CASE REPORT SESSION SEPSIS NEONATORUM

Yasir hady12100114037

Preseptor : dr. Nina Surtiretna., Sp. A., M.Kes.Bed Side Teaching

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKPROGRAM PENDIDIKAN POFESI DOKTER (P3D)FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRS MUHAMMADIYAH2015Status pasienKeterangan Umum Nama : An. HJenis Kelamin: PerempuanTanggal Lahir : 19 sept 2014Umur : 7 bulan 10 hariAnak ke: 3 dari 3 bersaudaraTanggal Masuk RS: 29 April 2015Tanggal Pemeriksaan: 29 April 2015

Keterangan Keluarga Nama Ayah : Tn. K Usia : 31 tahunPekerjaan : WiraswastaPendidikan: SMA

Nama Ibu : Ny. NUsia : 31 tahunPekerjaan: WiraswastaPendidikan: SMAAlamat : Buah BatuAnamnesis (alloanamnesis)Keluhan Utama: Belum bisa tengkurapAnamnesa Khusus: Pasien usia 7 bulan datang dengan keluhan belum bisa tengkurap. Sehari sebelum masuk rumah sakit, orang tua pasien mengaku khawatir mengenai perkembangan anaknya yang masih belum bisa tengkurap, sehingga orang tua membawa pasien ke dokter dan kemudian diusulkan dilakukan pemeriksaan lanjutan.Keluhan disertai dengan ubun-ubun yang menonjol tidak disertai kejang dan muntah hebat. Ubun-ubun teraba sedikit kenyal, ketika ubun-ubun dipegang pasien tidak terlihat kesakitan.Keluhan tidak disertai dengan demam tinggi, gelisah, penurunan kesadaran, malas menetek, batuk, pilek, nafas cepat, dan mencret. Keluhan tidak disertai dengan dan benjolan di leher. Keluhan tidak disertai lemas badan ataupun kelemahan salah satu anggota badan.Pasien baru pertama kali mengalami keluhan tersebut. Riwayat saat lahir tidak ada riwayat tidak menangis. Saat lahir tidak ada riwayat sakit kuning hingga dirawat. Tidak ada riwayat trauma kepala sejak lahir sampai sekarang. Keseharian pasien selalu digendong oleh ibunya yang sambil bekerja di warungnya. Dari keterangan orang tua pasien, terdapat sepupu pasien berusia 10 bulan yang baru selesai menjalani pengobatan 6 bulan, menurut orang tua pasien pernah bertemu dengan sepupunya tersebut hanya sebentar. Tidak terdapat penderita riwayat TB maupun riwayat pengobatan selama 6 bulan di lingkungan rumah maupun tetangga.Riwayat Penyakit Keluarga Menurut orang tua pasien, kedua kakak pasien tidak mengalami hal yang sama

Riwayat Penyakit DahuluKeluhan belum pernah dialami pasien sebelumnya. Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien jarang sakit. Pasien pernah mengalami demam sebulan yang lalu selama 3 hari, diobati ke dokter, diberi paracetamol dan antibiotik, dan keluhan sembuh.Riwayat alergi obat disangkal oleh pasien.

Riwayat Makanan0 - 6 bulan : ASI6 bulan sekarang: ASI + bubur saring

Riwayat Imunisasi vaksinumurHepatitis B lahir, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulanPolio2 bulan, 3 bulan, 4 bulanDPT2 bulan, 3 bulan, 4 bulanBCG

Campak1 bulan

Belum Keterangan: Imunisasi di bidanRiwayat kehamilan dan Persalinan:Selama mengandung pasien, gizi kehamilan ibu pasien cukup baik dan tidak pernah sakit ataupun konsumsi obat-obatan tertentu. Ibu pasien rajin kontrol rutin ke bidan. Pasien lahir dari ibu P3A0, cukup bulan, letak kepala, lahir spontan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, air ketuban jernih, dengan berat 3600 gr dan panjang badan 50 cm. tidak diketahui riwayat pemeriksaan hipotiroid neonatal.

Riwayat PerkembanganMotorik Kasar: Sejak usia 3 bulan sudah dapat mengangkat kepala, duduk dibantu dengan kepala sudah tegak, sekarang usia 7 bulan belum bisa membalikBahasa: Baru bisa cooingMotorik Halus: Memegang icik-icik, mengikuti 180o, dan meraihSosial: Sudah bisa tersenyum spontan, berusaha mencapai mainan, dan merenggut makanan & memakannyaPemeriksaan fisikKeadaan Umum : tampak sakit ringanKesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vitalTekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 140 x/menit Respirasi: 35x/menit Suhu : 37.6o C AntropometriBerat badan : 6,5 kgTinggi badan: 66 cmLingkar kepala: 42 cmLingkar dada : 40 cmTB/U: antara 0 sampai -2 SD (normal)BB/U: antara 0 sampai -2 SD (normal)LK/U : antara 0 sampai -1 SD (normal)BB/TB : antara -1 sampai -2 SD (normal)Status Gizi: Gizi baik

Status generalisKulit: biru , pucat -, ikterik -Otot: tidak ada atrofiTulang: tidak ada deformitasSendi: tidak ada kelainanKepala Bentuk: Normocephal, simetrisRambut : Hitam halus, tidak mudah rontokFontanel : cembungMata: simetris, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+ Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-Hidung: Simetris, deviasi septum (-), sekret -/-Telinga: letak normal, Sekret -/-Mulut: perioral sianosis -, mukosa mulut basahTonsil: T1/T1Faring: tidak hiperemis Leher: pembesaran KGB (-)Thorax Paru paruInspeksi : Bentuk normal, Pergerakan simetris, retraksi -Palpasi: gerakan dan bentuk simetrisPerkusi : paru kiri dan kanan sonorAuskultasi : VBS ka=ki, wheezing -/-, ronchi -/-JantungBunyi jantung : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Ictus cordis tidak tampak, teraba di ICS IV Linea midklavikula sinistraAbdomen Bentuk datarTeraba lembut, Hepar dan lien tidak terabaPerkusi tympaniBU (+) frekuensi normal

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis Gerakan aktif, tonus normalKesan hemiplegia -/-

NeurologisKaku kuduk: -Brudzinski I/II/III:-/-/-Laseque: tidak terbatas/tidak terbatasKernig: tidak terbatas/tidak terbatasSaraf otak: tidak ada kelainanRefleks fisiologis: biceps +/+, triceps +/+, patella +/+, achilles +/+Refleks patologis : babinski -/-Refleks ATNR: +Plantar & Palmar grasp : -/-/-/-Head Leg: +

ResumeAnamnesis:Pasien perempuan usia 7 bulan dengan gizi baik datang dengan keluhan belum bisa tengkurap. Masuk ke RS berdasarkan usulan untuk pemeriksaan lanjut. Keluhan disertai dengan ubun-ubun yang menonjol tetapi tidak tegang. Keseharian pasien selalu digendong oleh ibunya yang sambil bekerja di warungnya. Tidak ada kontak dengan penderita TB dewasa. Tidak ada riwayat asfiksia saat lahir, tidak ada kuning saat usia baru lahir, tidak ada trauma lahirPasien juga belum bisa bubbling

Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum : tampak sakit ringan, komposmentisSubfebris, tanda vital lainnya dalam batas normalPemeriksaan kepala terdapat fontanel anterior cembung, Refleks ATNR +, head leg +pemeriksaan lainnya dalam batas normal

Diagnosis bandingGlobal delayed development e.c. meningitis TB grade IGlobal delayed development e.c. hipotiroid kongenitalGlobal delayed development e.c. stimulasi & intake inadekuatGlobal delayed development e.c. pasca asfiksia Usul pemeriksaanLab rutin (Hb, ht, leukosit, trombosit)Diff.countLumbal pungsi + analisa CSFRontgen Thorax PATuberculin TestT3, T4, TSHCT Scan kepala dengan kontras

Diagnosis kerjaGlobal delayed development e.c. meningitis TB grade ITerapi UmumTirah baring 24 jamDiet 650 kkal terdiri dari bubur saring dan ASI ad libitum

Khusus1. Ket: apabila tegak diagnosis meningitis TB grade I, maka diberi:Rifampisin 10-15 mg/kgBB/hari -> 65-100 mg/hari (1x1tab)Isoniazid 10-15 mg/kgBB/hari -> 65-100 mg/hari (1x1tab)Pirazinamid 25-35 mg/kgBB/hari -> 165 mg/hari (1x1tab)Etambutol 15-20 mg/kgBB/hari (setelah konfirmasi LP)RHZ+E fase intensif (2 bulan) 1x1 tabRH fase lanjutan (10 bulan) 1x1 tabPrednison oral selama 4 minggu kemudian tapering off2. Konsul Rehabilitasi medikPrognosisQuo ad vitam : ad bonamQuo ad fungsionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonamTerima kasih