Eva Natalia Br. Manullang

Eva Natalia Br. Manullang

LAPORAN KASUS IIANAK PEREMPUAN DENGAN TB PARU, PERAWAKAN PENDEK DAN STATUS GIZI KURANG

DISUSUN OLEH :Eva Natalia Br. Manullang030. 09. 081PEMBIMBING :dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Meddr. Hartono, Sp. A, MSi.Med

dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANG

PERIODE 16 MARET 2015 - 23 MEI 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

SEMARANG 2015LEMBAR PENGESAHANNAMA

: Eva Natalia Br. ManullangNIM

: 030.09.081UNIVERSITAS: Fakultas Kedokteran Universitas TrisaktiJUDUL KASUS: Anak Perempuan Dengan TB paru dan Status Gizi Kurang

BAGIAN

: Ilmu Kesehatan Anak - RSUD Kota Semarang

PEMBIMBING: dr. Zuhriah Hidajati, Sp.AMei 2015 Pembimbingdr. Zuhriah Hidajati, Sp.A

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama Pasien: An. NUmur

: 2 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama

: IslamSuku

: JawaAlamat

: Pedurungan Kidul, SemarangNama Ayah: Tn. AUmur

: 29 tahunAgama

: IslamPekerjaan: BuruhPendidikan: SMPAlamat

: Pedurungan Kidul, SemarangNama Ibu: Ny. AUmur

: 29 tahunAgama

: IslamPekerjaan: Penjual gorenganPendidikan: SDAlamat

: Pedurungan Kidul, SemarangBangsal

: Nakula 4No. CM

: 300767Masuk RS: 18 April 2015 pukul 22.30 WIBKeluar RS: April 2015II. DATA DASAR1. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ibu dan Ayah pasien pada tanggal 18 April 2015 pukul 23.15 di bangsal Nakula 4 RSUD Kota Semarang.

Keluhan Utama: BatukKeluhan Tambahan: Pilek, Sesak, Demam, Muntah, Nafsu makan menurun,

berat badan turun

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien mengeluhkan bahwa pasien batuk sudah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak warna hijau kekuningan. Batuk disertai dengan pilek. Pasien sudah berobat ke puskesmas dan diberi obat batuk namun tak kunjung sembuh. Orang tua pasien juga mengatakan 2 hari yang lalu pasien terlihat sesak. Orang tua pasien juga mengeluhkan pasien demam sudah sejak 2 minggu yang lalu. Demam dirasakan kadang-kadang dan demam tidak tinggi. Demam yang diderita oleh pasien disertai berkeringat dan menggigil pada malam hari. Orangtua pasien tidak memiliki thermometer di rumah sehingga tidak tahu suhu paling tinggi selama demam ini. Selama 2 minggu sakit nafsu makan pasien menurun. Pasien sukar makan dan minum. Orangtua mengatakan berat badan pasien menurun semenjak sakit. Orangtua mengetahui berat badan pasien menurun saat mengukur berat badan pasien di puskesmas.Orangtua pasien juga mengatakan bahwa pasien mual dan muntah semenjak 1 hari yang lalu. Dalam sehari pasien muntah 2 kali, isi air dan makanan, sekali muntah banyaknya kurang lebih satu gelas aqua. BAB dan BAK normal.Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami hal yang sama seperti ini sebelumnya. Riwayat asma dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam anggota keluarga nenek dari pasien menderita sakit TBC dan sekarang masih menjalani pengobatan rutin. Nenek pasien tidak tinggal serumah dengan pasien namun nenek pasien sering berkunjung kerumah pasien, bertemu dan menggendong pasien. Terakhir nenek pasien bertemu dengan pasien 2 minggu yang lalu.

Riwayat Lingkungan

Pasien tinggal bersama ibu dan ayahnya dalam satu rumah dan tinggal dilingkungan yang padat penduduk. Ventilasi dan pencahayaan dalam rumah kurang.Riwayat Pemeliharaan PrenatalIbu pasien rutin memeriksa kandungannya kebidan (lebih dari 4x selama hamil) riwayat perdarahan, trauma, infeksi, tekanan darah meningkat saat kehamilan disangkal.penggunaan obat-obatan saat hamil disangkal. Saat hamil ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2x Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik.Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien anak perempuan dari ibu G1P0A0 berusia 27 tahun dengan usia kehamilan 37 minggu. Lahir secara spontan ditolong oleh bidan diruang bersalin di puskesmas Semarang. Anak lahir langsung menangis. Berat badan lahir 2700 gram dengan panjang badan 47 cm. lingkar dada dan lingkar kepala orang tua tidak mengingatnya.Kesan: Neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, vigorous baby.

Riwayat Tumbuh Kembang

Berat badan lahir 2700 gram. Panjang badan 47cm. berat badan sekarang 10kg. panjang badan 71cm. Perkembangan :

Motorik kasar

Miring

: 3 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Duduk tanpa bantuan

: 7 bulan Motorik halus Memegang benda

: 4 bulan

Komunikasi dan bahasa

Senyum

: 2 bulan

Mengoceh

: 5 bulan

Kognitif

Menatap Objek

: 2 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.Riwayat Makan dan Minum

Anak diberi ASI sampai usia 1 tahun. Diberi ASI saja sampai usia 6 bulan dan setelah 6 bulan diberi ASI dan susu formula dan makanan tambahan.Riwayat Imunisasi

BCG

: 1 kali (usia 1 bulan). Jaringan parut pada lengan kanan atas.

Hepatitis B: 3 kali (usia 0, 1, 6 bulan)

Polio

: 4 kali (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT

: 3x ( umur 2 bulan, 4bulan, 6 bulan) Campak

: 1x (umur 9 bulan)Kesan: imunisasi dasar sesuai jadwal KMSRiwayat Sosial EkonomiAyah pasien bekerja sebagai buruh bangunan yang serabutan. Ibu pasien bekerja sebagai penjual gorengan di lingkungan sekolah.

Kesan: Keadaan sosial ekonomi kurang.

Data Perumahan

Daerah tempat tinggal cukup padat. Didepan komplek rumah terdapat selokan. Menurut pengakuan orangtua pasien air dalam selokan tergenang air. Sumber air dari PAM dan tidak ada bak mandi yang terbuka. Ventilasi dan pencahayaan didalam rumah kurang.2. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 18 April 2015 pukul 23.30 WIB di bangsal Nakula 4 RSUD Kota Semarang. Anak perempuan usia 2 tahun, berat badan 13 kg dan tinggi badan 71 cm.

Kesan Umum (Kesadaran dan Keadaan Umum)Compos Mentis, Tampak sakit sedang, lemah, kesan status gizi kurang.

Tanda Vital Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi

: 128x/menit, isi dan tekanan cukup Pernafasan

: 68x/menit Suhu

: 39,40C (aksila)Status Generalis1. Kepala

Normosefali, rambut hitam distribusi merata, mudah dicabut, tidak tampak efloresensi yang bermakna.

2. Mata

Pupil bulat isokor 2 mm, refleks cahaya langsung/ tidak langsung (+/+), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)3. Hidung

Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (+/+) jernih4. TelingaNormotia, sekret (-/-).

5. MulutKering (-), sianosis (-), pucat (-)6. Leher :

Tekananvenajugularis(JVP):5-2 cm KelenjarTiroid:Tidakterabapembesaran KelenjarLimfe:Tidakterabapembesaran Kelenjar Getah Bening Submandibula, Leher, Supraklavikula, tidak ada pembesaran.7. Thoraks: Cor

Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi: tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi: bunyi jantung I-II regular murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi: hemithoraks dextra dan sinistra simteris dalam keadaan statis dan dinamis pada inspirasi dan ekspirasi, retraksi suprasternal (+), retraksi intercostal (-) Palpasi

: stem fremitus tidak dapat dinilai

Perkusi: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi: suara nafas vesikular, rhonki (+/+), wheezing (-/-), suara nafas

tambahan (-/-)8. Abdomen

Inspeksi

: datar, retraksi epigastrik (-)

Auskultasi

: bising usus (+) 3 kali/ menit Palpasi

: supel, nyeri tekan lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kulit baik Perkusi

: timpani di seluruh kuadran abdomen9. Tulang BelakangLengkap, lordosis (-), kiphosis (-), skoliosis (-), gibbus (-), spina bifida (-)

10. GenitaliaJenis kelamin perempuan

11. AnorektalAnus (+)12. EkstremitasSuperiorInferior

Deformitas-/--/-

Akral dingin-/--/-

Akral sianosis-/--/-

Ikterik-/--/-

Capillary refill time< 2 detik< 2 detik

TonusNormotonusNormotonus

3. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRIAnak 2 tahun dengan berat badan 10 kg dan tinggi badan 71 cm.

WAZ= -1,6 (BB rendah (gizi kurang)

HAZ= -4,7 (sangat pendek)WHZ= 1,5 (Normal)SKORING TB

Riwayat kontak TB

: 3+ Test Mantoux

: ? Keadaan gizi

: 1+ Demam

: 1+

Batuk Kronik

: 1+

Limfadenopati

: 0 Pembengkakan Sendi

: 0

Foto Thorax

: 1+

Skoring TB

: 74. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah18/4/1519/4/15Nilai

Hematologi:

Hb (g/dL)

Ht (%)

Leukosit (/uL)

Trombosit (103/uL)11,7

35,7

9,1

23510,4

31,3

6,2

22912,0 16,0

37 47

4,8 10,8

150 - 400

Serologi:

Widal

S typhi O

S typhi HNegatif

NegatifNegatif

Negatif

Pemeriksaan Rontgen Thorax

Cor : Letak, bentuk dan ukuran normal

Pulmo: tampak bercak infiltrate dikedua lapang paru

Kesan: Darah rutin:

Foto Thorax AP: tampak bercak infiltrat dikedua lapang paru

III. RESUMESeorang anak perempuan, berusia 7 tahun masuk ke bangsal Nakula 4 RSUD Kota Semarang pada tanggal 18 April 2015, diantar oleh kedua orangtuanya pukul 22.30 WIB. Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 minggu yang lalu. Batuk berdahak warna hijau kekuningan. Selain itu, pasien juga demam. Demam dirasakan kadang-kadang dan tidak tinggi. Demam dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh muntah 1x berisi makanan dan air. Berat badan pasien juga turun semenjak sakit. Pasien juga sukar makan dan minum. Dalam anggota keluarga nenek dari pasien menderita sakit TBC dan sekarang masih menjalani pengobatan rutin. Nenek pasien tidak tinggal serumah dengan pasien namun nenek pasien sering berkunjung kerumah pasien, bertemu dan menggendong pasien. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis IV. DIAGNOSIS BANDING-TB Paru duplex dengan skoring TB 7 tanpa mantoux-Bronchopnemonia

-BronchiolitisV. DIAGNOSIS SEMENTARA1. TB Paru Duplex dengan skoring TB 7 Tanpa mantoux2. Status Gizi kurang

3. Perawakan pendek

VI. TATALAKSANA Non medika mentosa Tirah baring Informed consent dan penjelasan pada keluarga Medikamentosa O2 2 ltr/mnt Infus RL 9 tpm Inj. Ranitidin 2 x 1/3 amp Infus PCT 3 x 100mg Pulv : -Rifamsin 100mg -INH 50mg

- vit B6 10mg

-Pirazinamid 250mg Diet:Lanjutkan pemberian makan dan minum jika anak tidak muntah.BBI = 8 + 2n = 8 + 2(2) = 12 kgKebutuhan kalori = 1000 kkal/kgBB/hr = 1000 x 12 = 12.000 kkal/hr

Kebutuhan protein = 2hr/kgBB/hr = 2 x 12 = 24 gr/hr Program: Konsul Sp.GKVII. PROGNOSISQuo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam

Quo ad sanationam: ad bonam

VIII. USUL

Test MantouxDOTS

XI. NASEHAT DI RUMAH1. Edukasi kepada orang tua agar lebih menjaga kebersihan dan anak, kebersihan makanan dan lingkungan

2. Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera bawa ke pelayanan kesehatan.

3. Minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter

4. Biasakan mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan minuman, dan setelah buang air besar dan buang air kecil.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Periode 16 Maret 23 Mei 2015