LAPORAN KASUS UJIAN

BANGSAL CENDRAWASIH

I. IDENTIFIKASI PENDERITA

Nama : Tn. R

Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Pesawaran

Pendidikan akhir : SMP (Pesantren)

Pekerjaan : Belum Bekerja

Status perkawinan : Belum Menikah

Masuk RSJP Lampung : 9 April 2013

Diperiksa oleh : Andromeda Pahlevi, S.Ked; Tommi Faruq Nahdi,

S. Ked.

Tanggal pemeriksaan : 9 April 2013

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,70 C

Pernafasan : 18 x/menit

Sistem Respiratorik

Inspeksi : Pergerakan paru kanan dan kiri simetris.

Palpasi : Fremitus taktil vocal paru kanan dan kiri simetris.

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi : Iktus kordis terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba pada sela iga IV

Perkusi : Batas atas = sela iga III linea midklavikula sinistra

Batas kanan = sela iga III linea midklavikula dextra

Batas kiri = sela iga V linea aksilaris anterior

Auskultasi : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Sistem Gastrointestinal

Inspeksi : Datar dan simetris

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+), normal

Sistem Urogenital : Dalam batas normal

Berat Badan : 50 kg

B. STATUS NEUROLOGIKUS

Rangsang meningeal : Refleks patologis tidak ada

Sistem motorik : Dalam batas normal

Saraf vegetatif : Dalam batas normal

Fungsi luhur : Dalam batas normal

C. LABORATORIUM

Hemoglobin : 11,3 gr/dl

Leucosit : 7.100 sel/mm3

Trombosit : 246.000 sel/mm3

Diff count : 0/0/0/69/25/6

1

III.PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. ALLOANAMNESIS

Diperoleh dari Orang tua pasien, bekerja sebagai kuli jalanan dan tinggal satu

rumah dengan pasien.

A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG

Pasien dibawa dengan keluhan sering marah tanpa sebab yang jelas sejak 2

tahun yang lalu

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESOR

Dua tahun yang lalu sebelum masuk RSJP Lampung, pasien menunjukkan

gejala yang tidak seperti biasanya. Selama di rumah, pasien terlihat mudah

marah dan sering membanting-banting barang yang ada di dalam rumah,

mencuri barang di rumah, sering merasa curiga, dan suka berbicara kasar

kepada orang tua.

Stressor :

Berdasarkan hasil wawancara dengan keluarga pasien, terutama orang

tuanya, Ayah pasien mengaku pasien mulai berubah sejak dua tahun yang

lalu setelah pasien bergaul dengan teman-teman lingkungannya dan sering

menghirup lem aibon. Setelah bergaul dengan teman-temannya hubungan

dalam keluarga menjadi tidak baik. Pasien juga tidak pernah bercerita

kepada orang tua nya tentang masalah dengan pasangannya. Ayah pasien

mengaku bahwa pasien memiliki pacar. Kehidupan keluarga dari segi

ekonomi kurang mampu.

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

2

Pasien belum pernah dibawa sebelumnya ke RSJP Lampung. Ayah pasien

mengaku pasien mulai berubah sejak dua tahun yang lalu setelah pasien

bergaul dengan teman-teman lingkungannya dan sering menghirup lem

aibon. Saat di rumah pasien terlihat menjadi mudah marah dan sering

membanting-banting barang yang ada di dalam rumah, mencuri barang di

rumah, sering merasa curiga, dan suka berbicara kasar kepada orang tua.

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT

Saat usia 4 tahun, pasien mengalami demam tinggi diserta dengan kejang.

Keluhan ini hanya berlangsung sekali dan pasien tidak pernah

mengalaminya lagi sampai saat ini. Pasien tidak memiliki riwayat

hipertensi dan kencing manis. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan

lalu lintas. Pasien sering merokok (1 bungkus per hari) dan rutin

menghirup lem aibon hampir setiap hari. Pasien pernah menggunakan

obat-obatan terlarang (menghisap ganja).

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN

TERAKHIR

Dalam dua tahun terakhir cukup baik. Hubungan dengan lingkungan

sekitar baik dan aktivitas dilakukan tidak seperti biasa. Pasien mulai sulit

diatur perilakunya, suka melawan orang tua, suka keluyuran pergi keluar

rumah, sering marah jika keinginannya tidak terpenuhi bahkan hal yang

sepele.

3

A6. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. Riwayat kehamilan dan persalinan

Pasien lahir normal dan cukup bulan di dukun beranak. Pasien adalah anak

yang diharapkan.

b. Riwayat bayi dan balita

Pasien berkembang dan tumbuh sesuai dengan umurnya. Pasien pernah

mengalami panas tinggi disertai dengan kejang saat usia 4 tahun. Namun

kejadian ini hanya terjadi sekali, dan tidak pernah terjadi lagi sampai saat

ini.

c. Riwayat anak dan remaja

Pasien tumbuh dan berkembang dengan sewajarnya waktu anak sampai

remaja, pasien termasuk orang yang sering bermain dan memiliki cukup

teman.

d. Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMP. Pasien sempat melanjutkan

sekolahnya lagi sampai kelas 2 SMA tetapi karena teman-temannya pasien

tidak mau melanjutkan sekolahnya kembali. Pasien tidak pernah tinggal

kelas waktu bersekolah di SD maupun SMP.

A7. RIWAYAT PEKERJAAN

Setelah putus sekolahnya di SMA kelas 2, pasien tidak bersedia

melanjutkan sekolahnya. Pasien sudah disarankan untuk melanjutkan

sekolahnya, namun menolak. Orang tua pasien memperkirakan alasannya

mengapa pasien tidak bersedia untuk sekolah karena teman-teman

4

sepergaulannya. Pasien tidak memiliki pekerjaan. Pasien hanya di rumah

dan sering sekali keluar rumah tanpa arah dan tujuan yang jelas.

A8. RIWAYAT PERKAWINAN

Belum Menikah.

A9. RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Tidak terdapat keluarga

yang mengalami gangguan jiwa.

Skema pohon keluarga

Ket = : Pasien

: Tinggal satu rumah

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tua kandungnya dan adik

bungsunya. Pasien tidak memiliki perkerjaan, maka pasien

menggantungkan hidup kepada orang tua. Ayah pasien berprofesi sebagai

kuli jalanan dan ibu pasien hanya ibu rumah tangga. Kakak pertama sudah

menikah dan tidak tinggal serumah. Saudara ketiga nya juga sudah

menikah dan tidak tinggal serumah. Saudara-saudaranya yang lain

merantau ke Jawa. Rumah pasien berdinding tembok dan beralas semen.

5

Denah rumah pasien

B. AUTOANAMNESIS

T: Selamat siang mas, kami dokter muda, Siapa nama mas?

J : Rizki Hidayat

T: Umurnya berapa?

J : 18 tahun

T: Alamat rumah di mana ?

J : Pesawaran

T : Ada keluhan apa?

J : saya sukar mengendalikan emosi saya, saya suka memarahi orang tua

saya, mencuri barang-barang di rumah

T: sejak kapan mas punya perilaku seperti itu?

J : sejak 2 tahun yang lalu, yaitu saat saya mulai punya kebiasaan buruk,

menghirup lem aibon, mengisap ganja, dan merokok

T: mas bisa punya kebiasaan buruk itu sebabnya kenapa?

J : karena pergaulan, saya bergaul dengan teman-teman yang gak baik

T: saat mas melakukan tindakan itu menghisap lem,dll apa mas ada rasa

bersalah

J: awalnya ia, karena saya ini sekolah di pesantren yang punya kebiasaan

baik, tapi karena sudah sering maka lama-kelamaan gak ada rasa bersalah

lagi. Malah jadi kebutuhan untuk terus melakukan perbuatan itu

6

Ruang Tamu

Kamar Kamar Kamar

Dapur

T: setelah punya kebiasaan itu mas jadi mudah marah, suka melawan orang

tua bahkan mencuri barang di rumah. Kenapa mas melakukan hal-hal itu?

J : setelah menggunakan barang-barang itu, saya jadi sulit mengendalikan

diri saya, termasuk mengendalikan emosi saya, jadi saya seperti gk sadar

saat itu

T: apa mas merasa menyesal?

J : ya, saya ingin berubah. Saya malu klo ingat-ingat kebiasaan lama saya

T: tadi mas bilang semenjak punya kebiasaan itu, mas jadi sulit

mengendalikan diri. Apa pikiran mas juga terganggu?misal mas merasa ada

bisikan-bisikan yang menyuruh untuk mencuri, dll

J : ya, saya jadi mudah curiga kepada orang lain. Klo saya lagi kumat saya

harus dapatkan barang-barang itu bagaimanapun caranya. Saya jadi banyak

curiga klo orang lain akan menghalang-halangi saya dapati barang itu

T : jadi kelihatannya pikiran mas sudah mulai terganggu akibat zat-zat itu

J : selanjutnya mas harus rutin ke sini untuk dapat anjuran terapi yang tepat

agar bisa menghilangkan kebiasaan buruk dan kembali normal seperti

sebelumnya

T : ya dok, saya mw sembuh dan jadi normal

J : untuk sementara wawancara kita cukup. Semoga mas cepat sembuh ya,

terima kasih

T : ya dok, makasih sama-sama

Keterangan : T (Dokter muda). J (Pasien)

C. STATUS PSIKIATRIKUS

1. Penampilan: seorang laki-laki, perawakan agak kurus, kurang rapi,

2. Keadaan Umum

Kesadaran : kompos mentis

Sikap : kooperatif

Roman Muka : sedikit ceria

Tingkah laku : biasa

7

Pembicaraan : kuantitas cukup, kualitas cukup

3. Keadaan spesifik

a. Gangguan Persepsi

Halusinasi : tidak ada

Ilusi : tidak ada

b. Gangguan Proses Pikir

Bentuk Pikiran : realistik

Kecepatan Proses Pikiran : tidak ada hambatan

Mutu Proses pikir

- Tidak ada kelainan

Isi pikiran

- Waham : waham curiga

- Rasa bersalah : ada

c. Afek dan Reaksi emosional

Afek : appropriate

Mood : labil

Pengendalian : cukup

Stabilitas : tidak stabil

Arus emosi : cepat

d. Kontak psikis : ada, cukup wajar

e. Perhatian : cukup

f. Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal

Isi Pikiran (waham curiga).

Gangguan mood

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pasien laki-laki, usia 18 tahun, datang ke poli RSJP untuk yang pertama

kalinya datang dengan keluhan sering marah tanpa sebab yang jelas sejak 2

tahun yang lalu. Keluhan ini disertai sering membanting-banting barang yang

8

ada di dalam rumah, mencuri barang di rumah, sering merasa curiga, dan suka

berbicara kasar kepada orang tua.

Pada Pemeriksaan fisik status internus dan status neurologikus dalam batas

normal.

Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan :

Afek : appropriate

Pikiran : waham curiga

Pembicaraan : kuantitas (cukup), kualitas (cukup)

Aksis 1 : F18.51 Gangguan psikotik dengan predominan waham akibat

penggunaan pelarut yang mudah menguap karena pasien menghirup lem aibon

lalu timbullah gangguan psikotik berupa waham curiga

Diagnosis Banding : F18. 24 Sindrom ketergantungan aktif akibat penggunaan

pelarut yang mudah menguap karena pasien mulai menunjukkan gejala

ketergantungan pada kebiasaannya menghirup lem aibon dimana pasien tidak

dapat lagi mengendalikan dirinya

Aksis II dan III : tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian pada pasien

ataupun kelainan pada kondisi fisiknya

Aksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan, dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik. Karena pasien mulai terganggu dalam

melaksanakan aktivitas fisik namun secara umum aktivitas fisik sehari-hari masih

dapat berjalan dengan baik.

V. PSIKODINAMIKA

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 18 tahun, merupakan anak pertama dari

empat bersaudara. Pasien menempuh jenjang pendidikannya sampai SD.

Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai makhluk hidup memiliki energi

psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa dihilangkan, dan bila dihambat akan

mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu bertingkah

9

laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang

berbeda, yaitu id, ego, dan super ego.

Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorogan-

dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam

bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera dipuaskan, dalam

hal ini id pasien ingin mencari kebahagiaan.

Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego adalah untuk menyaring

dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh id berdasarkan kenyataan. Fungsi

ego terdapat dalam alam bawah sadar. Ego pasien dalam hal ini yaitu pasien ingin

mendapatkan kesenangan dengan mengikuti kebiasaan teman-temannya.

Superego, bagian ini mencakup nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik

dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam superego memiliki nilai-nilai ideal, oleh

karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan. Dalam hal ini superego

pasien adalah keluarga pasien melarang pasien mengikuti kebiasaan teman-

temannya dan melanjutkan sekolahnya sampai selesai.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I

Sindroma Klinik : F18.51 Gangguan psikotik dengan predominan

waham akibat penggunaan pelarut yang mudah menguap

Diagnosis Banding : F18. 24 Sindrom ketergantungan aktif akibat

penggunaan pelarut yang mudah menguap

Aksis II

Gangguan Kepribadian : -

Gangguan Perkembangan Spesifik : -

Aksis III

Gangguan dan Kondisi Fisik : -

10

Aksis IV

Stressor psikososial dan kesehatan :

- Masalah psikososial

Aksis V

GAF 70-61 beberapa gejala ringan, dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum masih baik.

VII . TERAPI

Psikofarmaka :

Haloperidol 2 x 1,5 mg

THP 2 x 2 mg

Depakote 2 x 250 mg

VIII. ANJURAN

Terapi keluarga

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

11