:~ INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG ~ Jalan Tamansari No. 64 Bandung 40116, Telepon/Fax: 022 . 2530683 ~ Nomor 0306/11 . B03/KP/2014 28 Februari 2014 Lamp 1 (satu) berkas Perihal Pemberitahuan Pengelola

Asuransi Kesehatan 2014

Kepada Yth. 1. Ketua Senat Akademik; 2. Ketua Advisory Board; 3. Ketua Badan Pengelola Satuan Usaha Komersial; 4 . Ketua Badan Pengelola Satuan Kekayaan dan Dana; 5. Para Wakil Rektor; 6 . Ketua Satuan Penjaminan Mutu; 7. Ketua Satuan Pengawas Internal ; 8. Para Dekan Fakultas/Sekolah; 9. Para Direktur; 10 Para Kepala Lembaga ; 11 . Para Kepala Unit Pelaksana Teknis; 12. Kepala Unit Sumber Daya Informasi; Institut Teknologi Bandung

Diberitahukan dengan hormat bahwa kontrak kerjasama pengelolaan asuransi kesehatan pegawai dan keluarga pegawai ITB dengan PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967 berakhir pada tanggal 28 Februari 2014 . Sehubungan dengan hal tersebut, Direktorat Logistik telah melakukan pelelangan pengadaan jasa asuransi kesehatan pegawai dan keluarga pegawai ITB tahun 2014 dengan pemenang PT. Asuransi Jiwa Bersama (AJB) Bumiputera 1912. Dengan demikian terhitung sejak tanggal 1 Maret 2014, asuransi kesehatan pegawai ITB dan keluarga pegawai ITB dikelola oleh PT. AJB Bumiputera 1912.

Rincian jaminan/manfaat asuransi tercantum pada lampiran 1, sedangkan daftar rumah sakit rujukan/provider yang bekerjasama dengan PT. AJB Bumiputera 1912 sebagaimana tercantum pada lampiran 2.

Untuk mempermudah komunikasi dan pelayanan, personil PT. AJB Bumiputera 1912 yang ditugasi sebagai contact person adalah :

1. Sdr. Syafril, SE, Nomor HP. 081394092406 2. Sdr. Faisal Rizaldy Annas, Nomor HP. 085721021513, Telp . Kantor (022) 4202127 3. Siti Hajar, SFarm (contact person penjelasan ekses klaim), HP. 081221293029

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan untuk diketahui dan diinformasikan kepada seluruh pegawai di lingkungan unit kerja masing-masing.

Terima kasih . . f . .. .

,.

;"- . ' . .. '/ ., o.

0, Wakil Rekto~Bidang Sumberdaya dan J Organisasi , .

"- \~~': . " I q: J \ ,.. ~:\.. ~, ~ ~ ~, / Prof. "Dr: lrawati , MS

Tembusan Yth : NIP 195904181983032001 >f. Rektor (sebagai laporan).

Lampiran 1

MANFAAT/BENEFIT ASURANSI KESEHATAN

PEGAWAI DAN KELUARGA PEGAWAI

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG TAHUN 2014

Pegawai Non Pejabat No Jenis Manfaat Pejabat& Keluarga Pegawai Biaya kamar dan menginap per hari (hingga 60 1 Rp. 325 .000 Rp . 550.000hari) per satu kali kejadian Unit Perawatan Intensif per hari (hingga 10 hari) 2 Rp. 1.000.000 Rp. 1.500.000 per satu kali kejadian I Pembedahan, dokter, bius , dan kamar operasi untuk : a) Operasi kecil maksimum Rp. 2.000 .000 Rp. 3.000.000

-

Rp. 5.000.000b) Operasi Sedang maksimum Rp. 8.000.000 c) Operasi besar maksimum

3 Rp. 20 .000 .000 Rp. 30 .000.000

d) Operasi khusus maksimum Rp. 40.000.000 Rp. 50.000.000 Biaya aneka perawatan Rumah Sakit per hari 4 Rp . 500.000 Rp. 600.000 (hingga 60 hari) per satu kali kejadian Kunjungan dokter di Rumah Sakit per hari Rp 125.000 Rp. 200 .000 5 (hingga 60 hari) per satu kali kejadian Konsultasi dengan dokter ahli/spesialis per hari Rp. 200 .000 6 Rp. 350 .000 (hingga 60 hari) per satu kali kejadian Perawatan Darurat UGD, IRD, dll (per satu kali 7 Rp. 2.500.000 Rp 4.000 .000 kejadian) Perawatan gigi darurat (akibat kecelakaan) per Rp . 1.000.000 8 Rp 2.000.000 satu kali kejadian

Rp 250.0009 Layanan Ambulance per satu kali kejadian Rp. 400.000

Kebidanan per satu kali kejadian : a) Melahirkan Normal Rp . 5000000 Rp. 8.000.000 b) Melahirkan Caesar/Penyulit Rp. 10.000.000 Rp. 15.000,000

10 c) Kuratase dan Keguguran Rp. 2.000.000 Rp. 3.500.000 d) Hamil Anggur Rp . 2.000.000 Rp. 3.500.000 e) Penyakit Kewanitaan Rp. 1.000 .000 Rp. 2 .500.000 Santunan Cacat Tetap Total Rp. 30.000 .000 Rp. 30.000.000

11 Santunan Cacat Tetap Sebagian Rp. 20.000.000 Rp. 20.000.000

12 Santunan Kematian Rp. 50 .000 .000 50.000.000 Rp

Lampiran 2

RUMAH SAKIT RUJUKAN/PROVIDER PT. ASURANSI JIWA BERSAMA (AJ8) 8UMIPUTERA 1912

WILAYAH JAKARTA JAKARTA PUSAT

1 RS. MH. THAMRIN JI. Salemba Tenqah No.24 - 28 Jakarta Pusat 10440 2 RS. PELNI PETAMBURAN JI. K.S. Tubun 92-94 Jakarta 114410 3 RS . PERHATlfTHT PROKLAMASI JI Proklamasi No 43, Jakarta 10320 4 RS. PERTAMINA JAYA Jl.Jend. Achmad Yani No.2 Jakarta Pusat 10510 5 PT. PRODIA WIDYAHUSADA JI Kramat Raya No. 150 Jakarta

RS . SATYA NEGARA

JAKARTA SELATAN 1 RS . MATA" AINI" JI. HR Rasuna said Kunin~Jakarta Selatan 12920 2 RS. GANDARIA JI. Gandaria Tengah II No. 6-14 3 RS. PUSAT PERTAMINA BINA MEDIKA JI. KyaiMaja No.43 Jakarta 12120

JL Aipda K.S tubun No . 92-94 Jakarta Barat RS . SUMBER WARAS

RS. ANTAM MEDIKA

WILAYAH JAWA BARAT BEKASI

1 RS. SILOAM GLEN EAGLES CIKARANG JI. MH. Thamrin Kav. 105, Lippo Cikarang 2 GLOBAL AWAL BROS HOSPITAL JI. K. H. Noer Ali Kav.17-18 Bekasi 17144 3 RS. BHAKTI KARTINI JI. RA. Kartini No. 11 Bekasi 17113

DEPOK I I RS. TUGU IBU I JI. Raya Bogor K .. 29 Cimanggis - Depok 16952

BOGOR 1 RS. BINA HUSADA JI. Mayor Oking Jayaatmaja Km 1 No 101 Cibinong - Bogor 2 RS. MH. THAMRIN CILENGSI JI. Nar~ong KM. 16 Limus Nunggal Cilengsi - Bogor 16820 3 RS. PALANG MERAH INDONESIA ( PMI ) JI. Raya Pajajaran Bogor

TANGERANG 1 2

RSIA. CINTA KASIH RS. HONORIS/MAYA PADA HOSPITAL

JI. Cir:!utat Baru Rata No.1 0 Tangerang 15413 JI. Honoris Raya, Kav.6 Modern Land - Tanqerang 15117

I 3 RSIA. MELA TI JI. Merdeka No. 92, Tangerang 4 RS. MULYA JI. KH Ashari No.18 , Sudimara Tangerang 5 6

RS. SILOAM GLENEAGLES / MAYAPADA HOSPITAL

JI. Siloam No. 6 Lippo Karawaci 1600 - Tgr 15811 --

JI. Honoris Rata, Kav .6 Modern Land - Tangerang 15117

KARAWANG LI _-'-----'-Ic..:.R.:...:S::.c.--=D::..:E=-.:W...:.:....1S::..;R"'--_________ -----'I.....:J::.cI.c..:.A..::.r.:..:.if--'-R.:.=a:..:chc:..:.m.:.::ac...:n--'--'-Hakim No. 1 A Karawang - JABAR 41312c..;.I

PURWAKARTA I I RSAI EFARINA ETAHAM I JI. Bungur Sari No. 1 Purwakarta

BANDUNG 1 RS.ADVENT JI. Cihampelas No.161 , Bandung 41031 2 RS. AL ISLAM JI. Soekarno Hatta No, 644 Bandu~ 3 RS. BORROMEUS JI. Ir,H. Juanda No 100,Bandung 41 032 4 RS. BUNGSU JI. Veteran No.6, Bandung 4011 2 5 RSKB. HALMAHERA SIAGA JI. RE , Martadinata, Bandung 6 RSIA HERMINA, Pasteur JI. Dr, Djundjunan No, 107, Bandung 40173 7 RSB. LlMIJATI JI. RE. Martadinata No,33-39, Bandung 40115 8 RS. MITRA KASIH JI. Raya Cibabat NO.341 , Cimahi-Bandung 9 RS, MUHAMADIYAH BANDUNG JI , KH. Ahmad Dahlan No.53, Bandung 40264+C925 10 RS , SANTOSA JI. Kebon Jati No.38, Bandl:l_~g 40181 11 ANNISA MEDICAL CENTER JI. Raya Cileunyi , Rancaekek Bandung 12 RS . IMMANUEL BANDUNG JL. Kopo No. 161 Bandu~ 13 RS. SANTO YUSUF JI. Cikutra NO. 7 14 RS. CAHYA KAWALUYAAN JI. Parahyangan Km . 3 Kotabaru Parahyangan

TASIKMALAYA 1 RS , JASA KARTINI JI. Otto Iskandardinata No.15, Tasikmalaya 46113 2 RS , PRASETYA BUNDA TASIKMALAYA JI, Ir, H. Djuanda RT 03/03 Indihiang 3 RS. TMC JI. H, Mustofa No. 310 Tasikmalaya

ISLAM ASSYIFA RSIA RIDOGALIH

CIREBON 1 RS. PERTAMINA 2 3

RS. KHUSUS JANTUNG HASNA MEDIKA RS. SUMBER WARAS

JI. Rd. Gilap No. ~ Pa~imanan Cirebon JI. Urip Sumoharjo NO.5 Ciwaringin Kab , Cirebon

4 RS. MITRA PLUMBON JI Raya Plumbon Km 11 Cirebon

WILAYAH JAWA TENGAH, JAWA TIMUR

SEMARANG 1 RS, ROEMANI MUHAMADIYAH JI. Wonodri NO.22 2 RS. ST. ELISABETH JI. Kawi No.1, Semarang 50231 3 RS , WILLIAM BOOTH JI. Letjend . S Parman No.5, Semarang 50231

KUDUS I I RS. MARDI RAHAYUKUDUS I JI. AKBP.R , Agil Kusumadiya No.110 PATI

I I RSUD RAA SOEWONDO I JI. Dr. Soesanto No. 114 Pati 5911 8

PEKALONGAN 1 RS. SITI KHODIJAH

RS, BUD I RAHAYU PEKALONGAN

PEMALANG I 1 I RS. SANTA MARIA I JI. Pemuda No.24, Pemalang 52313

SOLO I RS. ISLAM SURAKARTA I JI. Jend . Ahmad )'ani Sukohardjo, Surakarta

YOGYAKARTA

I

1 RS. BETHESDA JI. Jend . Sudirman NoJO, Yogyakarta 55224 2

r-----3

RS . LUDIRA HUSADA TAMA JI Wiratama No.4 , Tegalrejo Yogyakarta 55244 JI Solo KM .12,5, Kalasan-Yoqyakarta 55571 RS. PANTI RINI

4 RS. PKU MUHAMMADIYAH JI. KH. Akhmad Dahlan No.20, Yoqyakarta 55122

TEMANGGUNG I RSK. NGESTI WALUYO I JI. Pahlawan, Parakan-Temanggung 56254 I

MAGELANG I I RS. HARAPAN I JI. P Senopati No 11 , Magelang 561 23

SALATIGA I t RS . PURl AS:::.:I.:..:.H___ _ ___ I JI. Jend . Sudirman No.169, Salatiga

PURWOKERTO RS. BUNDA JI. Pramuka No.249, Purwokerto RS . ST. ELISABETH JI Jend. Gatot Subroto No.44, Purwokerto 52115

SURABAYA 1 RS . BUDI MULYA/SILOAM HOSPITAL SURABAYA JI. Raya Gubeng NoJO, Surabaya 60281

2 RS . BUNDA JI Raya Kandangan No. 23-24 Benowo-Surabaya 3 RS. SURABAYA MEDIKAL SERVICE JI. Kapuas No.2, Surabaya 4 RS. JEMUR SARI SURABAYA JI Jemursari No. 51-57

SIDOARJO I I RS . DELTA SURYA I JI. Pahlawan Sidoarjo PROBOLINGGO Li I RS. WONOLANGAN I PTPN XI I JI Raya Dringu No.118, Probolingg""o'--_______-1 JOMBANG I I RSK. MOJOWARNO I JI Merdeka No. 59, MOJowarno-Jombang 61475 MALANG I IRS. BAPTIS BATU I JI. Raya tiekung No.1 Batu- Malang JEMBER

I IRS. BINA SEHAT I Jlk. Jayanegara No.7, Je.m-'-c:.b::cer'----____ _____.....J

MADIUN I I RS. ST. CLARA I JI. Biliton No. 15, Madiun 63122 LUMAJANG

IRS. WIJAYA KUSUMA I ell. AS. Yani. No 149, Lumajang I

WILAYAH BALI - LOMBOK

BALI 1 RS. DHARMA USADHA JI. PB Sudirman No.50, Denpasar 2 RS . KASIH IBU JI. Teuku Umar No 120, Denpasar 8011 4 3 RS. PRIMA MEDIKA JI. P Serangan 9 X Denpasar

KENDARI RSAD . DR. ISMOYO JI . Laute I No.1 Kendari RSU. PROV. SU L TRA JI. DR. Ratulan i No. 151 Kendari

WILAYAH SUMATRA- KALIMANTAN

BANDAR LAMPUNG I I RS. MARDI WALUYO I JI. Jend. Sudirman No 156 Metro 34 111

PEKANBARU 1 RS. AWAL BROS JI. Jend. Sudirman No.117, Pekanbaru 28282 2 RS. PEKANBARU MEDICAL CENTRE JI. Lembaga Pemasyarakatan No .25, Pekanbaru Riau 3 RS. PROF. DR. TABRANI JI. Jend . Sudirman 410 Pekanbaru 28125

- -

PALEMBANG [ 1 I RS .RK. CHARITAS I JI. Jend Sudirman No.1045 Palembang

PADANG j I RS . SELAGURI I JI. Jend. A Yani No.26 Padang 251_1_2 _______-'

RS .ST. ELISABETH

RS. SARAH

PEMATANG SIANTAR L_- _1_ -' RS. HORAS INSANI I JI. Medan Km .2,5 Pematang Siantar

SAMARINDA I 1 I RS. H DARJAT I JI. Dahlia No.4 Samarinda

BALlKPAPAN I 1 1 RS . PERTAMINA 1 JI. Jend. Sudirma n No.1 Balikpapan 76111

BANJARMASIN

I RS . SARI MULYA I JI. P Antas ari No.139 Banjarmasln

SINGKAWANG =.,;,.:, V N-=:: E.:..: T.:..: _ I.--'---'- Dipo-,-,eg oro No.5 Singkawa ng 63388 1 L[_~_--I.I..:.R..:.:S:::.. ST,-:..,:I,:...:C-,= Nc.:, 1 U:::..:S=-- ______ ---1.I-=Jc:c p .-=c:r:...: n.:;.

WILAYAH INDONESIA TIMUR

MANADO I 1 1 RS . BETHESDA GMIM I JI. Raya Tomohon, Talete I Tomohon Tengah- Manado

MATARAM I 1 1 RS . ANGKATAN DARAT 1 JI . H.O.S. Cokroaminoto Mataram

I

I

MAKASAR I 1 I RS . IBNU SINA YBW - UMI I JI Urip SumoharJo KM 5 Makassar T

PARE PARE 1I'-----'-_LJ ,-,R-=-S:...c. F'-'.A-'--T:....cI:.:.;M:...cA_________ ._ _ .L.Jcl "ham 3, Kotak Pos 12 Pare pare 91111

PALU I RS . BALA KESELAMATAN WOODWARD I JI L.H . Woodward 1 Palu

RS . MEDIKA HARIFALM JI Hasan Esa NO.235, Ternate JI Zainal Abidin S ah No25, Ternate

AMBON I RS. SUMBER HIDUP (GPM) I JIAnthoni Rhebook No.11 Ambon