TUMOR RECTI 1/3 DISTAL CURIGA GANAS

PEMBIMBING :

Dr. B. Parish Budiono, M.Si.Med, Sp.B-KBD

Disusun oleh :

Tarasandi Dian R. G2A009117

Prastikha R. V. P G2A009118

Carolina Innesa N. A. G2A009119

Wilma Monica S. G2A009120

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2013

1

RESUME KASUS PASIEN RAWAT INAP

COMUDA ILMU BEDAH

FK UNDIP-RSUP DR KARIADI SEMARANG

1.1 IDENTITAS

Nama : Ny. A

Umur : 54 tahun 7 bulan 27 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Klepu RT 15 RW 01, Jepara

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh tani

Agama : Islam

Suku : Jawa

Masuk RSUP : 7/10/2013

No.CM : C439217

Ruang : BEDAH WANITA DAN ANAK A2

Tanggal Pemeriksaan : 16 Oktober 2013

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1 Tumor Recti 1/3

distal

16 Oktober 2013

1.2 DATA DASAR

A. Anamnesis ( Autoanamnesis ) dengan pasien pada tanggal 16 Oktober 2013 di

bangsal bedah wanita dan anak A2

Keluhan Utama : keluar benjolan dari anus.

Riwayat Penyakit Sekarang

± 5 bulan SMRS, saat malam hari pasien batuk kemudian keluar benjolan dari anus.

Benjolan tidak dapat dimasukkan kembali. Benjolan sebesar kelingking orang

dewasa, berwarna merah dengan bercak putih, keluar lendir seperti ingus dan

permukaan halus.

2

± 1 hari SMRS, benjolan membesar hingga sebesar jempol tangan orang dewasa.

Pasien dibawa ke RSUD Jepara kemudian dirujuk ke RSDK. Benjolan tidak dapat

dimasukkan, berwarna merah dengan bercak putih, keluar lendir seperti ingus

permukaan halus, dan nyeri bila disentuh. Riwayat minum obat selain obat dokter dan

jamu disangkal. Penurunan berat badan sekitar 20kg, mual (-), muntah (-), demam (-),

BAK lancar, BAB cair disertai lendir darah, trauma (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat kencing susah (-)

Riwayat wasir (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat kolonoskopi biopsi 1 bulan yang lalu di poli Garuda RSDK

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama di keluarga (-)

Riwayat tumor di keluarga (-)

Riwayat hipertensi, DM, alergi, dan asma di keluarga (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh tani, suami sebagai buruh tani. Pasien mempunyai 3

orang anak, semua anak sudah mandiri. Pasien berobat menggunakan Jamkesmas.

Kesan : sosial ekonomi kurang.

Riwayat Pajanan

Merokok (-), konsumsi alkohol (-)

B. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : nafas spontan (+) adekuat

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg

HR : 86 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 18 x/menit, teratur

3

To : 37,2 oC (aksiler)

Status Gizi : BB : 54 kg

TB : 158 cm

BMI : 21,63

Kesan : Normal

Status Generalis

Kulit : hiperpigmentasi (-), ikterik (-), sianosis (-)

Kepala : mesocephal

Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)

Hidung : nafas cuping hidung (-)

Mulut : bibir sianosis (-), pursed lips breathing (-)

Tenggorok : pembesaran nnll (-)

Thorax

Pulmo : I : Statis : simetris kanan dan kiri

Dinamis : tidak ada pergerakan paru yang tertinggal

Pa : stem fremitus sn=dx seluruh lapangan paru

Pe : sonor seluruh lapangan paru

A : dx = suara dasar vesikuler (+), suara tambahan ronkhi (-)

sin = suara dasar vesikuler (+), suara tambahan ronkhi (-)

Cor : I : Ictus cordis tak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm sebelah medial linea

midclavicularis sinistra, kuat angkat

Pe : batas jantung dalam batas normal

A : Bunyi Jantung I-II normal, bising (-), murmur (-), gallop (-)

Abdomen : I : datar, venektasi (-), gambaran gerak usus (-)

A : bising usus (+) normal, metallic sound (-)

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas Superior Inferior

4

Edem : -/- -/-

Kekuatan : 5/5/5 5/5/5 5/5/5 5/5/5

Sensibilitas : +/+ +/+

Akral dingin : -/- -/-

Capillary refill : < 2 detik < 2 detik

Ikterik : -/- -/-

Status Lokalis

Regio Anal

Inspeksi : benjolan dari rectum keluar hingga ke lubang anus, permukaan

berbenjol-benjol, keluar lendir berwarna bening dan berbau busuk.

Benjolan berwarna merah muda dengan bercak putih.

Rectal toucher : tonus spingter ani berkurang, ampula recti tidak kolaps, nyeri

tekan (+), indurasi (+), teraba massa dengan permukaan berbenjol-

benjol, mudah berdarah, rapuh, fixed. Massa berasal dari dinding

posterior rectum distal sedalam ± 4 cm dari anal verge , sisi dinding

lain teraba halus tidak terdapat fistula. Satu jari masuk sempit. Kesan

massa intraluminer.

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi paket : (9/10/2013)

Hb 12,3 g/dL

Hematokrit 37,7

Eritrosit 4.26 . 10^6/uL (L)

MCH 28,9 pg

MCV 88,5 fL

MCHC 32,6 g/dL

Leukosit 14,9 . 10^3/uL (H)

Trombosit 312 . 10^3/uL

RDW 13,1

MPV 8,3 fL

Kimia klinik : (9/10/2013)

5

GDS 221 mg/dL (H)

Albumin 2,9 g/dL (L)

Ureum 29 mg/dL

Kreatinin 0,81 mg/dL

Natrium 136 mmol/L

Kalium 4,4 mmol/L

Klorida 99 mmol/L

Immunoserologi : (9/10/2013)

HBsAg 0,01 (NEGATIF)

CEA >200 mg/Ml

Kolonoskopi biopsi (14/9/2013)

kesimpulan : gambaran tubulovilous adenoma disertai displasia ringan

MSCT Scan Abdomen dengan kontras (2/10/2013)

kesan :

- Massa pada rectum sampai anal dimple yang menyebabkan

obstruksi parsial dan infiltrasi dinding vesica urinaria posterior

(ukuran sekitar tebal 3,64 cm, panjang 12,5 cm, tampak

penyempitan lumen usus pada region tersebut dan fat stranding di

sekitarnya disertain nodul pada segmen 3 dan 4 hepar (ukuran

terbesar 1,78 x 1,78 cm) T3N2M1 (DUKES D)

- Multipel limfadenopati pada paraaorta dan parailiaca kanan kiri

6

dan perirectal ukuran (terbesar sekitar 2,79 x 2,14 cm pada

parailiaca kanan)

Diagnosa Kerja

Tumor recti 1/3 distal curiga ganas

PEMECAHAN MASALAH

1. Tumor Recti 1/3 distal curiga ganas

IPDx : pemeriksaan hematologi dan urin lengkap, X-foto thorax, EKG, pro

kolonoskopi biopsi ulangan

IPTx : reseksi low anterior

IPMx : KU, TTV, pemeriksaan lab

IPEx :

- Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang

diderita.

- Menjelaskan tentang diet yang harus dijalani.

- Menjelaskan operasi yang akan dilakukan untuk memperbaiki kondisi pasien,

prognosis, serta berbagai kondisi yang mungkin terjadi selama dan setelah

operasi.

- Menjelaskan kepada pasien tentang monitoring yang akan dilakukan selama

dan setelah tindakan pengobatan.

7