuan. Hubungan pasien dengan keluarga baik tidak pernah ada

masalah apapun. Lalu pasien menikah dan mempunyai 1 anak perempuan yang

sekarang diasuh oleh tantenya di kampung.

5

GENOGRAM

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Pasien

e) Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Menurut pasien, ia adalah pribadi yang mudah bergaul dan terkadang berkumpul

dengan teman-temannya. Pasien sadar bahwa pasien sedang dirawat di Rumah Sakit.

Impian, Fantasi, dan Cita – Cita Pasien

Pasien mengatakan ingin tetap bekerja sebagai TKW di Malaysia agar mendapatkan

uang sehingga pasien dapat memberikan bantuan ekonomi semampunya kepada

anaknya.

6

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

Penampilan

Seorang wanita berumur 26 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usianya, bentuk

tubuh normal, kulit sawo matang, berpakaian rapi, sering merias wajah. Perawatan

dan kebersihan diri baik.

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pada saat wawancara pasien cukup kooperatif dan tidak agresif. Pasien tampak

malu-malu dan senyum-senyum sendiri

Sikap terhadap Pemeriksa

Selama wawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif dan dapat menjawab

pertanyaan.

B. Pembicaraan

Pasien berbicara cukup lancar menggunakan bahasa Melayu. Pasien berusaha

menjawab pertanyaan dengan baik, namun harus ditanyakan berulang kali untuk lebih

memastikan. Pasien tidak mau menjawab saat ditanyakan tentang alasan kenapa

teman-teman pasien sering mengganggu pasien. Volume bicara cukup, intonasi baik,

artikulasi jelas.

C. Suasana Perasaan

Mood : Eutimik

Afek : Tidak Serasi

Empati : Dapat diraba rasakan oleh pemeriksa

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

Auditorik : disangkal.

Visual : disangkal.

Gustatorik : disangkal.

Olfaktorik : disangkal.

Taktil : disangkal.

7

2. Ilusi : Tidak ada.

3. Depersonalisasi : Tidak ada.

4. Derealisasi : Tidak ada.

E. Proses Berpikir

1. Bentuk Pikir : Asosiasi Longgar

2. Arus Pikir

Produktivitas : Tidak terganggu

Kontinuitas : Tidak terganggu

Hendaya bahasa : Tidak terganggu

3. Isi Pikir

Preokupasi pikiran : Pasien ingin pulang ke Malaysia

Waham : Tidak ada.

Obsesif / kompulsif : Tidak ada.

Fobia : Tidak ada.

Ide bunuh diri : Tidak ada.

Miskin ide

F. Kesadaran dan Kognisi

Kesadaran : Compos Mentis

Orientasi

o Waktu : Baik, pasien tahu bahwa ini adalah tahun 2015.

o Tempat : Baik, pasien tahu bahwa dirinya sedang berada di

di Rumah Sakit.

o Orang : Baik, pasien dapat mengenali pewawancara dan dapat

mengingatnya.

Daya ingat

o Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat dengan baik riwayat

sekolah nya. Pasien mengingat kejadian yang terjadi di masa remaja nya.

8

o Jangka sedang : Baik, pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi saat

bekerja di Malaysia.

Jangka pendek : Baik, pasien ingat menu makanan yang ia makan saat tadi

pagi

o Segera : Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa

Konsentrasi dan Perhatian

Pada awal pasien tampak dapat berkonsentrasi dengan baik dan dapat menjawab

pertanyaan dengan baik, namun ditengah tengah proses wawancara pasien tiba – tiba

membicarakan hal lain yang tidak ada hubungannya dengan pembicaraan awal.

Kemampuan membaca dan menulis

Baik, pasien dapat membaca dan menulis.

Kemampuan Visuospasial

Pasien dapat berjalan dengan baik tanpa menabrak benda-benda yang ada di

sekelilingnya.

Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat membedakan pulpen dengan pensil.

Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat mengurus dirinya sendiri. Pasien dapat makan dan mandi sendiri.

G. Pengendalian Impuls

Pengendalian impuls pasien saat wawancara dinilai baik.

H. Daya Nilai

Daya nilai sosial : Tidak terganggu

Uji daya nilai : Tidak terganggu

Penilaian realita : Tidak terganggu

I. Tilikan

Tilikan pasien derajat 1, pasien merasa dirinya tidak sakit.

9

J. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan, keterangan yang diberikan oleh pasien kurang dapat dipercaya

karena pasien menjawab pertanyaan namun ditengah tengah pembicaraan pasien

berbicara hal lain yang tidak ada hubungannya dengan apa yang ditanya oleh

pewawancara dan pasien masih belum mau menceritakan secara keseluruhan tentang

masalah yang dihadapi pasien.

IV. PEMERIKSAAN FISIKI. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Baik

Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

Nadi : 88 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit

Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam, tidak

mudah dicabut

Wajah : Sklera anikterik, konjungtiva ananemis.

Hidung dalam batas normal

Telinga sekret -/-

Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal;

Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra

Batas kanan : Linea sternalis dekstra

Batas kiri : Linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : BJ I dan BJ II normal (murmur -, gallop -)

Sistem Pernafasaan

Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus dekstra sama dengan sinistra

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Pernapasan vesikular pada kedua lapang paru,

ronkhi -/-, wheezing -/-

10

Sistem Muskuloskeletal

Normotonus, normotrofi, pergerakan bebas ke segala arah sesuai dengan sumbu sendi.

Sistem Gastrointestinal

Inspeksi : Cembung, venektasi (-)

Palpasi : Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Perkusi : Bunyi timpani di keempat kuadran.

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Sistem Urogenital : Kesan normal

Sistem Dermatolog : Tidak ditemukan efloresensi

Kelainan khusus : Tidak ditemukan

II. STATUS NEUROLOGIS

Mata : Gerakan bola mata : dapat bergerak kesegala arah.

Bentuk pupil : isokor, bulat

Reaksi terhadap cahaya : + / +

Sistim motorik : Tonus : Normotonus

Koordinasi : baik

Turgor : baik

Refleks fisiologis : + / +

Refleks patologis : - / -

Sistim sensorik : baik

Sistim vegetatif : baik

Nervus cranial ( I s/d XII ) : baik

Gejala rangsangan selaput otak : tidak ditemukan.

Gejala peningkatan tekanan intracranial : tidak ditemukan.

III. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

11

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien perempuan usia 26 tahun diantar ke RS Polri oleh BNP2TKI pada tanggal

11 Juli 2015 karena sering mengamuk.

Pasien menangis – nangis dan selalu murung karena ingin kembali ke Malaysia

dan pasien juga selalu menutupi diri dengan selimut dan tidak mau berbicara.

Setelah pasien berhenti bekerja, pasien tinggal di kantor imigrasi Malaysia selama

2 bulan, pasien tinggal dengan banyak orang termasuk rekan sesama TKW, disana

pasien merasa tidak nyaman karena sering diganggu oleh teman-temannya

sehingga pasien merasa kesal dan mulai mengamuk.

Pasien juga mengaku gaji pasien ditahan oleh “Pak Hakim” dan hanya tersisa 10

juta selama pasien bekerja kurang lebih 9 tahun di Malaysia, keadaan tersebut

yang membuat pasien semakin stress dan tidak mau makan sehingga tampak

semakin kurus.

Pasien sudah menikah namun pasien telah berpisah dengan suaminya sejak 6

bulan yang lalu dan pasien tidak mau mengingat tentang suaminya lagi.

Selama di bangsal Dahlia, pasien tampak malu-malu dan sering senyum-senyum

sendiri apabila diajak bicara. Pasien sering bersosialisasi dengan teman lainnya di

bangsal.

Pada status mental didapatkan penampilan rapi, tenang, kooperatif, volume

cukup, artikulasi jelas. Mood eutimik dengan afek tidak serasi. Tidak terdapat

gangguan persepsi. Bentuk pikir Asosiasi Longgar. Isi pikir miskin ide.

Pada awal pasien tampak dapat berkonsentrasi dengan baik dan dapat menjawab

pertanyaan dengan baik, namun ditengah tengah proses wawancara pasien tiba –

tiba membicarakan hal lain yang tidak ada hubungannya dengan pembicaraan

awal.

Tilikan pasien derajat 1, pasien merasa jika dirinya tidak sakit.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIKPada pasien ditemukan adanya psikopatologi yang menyebabkan distress dan

disabilitas sehingga pasien itu dapat didiagnosis mengalami gangguan jiwa.

Diagnostik Aksis I

12

Berdasarkan hierarki diagnosis gangguan jiwa pada PPDGJ III, dari hasil

pemeriksaan status generalis dan status neurologis ditemukan keadaan pasien

yang compos mentis, tidak terdapat kelainan fisik, sehingga diagnosis Gangguan

Mental Organik (F0) dapat disingkirkan.

Pada anamnesis, tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif,

sehingga dapat disingkirkan diagnosis Gangguan Mental dan Perilaku akibat

pengguaan Zat (F1).

Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental, terdapat adanya afek depresif,

kehilangan minat dan kegembiraan, konsentrasi dan perhatian berkurang,

kurangnya kepercayaan diri serta nafsu makan yang berkurang. Pasien tampak

murung, dan menutup diri dengan selimut dan tidak mau berbicara. sehingga

dapat mengarah pada diagnosis Episode Depresi Sedang (F32.1)

Diagnostik Aksis II

Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Tidak didapatkan data yang bermakna untuk menentukan retardasi mental atau

gangguan kepribadian.

Diagnostik Aksis III

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan pada keadaan medis secara

umum.

Diagnostik Aksis IV

Pada pasien ditemukan hal yang memicu keadaan pasien adalah masalah

lingkungan sosial, masalah pekerjaan, dan masalah keluarga

Diagnostik Aksis V

GAF scale 60 – 51 yaitu beberapa gejala sedang (moderate), disability sedang

13

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I : F32.1 Episode Depresi Sedang

Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada kelainan

Aksis IV : Masalah lingkungan sosial, masalah pekerjaan, dan masalah ekonomi

Aksis V : GAF scale 60 - 51

VIII. TERAPI Farmakologi :

Zoloft 1 x 25 mg

Psikoterapi :

Suportif

IX. PROGNOSIS1. Ad Vitam : ad bonam

2. Ad Fungsionam : ad bonam

3. Ad Sanationam : dubia ad bonam

X. PEMBAHASANPada kasus ini pasien termasuk diagnosis F32.1 Episode Depresi Sedang karena

memenuhi beberapa kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ-III, yaitu :

- Memenuhi pedoman diagnostik sekurang-kurangnya ada 2 dari 3 gejala utama

seperti; afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, berkurangnya energi yang

menyebabkan menurunnya aktivitas

- Ditambah sekurang-kurangnya 3 (sebaiknya 4) dari gejala lainnya seperti; konsentrasi

dan perhatian kurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, nafsu makan

berkurang

- Lamanya episode minimum sekitar 2 minggu

14

- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan

rumah tangga

Adanya stressor masalah lingkungan sosial, masalah pekerjaan, dan masalah keluarga pada

pasien :

Pasien merasa sering diganggu oleh teman-temannya, gaji selama menjadi TKW yang

tidak pernah turun, dan suami pasien memilih untuk meninggalkan pasien dan

menikah lagi dengan orang lain.

Stressor inilah yang mendasari pengambilan diagnosis aksis IV yaitu masalah

lingkungan sosial, masalah pekerjaan, dan masalah keluarga.

Penatalaksanaan pada pasien ini berupa perawatan di rumah sakit, medikasi, dan

terapi psikososial. Terapi utama gangguan episode depresif sedang adalah anti-depresi,

terapi psikososial dapat diberikan sebagai suportif. Pasien diberikan obat golongan

Selective Norepinephrine Re-uptake Inhibitor (SSRI) Zoloft 1 x 25 mg.

15