Health Insurance

Sharon Gondodiputro dr., MARS, MHDepartment of Public Health,Faculty of Medicine

UNPAD

Topics

• Definition of Insurance/Pengertian Asuransi• Penggolongan asuransi• Asuransi sosial dan komersial• Pembayaran kepada dokter

Pengertian AsuransiAsuransi (pertanggungan) dalam pengertian hukum

merupakan suatu perjanjian

Pasal 1 Angka 1 Undang Undang Nomor 2 tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian (UU Usaha Perasuransian):

“asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan, atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan”

1. perjanjian (Pasal 1313 KUH Perdata): pihak kreditor berhak untuk suatu prestasi dan pihak debitor yang berkewajiban melaksanakan dan bertanggung jawab atau suatu prestasi

2. premi (Soeisno Djojosoedarso): pembayaran dari tertanggung kepada penanggung sebagai imbalan jasa atas pengalihan risiko kepada penanggung (prestasi)

3. ganti kerugian ( Man Suparman & Endang): timbulnya kewajiban penanggung untuk memberikan ganti kerugian kepada tertanggung apabila peristiwa yang diasuransikan terjadi (seimbang)

4. suatu peristiwa yang tak tertentu (Emmy Pangaribuan Simanjuntak): peristiwa itu harus mempunyai sifat tidak dapat diharapkan terjadinya atau suatu peristiwa yang menurut pengalaman manusia normal tidak dapat diharapkan akan terjadi >>>> Risiko (pengalihan risiko atau pembagian risiko)Titik berat pengertian risiko pada asuransi ialah pada ketidakpastian dan bukan pada kerugian

• yang menarik dari definisi asuransi berdasarkan UU Perasuransian adalah adanya kalimat “hidupnya seseorang yang dipertanggungkan”.

Kalimat ini menunjukkan bahwa asuransi bukan hanya menanggung peristiwa kematian, tetapi dapat pula menanggung suatu kegiatan agar peserta tetap hidup sehat. Sebagai contoh adalah asuransi kesehatan.

Penggolongan Asuransi

• penggolongan secara yuridis, • penggolongan berdasarkan ada tidaknya

kebebasan berkehendak para pihak, • penggolongan berdasarkan tujuan dan • penggolongan berdasarkan sifat

penanggungnya

Penggolongan Secara Yuridis

• Asuransi kerugian (schade verzekering):suatu perjanjian asuransi, penanggung mengikatkan dirinya untuk melakukan prestasi berupa pemberian ganti kerugian kepada tertanggung, seimbang dengan kerugian yang diderita tertanggungCirinya : kepentingannya dapat dinilai dengan uang (materieel belang). Contoh: asuransi kebakaran, asuransi pencurian, asuransi mobil dll.

• Asuransi sejumlah uang (sommen verzekering): suatu perjanjian asuransi, penanggung terikat untuk melakukan prestasi berupa pembayaran sejumlah uang yang besarnya sudah ditentukan sebelumnya.Ciri-cirinyA: kepentingannya tidak dapat dinilai dengan uang dan sejumlah uang yang akan dibayarkan oleh penanggung telah ditentukan sebelumnyaContoh: asuransi yang menyangkut manusia seperti asuransi jiwa, asuransi kecelakaan dan kesehatan.

• Asuransi campuran antara asuransi kerugian dan asuransi jumlah. Contoh bentuk ini adalah asuransi kecelakaan dan kesehatan.

Penggolongan Berdasarkan Kriteria Ada Tidaknya Kehendak Bebas Para Pihak.

Asuransi sukarela (voluntary insurance):suatu perjanjian antara penanggung dan tertanggung yang terjadinya didasarkan atas kehendak bebas dari para pihak yang melakukan perjanjian.

Asuransi wajib (compulsory insurance):jenis asuransi yang diharuskan oleh ketentuan perundang-undangan

Penggolongan Berdasarkan Tujuan

• Asuransi komersial (commercial insurance): pengelolaannya bersifat memperoleh keuntungan, sehingga besarnya premi dan ganti kerugian sangat memperhatikan perhitungan ekonomi

• Asuransi sosial, (social insurance): pengelolaannya bukan untuk memperoleh keuntungan, tetapi memberikan jaminan sosial kepada masyarakat.

ASURANSI SOSIAL ASURANSI KOMERSIAL

Wajib Sukarela

Minimum income protection Bervariasi sesuai keinginan

Penekanan pada social adequacy Penekanan pada individual equity

Manfaat ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan

Manfaat ditetapkan dengan kontrak legal

Peran pemerintah besar Peran pemerintah kecil

Tanpa underwriting Underwriting perorangan atau kumpulan

Investasi diatur pemerintah Investasi di sektor swasta

Kekuatan pajak mampu menahan inflasi Lebih rentan terhadap inflasi

Not for profit For profit

Gotong royong kelompok sehat-sakit, muda-tua, kaya-miskin

Gotong royong antara kelompok sehat-sakit

Premi berdasarkan persentase income/gaji

Premi ditetapkan berdasar experienced rating

Sumber : Reyda yang dikutip dalam Ali Ghufron Mukti dan Moertjahjo Ali Ghufron Mukti & Moertjahjo, Sistem Jaminan Kesehatan:Konsep Desentralisasi Terintegrasi, Magister Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada bekerjasama dengan Asosiasi Jaminan Sosial Daerah, Yogyakarta, 2008, hlm.59.

Asuransi sosial

Asuransi wajib berdasarkan undang undang (Reyda, Williams & Heins)

Penanggung milik negara (UU Usaha Perasuransian, Black’s Law Dictionary, Mehr and Cammack )

Tertanggung adalah seluruh masyarakat (Williams & Heins , Baker & Weisbrot)

Merupakan bagian dari jaring pengaman sosial , tidak bersifat memperoleh keuntungan (Reyda)

ASKES SOSIAL ?

Bukan gratis , tapi :

- Sifatnya wajib

- Premi : % pendapatan

- Yankes sama

- Bagi yg miskin , premi dibayar Pemerintah

SAKIT MISKIN

BESAR TUA

• Besarnya santunan difokuskan kepada kepantasan masyarakat (social adequacy) daripada keadilan pribadi (individual equity) (Reyda)

• Besaran santunan ditetapkan oleh undang undang (Reyda)

• Unsur-unsur asuransi sosial lainnya seperti dikutip dalam Man Suparman Sastrawidjaja:• perbandingan antara premi dan santunan

diatur secara progresif.• besarnya premi ditetapkan oleh pemerintah

dengan peraturan perundang- undangan.• tidak ada pilihan mengenai masalah

kepentingan dan peristiwa (evenement)

Penggolongan Berdasarkan Sifat dari Penanggung• Asuransi premi:

asuransi antara penanggung dan tertanggung serta antara tertanggung satu dengan yang lainnya tidak terdapat hubungan hukum. Setiap tertanggung mempunyai kewajiban untuk membayar premi kepada penanggung

• Asuransi saling menanggung:suatu perkumpulan yang terdiri dari para tertanggung sebagai anggota. Jadi dibentuknya perkumpulan tersebut, karena antara para anggota terdapat suatu hubungan hukum dan mempunyai tujuan yang sama. Setiap anggota tidak membayar premi, tetapi membayar semacam iuran tetap kepada perkumpulan tersebut. Apabila terdapat anggota yang mengalami kerugian karena suatu peristiwa yang semula belum dapat dipastikan, perkumpulan akan memberikan pembayaran sejumlah uang kepada yang bersangkutan. Contoh Asuransi Syariah

APA ITU ASKES ?

Suatu bentuk asuransi yang mengurangi risiko

akibat sakit

SAKIT

RISIKO AKIBAT SAKIT

ASKES

FISIK PSIKIS

EKONOMI

FISIK

Risiko perorangan berkurang

Risiko kelompok

HUKUM JUMLAH BESAR

POPULATION

COVERAGE

PROVIDER

Funding/ p

rem

i

Allocation

delivery

THIRD PARTY INSURER OR PURCHASER

FINANCINGPe

mbagian/p

engalihan

risiko

Pembayaran kepada PPK

Provider payment mechanisms

Thank you