Case Afektif Bipolar Alifah

download Case Afektif Bipolar Alifah

of 13

Transcript of Case Afektif Bipolar Alifah

  • 7/25/2019 Case Afektif Bipolar Alifah

    1/13

    STATUS PSIKIATRI

    Nama: Alifah Diendhia P.

    NIM : 110.2011.021

    Tanda Tangan

    Tanda Tangan

    Dokter Pembimbing:

    Dr. Isa Multazam Noor !".#$ %#&

    Nomor 'ekam Medik : 0000(00())())

    Nama Pasien : N*. M

    Nama Dokter *ang Mera+at : Dr. Ismo*o+ati !".#$

    Tanggal Datang ke ,-D : Mei 201/

    'uukandatang sendirikeluarga : Diantar oleh keluarga

    I. IDENTITAS PASIEN

    Nama Pasien : N*. M

    Tem"at Tanggal ahir : 3 Agustus 14/3$enis #elamin : Perem"uan

    Alamat : $akarta

    Agama : Islam

    Pendidikan :Pekeraan : Ibu 'umah Tangga

    !tatus Perka+inan : 5erai

    !uku 6angsa : Padang

    777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

    II. RIWAYAT PSIKIATRIK

    Autoanamnesis

    Tanggal Mei 201/ "ukul 14.00 ( 20.00 8I6 di ,-D '!$!9

    Tanggal 1 Mei 201/ "ukul 04.00 ; 10.00 di ruang "era+atan 5em"aka

    Alloanamnesis

    A. KELUHAN UTAMA

    Pasien diantar oleh keluargan*a dengan keluhan melem"ar tetanggan*a dengan batu

    seak 1 hari !M'!.

    B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

  • 7/25/2019 Case Afektif Bipolar Alifah

    2/13

    Pasien di antar oleh keluargan*a ke ,-D '!$ !oeharto 9eerdan dengan keluhan

    melem"ar tetanggan*a dengan batu seak 1 hari !M'!. !aat anamnesis "asien terlihat

    senang dan sedikit hi"eraktif. Pasien da"at mena+ab semua "ertan*aan dengan baik.

    Pasien mengatakan bah+a dirin*a suka marah ika ada *ang meledekn*a. !ebelumn*a

    "asien sem"at mengatai tetanggan*a dengan sebutan ul setelah "asien mengetahui bah+a suamin*a

    telah berselingkuh tahun *ang lalu dan hari !M'! "asien sem"at bertemu dengan

    mantan suamin*a lalu sika"n*a berubah setelah itu. Pasien menadi mudah merasa kesal

    dan marah. !etelah ber>erai "asien tinggal sendiri dan tidak mau tinggal bersama

    keluargan*a. -eala ini mun>ul "ada tahun 2012 seak saat itu "asien sering ber"ura("ura

    sakit untuk men>ari "erhatian. Pada tahun 2012 "asien terlihat lebih sering menangis

    tidak nafsu makan dan tidak mau mengurus dirin*a. !etahun kemudian geala tersebut

    semakin "arah dan akhirn*a adikn*a memba+a ke "sikiater. Pasien mengaku rutin datang

    ke Poli $i+a. Pasien sering memanggil nama ara sendiri.

    !etelahn*a itu geala membaik sam"ai / bulan *ang lalu. !aat datang ke I-D "asien

    mengatakan bah+a ia mendengar bisikan(bisikan *ang men*uruhn*a marah(marah.

    Teta"i saat di 'uang "era+atan "asien membatah bah+a ia mendengar bisikan tersebut.

    ? bulan *ang lalu "asien mengatakan bah+a ia mengalami stroke dan sudah dikatakan

    sembuh oleh dokter.

    RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

    1. Ganuan Psi!iat"i!Pada tahun 2012 "asien mengetahui suamin*a berselingkuh dan ber>erai. Pada saat

    itu "asien sering ber"ura("ura sakit untuk men>ari "erhatian. Pasien terlihat sering

    menangis tidak na"su makan dan tidak mau mera+at dirin*a.

  • 7/25/2019 Case Afektif Bipolar Alifah

    3/13

    2013

    Oktober 2014

    April, 2015

    Pada tahun 201 "asien diba+a oleh adikn*a ke "sikiater dikarenakan geala tersebut

    semakin "arah dan ia han*a berdiam diri saa dikamar. !etelah itu "asien suka terlihat

    berbi>ara sendiri dan suka memanggil nama elakaan %(& Trauma ke"ala %(& #eang %(&

    Alergi %(& !troke %@&

    '. Ri$a%at Penunaan (at Psi!oa!ti)

    Pasien tidak merokok tidak minum alkohol dan tidak "ernah menggunakan obat(

    obatan terlarang sebelumn*a.

    *. Ri$a%at Ganuan Se+elummn%a

    ,. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Ri$a%at P"enatal &an Pe"inatal

    Pasien meru"akan anak "ertama. Pasien mengatakan tidak tahu mengenai ri+a*at

    kehamilan dan "ersalinan ibun*a sebab orangtuan*a sudah lama meninggal dan

    keluarga "asien berkata tidak "ernah menan*akan hal tersebut.

  • 7/25/2019 Case Afektif Bipolar Alifah

    4/13

    #. Ri$a%at Pen&i&i!an

    Pasien menem"uh !D selama / tahun dan !MP tahun. !elanutn*a "asien tidak

    meneruskan sekolah karena alasan kesulitan bia*a.

    '. Ri$a%at Pe!e"-aan

    Pasien mengatakan bah+a ia menadi ibu rumah tangga.

    *. Kei&u/an Be"aama

    Pasien beragama Islam dan melakukan ibadah sholat lima +aktu. Pasien mengatakan

    bah+a "asien berusaha untuk memba>a kitab su>i setia" hari dan berdoa.

    0. Kei&u/an Sosial &an Pe"!a$inan

    Pasien menikah satu kali dan sudah ber>erai "ada tahun 2012 *ang membuat status"erka+inann*a saat ini menadi anda. 9ubungan "asien dengan tetangga mau"un

    saudara tidak baik.

    . Ri$a%at Hu!um

    Pasien tidak "ernah melakukan "elanggaran hukum tidak "ernah berurusan dengan

    a"arat "enegak hukum dan tidak "ernah terlibat dalam "roses "eradilan.

    D. RIWAYAT KELUARGA

    Pasien meru"akan anak "ertama dan status "erka+inann*a sudah ber>erai *ang

    men*ebabkan status "asien sekarang adalah anda. Pasien memiliki dua orang anak.

    #eduan*a dalam keadaan sehat.

  • 7/25/2019 Case Afektif Bipolar Alifah

    5/13

    #eterangan :

    A*ah :Ibu :

    !uami :

    Anak 1 :Anak 2 :

    !audara 1 :

    E. SITUASI KEHIDUPAN S2SIAL SEKARANG

    Pasien sudah ber>erai dengan suamin*a. Pasien tinggal bersama adikn*a dan ia tidak

    bekera.

    3. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

    Pasien menilai dan men*adari dirin*a sakit namun tidak tahu "ada bagian a"abagian

    tubuh mana *ang bermasalah. Pasien mengetahui ia berobat di '!$!9. Perse"si

    lingkungan terhada" dirin*a ia diangga" stress.

  • 7/25/2019 Case Afektif Bipolar Alifah

    6/13

    777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

    III. STATUS MENTAL 4Tanggal 1 Mei 201/ "ukul 04.00 8I6&

    A. DESKRIPSI UMUM

    1. Penam/ilanPasien seorang "erem"uan usia ?4 tahun tam"ak sesuai usian*a. Pada saat

    +a+an>ara "asien mengenakan bau terusan ber+arna >oklat dan menggunakan alas

    kaki sandal e"it. #ebersihan dan kera"ihan diri >uku".

    #. Kesa&a"an

    a. #esadaran sensoriumneurologik : >om"os mentis

    b. #esadaran "sikiatrik : tam"ak terganggu.

    '. Pe"ila!u &an A!ti5itas Psi!omoto"

    a. !ebelum +a+an>ara : "asien sedang datang ,-D '!$!9 ditangani oleh dokter

    aga ,-D

    b. !elama +a+an>ara : "asien duduk dide"an "emeriksa melakukan kontak mata.

    Pasien duduk agak gelisah dan mena+ab semua "ertan*aan *ang diaukan

    dengan baik. Pasien kadang tam"ak termenung sebelum melanutkan "er>aka"an.

    >. !esudah +a+an>ara : Pasien beristirahat kembali di bed "asien

    *. Si!a/ Te"a&a/ Peme"i!sa: koo"eratif tam"ak bersahabat

    0. Pem+i6a"aan

    a. 5ara berbi>ara : Pembi>araan s"ontan lan>ar dan olume >uku".

    b. -angguan berbi>ara : Atikulasi elas

    B. ALAM PERASAAN 4EM2SI7

    1. Mood : 9i"ertim2. Afek eks"resi afektif

    a. Arus : >e"at

    b. !tabilisasi : stabil

    >. #edalaman : normald. !kala diferensiasi : normal

    e. #eserasian : serasi

    f. Pengendalian im"uls : >uku"g. Bks"resi : ada

    h. Dramatisasi : ada

    i. Bm"ati : da"at dirasakan

    ,. GANGGUAN PERSEPSI

    1. 9alusinasi : Auditorik

    2. Ilusi : tidak da"at dinilai. De"ersonalisasi : tidak da"at dinilai

    ?. Derealisasi : tidak da"at dinilai

    D. SENS2RIUM DAN K2GNITI3 43UNGSI INTELEKTUAL7

  • 7/25/2019 Case Afektif Bipolar Alifah

    7/13

    1. Taraf Pendidikan : !esuai dengan tingkat "endidikan %tamat !MP&

    2. Pengetahuan ,mum : 6aik %mengetahui nama "residen saat ini&

    . #e>erdasan : 'ata(rata?. #onsentrasi : 6aik %Pasien da"at mengea naman*a dari de"an

    kebelakang dan sebalikn*a&

    C. rientasia. 8aktu : 6aik %da"at mengetahui +aktu +a+an>ara&.

    b. Tem"at: 6aik %"asien mengetahui ia berada di rumah sakit&.

    >. rang : 6aik %"asien mengetahui ia diantar oleh sia"a ke rumah sakit&.d. !ituasi : 6aik %Pasien mengetahui situasi di sekitar '!$!9&.

    /. Da*a Ingat

    a. $angka "anang : 6aik %"asien da"at mengingat tanggal lahirn*a&b. $angka "endek : 6aik %"asien da"at mengingat ia naik kendaraan a"a untuk

    ke rumah sakit&.

    >. !egera : 6aik %Pasien da"at mengulang tiga nama benda *ang

    disebutkan "e+a+an>ara&3. Pikiran Abstraktif : 6aik %"asien da"at mendeskri"sikan "erbedaan dan

    "ersamaan bola dengan eruk&. Eisuos"asial : 6aik %"asien mam"u menggambar am&

    4. 6akat #reatif : Tidak da"at terlihat

    10. #emam"uan menolong diri sendiri: 6aik %"asien makan mandi dan ber"akaian

    sendiri&

    E. PR2SES PIKIR

    1. Arus Pikir

    a. Produktiitas : ber"ikir >e"at ban*ak bi>ara

    b. #ontinuitas : flight of ideas asosiasi baik>. 9enda*a bahasa : Tidak ada

    2. Isi Pikir

    a. Preoku"asi : Ada memanggil nama . bsesi : Tidak ada

    d. Fobia : Tidak ada

    e. -agasan ruukan : Tidak adaf. -agasan "engaruh : Ada

    3. PENGENDALIAN IMPULS

    6aik selama +a+an>ara "asien bersemangat dan tidak menunukkan geala *ang agresif.

    G. DAYA NILAI

    1. Da*a nilai sosial :

    6aik %"asien mengetahui bah+a men>uri itu berdosa&

    2. ,i da*a nilai :

  • 7/25/2019 Case Afektif Bipolar Alifah

    8/13

    6aik %"asien akan mengembalikan dom"et ke kantor "olisi a"abila menemukan

    dom"et *ang teratuh di alanan&. Da*a nilai realitas :

    6uruk

    H. TILIKANDeraat 2 : men*angkal dirin*a sakit ta"i ada sedikit "emahaman terhada"

    "en*akitn*a

    I. RELIABILITAS

    Taraf tidak da"at di"er>a*a

    777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

    I8. PEMERIKSAAN 3ISIK

    A. STATUS INTERNUS

    #eadaan ,mum : baik tam"ak tidak sakit#esadaran : >om"os mentis

    Tekanan Darah : 1?0100 mm9gFrekuensi Nadi : 10C)menit

    Frekuensi Na"as : 20)menit

    !uhu 6adan : / 5#ulit : !a+o matang ikterik %(& sianosis %(& turgor baik kering %@&.

    #e"ala : Normo>e"hali

    Mata : Pu"il bulat isokor refleks >aha*a langsung @@ refleks >aha*a

    tidak ... langsung @@ konungtia anemis (( sklera ikterik (( oedem ((.

    9idung : 6entuk normal se"tum deiasi %(& nafas >u"ing hidung %(&

    sekret ((Telinga : Normotia membran tim"ani intak @@ n*eri tarik ((.

    Mulut : 6ibir merah saria+an %(& trismus %(& halitosis %@& >andidiasis %(&

    idah : Normoglosia +arna merah muda kotor %(& tremor %(& deiasi%(&-igi geligi : 6aik

    ,ula : etak di tengah hi"eremis %(&

    Tonsil :T1T1 tidak hi"eremis

    Tenggorokan : Faring tidak hi"eremiseher : #-6 su"ra klaikular tidak teraba membesar kelenar tiroid

    tidak teraba .membesar trakea letak normal

    To"a9

    Paru

    Ins"eksi : 6entuk dada normal simetris dalam keadaan statis mau"un

    dinamis efloresensi dinding dada %(& "ulsasi abnormal %(&

  • 7/25/2019 Case Afektif Bipolar Alifah

    9/13

    gerak na"as simetris irama teratur retraksi

    su"rasternal %(&.

    Pal"asi : Tidak dilakukan.

    Perkusi : Tidak dilakukan.

    Auskultasi : !uara na"as esikuler ron>hi (( +heezing (($antung

    Ins"eksi : I>tus >ordis tidak tam"ak

    Pal"asi : Tidak dilakukan.Perkusi : Tidak dilakukan

    Auskultasi : !1 normal!2 normalreguler murmur %(& gallo" %(&

    B. STATUS NEUR2L2GIK

    1. !araf kranialis %I;GII& : 6aik 2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

    . 'efleks fisiologis : %@& normal

    ?. 'efleks "atologis : Tidak adaC. Motorik : 6aik

    /. !ensorik : 6aik

    3. Fungsi luhur : 6aik . -angguan khusus : Tidak ada

    4. -eala BP! : akatisia %(& bradikinesia %(& rigiditas %(& tonus

    otot %N& tremor %(& distonia %(&

    8. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

    Pasien seorang +anita berusia ?4 tahun datang ke ,-D '!$!9 diantar oleh keluargan*a

    karena melem"ar tetanggan*a dengan batu seak 1 hari *ang lalu karena "asien merasa

    dirin*a telah dikatai. Pasien kadang mengamuk dirumah ika ada sesuatu *ang membuat

    dirin*a kesal. Pasien kera" aktif beralan(alan sendiri dan lebih berenergik. Pasien

    sem"at mengalami kesulitan tidur. -eala ini mun>ul seak tahun 2012 setelah dirin*a

    mengetahui bah+a suamin*a berselingkuh. !etelahn*a diba+a ke "sikiater dan diberi

    obat geala membaik sam"ai / bulan *ang lalu.

    Dari "emeriksaan Psikiatri ditemukan "sikomotor "asien aktif mood h*"ertim afek luas

    dan appropriate mam"u mem"ertahankan konsentrasi teta"i mudah teralihkan

    %distraktibilitas&. Pasien tidak mengalami gangguan "engendalian diri. Tilikann*a deraat

    2.

  • 7/25/2019 Case Afektif Bipolar Alifah

    10/13

    :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

    8I. 32RMULASI DIAGN2STIK

    A!sis I; Ganuan Klinis &an Kon&isi Klinis %an Men-a&i 3o!us Pe"atian

    Kusus

    6erdasarkan ikhtisar "enemuan bermakna maka kasus ini da"at digolongkan kedalam:

    1. -angguan kei+aan karena adan*a :

    -anguan fungsi henda*a %disabilitas&: gangguan dalam fungsi sosial se"erti

    gangguan hubungan intra"ersonal %"asien tam"ak aktif di lingkungan sekitarn*a&.

    Distress "enderitaan: im"ulsif marah(marah dan mudah terdistraksi.

    2. -angguan i+a ini sebagai -M karena:

    ( Terda"at ri+a*at hi"ertensi.

    . -angguan i+a ini tidak disebabkan "engaruh zat "sikoaktif

    Tidak ada gangguan akibat "en*alahgunaan obat dan zat "sikoaktif *ang berefek

    "ada e"isode saat ini %menurut "asien mengaku tidak "ernah mengkonsumsi

    alkohol dan NAPHA&.

    ?. -angguan "sikotik karena adan*a henda*a dalam menilai realita.Menurut PPD-$ III gangguan *ang dialami "asien ini adalah gangguan afektif bi"olar

    e"isode kini manik dengan geala "sikotik karena memenuhi kriteria se"erti:

    o B"isode *ang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan

    geala "sikotik %F0.2& dan

    o 9arus ada sekurang(kurangn*a satu e"isode afektif lain %hi"omanik

    manik de"resif atau >am"uran& di masa lam"au

    A!sis II; Ganuan Ke/"i+a&ian &an Reta"&asi Mental

    Tidak ada gangguan ke"ribadian karena tidak terda"at >iri "atologik dari ke"ribadian.

    Tidak ada retardasi mental karena "asien mam"u menem"uh sekolah sam"ai lulus !MP

    A!sis III; Kon&isi Me&is Umum

    Tidak ada kelainan fisik dan >a>at ba+aan *ang ditemukan.

    A!sis I8; P"o+lem Psi!ososisal &an Lin!unan

    Masalah keluarga %sudah ber>erai dengan suamin*a karena suamin*a ketahuan

    berselingkuh&

    A!sis 8; Penilaian 3unsi Se6a"a Glo+al

    6erdasarkan hasil +a+an>ara dengan "asien dan obserasi maka skala Global

    Assesment of Functioning%-AF& ditentukan berikut ini:

  • 7/25/2019 Case Afektif Bipolar Alifah

    11/13

    GAF current : 0(31 %geala sementara dan da"at diatasi disabilitas so>ial

    ringan&

    -AF saat masuk '! : /0(C1 %geala sedang disabilitas sedang&

    -AFHLPY : /0(C1 %geala sedang disabilitas sedang&

    777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

    8II. E8ALUASI MULTIAKSIAL

    Aksis I : F1.2 -angguan afektif bi"olar e"isode kini manik dengan geala

    "sikotik

    Aksis II : H0.2 Tidak ada diagnosis

    Aksis III : 9i"ertensiAksis IE : Masalah keluarga

    Aksis E : GAF current : 0(31-AF saat masuk rumah sakit : /0(C1GAF HLPY : /0(C1

    777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

    8III. PR2GN2SIS

    A. Juo ad itam: dubia ad bonam %gangguan afektif bi"olar e"isodik manik dengan geala

    "sikotik tidak men*ebabkan kematian&.

    6. Juo ad fun>tionam: dubia ad bonam %"asien masih da"at menalankan kegiatan sehari(

    hari dengan gangguan *ang masih dalam taha" bisa ditanggulangi&5. Juo ad sana>tionam: dubia ad bonam %geala *ang timbul da"at minimal asalkan "asien

    mengonsumsi obat dan melakukan tera"i relaksasi&

    I

  • 7/25/2019 Case Afektif Bipolar Alifah

    12/13

    Pada -angguan Afektif 6i"olar %manic depressive disorder& dengan serangan(serangan e"isode

    maniade"resi : Lithium Carbonate sebagai obat profilaksis terhada" serangan sindrom

    maniade"resi da"at mengurangi frekuensi berat dan laman*a suatu kekambuhan.

    De/a!ote Na

    Dosis : 2 ) 2C0 mgBfek Tera"i :

    Bfektif "ada subti"e 6i"olar Bfektif utk geala "sikotiktif

    Bfek sam"ing -angguan kognitif kurang dari lithium

    Bfek sam"ing :

    Bfek sedasi

    ('ambut rontok

    (Peningkatan 66

    (tremor

    (-angguan -I

    (thrombosito"enia

    (9e"atoksisitas "an>reatitis %arang&

    (Pol*>*sti> arian !*ndrome

    (9arus monitor kadar obat dlm "lasma

    Psi!oe&u!asi

    Dilakukan "sikoedukasi "ada "asien dan keluargan*a mengenai "en*akit *ang dialami "asien

    geala *ang mungkin teradi ren>ana tatalaksana *ang mungkin diberikan "ilihan obat efek

    sam"ing "engobatan dan "rognosis "en*akit.

    Psi!ote"a/i

    Psikotera"i su"ortif

    - Eentilasi : "asien diberikan kesem"atan untuk meluahkan isi hatin*a- !ugesti : menanamkan ke"ada "asien bah+a geala(geala gangguann*a akan

    hilang

    - Reassurance : me*akinkan "asien bah+a dia sanggu" mengatasi masalahn*a.

    Psikotera"i edukatif

    - Memotiasi "asien untuk berobat teratur

  • 7/25/2019 Case Afektif Bipolar Alifah

    13/13

    - Menasehati "asien su"a*a lebih ban*ak mendekati lingkungan se>ara "erlahan(

    lahan- Memberi edukasi untuk membantu "asien agar da"at mengerti keadaan *ang

    sekarang dan mengatasi "ermasalahan *ang ada dan men*esuaikan diri dengan

    lingkungann*a