ASPEK NEUROLOGI TETANUS

Subandi, dr SpS FINS

Latar belakang

Tetanus adalah salah satu penyakit infeksi Clostridium tetani Trismus Opisthotonus Risus sardonikus Sistem saraf Kematian tinggi Disfungsi otonom Penyulit BEDAHINTERNA NEUROLOGI (Kompetensi PEDIATRITetanus melibatkan sistem saraf yang bersifat meningkat dan menyebabkan banyak komplikasi karena infeksi dari Clostridum tetani, yang menyebabkan tetanus sebenarnya bukan dari clostriduim tetani akan tetapi toxin dari clostridium tetani.

Tetanus sebenarnya sudah lama dikenal (sejak perang dunia saja sudah ditemukan tetanus dan diberi vaksinasi.Angka kematianya tinggi dan kalau tidak cepat ditangani sering menyebabkan komplikasi.

Insidensi : negara miskin dan berkembang WHO 1992 : kematian tetanus 800 ribu 1 juta jiwa, 580 ribu tetanus neonatorum Dapat dicegah dengan imunisasi aktif Komplikasi ( penyakit sendiri, kondisi kritis, pengobatan Kaburo et al, 2006 ( intratekal ATS dan HTIG lebih baik secara IM ( menurunkan angka kematian ASPEK DASAR TETANUS Ditemukan pertama diMesir, 3000 tahun lalu Hippocrates Nahkoda kapal terluka, trismus, kekakuan leher, berkeringat, meninggal Tetanos( regangan Tahun 1882 Nicolaier dan Rosenbach menemukan tetanus disebabkan oleh bakteri Tahun 1889 Shibasaburo Kitosato menemukan cara isolasi kuman C. tetani dan toksin. Tahun 1890 Emil A von Behring dan Kitasato imunisasi dan netralisasi toksin : antiserum spesifik yang digunakan sebagai dasar prevensi dan terapi Tahun 1897 Necard ( PD I Tahun 1924-1925 Descombey dan Gaston ( menyempurnakan vaksin dan digunakan pada Perang Dunia II Di beberapa negara baik di negara maju maupun berkembang sudah ada penyakit tetanus ini, dan di Indonesia (negara berkembang lebih banyak ditemukan).

Epidemiologi

Tetanus (di negara berkembang dan miskin dengan iklim panas dan lembab Afrika Selatan :300 kasus /th Jerman

:12-15 kasus /th Inggris :15-20 kasus /th USA

:50-70 kasus /th Di Indonesia Januari 2005 (tsunami di Sigli dan Meulaboh : 76 kasus Di RSU Dr Soetomo 2005 - 2008 : 188 kasus. Angka kematian dunia 10-19% pada usia diatas 50 th WHO tahun 1992 : kematian 800 ribu-1 juta USA 1998-2000 kematian : 18% RSUD Dr. Soetomo Surabaya 2005 : 58 kasus 2006 : 46 kasus 2007 : 41 kasus 2008 : 43 kasus Tetanus bisa mengenai siapa saja baik perempuan maupun laki laki, akan tetapi lebih sering di lakilaki :D

SEX - USIA Laki-laki : 155 Wanita : 33 60 th : 30 DERAJAT (Skor Philips)

Ringan : 2 Sedang : 111 Berat : 75 SUMBER Luka : 91 Karies gigi : 42 Otitis : 27 Fraktur : 12 Tidak tahu :18 MASA INKUBA SI < 7 hari : 75 7-14 hari : 103 >14 hari : 10 KEMATIAN 13 pasien meninggal (>45 tahun : 10 orang ) AGEN PENYEBAB TETANUS Clostridium tetani. ( anaerob, berbentuk batang, tidak berkapsul, gram positif , tumbuh baik medium agar darah 37 C pH 7,0-7,5, mudah bergerak (motil), Bentuk : spora tahan panas dan bahan desinfektan rusak ( air mendidih selama 15 menit, dengan sterilisasi pada suhu 160 C selama 1-3 jam, autoclave pada suhu 121 C selama 15-20 menit. Anaerob ( bentuk vegetatif :aktif, pipih, motil peka panas, antiseptik, dan antibiotik. Produksi eksotoksinMikroskopis dari kuman ini adalah pipih, punya ekor sehingga motil, peka antiseptik dan antibiotik, dan memproduksi eksotoksin.VAKSINASIImunisasi aktif ( long term humoral dan cellular immunity.Imunisasi pasif ( short term immunity Vaksin tetanus dimulai 1923 rutin di Inggris tahun 1961. Imunitas neonatal dari imunisasi maternal dan immunoglobulin transplasental. Vaksinasi dimulai :bayi umur 2 bulan, diberikan interval 3 kali bulan berikutnya, yaitu umur 4, 6 bulan. Di Indonesia diberikan imunisasi DPT pada usia 3,4,5 bulan, diulang umur 18 bulan. Kekebalan tetanus tidak seumur hidup, (ulangan (booster) : usia 2-3 tahun dan 4-6 tahun. Bila sampai umur 7 tahun anak belum diberikan imunisasi, ( diberikan TT dan DT, diulang 1-2 bulan berikutnya Ibu hamil ( 2 kali trimester terakhir jarak 4-6 minggu, diulang 4 minggu sebelum melahirkan. Kekebalan akan terganggu pada ibu yang mengidap infeksi HIV Imunisasi pasif (human tetanus imunoglobulin (HTIG) : luka yang dianggap rentan, yaitu - luka lebih dari 6 jam, - luka avulsi, - luka tusukan dalam > 2 cm, - luka remuk,- luka kontaminasi luas, terkena saliva /feses, - luka bentuk bintang, ada jaringan iskemik. Patogenisnya bagaimana toksin bisa menyebabkan gejala jadi luka -> ulserasi didaerah kecil dan dalam nah suasananya kan anaerob jadi kuman clostridium tetani ini cepet banget berkembang nah paling sering karena luka tusuk.NEUROPATOGENESIS Port dentre (luka laserasi, luka tusuk, fraktur, luka tembak, luka bakar, luka pembedahan, luka gigitan, luka suntikan, abortus, infeksi gigi, otitis, ulkus.( 60% luka tusuk ( neonatal : perawatan tali pusat( 30% tidak diketahui Toksin Tetanusa. TETANOLISIN Perusakan jaringan lokal Optimalkan kondisi bakteri untuk multiplikasi Tetanilisin tidak mempunyai peran penting tetapi mempermudah dan memperberat tetanospsmin kemudian mengoptimalkan dan cepet multiplikasi atau berkembang disitu.

b. TETANOSPASMIN Masuk ke dalam tubuh Inhibisi interneuron Manifestasi klinis tetanus toksik dan lethal (2,5ng/kgBB)tetanoospasmin efek jaringan saraf, strukturnya molekul besar, 2 rantai dan masing masing diikat oleh sulfur

Struktur Molekul Tetanospasmin 5% BB kuman Berat molekul 150.000 Da, 2 rantai H chain : 100.000 Da dan L chain : 50.000 Da Dihubungkan ikatan disulfida H chain : Hc dan Hn( ikatan gangliosid dan translokasi dalam sel L chain : inhibisi neurotransmitter Dua molekul yg saling bekerja sama yaitu H chain kakinya akan mengikat jaringan saraf Lchain mengganggu sistem saraf

Jaringan saraf akan mengeluarkan neurotransmitter untuk bergerak.

NEUROMUSCULAR JUNCTION C. tetani ( toksin masuk vaskular dan limfatik( neuromuscular junction RETROGRADE AXONAL Hc chain(Toksin menyebar dan terikat pada gangliosid GD1b dan GT1b melalui IL 1 dan IL 1 -- Bagian imunogenik INTERNEURON Hn chain ( internalisasi toksin ke dalam sel Enzim sialidase( mempengaruhi bentuk toksin saluran ionik Toxin bergerak berjalan terud secara retrograde menjahui luka mengikat gangliosit lalu nempel ke H chain masuk ke interneuron dan bekerja nya disini.Saraf pusat dan tepi diantaranya penghubungnya adalah interneuron (dimedula spinalis) -> mengatur ibhibisi dan disinhibisi dari asetilkolin.

Interneuron terblok yg harusnya keluar tpi tidak keluar lalu ngluarin interneuro glaba,gaba diblok -> otot kaku -> terus spasme.

Bengkak -> jalannya toxin retrograde sampai ke medula spinalis ada interneuron -> toxin -> memblok sekresi neurotransmitter yang harusnya dialirkan ke otot jdi tidak bisa disekresi -> spasme terus

Mekanisme aksi L chain - Enzim Zinc endopeptidase/metalloprotease L chain( merusak synaptobrevin (Vesicle Associated Membrane Protein): berperan dalam sekresi neurotransmitter Blocking di Interneuron( neurotransmitter GABA dan glisin tidak dapat disekresi( inhibisi tidak ada ( eksitasi terus-menerus. Secara kimia aksi dari tetanus -> mengikat molekul molekul dari gaba biar ga di sekresikan.Yang nempel di saraf H chain

Lchain menghambat neurotransmitter

Yang berperan merusak neurotransmitter enzim yang dihasilkan di Lchain yaitu enzim peptidase metaloprotease -> merusak sinaptobrevin (membran protein yang menghubungkan sinap neuron satu ke yang laennya) -> mensekresikan neurotransmitter blocking -> eksitasi terus menerusGAMBARAN KLINIS 1. Masa inkubasi waktu dari terkena luka sampai muncul gejala awal 1-60 hari rata-rata 7-10 hari 2. Masa onset waktu dari masa inkubasi sampai timbul spasme 1-7 hari Masa onset mempengaruhi ringan sedang berat penyakitKLASIFIKASI KLINIS Tetanus lokal Terbatas pada ekstremitas yang terkena Kekakuan otot dekat luka Spasme otot terus-menerus Produksi toksin minimalSpasme beberapa tempat tertentu

Tetanus general Paling sering 80% trismus, opisthotonus, disfagia, demam 2- 4 C di atas normal, risus sardonikus Kesadaran umumnya baik Kejang tonik akibat spasme diikuti relaksasi paroksisimal/tidak penuh, nyeri Stimuli internal : bladder, bowel, sekret mucus (banyak sekret ditenggorokan, memperberat spasm) Stimuli eksternal : sentuhan, cahaya, suara (lebih sensitif) Dibeberapa otot misal pada mulut : tinismus, leher : opisthotonus, menelan : disfagi.

Kalau pasien tetanus, cahaya tidakboleh berubah ubah, menghindari banyak sentuhan, masuk ruang isolasi, cahaya yg redup

Klasifikasi Tetanus Tetanus sefalik Tetanus sefalik kasus yang jarang. Luka pada wajah, kepala, leher, orbita, sinusitis dan otitis media. Inkubasi 1-2 hari : trismus, fasial palsy, dan disfagi. Saraf kranial yang sering parese N. VII perifer ipsilateral luka, N.III, IV, VI, IX, X Spora tetanus alamiah di meatus akustikus. Penderita otitis sering mengorek telinga ( luka supuratif ( suasana anaerobik ( tumbuhnya bentuk vegetatif kuman tetanus. Status imun yang rendah( tetanus umum Kelumpuhan n. Cranial dan hanya diwajah ( Ex ngorek ngorek telinga

Luka itu belum tentu tetanus akan tetapi tetanus itu tentu ada luka.

Ciri khas tetanus :Trismus : gak bisa buka mulut

Epistotonus : otot terus berkontraksi missal pada leher, perut, punggungFaktor Skor

Masa inkubasi < 48 jam 2-5 hari 5-10 hari 10-14 hari > 14 hari Lokasi infeksi Umbilikus dan internal Kepala, leher, dinding tubuh Perifer proksimal Perifer distal Tidak diketahui 5432154321

SKORING DERAJAT KEPARAHAN Terapi harus tau ringan beratnya melalui skor

SKOR PHILIPSSkor Tetanus ringan : < 9 Skor tetanus sedang : 9-16 Skor tetanus berat : > 16 Inkubasi -> makin cepat inkubasinya skornya tinggi

Lokasi -> makin dekat tubuh skornya tinggi. Ex umbilikus interna

SKOR LAIN :1. SKOR DAKAR2. SKALA ABLETT3. SKALA VERONESI4. SKALA BLACK BRAUNNER5. SKOR SINGHPERUBAHAN SISTEM ORGAN Sistem Kardiovaskuler Perubahan sirkulasi hiperkinetik : takikardi disertai hipertensi, peningkatan indek stroke volume, peningkatan indek kardiak. low normal systemic vascular resistance perubahan left and right side filling pressure. Rangsangan otonom (fluktuasi hiperstimulasi hipertensi ( 220/120mmHg) dan takikardi (HR 130-190 kali/mnt) -( depresif hipostimulasi menjadi hipotensi ( 70/30 mmHg), bradikardi (HR 50-60 kali/menit) Penurunan CVP dari 6 menjadi 1 cmH2O. Perubahan SVRI (systemic vascular resistance index) dari 2300 menjadi 1000 dyne s /cm bahkan kurang. Akibat disfungsi otonom(withdrawal katekolamin dan efek langsung toksin Brauner et al, 2006( perunahan akibat pengaruh otonom belum terbukti TNF : dbn Troponin (marker nekrosis) : meningkat tanpa gel QPengaruh CENTRAL ? Sistem Respirasi Kekakuan dan spasme otot dinding dada, diafragma dan abdomen ( restriktif. Spasme laring dan faring menjadi prediktor gagal nafas atau ancaman obstruksi jalan nafas. - Batuk yang tidak adekuat, spasme dan efek sedasi obat ( atelektasis dan pneumonia.

- Aspirasi pada tetanus sangat tinggi(ketidakmampuan menelan dan adanya saliva dan sekresi bronkus Sistem Ginjal Lebih terkait akibat gangguan otonomik. Mekanisme belum jelas, diduga akibat rangsangan katekolamin (menyebabkan perubahan aliran darah ke ginjal. Pada tetanus ringan fungsi ginjal masih dapat dipertahankan. Pada tetanus yang berat terjadi penurunan glomerular filtration rate dan renal tubular function. Komplikasi penurunan fungsi ginjal : dehidrasi, sepsis, dan rhabdomiolosis. Pada keadaan di mana terjadi urine stasis dapat sering menimbulkan infeksi pada saluran kencing. Pemeriksaan histologi dapat normal atau menunjukkan akut tubular nekrosis Gastrointestinal Hematomesis, ileus paralitik, diare, gastric stasis Disfungsi otonom dan stress ulser Nutrisi dan gizi jelek, berat badan turun Perlu : pemasangan NGT untuk dekompresi dan nutrisi Sistem Saraf TepiSetelah tetanus (NMJ rusak( sprouting , polineuropati distal simetris EMG :- penurunan kecepatan hantar sensorik dan motorik - denervasi ( fibrilasi dan positif sharp wave - Pada Single Fiber EMG ( defek presinaptik - Histologi: demyelinasi nervus suralis DIAGNOSIS Anamnesis: - sumber luka - masa inkubasi/masa onset- riwayat imunisasi - riwayat persalinan, penolong, perawatan tali pusat Pemeriksaan fisik : tanda-tanda tetanus, gejala otonom Pemeriksaan penunjang : Laboratorium , bakteriologik, EMGPemeriksaan a. Tes spatula dengan cara menyentuh orofaring dengan tongue spattle. Bila pada saat disentuh menimbulkan reflek muntah (gag reflek) dan pasien mengeluarkan tong spatel : tes negatif. Bila penderita mengalami spasme reflek dari masseter dan menggigit spatel : tes positif tetanus.b. Tes tangan dengan cara memasukkan tangan pemeriksa di bawah pinggang pasien Pada keadaan tetanus karena opisthotonus tangan pemeriksa dapat dimasukkan Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Gula darah, SGOT, Bilirubin, CPK3. Serum Elektrolit 4. Analisa Gas Darah 5. LCS6. X -ray thoraksEMG ( continous discharge dan silent period EKG ( T inverted , sinus takikardi, aritmia DIAGNOSIS BANDING1. Meningitis, Meningoensefalitis, ensefalitis 2. Polio3. Rabies4. Lesi Orofaring 5. Peritonitis6. Tetani akibat hipomagnesemia, hipokalsemia 7. Keracunan strichnin 8. Distonia (efek samping obat neuroleptik, antimuntah)9. Trauma10. Dislokasi mandibula 11. Perdarahan subarakhnoid 12. Bangkitan epileptik tonik 13. Histeria PENATALAKSANAAN TETANUS1. Penanganan suportif 2. Menetralisir tetanospasmin yang masih beredar 3. Menghilangkan sumber yang memproduksi toksin 4. Mengatasi spasme otot 5. Prevensi kegagalan respiratori6. Mengatasi disfungsi otonomPENATALAKSANAAN UMUM TETANUS1. Menjaga patensi jalan nafas : hati-hati saat suction, intubasi endotrakeal, trakeostomi 2. Pemberian oksigen 3. Ruang isolasi : ruangan tenang, tidak gaduh, sedikit gelap 4. Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi 5. Koreksi elektrolit dan analisa gas darah 6. Pemasangan kateter urin 7. Perubahan posisi 8. Perawatan luka PENATALAKSANAAN KHUSUS TETANUS1. Pemberian Anti toksin - Human Tetanus Immunoglobulin (HTIG) 3000-6000 IU single dose IM atau - Anti Tetanus Serum (ATS) 20.000 IU IM 3-5 hari Penelitian meta analisis pemberian ATS dan HTIG intratekal lebih menguntungkan daripada intramuskular untuk penanganan tetanus baik pada neonatal dan tetanus dewasa (Kabura et al, 2006). PROFILAKSIS TETANUS ATS : 1500-3000 IU HTIG : 250-500 IU TETANUS TOKSOID 0,5 cc IMINDIKASI : - luka > 6 jam - kedalaman luka > 1 cm

- luka terkontaminasi/kotor - luka berbentuk bintang - luka avulsi dan remuk

- luka tusukan CARA PEMBERIANSTATUS IMUNISASI LUKA BERSIH >6JAM LUKA KOTOR > 6 JAM

Imnunisasi dasar + booster TT < 5tahun Tidak perlu profilaksis Tidak perlu profilaksis

Imunisasi dasar + booster TT 5-10 tahun TT 1x TT 1x

Imunisasi dasar + booster> 10 tahun TT 2x TT 2x + ATS/HTIG

Status Imunisasi tidak diketahui/belum penah imunisasi TT 3x TT 3x + ATS/HTIG

Interval pemberian TT 4-6 minggu 2. Pemberian AntibiotikA. PENICILLIN Dosis : 1,2 juta/ hari selama 10 hari atau B. METRONIDAZOL Dosis : 500 mg IV tiap 6 jam selama 7-10 hari Bila alergi penicillin dapat digunakan :a. Eritromisin 500 mg/6jam oralb. Tetrasiklin 30-40mg/kgBB/24 jam terbagi 4 dosis Pengendalian Spasme Tetanik DIAZEPAM MRS : Dosis : 10mg IV perlahan 2-3 menitMaintenance, spasme sedang 10-40 mg IV dan spasme berat diberikan 50-100 mg dalam 500cc infus atau 40mg/jam atau 10-12 mg/kgBB/hari secara syringe pump Indikasi Pemberiaan diazepam

Untuk mencegah kristalisasi cairan dikocok setiap 30 menit. Setiap kejang diberikan bolus diazepam 1 ampul iv perlahan selama 3-5 menit dapat diulang setiap 15 menit sampai maksimal 3 kali. Bila tidak teratasi segera dirawat di ICU. Bila penderita telah bebas kejang selama 48 jam diazepam diturunkan bertahap 10% setiap 1-3 hari, dan bila sudah dapat intake peroral diazepam diberikan peroral dengan frekuensi 4-5 jam.Di Ruang Intensif 1. VECURONIUM

Dosis : 0,08-0,1 mg /kg BB diberikan melalui infus 2. PROPOFOL

Dosis : 1-2 mg/kgBB IVPENGENDALIAN DISFUNGSI OTONOM Morfin Penurunan reflek simpatik untuk kestabilan kardiovaskuler Dosis : 20-180 mg/hari Beta Bloker Untuk mengontrol hipertensi dan aritmia Propanolol, Labetolol, Esmolol Klonidin Magnesium Sulfat presynaptic neuromuscular locker, Di miokard(antagonis kalsium Inhibisi hormon paratiroid( menurunkan kalsium ACE Inhibitor PENYULIT DAN PROGNOSIS PENYULIT1. Asfiksia akibat spasme laring 2. Disfungsi otonom 3. Aspirasi 4. Depresi pernafasan 5. Hipertensi, hipotensi, aritmia, takikardi, gagal jantung akut 6. Pneumoni, aspirasi, komplikasi trakeostomi, apneu 7. Oligouri, poliuri, dehidrasi, infeksi saluran kencing 8. Diare, ileus paralitik, hematomeses 9. Fraktur tulang vertebra, avulsi tendon, penurunan BB Sepsis

10. Tromboemboli PROGNOSIS 1. Masa inkubasi dan masa onset2. Derajat tetanus3. Tipe tetanus4. Usia tua 5. Spasme yang tidak teratasi 6. Port dentre 7. Pemakaian suntikan 8. Disfungsi otonom 9. Febris dan takikardi bukan karena infeksi RINGKASAN Infeksi akibat tetanus merupakan masalah kesehatan di berbagai negara terutama negara miskin dan berkembang. Pada tahap awal dapat dicegah dengan imunisasi aktif untuk merangsang kekebalan. Pada kelompok mendapatkan imunisasi, derajat tetanus tidak berat dan angka kematian kecil. Luka kotor dan kondisi jaringan nekrotik anaerob, kuman Clostridium tetani menjadi bentuk vegetatif dan memproduksi toksin tetanospasmin.

Diagnosis ditegakkan dengan pemahaman yang baik mengenai gejala dan tanda tetanus Penanganan ditujukan terhadap toksin yang masih beredar, sehingga tidak boleh terlambat Dibutuhkan kerjasama yang baik untuk managemen penyakit ini terutama neurolog, ahli bedah dan intensivist Apalah arti seorang Mahasiswa tanpa bergerak. Tanpa melakukan perubahan. Bak seorang penulis tanpa pena. Seperti bunga tanpa aroma. Berdiri bagai bangkai hidup, bernama namun tak berjiwa.. Bergerak atau Tergantikan Keep smile (Alhamdulillah ( semoga bermanfaat.DEVISI COLLEGEPage 1 of 10CAKUL BLOK NEUROLOGI