Case Afektif Bipolar Alifah

7/25/2019 Case Afektif Bipolar Alifah

1/13

STATUS PSIKIATRI

Nama: Alifah Diendhia P.

NIM : 110.2011.021

Tanda Tangan

Tanda Tangan

Dokter Pembimbing:

Dr. Isa Multazam Noor !".#$ %#&

Nomor 'ekam Medik : 0000(00())())

Nama Pasien : N*. M

Nama Dokter *ang Mera+at : Dr. Ismo*o+ati !".#$

Tanggal Datang ke ,-D : Mei 201/

'uukandatang sendirikeluarga : Diantar oleh keluarga

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : N*. M

Tem"at Tanggal ahir : 3 Agustus 14/3$enis #elamin : Perem"uan

Alamat : $akarta

Agama : Islam

Pendidikan :Pekeraan : Ibu 'umah Tangga

!tatus Perka+inan : 5erai

!uku 6angsa : Padang

777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal Mei 201/ "ukul 14.00 ( 20.00 8I6 di ,-D '!$!9

Tanggal 1 Mei 201/ "ukul 04.00 ; 10.00 di ruang "era+atan 5em"aka

Alloanamnesis

A. KELUHAN UTAMA

Pasien diantar oleh keluargan*a dengan keluhan melem"ar tetanggan*a dengan batu

seak 1 hari !M'!.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG


2/13

Pasien di antar oleh keluargan*a ke ,-D '!$ !oeharto 9eerdan dengan keluhan

melem"ar tetanggan*a dengan batu seak 1 hari !M'!. !aat anamnesis "asien terlihat

senang dan sedikit hi"eraktif. Pasien da"at mena+ab semua "ertan*aan dengan baik.

Pasien mengatakan bah+a dirin*a suka marah ika ada *ang meledekn*a. !ebelumn*a

"asien sem"at mengatai tetanggan*a dengan sebutan ul setelah "asien mengetahui bah+a suamin*a

telah berselingkuh tahun *ang lalu dan hari !M'! "asien sem"at bertemu dengan

mantan suamin*a lalu sika"n*a berubah setelah itu. Pasien menadi mudah merasa kesal

dan marah. !etelah ber>erai "asien tinggal sendiri dan tidak mau tinggal bersama

keluargan*a. -eala ini mun>ul "ada tahun 2012 seak saat itu "asien sering ber"ura("ura

sakit untuk men>ari "erhatian. Pada tahun 2012 "asien terlihat lebih sering menangis

tidak nafsu makan dan tidak mau mengurus dirin*a. !etahun kemudian geala tersebut

semakin "arah dan akhirn*a adikn*a memba+a ke "sikiater. Pasien mengaku rutin datang

ke Poli $i+a. Pasien sering memanggil nama ara sendiri.

!etelahn*a itu geala membaik sam"ai / bulan *ang lalu. !aat datang ke I-D "asien

mengatakan bah+a ia mendengar bisikan(bisikan *ang men*uruhn*a marah(marah.

Teta"i saat di 'uang "era+atan "asien membatah bah+a ia mendengar bisikan tersebut.

? bulan *ang lalu "asien mengatakan bah+a ia mengalami stroke dan sudah dikatakan

sembuh oleh dokter.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Ganuan Psi!iat"i!Pada tahun 2012 "asien mengetahui suamin*a berselingkuh dan ber>erai. Pada saat

itu "asien sering ber"ura("ura sakit untuk men>ari "erhatian. Pasien terlihat sering

menangis tidak na"su makan dan tidak mau mera+at dirin*a.


3/13

2013

Oktober 2014

April, 2015

Pada tahun 201 "asien diba+a oleh adikn*a ke "sikiater dikarenakan geala tersebut

semakin "arah dan ia han*a berdiam diri saa dikamar. !etelah itu "asien suka terlihat

berbi>ara sendiri dan suka memanggil nama elakaan %(& Trauma ke"ala %(& #eang %(&

Alergi %(& !troke %@&

'. Ri$a%at Penunaan (at Psi!oa!ti)

Pasien tidak merokok tidak minum alkohol dan tidak "ernah menggunakan obat(

obatan terlarang sebelumn*a.

*. Ri$a%at Ganuan Se+elummn%a

,. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Ri$a%at P"enatal &an Pe"inatal

Pasien meru"akan anak "ertama. Pasien mengatakan tidak tahu mengenai ri+a*at

kehamilan dan "ersalinan ibun*a sebab orangtuan*a sudah lama meninggal dan

keluarga "asien berkata tidak "ernah menan*akan hal tersebut.


4/13

#. Ri$a%at Pen&i&i!an

Pasien menem"uh !D selama / tahun dan !MP tahun. !elanutn*a "asien tidak

meneruskan sekolah karena alasan kesulitan bia*a.

'. Ri$a%at Pe!e"-aan

Pasien mengatakan bah+a ia menadi ibu rumah tangga.

*. Kei&u/an Be"aama

Pasien beragama Islam dan melakukan ibadah sholat lima +aktu. Pasien mengatakan

bah+a "asien berusaha untuk memba>a kitab su>i setia" hari dan berdoa.

0. Kei&u/an Sosial &an Pe"!a$inan

Pasien menikah satu kali dan sudah ber>erai "ada tahun 2012 *ang membuat status"erka+inann*a saat ini menadi anda. 9ubungan "asien dengan tetangga mau"un

saudara tidak baik.

. Ri$a%at Hu!um

Pasien tidak "ernah melakukan "elanggaran hukum tidak "ernah berurusan dengan

a"arat "enegak hukum dan tidak "ernah terlibat dalam "roses "eradilan.

D. RIWAYAT KELUARGA

Pasien meru"akan anak "ertama dan status "erka+inann*a sudah ber>erai *ang

men*ebabkan status "asien sekarang adalah anda. Pasien memiliki dua orang anak.

#eduan*a dalam keadaan sehat.


5/13

#eterangan :

A*ah :Ibu :

!uami :

Anak 1 :Anak 2 :

!audara 1 :

E. SITUASI KEHIDUPAN S2SIAL SEKARANG

Pasien sudah ber>erai dengan suamin*a. Pasien tinggal bersama adikn*a dan ia tidak

bekera.

3. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Pasien menilai dan men*adari dirin*a sakit namun tidak tahu "ada bagian a"abagian

tubuh mana *ang bermasalah. Pasien mengetahui ia berobat di '!$!9. Perse"si

lingkungan terhada" dirin*a ia diangga" stress.


6/13

777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

III. STATUS MENTAL 4Tanggal 1 Mei 201/ "ukul 04.00 8I6&

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penam/ilanPasien seorang "erem"uan usia ?4 tahun tam"ak sesuai usian*a. Pada saat

+a+an>ara "asien mengenakan bau terusan ber+arna >oklat dan menggunakan alas

kaki sandal e"it. #ebersihan dan kera"ihan diri >uku".

#. Kesa&a"an

a. #esadaran sensoriumneurologik : >om"os mentis

b. #esadaran "sikiatrik : tam"ak terganggu.

'. Pe"ila!u &an A!ti5itas Psi!omoto"

a. !ebelum +a+an>ara : "asien sedang datang ,-D '!$!9 ditangani oleh dokter

aga ,-D

b. !elama +a+an>ara : "asien duduk dide"an "emeriksa melakukan kontak mata.

Pasien duduk agak gelisah dan mena+ab semua "ertan*aan *ang diaukan

dengan baik. Pasien kadang tam"ak termenung sebelum melanutkan "er>aka"an.

>. !esudah +a+an>ara : Pasien beristirahat kembali di bed "asien

*. Si!a/ Te"a&a/ Peme"i!sa: koo"eratif tam"ak bersahabat

0. Pem+i6a"aan

a. 5ara berbi>ara : Pembi>araan s"ontan lan>ar dan olume >uku".

b. -angguan berbi>ara : Atikulasi elas

B. ALAM PERASAAN 4EM2SI7

1. Mood : 9i"ertim2. Afek eks"resi afektif

a. Arus : >e"at

b. !tabilisasi : stabil

>. #edalaman : normald. !kala diferensiasi : normal

e. #eserasian : serasi

f. Pengendalian im"uls : >uku"g. Bks"resi : ada

h. Dramatisasi : ada

i. Bm"ati : da"at dirasakan

,. GANGGUAN PERSEPSI

1. 9alusinasi : Auditorik

2. Ilusi : tidak da"at dinilai. De"ersonalisasi : tidak da"at dinilai

?. Derealisasi : tidak da"at dinilai

D. SENS2RIUM DAN K2GNITI3 43UNGSI INTELEKTUAL7


7/13

1. Taraf Pendidikan : !esuai dengan tingkat "endidikan %tamat !MP&

2. Pengetahuan ,mum : 6aik %mengetahui nama "residen saat ini&

. #e>erdasan : 'ata(rata?. #onsentrasi : 6aik %Pasien da"at mengea naman*a dari de"an

kebelakang dan sebalikn*a&

C. rientasia. 8aktu : 6aik %da"at mengetahui +aktu +a+an>ara&.

b. Tem"at: 6aik %"asien mengetahui ia berada di rumah sakit&.

>. rang : 6aik %"asien mengetahui ia diantar oleh sia"a ke rumah sakit&.d. !ituasi : 6aik %Pasien mengetahui situasi di sekitar '!$!9&.

/. Da*a Ingat

a. $angka "anang : 6aik %"asien da"at mengingat tanggal lahirn*a&b. $angka "endek : 6aik %"asien da"at mengingat ia naik kendaraan a"a untuk

ke rumah sakit&.

>. !egera : 6aik %Pasien da"at mengulang tiga nama benda *ang

disebutkan "e+a+an>ara&3. Pikiran Abstraktif : 6aik %"asien da"at mendeskri"sikan "erbedaan dan

"ersamaan bola dengan eruk&. Eisuos"asial : 6aik %"asien mam"u menggambar am&

4. 6akat #reatif : Tidak da"at terlihat

10. #emam"uan menolong diri sendiri: 6aik %"asien makan mandi dan ber"akaian

sendiri&

E. PR2SES PIKIR

1. Arus Pikir

a. Produktiitas : ber"ikir >e"at ban*ak bi>ara

b. #ontinuitas : flight of ideas asosiasi baik>. 9enda*a bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preoku"asi : Ada memanggil nama . bsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

e. -agasan ruukan : Tidak adaf. -agasan "engaruh : Ada

3. PENGENDALIAN IMPULS

6aik selama +a+an>ara "asien bersemangat dan tidak menunukkan geala *ang agresif.

G. DAYA NILAI

1. Da*a nilai sosial :

6aik %"asien mengetahui bah+a men>uri itu berdosa&

2. ,i da*a nilai :


8/13

6aik %"asien akan mengembalikan dom"et ke kantor "olisi a"abila menemukan

dom"et *ang teratuh di alanan&. Da*a nilai realitas :

6uruk

H. TILIKANDeraat 2 : men*angkal dirin*a sakit ta"i ada sedikit "emahaman terhada"

"en*akitn*a

I. RELIABILITAS

Taraf tidak da"at di"er>a*a

777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

I8. PEMERIKSAAN 3ISIK

A. STATUS INTERNUS

#eadaan ,mum : baik tam"ak tidak sakit#esadaran : >om"os mentis

Tekanan Darah : 1?0100 mm9gFrekuensi Nadi : 10C)menit

Frekuensi Na"as : 20)menit

!uhu 6adan : / 5#ulit : !a+o matang ikterik %(& sianosis %(& turgor baik kering %@&.

#e"ala : Normo>e"hali

Mata : Pu"il bulat isokor refleks >aha*a langsung @@ refleks >aha*a

tidak ... langsung @@ konungtia anemis (( sklera ikterik (( oedem ((.

9idung : 6entuk normal se"tum deiasi %(& nafas >u"ing hidung %(&

sekret ((Telinga : Normotia membran tim"ani intak @@ n*eri tarik ((.

Mulut : 6ibir merah saria+an %(& trismus %(& halitosis %@& >andidiasis %(&

idah : Normoglosia +arna merah muda kotor %(& tremor %(& deiasi%(&-igi geligi : 6aik

,ula : etak di tengah hi"eremis %(&

Tonsil :T1T1 tidak hi"eremis

Tenggorokan : Faring tidak hi"eremiseher : #-6 su"ra klaikular tidak teraba membesar kelenar tiroid

tidak teraba .membesar trakea letak normal

To"a9

Paru

Ins"eksi : 6entuk dada normal simetris dalam keadaan statis mau"un

dinamis efloresensi dinding dada %(& "ulsasi abnormal %(&


9/13

gerak na"as simetris irama teratur retraksi

su"rasternal %(&.

Pal"asi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan.

Auskultasi : !uara na"as esikuler ron>hi (( +heezing (($antung

Ins"eksi : I>tus >ordis tidak tam"ak

Pal"asi : Tidak dilakukan.Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : !1 normal!2 normalreguler murmur %(& gallo" %(&

B. STATUS NEUR2L2GIK

1. !araf kranialis %I;GII& : 6aik 2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

. 'efleks fisiologis : %@& normal

?. 'efleks "atologis : Tidak adaC. Motorik : 6aik

/. !ensorik : 6aik

3. Fungsi luhur : 6aik . -angguan khusus : Tidak ada

4. -eala BP! : akatisia %(& bradikinesia %(& rigiditas %(& tonus

otot %N& tremor %(& distonia %(&

8. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang +anita berusia ?4 tahun datang ke ,-D '!$!9 diantar oleh keluargan*a

karena melem"ar tetanggan*a dengan batu seak 1 hari *ang lalu karena "asien merasa

dirin*a telah dikatai. Pasien kadang mengamuk dirumah ika ada sesuatu *ang membuat

dirin*a kesal. Pasien kera" aktif beralan(alan sendiri dan lebih berenergik. Pasien

sem"at mengalami kesulitan tidur. -eala ini mun>ul seak tahun 2012 setelah dirin*a

mengetahui bah+a suamin*a berselingkuh. !etelahn*a diba+a ke "sikiater dan diberi

obat geala membaik sam"ai / bulan *ang lalu.

Dari "emeriksaan Psikiatri ditemukan "sikomotor "asien aktif mood h*"ertim afek luas

dan appropriate mam"u mem"ertahankan konsentrasi teta"i mudah teralihkan

%distraktibilitas&. Pasien tidak mengalami gangguan "engendalian diri. Tilikann*a deraat

2.


10/13

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

8I. 32RMULASI DIAGN2STIK

A!sis I; Ganuan Klinis &an Kon&isi Klinis %an Men-a&i 3o!us Pe"atian

Kusus

6erdasarkan ikhtisar "enemuan bermakna maka kasus ini da"at digolongkan kedalam:

1. -angguan kei+aan karena adan*a :

-anguan fungsi henda*a %disabilitas&: gangguan dalam fungsi sosial se"erti

gangguan hubungan intra"ersonal %"asien tam"ak aktif di lingkungan sekitarn*a&.

Distress "enderitaan: im"ulsif marah(marah dan mudah terdistraksi.

2. -angguan i+a ini sebagai -M karena:

( Terda"at ri+a*at hi"ertensi.

. -angguan i+a ini tidak disebabkan "engaruh zat "sikoaktif

Tidak ada gangguan akibat "en*alahgunaan obat dan zat "sikoaktif *ang berefek

"ada e"isode saat ini %menurut "asien mengaku tidak "ernah mengkonsumsi

alkohol dan NAPHA&.

?. -angguan "sikotik karena adan*a henda*a dalam menilai realita.Menurut PPD-$ III gangguan *ang dialami "asien ini adalah gangguan afektif bi"olar

e"isode kini manik dengan geala "sikotik karena memenuhi kriteria se"erti:

o B"isode *ang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan

geala "sikotik %F0.2& dan

o 9arus ada sekurang(kurangn*a satu e"isode afektif lain %hi"omanik

manik de"resif atau >am"uran& di masa lam"au

A!sis II; Ganuan Ke/"i+a&ian &an Reta"&asi Mental

Tidak ada gangguan ke"ribadian karena tidak terda"at >iri "atologik dari ke"ribadian.

Tidak ada retardasi mental karena "asien mam"u menem"uh sekolah sam"ai lulus !MP

A!sis III; Kon&isi Me&is Umum

Tidak ada kelainan fisik dan >a>at ba+aan *ang ditemukan.

A!sis I8; P"o+lem Psi!ososisal &an Lin!unan

Masalah keluarga %sudah ber>erai dengan suamin*a karena suamin*a ketahuan

berselingkuh&

A!sis 8; Penilaian 3unsi Se6a"a Glo+al

6erdasarkan hasil +a+an>ara dengan "asien dan obserasi maka skala Global

Assesment of Functioning%-AF& ditentukan berikut ini:


11/13

GAF current : 0(31 %geala sementara dan da"at diatasi disabilitas so>ial

ringan&

-AF saat masuk '! : /0(C1 %geala sedang disabilitas sedang&

-AFHLPY : /0(C1 %geala sedang disabilitas sedang&

777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

8II. E8ALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F1.2 -angguan afektif bi"olar e"isode kini manik dengan geala

"sikotik

Aksis II : H0.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III : 9i"ertensiAksis IE : Masalah keluarga

Aksis E : GAF current : 0(31-AF saat masuk rumah sakit : /0(C1GAF HLPY : /0(C1

777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

8III. PR2GN2SIS

A. Juo ad itam: dubia ad bonam %gangguan afektif bi"olar e"isodik manik dengan geala

"sikotik tidak men*ebabkan kematian&.

6. Juo ad fun>tionam: dubia ad bonam %"asien masih da"at menalankan kegiatan sehari(

hari dengan gangguan *ang masih dalam taha" bisa ditanggulangi&5. Juo ad sana>tionam: dubia ad bonam %geala *ang timbul da"at minimal asalkan "asien

mengonsumsi obat dan melakukan tera"i relaksasi&

I


12/13

Pada -angguan Afektif 6i"olar %manic depressive disorder& dengan serangan(serangan e"isode

maniade"resi : Lithium Carbonate sebagai obat profilaksis terhada" serangan sindrom

maniade"resi da"at mengurangi frekuensi berat dan laman*a suatu kekambuhan.

De/a!ote Na

Dosis : 2 ) 2C0 mgBfek Tera"i :

Bfektif "ada subti"e 6i"olar Bfektif utk geala "sikotiktif

Bfek sam"ing -angguan kognitif kurang dari lithium

Bfek sam"ing :

Bfek sedasi

('ambut rontok

(Peningkatan 66

(tremor

(-angguan -I

(thrombosito"enia

(9e"atoksisitas "an>reatitis %arang&

(Pol*>*sti> arian !*ndrome

(9arus monitor kadar obat dlm "lasma

Psi!oe&u!asi

Dilakukan "sikoedukasi "ada "asien dan keluargan*a mengenai "en*akit *ang dialami "asien

geala *ang mungkin teradi ren>ana tatalaksana *ang mungkin diberikan "ilihan obat efek

sam"ing "engobatan dan "rognosis "en*akit.

Psi!ote"a/i

Psikotera"i su"ortif

- Eentilasi : "asien diberikan kesem"atan untuk meluahkan isi hatin*a- !ugesti : menanamkan ke"ada "asien bah+a geala(geala gangguann*a akan

hilang

- Reassurance : me*akinkan "asien bah+a dia sanggu" mengatasi masalahn*a.

Psikotera"i edukatif

- Memotiasi "asien untuk berobat teratur


13/13

- Menasehati "asien su"a*a lebih ban*ak mendekati lingkungan se>ara "erlahan(

lahan- Memberi edukasi untuk membantu "asien agar da"at mengerti keadaan *ang

sekarang dan mengatasi "ermasalahan *ang ada dan men*esuaikan diri dengan

lingkungann*a

Case Afektif Bipolar Alifah

Documents

Transcript of Case Afektif Bipolar Alifah