BPK RI Perwakilan Propinsi Nusa Tenggara Barat ... · Web view1 Pasang gips 35.000 2 Pasang...

LEMBARAN DAERAH

KABUPATEN LOMBOK UTARA

NOMOR 10 TAHUN 2013NOMOR 10 SERI C TAHUN 2013

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

NOMOR 10 TAHUN 2013

TENTANG

RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN LOMBOK UTARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LOMBOK UTARA,

Menimbang

:

a.

bahwa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara dituntut mampu memberikan pelayanan kesehatan prima sejalan dengan harapan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dengan mudah, cepat, tepat dalam suasana yang nyaman sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dewasa ini;

b.

bahwa dengan bertambahnya jenis pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Kabupaten Lombok Utara, maka dipandang perlu untuk menetapkan Tarif Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan;

c.

bahwa sesuai dengan pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi Daerah ditetapkan dengan Peraturan Daerah;

d.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Kabupaten Lombok Utara.

Mengingat

:

1.

Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.

Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437); sebagamana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

3.

Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten Lombok Utara di Provinsi Nusa Tenggara Barat ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 99, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4872);

4.

Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

3.

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);

4.

Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

5.

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

6.

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

7.

Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Utara Nomor 10 Tahun 2010 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten lombok Utara (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Utara Tahun 2010 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Utara Nomor 10);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

dan

BUPATI LOMBOK UTARA

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan;

1. Daerah adalah Kabupaten Lombok Utara.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.

3. Bupati adalah Bupati Lombok Utara.

4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara.

5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah.

6. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.

7. Pelayanan kesehatan adalah semua bentuk penyelenggaraan kegiatan dan jasa yang diberikan kepada orang pribadi dalam rangka observasi, penegakan diagnosis, pengobatan, pencegahan, pemulihan dan peningkatan status kesehatan.

8. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medis berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medik.

9. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di rumah sakit.

10. Pelayanan Rawat Jalan eksekutif adalah pelayanan rawat jalan di klinik khusus, waktu khusus dan ditangani oleh dokter yang khusus berdasarkan pilihan pasien sepanjang dokter tersebut sedang bertugas.

11. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi risiko kematian atau cacat.

12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit.

13. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dan menempati tempat tidur lebih dari 12 (dua belas) jam tapi kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.

14. Pelayanan Rawat Siang Hari (Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya maksimal 12 (dua belas) jam.

15. Pelayanan Rawat Khusus adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya karena pertimbangan medis memerlukan ruang perawatan khusus.

16. Rawat Rumah adalah pelayanan pasien di rumah untuk observasi, pengobatan dan rehabilitasi medik pasca rawat inap.

17. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan umum, local atau tanpa pembiusan.

18. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan yang diberikan kepada pasien tanpa pembedahan untuk menegakkan diagnosis atau pengobatan.

19. Tindakan Medik Terapi adalah tindakan terapi yang diberikan kepada pasien untuk kepentingan pengobatan.

20. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.

21. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain hostel, administrasi, laundri dan atau pelayan penunjang non medik lainnya.

22. Pelayanan Konsultasi Khusus dan Tindakan Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi/tindakan psikologi, gizi, psikiatri dan konsultasi khusus lainnya.

23. Pelayanan Medico legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan penegakan hukum dan atau status kesehatan seseorang.

24. Pemulasaraaan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses pengadilan.

25. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien.

26. Jasa sarana/prasarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana/prasarana, fasilitas dan bahan.

27. Bahan adalah makanan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai dan bahan medis habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, pengobatan, konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya.

28. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan atau tanpa makan di rumah sakit.

29. Tempat tidur rumah sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap.

30. General Check Up adalah pemeriksaan fisik dan penunjang medis secara lengkap yang diberikan kepada seseorang atas permintaan sendiri atau pihak yang berkepentingan.

31. Visum Et Repertum adalah suatu keterangan tertulis yang dibuat dokter berdasarkan sumpah pada saat menerima jabatan dokter dan mempunyai daya bukti yang sah dipengadilan.

32. Rujukan Swasta adalah pasien yang dikirim oleh perusahaan swasta, rumah bersalin, praktik dokter swasta dan balai pengobatan swasta lainnya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, baik rawat jalan, rawat inap maupun penunjang diagnosis.

33. Orang Tidak Mampu adalah mereka yang tidak dapat membayar tarif perawatan atau pengobatan.

34. Peserta Askes (Asuransi Kesehatan) adalah orang yang telah mendapat Surat Jaminan Pelayanan Kesehatan oleh PT. Askes (Persero).

35. Urun biaya (cost sharing) adalah pembebanan sebagian tarif pelayanan kesehatan kepada peserta askes sosial dan atau anggota keluarganya.

36. Unit Cost adalah perhitungan biaya riil yang dikeluarkan untuk melaksanakan satu unit/satu jenis pelayanan kesehatan tertentu yang terdiri dari biaya langsung maupun biaya tidak langsung.

37. Cost Handling adalah biaya penyimpanan dan pengelolaan.

38. Cito adalah keadaan yang memerlukan pelayanan dan atau tindakan segera atas pertimbangan medis yang tidak dapat ditunda dan harus didahulukan.

39. PT. Askes (Persero) adalah Badan Hukum yang menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan.

40. Peserta Askes Sosial adalah Pegawai Negeri Sipil, Pensiunan Pegawai Negeri Sipil, Pensiunan TNI/ Polri, Veteran yang keanggotaannya dibuktikan dengan kartu tanda peserta.

41. Pasien Penyakit Wabah adalah orang yang menderita penyakit yang berdasarkan UU Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.

42. Penjamin adalah pihak ketiga baik perorangan atau badan hukum sebagai penanggung tarif pelayanan kesehatan dan atau non kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya.

43. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

44. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

45. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah nilai pembayaran sejumlah uang yang dikeluarkan oleh seseorang/instansi/badan sebagai imbalan atas Jasa pelayanan Kesehatan di RSUD.

46. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan dan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.

47. Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat SPdORD, adalah surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi untuk melaporkan data obyek retribusi dan Wajib Retribusi sebagai dasar penghitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut perundang- undangan retribusi Daerah.

48. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat SKRD adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang.

49. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya dapat disingkat SKRDKBT, adalah keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan.

50. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Wajib Bayar, yang selanjutnya dapat disingkat SKRDLB, adalah surat keputusan yang menentukan jumlah. kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang.

51. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda.

52. Surat Pernyataan Keberatan adalah surat atas keberatan terhadap SKRD, SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan oleh Wajib Retribusi.

53. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari mengumpulkan dan mengolah data dan atau keterangan lainnya, dalam rangka pengawasan kepada pemenuhan kewajiban terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku.

54. Penyidik adalah Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia atau Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu yang diberi wewenang khusus oleh Undang-Undang untuk melaksanakan Penyidikan.

55. Penyidikan adalah serangkaian tindakan Penyidik dalam hal dan menurut cara yang diatur dalam Undang-Undang untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat keterangan tindak pidana yang terjadi dan guna menemukan tersangkanya;

BAB II

NAMA, OBJEK, SUBJEK, GOLONGAN DAN TARIF

RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD.

Pasal 3

(1) Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di RSUD, meliputi :

a. rawat jalan;

b. rawat darurat;

c. rawat inap;

d. rawat khusus;

e. rawat siang (day care);

f. rawat sehari (one day care);

g. rawat rumah (home care).

(2) Pelayanan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:

a. pelayanan medik;

b. pelayanan penunjang medik;

c. pelayanan persalinan;

d. pelayanan rehabilitasi medik dan mental;

e. pelayanan konsultasi dan tindakan khusus;

f. pelayanan medico legal;

g. pelayanan general check-up;

h. pemulasaraan jenazah;

i. pelayanan penunjang non medik;

(3) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak swasta.

Pasal 4

(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSUD.

(2) Subjek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan Wajib Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi.

Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

Pasal 6

(1) Struktur tarif pelayanan kesehatan di RSUD menggunakan tarif progresif sesuai dengan kelas perawatan.

(2) Struktur dan besaran retribusi pelayanan kesehatan di RSUD tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 7

(1) Tarif retribusi dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.

(2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.

(3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB III

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 8

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekwensi pelayanan, jenis pelayanan kesehatan, fasilitas pelayanan dan pemakaian fasilitas kesehatan dalam jangka waktu tertentu, serta sarana dan prasarana yang digunakan dalam pemberian layanan.

BAB IV

KEBIJAKSANAAN TARIF

Pasal 9

(1) Prinsip yang dianut dalam menetapkan struktur dan besarnya tarif retribusi dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain meliputi biaya jasa medik, biaya penyediaan obat-obatan dan biaya penyediaan sarana dan prasarana tempat pelayanan.

BAB V

JENIS PELAYANAN KESEHATAN YANG DIKENAKAN RETRIBUSI

Pasal 10

(1) Pelayanan kesehatan yang dikenakan retribusi meliputi:

a. rawat jalan;

b. rawat darurat;

c. rawat inap;

d. rawat khusus;

e. rawat siang (day care);

f. rawat sehari (one day care);

g. rawat rumah (home care).

(2) Pelayanan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1), terdiri dari:

a. pelayanan medik;

b. pelayanan penunjang medik;

c. pelayanan persalinan;

d. pelayanan rehabilitasi medik dan mental;

e. pelayanan konsultasi dan tindakan khusus;

f. pelayanan medico legal;

g. pelayanan general check-up;

h. pemulasaraan jenazah;

i. pelayanan penunjang non medik;

(3) Jenis-jenis pelayanan kesehatan beserta tarif masing-masing sebagaimana dimaksud pada ayat (2) seperti tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

(4) Jenis pelayanan kesehatan dapat dikembangkan menurut kebutuhan masyarakat dan kemampuan RSUD.

(5) Pasien peserta Askes Sosial yang dirawat sesuai kelas yang menjadi haknya dikenai urun biaya (Cost Sharing) kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VI

PELAYANAN RAWAT JALAN

Pasal 11

(1) Tarif Rawat Jalan di RSUD dinyatakan dalam bentuk nota pembayaran yang berlaku untuk 1 (satu) rangkaian pelayanan konsultasi pada 1 (satu) bidang keahlian.

(2) Nota pembayaran rawat jalan terdiri dari nota pembayaran klinik KIA/KB, klinik umum, klinik gigi, klinik psikologi, klinik gizi, klinik general check up, klinik spesialis, dan klinik eksekutif serta klinik lain yang diadakan kemudian sesuai perkembangan RSUD.

BAB VII

PELAYANAN RAWAT DARURAT

Pasal 12

(1) Sebagai langkah penyelamatan jiwa (life saving) pasien kegawatdaruratan dapat dilayani tanpa mempertimbangkan persyaratan administrasi.

(2) Pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1), diwajibkan melengkapi persyaratan administrasi seperti jaminan perawatan dari pihak penjamin/Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)/surat keterangan lain yang sejenis selambat-lambatnya 3 x 24 jam (tidak termasuk hari libur).

BAB VIII

PELAYANAN RAWAT INAP

Pasal 13

(1) Kelas perawatan di RSUD ditetapkan sebagai berikut :

a. Kelas Very Very Important Person (VVIP);

b. Kelas Very Important Person (VIP);

c. Kelas I;

d. Kelas II;

e. Kelas III;

(2) Direktur berwenang untuk menetapkan fasilitas dan jumlah tempat tidur di RSUD untuk tiap kelas perawatan;

(3) Jumlah tempat tidur di kelas III disesuaikan dengan kebutuhan dan sekurang-kurangnya 25% dari jumlah tempat tidur yang tersedia.

(4) Bayi yang rawat gabung dengan ibunya dikenakan tarif pelayanan rawat inap sebagai berikut:

a. jasa sarana 50% (lima puluh per seratus) dari tarif pelayanan rawat inap kelas yang ditempati ibunya;

b. jasa pelayanan 100% (seratus per seratus) dari tarif pelayanan rawat inap kelas yang ditempati ibunya;

(5) Kelas VIP dan Kelas VVIP hanya boleh diisi satu tempat tidur, namun dengan pertimbangan tertentu direktur dapat memberikan dispensasi maksimal 2 tempat tidur, pasien kedua dikenakan tarif pelayanan sebagai berikut:

a. jasa sarana 70% (tujuh puluh per seratus) dari tarif pelayanan rawat inap kelas yang ditempatinya;

b. jasa pelayanan 100% (seratus per seratus) dari tarif pelayanan rawat inap kelas yang ditempatinya;

Pasal 14

(1) Seorang pasien perlu atau tidaknya dirawatinapkan di RSUD ditetapkan oleh dokter.

(2) Setiap pasien atau keluarganya dapat mengajukan permintaan perawatan di kelas yang diinginkannya sesuai dengan kemampuan keuangan dan ketersediaan ruangan di RSUD.

(3) Pasien yang menurut pendapat dokter yang memeriksa menderita penyakit menular tertentu dan/atau pertimbangan medis lainnya, tempat perawatannya ditetapkan di ruang isolasi.

Pasal 15

(1) Peserta Askes Sosial beserta anggota keluarganya dirawat di kelas yang menjadi hak perawatannya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Pasien Peserta Askes Sosial yang menghendaki dirawat pada kelas yang lebih tinggi dari yang menjadi haknya, dapat dirawat inapkan pada kelas yang dikehendakinya dengan membayar selisih tarif perawatan dan kepadanya tidak lagi dikenakan urun biaya (Cost Sharing).

(3) Bagi Masyarakat tidak mampu yang dijamin oleh Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) baik Pusat, Daerah, dan yang dijamin oleh dana Bantuan Sosial (BANSOS) yang di rawat inap berhak memperoleh perawatan di kelas yang sesuai dengan ketentuan/petunjuk pelayanan bagi keluarga miskin (GAKIN);

(4) Apabila kelas sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) tidak ada atau di kelas tersebut tidak ada tempat, maka pasien dirawatinapkan sementara di kelas yang lebih rendah.

(5) Bagi pasien yang membawa surat pengantar dari perusahaan dirawatinapkan pada kelas yang diminta kecuali Kelas III.

Pasal 16

(1) Pasien penyakit wabah/kejadian luar biasa yang dinyatakan secara resmi oleh pihak yang berwenang dirawatinapkan di ruang Isolasi khusus dengan tarif pelayanan kesehatan ditanggung oleh pemerintah daerah.

(2) Apabila pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) oleh dokter dipandang tidak membahayakan pasien lainnya, pasien yang bersangkutan dapat menempati kelas yang diinginkan.

(3) Pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) diharuskan membayar biaya sesuai tarif yang berlaku kecuali ditentukan lain oleh peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

BAB IX

PELAYANAN RAWAT KHUSUS

Pasal 17

(1) Pelayanan Rawat Khusus adalah perawatan pasien di ruang:

a. Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardic Care Unit (ICCU), Neonatal Intensive Care Unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) atau ruangang lain yang sejenis;

b. ruang isolasi atau ruangan lain yang sejenis;

c. ruang pemulihan atau ruangan lain yang sejenis.

(2) Tarif pelayanan kesehatan pada ruang perawatan khusus ditetapkan sebagai berikut:

a. Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardic Care Unit (ICCU), Neonatal Intensive Care Unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) atau ruangan lain yang sejenis ditetapkan sama dengan tarif pelayanan rawat inap kelas utama ruangan;

b. ruang isolasi, ruang pemulihan atau ruangan lain yang sejenis ditetapkan sama dengan tarif pelayanan rawat inap kelas II.

BAB X

PELAYANAN RAWAT SIANG, RAWAT SEHARI DAN RAWAT RUMAH

Pasal 18

Tarif pelayanan rawat siang dan rawat sehari ditetapkan sebagai berikut:

a. rawat siang ditetapkan sama dengan tarif perawatan kelas II;

b. rawat sehari ditetapkan sama dengan tarif rawat inap kelas I;

Pasal 19

(1) Rawat rumah hanya dapat diberikan bagi pasien yang telah diperbolehkan untuk pulang dan menjalani perawatan dikediamannya oleh dokter di RSUD.

(2) Rawat rumah dapat dilaksanakan sepanjang tersedia petugas yang memungkinkan dan terbatas dalam wilayah kabupaten.

(3) Tarif pelayanan rawat rumah ditetapkan sama dengan dengan tarif perawatan kelas VIP.

(4) Tarif pelayanan rawat rumah sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3) tidak termasuk biaya transportasi petugas.

(5) Biaya transportasi petugas ditetapkan sama dengan biaya ambulance ditambah jasa konsultasi medis dan jasa tindakan medis yang apabila diperlukan dibayar tersendiri oleh pasien.

BAB XI

PELAYANAN MEDIK

Pasal 20

(1) Pelayanan Medik meliputi:

a. konsultasi medik;

b. tindakan medik.

(2) Jenis tindakan medik meliputi:

a. tindakan medik operatif;

b. tindakan medik non operatif;

c. tindakan medik terapi.

(3) Tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, meliputi:

a. tindakan medik operatif sederhana;

b. tindakan medik operatif kecil;

c. tindakan medik operatif sedang;

d. tindakan medik operatif besar;

e. tindakan medik operatif khusus;

f. tindakan medik operatif canggih.

(4) Tindakan medik non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, meliputi:

a. tindakan medik non operatif sederhana;

b. tindakan medik non operatif kecil;

c. tindakan medik non operatif sedang;

d. tindakan medik non operatif besar;

e. tindakan medik non operatif khusus;

f. tindakan medik non operatif canggih.

(5) Tindakan medik terapi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c, meliputi:

a. radiasi externa convensional;

b. radiasi externa high technology;

c. bracytheraphy;

d. radiasi internal.

Pasal 21

(1) Konsultasi dan atau tindakan medik anestesi yang apabila diperlukan dibayar secara tersendiri oleh pasien.

(2) Konsultasi/tindakan diatas meja operasi oleh dokter spesialis lain pada saat pelaksanaan operasi apabila diperlukan ditambah sesuai jenis tindakan yang dilakukan oleh dokter konsultan.

(3) Jasa pelayanan konsultasi medik dan tindakan medik operatif yang berdasarkan indikasi medik bersifat cito, dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).

(4) Jasa pelayanan konsultasi medik yang bersifat cito yang dibayar oleh pasien maksimal 2 kali per hari untuk 1 bidang keahlian.

Pasal 22

(1) Tarif pelayanan medik pasien rawat jalan, rawat darurat, rawat khusus, rawat siang hari, rawat sehari dan rawat rumah ditetapkan sebagai berikut:

a. Klinik KIA/KB, klinik umum dan klinik gigi ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas III;

b. Klinik general check up, klinik spesialis, rawat darurat, ruang isolasi, ruang pemulihan dan rawat siang hari ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas II;

c. Ruang high care unit (hcu), ruang perawatan perinatologi dan rawat sehari ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas I;

d. Klinik Executive, Ruang Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardiac Care Unit (ICCU), Neonatal Intensive Care unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) dan rawat rumah ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas utama ruangan.

(2) Tarif pelayanan medik bagi pasien rujukan sarana/fasilitas kesehatan swasta yang tidak dirawat inap di RSUD ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap kelas I.

BAB XII

PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

Pasal 23

(1) Pelayanan penunjang medik meliputi:

a. pemeriksaan laboratorium;

b. pemeriksaan radio diagnostik;

c. pemeriksaan diagnostik elektromedik;

d. pemeriksaan diagnostik khusus;

(2) Jasa pelayanan konsultasi dan atau tindakan medik anestesi pelayanan penunjang medik apabila diperlukan dibayar secara tersendiri oleh pasien.

(3) Jasa pelayanan penunjang medik atas indikasi medik bersifat cito dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).

(4) Direktur diberikan kewenangan untuk menentukan paket pelayanan penunjang medik.

(5) Tarif paket pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (4) besarnya tidak boleh lebih besar dari jumlah tarif masing-masing jenis pemeriksaan yang terdapat dalam paket tersebut.

Pasal 24

(1) Tarif pelayanan penunjang medik untuk pasien rawat jalan, rawat darurat dan pasien rawat inap di ruang rawat khusus ditetapkan sebagai berikut:

a. Klinik KIA/KB, Klinik Umum dan Klinik Gigi ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas III;

b. Klinik General Check Up, Klinik Spesialis, Rawat Darurat, Ruang Isolasi, Ruang Pemulihan dan Rawat Siang Hari ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas II;

c. Klinik Executive, Ruang Intensive Care Unit, Intensive Cardiac Care Unit, Neonatal Intensive Care unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) dan Rawat Rumah ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas utama ruangan;

(2) Tarif pelayanan penunjang medik bagi pasien rujukan sarana/fasilitas kesehatan swasta ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap kelas I.

BAB XIII

PELAYANAN PERSALINAN

Pasal 25

(1) Jenis pelayanan persalinan meliputi:

a. pelayanan persalinan normal;

b. pelayanan persalinan dengan tindakan pervaginam;

(2) Jasa pelayanan konsultasi dan atau tindakan medik anestesi pelayanan persalinan apabila diperlukan dibayar secara tersendiri oleh pasien.

(3) Tarif pelayanan persalinan bagi pasien rujukan sarana/fasilitas kesehatan swasta ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap kelas I.

BAB XIV

PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN TINDAKAN KHUSUS

Pasal 26

(1)Jenis pelayanan konsultasi khusus dan tindakan khusus meliputi:

a. pelayanan konsultasi gizi;

b. pelayanan konsultasi dan tindakan psikologi;

c. pelayanan konsultasi dan tindakan psikiatri;

(2)Tarif pelayanan konsultasi khusus dan tindakan khusus bagi pasien rujukan sarana/fasilitas kesehatan swasta ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap kelas I.

BAB XV

PELAYANAN MEDICO LEGAL

Pasal 27

(1) Jenis pelayanan medico legal meliputi visum et repertum.

(2) Jasa pelayanan medico legal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dikerjakan di luar jam kerja atas permintaan pasien dan/atau keluarganya dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).

Pasal 28

(1) Permintaan pelayanan visum et repertum dari pasien hidup/jenazah dan otopsi jenazah hanya dapat diberikan atas permintaan tertulis dari penyidik kepolisian atau instansi yang berwenang lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Biaya pelayanan visum et repertum dan otopsi jenazah dibebankan kepada pasien, keluarga, penjamin atau instansi pengirimnya.

(3) Jenazah yang dibawa ke RSUD oleh Kepolisian dan atau oleh pihak lain guna kepentingan pemeriksaan dan pembuatan visum et refertum disimpan untuk sementara waktu selama-lamanya 3 x 24 jam dengan ketentuan untuk jenazah yang tidak jelas penanggung jawabnya, maka biaya pengelolaannya ditanggung oleh pemerintah daerah.

BAB XVI

GENERAL CHECK UP

Pasal 29

(1) Medical Check Up meliputi:

a. paket standar;

b. paket eksekutif;

c. pemeriksaan calon karyawan;

d. pemeriksaan CPNS;

e. penghapusan CPNS;

f. KIR Kesehatan Biasa;

g. pemeriksaan medical check up lainnya sesuai permintaan;

(2)Direktur diberikan kewenangan untuk menentukan paket pelayanan Medical Check Up;

(3)Tarif paket pelayanan general check up sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh direktur dengan ketentuan besarnya tarif paket tidak boleh lebih besar dari jumlah tarif masing-masing jenis pelayanan yang terdapat dalam paket tersebut.

(4)Jasa pelayanan medical check up di luar jam kerja yang dilakukan atas permintaan pasien dan/atau keluarganya, dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).

BAB XVII

PEMULASARAAN JENAZAH

Pasal 30

(1) Pelayanan pemulasaran meliputi:

a. pelayanan jenazah;

b. transportasi jenazah;

(2)Tarif pemularasaan jenazah ditetapkan sama untuk semua kelas perawatan.

(3)Jasa pelayanan pemulasaran jenazah kecuali transportasi jenazah di luar jam kerja atas permintaan keluarganya dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).

Pasal 31

(1) Setiap jenazah yang berasal dari luar rumah sakit yang akan menggunakan fasilitas rumah sakit, harus dilaporkan secara tertulis kepada direktur dengan melampirkan surat keterangan resmi dari instansi yang berwenang.

(2) Setiap jenazah yang akan dibawa keluar dari rumah sakit harus mendapat izin secara tertulis dari direktur atau petugas lain yang ditunjuk oleh direktur.

Pasal 32

(1) Mobil jenazah RSUD hanya diperuntukkan untuk mengangkut jenazah dari RSUD ke rumah duka atau tempat lainnya dalam wilayah Kabupaten.

(2) Penggunaan diluar ketentuan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1), harus mendapat izin dari direktur dengan tetap mengutamakan kepentingan pelayanan di RSUD;

BAB XVIII

PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

Pasal 33

(1) Pelayanan penunjang non medik meliputi:

a. transportasi medis (ambulance);

b. pelayanan darah;

c. gas medis;

d. farmasi;

(2) Tarif pelayanan penunjang non medik ditetapkan sama untuk semua kelas perawatan.

Pasal 34

(1) Ambulance RSUD hanya diperuntukkan untuk mengangkut pasien dari rumah menuju rumah sakit, dari rumah sakit ke rumah pasien atau untuk kepentingan rujukan dalam wilayah Kabupaten.

(2) Penggunaan diluar ketentuan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) harus mendapat izin dari direktur dengan tetap mengutamakan kepentingan pelayanan di RSUD;

(3) Jenis pelayanan ambulance meliputi ambulance tanpa pendamping, ambulance paramedis, ambulance medis umum dan ambulance medis spesialis.

Pasal 35

Tarif pelayanan darah merupakan biaya penggantian atas pengolahan darah ditambah biaya penyimpanan darah (cost handling) sebesar 20% (dua puluh perseratus);

Pasal 36

(1) Gas medis meliputi oksigen, nitrogen dan gas medis lain yang memungkinkan sesuai dengan perkembangan RSUD.

(2) Tarif pemakaian gas medis ditetapkan sebesar harga pembelian, ditambah cost handling 25% (dua puluh lima perseratus) dan PPN 10% (sepuluh perseratus).

Pasal 37

(1) Pelayanan obat dan sediaan farmasi lainnya di RSUD dilaksanakan oleh instalasi farmasi RSUD dan atau apotik pelengkap yang ditetapkan oleh direktur.

(2) Harga penjualan obat dan sediaan farmasi lainnya dilingkungan RSUD ditetapkan sebesar harga pembelian, ditambah keuntungan paling besar 25% (dua puluh lima perseratus) dan PPN 10% (Sepuluh Perseratus), kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 38

Pelayanan penunjang non medik lainnya meliputi sterilisasi.

BAB XIX

WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 39

Retribusi yang terutang dipungut diwilayah Kabupaten Lombok Utara.

Pasal 40

Pungutan atas pelayanan kesehatan di RSUD merupakan penerimaan daerah yang wajib disetor ke kas daerah kecuali ditentukan lain oleh peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XX

SAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 41

Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XXI

PENETAPAN DAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 42

(1) Retribusi dipungut berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon dan kartu langganan.

(3) Bentuk, isi, dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XXII

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 43

(1) Pembayaran retribusi harus dilakukan tunai / lunas.

(2) Retribusi dibayar dengan menggunakan SSRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(3) Retribusi terutang dilunasi paling lambat 15 (lima belas) hari sejak diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(4) Pembayaran retribusi dilakukan di Kas Daerah atau tempat lain yang ditunjuk oleh Bupati sesuai waktu yang ditentukan.

(5) Apabila pembayaran retribusi dilakukan di tempat lain yang ditunjuk, hasil penerimaan retribusi harus disetor ke Kas Daerah selambat-lambatnya 1 x 24 jam atau dalam waktu yang ditentukan oleh Bupati.

(6) Apabila pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat waktu yang ditentukan sebagaimana dimaksud ayat (1), maka dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % setiap bulan dari retribusi yang terutang dan/atau kurang dibayar, dan ditagih dengan menggunakan STRD.

(7) Tata cara pembayaran, penyetoran, dan tempat pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

Pasal 44

(1) Bupati atau pejabat yang ditunjuk memberikan persetujuan kepada Wajib Retribusi untuk mengangsur retribusi terutang dalam kurun waktu tertentu setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan.

(2) Angsuran pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan secara teratur dan berturut-turut dengan dikenakan bunga sebesar 2% (dua perseratus) sebulan dari jumlah retribusi yang belum atau kurang bayar.

(3) Bupati atau pejabat yang ditunjuk dapat memberikan persetujuan kepada Wajib Retribusi unyuk menunda pembayaran sampai batas waktu yang ditentukan setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan yang dikenakan bunga sebesar 2% (dua perseratus) dari jumlah retribusi yang belum atau kurang bayar.

(4) Pembayaran secara angsuran dan/atau penundaan pembayaran dapat diberikan dengan melihat kemampuan Wajib Retribusi.

(5) Tata cara pembayaran angsuran dan penundaan pembayaran Retribusi diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

BAB XXIII

TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 45

(1) Apabila wajib retribusi tidak membayar atau kurang membayar retribusi yang terutang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (1), Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dapat melaksanakan penagihan atas retribusi yang terutang dengan menggunakan STRD atau surat lain yang sejenis.

(2) Penagihan Retribusi Terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan Surat Teguran.

(3) STRD atau surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo.

(4) Dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah STRD atau surat lain yang sejenis dikeluarkan, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.

(5) Tata cara pelaksanaan penagihan Retribusi diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

BAB XXIV

KEBERATAN

Pasal 46

(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD, SKRDKBT dan SKRDLB.

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dengan disertai alasan-alasan yang jelas.

(3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan Retribusi Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut.

(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal SKRD, SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila Wajib Retribusi dapat menunjukkan bahwa dalam jangka waktu tersebut tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.

(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan sehingga tidak dipertimbangkan.

(6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi.

Pasal 47

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan.

(2) Keputusan Bupati atas keberatan yang diajukan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian menolak atau menambah besarnya retribusi yang terutang.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada pada ayat 1 (satu) telah lewat dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, maka keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

BAB XXV

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 48

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.

(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat 1 (satu), harus memberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, pcrmohonan pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan;

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.

(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi.

Pasal 49

(1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diajukan secara tertulis kepada Bupati dengan sekurang-kurangnya menyebutkan:

a. nama dan alamat wajib retribusi;

b. masa retribusi;

c. besarnya kelebihan pembayaran.

d. alasan yang singkat dan jelas;

(2)Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat.

(3) Bukti penerimaan oleh pejabat daerah atau bukti pengiriman pos tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.

Pasal 50

(1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat Perintah Membayar Kelebihan Retribusi.

(2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi lainnya sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 47 ayat (4), pembayarannya dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan bukti pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.

BAB XXVI

PENGURANGAN KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 51

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan keringanan dan pembebasan retribusi.

(2) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat 1 (satu) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi antara lain dengan mengangsur.

(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada pada ayat 1 (satu) antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam dan atau kerusuhan.

(4) Tata cara pengurangan keringanan dan pembebasan retribusi diatur lebih lanjut oleh Bupati.

BAB XXVII

KADALUARSA

Pasal 52

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.

(2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika:

a. diterbitkan Surat Teguran; atau

b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.

(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.

(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

Pasal 53

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Daerah yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XXVIII

TATACARA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI KADALUARSA

Pasal 54

(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih karena hak untuk melakukan penagihan sudah kadaluarsa.

(2) Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang retribusi daerah yang sudah kadaluarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

BAB XXIX

INSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 55

(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.

(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan peraturan perundang-undangan.

BAB XXX

PENYIDIKAN

Pasal 56

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

(2) Penyidik sebagaimana pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah :

a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah tersebut;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti dari pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda dan/atau dokumen yang dibawa;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

i. memanggil seseorang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan; dan/atau

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikan kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

BAB XXXI

KETENTUAN PIDANA

Pasal 57

(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang.

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini adalah pelanggaran.

(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ini merupakan penerimaan negara.

BAB XXXII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 58

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Utara.

Ditetapkan di Tanjung

pada tanggal 6 November 2013


H. DJOHAN SJAMSU

Diundangkan di Tanjung

pada tanggal 6 November 2013

SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN LOMBOK UTARA,

H. SUARDI

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA TAHUN 2013 NOMOR 10

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

NOMOR TAHUN 2013

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

I. UMUM

Peningkatan pelayanan kesehatan merupakan salah satu prioritas pembangunan daerah di Kabupaten Lombok Utara dan sebagai fokus utama ditekankan pada upaya-upaya khusus untuk meningkatkan Umur Harapan Hidup (UHH) sebagai salah satu indikator dari Indeks Pembangunan Manusia (IPM). Berkaitan dengan hal tersebut, sebagai daerah otonom baru maka Kabupaten Lombok Utara dalam mendukung dan mewujudkan pembangunan kesehatan dilaksanakan Pembangunan Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Lombok Utara.

Dalam perkembangannya kunjungan di Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Lombok Utara semakin meningkat ini menunjukkan kesadaran masyarakat dalam memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada, sehingga tuntutan pelayanan kepada masyarakat juga harus lebih ditingkatkan.

Sebagai konsekuensinya diperlukan sarana, prasarana dan pendanaan yang memadai baik yang bersumber dari pemerintah maupun dari masyarakat sendiri guna terciptanya pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya kepada masyarakat.

Bahwa tarif Kesehatan Mandiri yang diberlakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara saat ini masih belum lengkap dan banyak jenis-jenis pelayanan kesehatan yang belum terakomodir sehingga perlu ditetapkan dalam Peraturan Daerah Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara.

Disamping itu Peraturan Daerah Tentang Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Kabupaten Lombok Utara tetap mempertimbangkan :

a. Fungsi sosial Rumah Sakit.

b. Adanya subsidi silang dalam arti yang mampu membantu yang kurang mampu.

c. Peningkatan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup Jelas

Pasal 2

Cukup Jelas

Pasal 3

Cukup Jelas

Pasal 4

Cukup Jelas

Pasal 5

Cukup Jelas

Pasal 6

Ayat (1)

Kelas perawatan dibedakan menurut fasilitasnya sehingga setiap kelas perawatan memerlukan biaya yang berbeda-beda untuk menyelenggarakannya.

Ayat (2)

Cukup Jelas

Pasal 7

Cukup Jelas

Pasal 8

Cukup Jelas

Pasal 9

Cukup Jelas.

Pasal 10

Ayat (1)

Cukup jelas

Ayat (2)

Cukup jelas

Ayat (3)

Cukup jelas

Ayat (4)

Perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi di bidang kedokteran dan keperawatan sangat cepat sehingga perkembangan pelayanan kesehatan berlangsung setiap saat yang harus direspon secara tepat dan terukur oleh RSUD.

Ayat (5)

Mengingat sifatnya sebagai asuransi sosial maka dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 518/MENKES/PER/VI/2008 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT Askes (Persero) dan anggota keluarganya di Balai Kesehatan Masyarakat dan Rumah Sakit Pemerintah, pasien peserta asuransi sosial diminta untuk membayar selisih biaya yang timbul akibat perbedaan tarif antara PT Askes dan RSUD.

Pasal 11

Cukup Jelas

Pasal 12

Ayat (1)

Pada hakekatnya setiap pasien dengan dignosa kegawatdaruratan harus dilayani tanpa melihat persyaratannya.

Ayat (2)

Waktu 3 x 24 jam diluar hari libur dianggap cukup untuk menyelesaikan kelengkapan administrasi yang diperlukan sebagai syarat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

Pasal 13

Ayat (1)

Huruf a

Kelas very very importan person (VVIP) adalah kelas perawatan di ruangan pavilium yang berisi satu tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.

Huruf b

Kelas very importan person (VIP) adalah kelas perawatan diruangan pavilium yang berisi satu tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.

Huruf c

Kelas I adalah kelas perawatan di ruangan perawatan berisi maksimal 4 (empat) tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.

Huruf d

Kelas II adalah kelas perawatan di ruangan perawatan berisi maksimal 6 (enam) tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.

Huruf e

Kelas III adalah kelas perawatan di ruangan perawatan berisi maksimal 10 (sepuluh) tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.

Ayat (2)

Cukup jelas

Ayat (3)

Jaminan adanya tempat tidur kelas III sekurang-kurangnya 25% dari jumlah tempat tidur yang tersedia dimaksudkan untuk memberikan akses seluas-luasnya bagi masyarakat yang secara ekonomi tidak mampu sekaligus menunjukkan fungsi sosial RSUD.

Ayat (4)

Pemberian potongan harga 50 % (lima puluh per seratus) pada jasa sarana mengingat bayi tidak memerlukan makanan sebagai bagian dari jasa sarana. Jasa pelayanan tetap dikenakan 100 % (seratus per seratus) sebab kulitas dan kuantitas layanan yang diberikan tidak ada perbedaan baik bagi bayi, ibu maupun secara bersama.

Ayat (5)

Pertimbangan tertentu yang dimaksud seperti anak, orang tua, saudara kandung atau pasien pertama menjadi pihak penjamin pasien kedua atau sebaliknya. Pemberian potongan harga 70% (tujuh puluh per seratus) pada jasa sarana mengingat sebagian fasilitas dipergunakan secara bersama oleh kedua pasien; Jasa pelayanan tetap dikenakan 100 % (seratus per seratus) sebab tidak perbedaan kulitas dan kuantitas layanan yang diberikan kepada kedua pasien baik secara sendiri maupun berdua.

Pasal 14

Cukup Jelas

Pasal 15

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Karena membayar selisih tarif dengan sendirinya urun biaya (cost sharing) tidak bebankan lagi.

Ayat (3)

Cukup jelas

Ayat (4)

Cukup Jelas

Ayat (5)

Cukup Jelas

Pasal 16

Ayat (1)

Wabah atau kejadian luar biasa suatu penyakit menuntut kerja cepat untuk mengatasinya sehingga penyeberannya tidak semakin meluas dan mengingat sifatnya yang tidak biasa maka menjadi kewajiban pemerintah dan pemerintah daerah untuk menanggung biaya pelayanannya.

Ayat (2)

Cukup jelas

Ayat (3)

Cukup jelas

Pasal 17

Cukup jelas

Pasal 18

Cukup jelas

Pasal 19

Cukup Jelas

Pasal 20

Cukup Jelas

Pasal 21

Cukup Jelas

Pasal 22

Cukup Jelas

Pasal 23

Cukup Jelas

Pasal 24

Cukup Jelas

Pasal 25

Cukup Jelas

Pasal 26

Cukup Jelas

Pasal 27

Cukup Jelas

Pasal 28

Cukup Jelas

Pasal 29

Ayat (1)

Cukup jelas

Ayat (2)

Untuk kepentingan pemasaran diperlukan paket pelayanan medical check up yang bersifat konfrehensif dengan tarif yang sudah dihitung sesuai dengan banyaknya jenis pemeriksaan yang diperlukan.

Ayat (3)

Cukup jelas

Ayat (4)

Cukup jelas

Pasal 30

Cukup Jelas

Pasal 31

Cukup Jelas

Pasal 32

Cukup Jelas

Pasal 33

Cukup Jelas

Pasal 34

Cukup Jelas

Pasal 35

Darah dan produk turunannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan tidak dapat diperjual belikan namun untuk mendapat darah dan produk turunannya yang memenuhi syarat diperlukan biaya pengolahan dan penyimpanan.

Pasal 36

Cukup Jelas

Pasal 37

Cukup Jelas

Pasal 38

Cukup jelas

Pasal 39

Cukup jelas

Pasal 40

Pada hakekatnya penerimaan daerah adalah pendapatan yang diterima dengan menggunakan fasilitas pemerintah daerah, karena pelayanan lain-lain tidak menggunakan fasilitas pemerintah daerah maka penerimaan dari pelayanan lain-lain tidak termasuk pendapatan daerah. Supaya terdapat aturan main jelas dan menghindari pungutan liar maka perlu diatur secara tersendiri.

Pasal 41

Cukup jelas

Pasal 42

Cukup Jelas

Pasal 43

Cukup Jelas

Pasal 44

Cukup Jelas

Pasal 45

Cukup Jelas

Pasal 46

Cukup Jelas

Pasal 47

Cukup Jelas

Pasal 48

Cukup Jelas

Pasal 49

Cukup Jeas

Pasal 50

Cukup Jelas

Pasal 51

Cukup Jelas

Pasal 52

Cukup Jelas

Pasal 53

Cukup Jelas

Pasal 54

Cukup Jelas

Pasal 55

Cukup Jelas

Pasal 56

Cukup Jelas

Pasal 57

Cukup jelas

Pasal 58

Cukup Jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA NOMOR 33

Lampiran : Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Utara

Nomor

:10 Tahun 2013

Tanggal

: 6 November 2013

Tentang

:Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara

Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Lombok Utara

NILAI TARIF PELAYANAN

I. I.

TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

NO.

JENIS PELAYANAN

TARIF

POLIKLINIK

1

Karcis

5.000

a. Dengan Rujukan

7.500

b. Tanpa Rujukan

10.000

c. Rujukan Swasta

15.000

2.

Rujukan Antar SMF (Staf Medis Fungsional)

10.000

Periksa Dokter Spesialis

15.000

3.

Periksa Dokter Umum

5.000

Ket : Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang, pasien akan membayar sesuai tarif tindakan

II

TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT

NO.

JENIS PELAYANAN

TARIF

Karcis

1

Dengan Rujukan

10.000

2

Tanpa Rujukan

15.000

3

Periksa Dokter

10.000

4

Konsultasi Dokter Spesialis

25.000

III

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

NO.

JENIS PELAYANAN

TARIF

PERHARI

1

Kelas III

37.500

2

Kelas II

75.000

3

Kelas I

150.000

4

VIP

300.000

5

VVIP

450.000

5

Ruang One Day Care

75.000

6

Ruang Perawatan dengan Pengawasan(observasi) Ketat (Isolasi)

125.000

7

Ruang Perawatan NICU

150.000

8

Ruang Perawatan ICU/ICCU

150.000

9

Ruang Perawatan Gabung

(Tarif Untuk Bayi Lahir Normal)

di tambah 50% kelas ibunya

11

Sewa OK

350.000

12

Oksigen

25.000/Jam

13

Ventilator

150.000

14

Visite Kelas III Dokter umum

5.000

15

Visite Kelas III Dokter Spesialis

7.500

16

Visite Kelas II Dokter umum

7.500

17

Visite Kelas II Dokter Spesialis

12.500

18

Visite Kelas I Dokter umum

12.500

19

Visite Kelas I Dokter Spesialis

20.000

20

Visite VIP Dokter umum

20.000

21

Visite VIP Dokter Spesialis

30.000

22

Visite VVIP Dokter umum

30.000

23

Visite VVIP Dokter Spesialis

40.000

1).

Tindakan Medis Operatif Terencana / Elektif di SMF Bedah

No.

Nama / Jenis Tindakan

TARIF

KELAS II

A.

SEDERHANA

1

Eksisi

50.000

2

Eksterpasi

50.000

3

Incisi

50.000

4

Cross Insisi

50.000

5

Nekrotomi kecil

50.000

6

Jahit luka

Jahitan I Rp. 10.000 ke II dst Rp. 5.000

B.

KECIL

1

Eksterpasi

250.000

2

Ekstraksi

250.000

3

Kateterisasi dengan Mandrin

250.000

4

Debridment luka kecil pasca Fr. Terbuka

250.000

5

Lympadenektomi

250.000

6

Vena sectie

250.000

7

Nekrotomi sedang

250.000

8

Circumsisi

250.000

9

Amputasi / disartikulasi jari

250.000

10

Rozerplasty

250.000

11

Pasang skeletal traksi

250.000

12

Skin Graft sederhana

250.000

C.

SEDANG

1

Vasektomi / lokal anestesi

1.000.000

2

Debridement luka sedang pd Fr.Terbuka

500.000

3

Amputasi / Disartikulasi jari

1.500.000

4

Fissura Ani

1.500.000

5

Haemoroidektomi

1.500.000

6

Hernioraphi elektif

1.500.000

7

Herniotomi elektif

1.500.000

8

Tumor jinak pembuluh darah

1.500.000

9

Lymphadenektomi

1.500.000

10

Ekterpasi tumor kulit di wajah

1.500.000

11

Eksisi mamae aberans

1.500.000

12

Tumor jinak payudara

1.500.000

13

Biopsi genital

1.500.000

14

Hidrokelektomi

1.500.000

15

Meatotomi

1.500.000

16

Eksterpasi Carsinoma Uretra

1.500.000

17

Soft Tissue Tumor Jinak

1.500.000

18

Cystotomi

1.500.000

19

Vesicolytomi / sectio alta

1.500.000

20

Orchidektomi

1.500.000

21

Nekrotomi luas

1.500.000

22

Varicocele

1.500.000

23

Spermatocele

1.500.000

24

Vasektomi ( Narcose / GA )

1.500.000

25

Vesikulectomy

1.500.000

26

Kontraktur sedang

1.500.000

27

Skin graft sedang

1.500.000

28

Tumor ekstra cranial

1.500.000

29

Kolostomi

1.500.000

30

Amputasi / disertikulasi jari (Narkose / GA)

1.500.000

31

Labioplasti (anastesi lokal)

1.500.000

D.

BESAR

1

Apendektomi

2.800.000

2

Prostatektomi

2.800.000

3

Labioplasti GA ( General Anastesi)

2.800.000

4

Kolostomi

2.800.000

5

Kholedekhotomi

2.800.000

6

Kholesistektomi

2.800.000

7

Lapharotomy biopsy

2.800.000

8

Prosedur By pass

2.800.000

9

Reseksi anastomose usus

2.800.000

10

Splenektomi

2.800.000

11

Perdarahan karena kerusakan pembl. Darah

2.800.000

12

Lobektomi tyroid

2.800.000

13

Parotidektomi

2.800.000

14

Simple masektomi

2.800.000

15

Wedge reseksi

2.800.000

16

Koreksi priapismus

2.800.000

17

Koreksi chordate

2.800.000

18

Nefrostomi

2.800.000

19

Orchidopexy

2.800.000

20

Penektomi(Limfadenektomi Inguinal)

2.800.000

21

Torsiotestis

2.800.000

22

Urethrostomi

2.800.000

23

Ureterolithomi

2.800.000

24

Kontraktur tangan, leher

2.800.000

25

Palatoplasty

2.800.000

26

Fistel enterocutan

2.800.000

27

fistel paraanal

2.800.000

28

Hernia dengan komplikasi

2.800.000

29

Open reduksi(pasang wire,nail,platesrew)

2.800.000

E.

KHUSUS

1

Lapharotomy eksplorasi

4.000.000

2

Trepanasi

4.000.000

3

Skin graff luas

4.000.000

4

Operasi vaskuler

4.000.000

5

Reksesi rahang

4.000.000

6

Hepato jejunostomi

4.000.000

7

Shunting arteri vena

4.000.000

8

Kholedakho jejunostomi

4.000.000

9

Low anterior resection

4.000.000

10

Miles

4.000.000

11

Pankreatomi

4.000.000

12

Pankreoatektomi

4.000.000

13

Reseksi gaster

4.000.000

14

Reseksi hepar

4.000.000

15

Diseksi kelenjar inguinal leher

4.000.000

16

Glossektomi

4.000.000

17

Parotidektomi radikal

4.000.000

18

Tiroidektomi total

4.000.000

19

Divertikulektomi

4.000.000

20

Epispadia

4.000.000

21

Hypospadia

4.000.000

22

Internal Urethromi

4.000.000

23

Pyelo lithotomic

4.000.000

24

Nefro lithotomic

4.000.000

25

Nefroppeksi

4.000.000

26

Heminefrektomy

4.000.000

27

Rekonstruksi vesika urinaria

4.000.000

28

Ureterolithotomi distal

4.000.000

29

Tindakan medis operatif khusus di r. OK

4.000.000

2).

Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah

No.


TARIF

KELAS II

A.

SEDERHANA

1

Ganti balut

12.000

2

Merawat colostomy/hari

12.000

3

Merawat luka gangrene kecil/hari

12.000

4

Merawat luka dekubitus

12.000

5

Perawatan dan observasi WSD

12.000

6

Perawatan luka bakar kecil/hari

12.000

7

Pasang fiksasi jari

12.000

8

Perawatan skin / skeletal traksi/hari

12.000

9

Pasang Infus

12.000

10

Nebulizer tanpa obat/hari

12.000

11

Syringe Pump/ hari

12.000

12

Perawatan tali Pusat

12.000

13

Slyim Suction

12.000

14

Tindik

12.000

B.

KECIL

1

Pasang gips

35.000

2

Pasang chateter

35.000

3

Pasang skin traksi

35.000

4

Melepas skin traksi

35.000

5

Pasang ET

35.000

6

Fiksasi fraktur iga dengan plester

35.000

7

Perawatan dekubitus sedang

35.000

8

Klisma/hari

35.000

9

Corpus alienum(hidung,telinga,mata)

35.000

10

Pungsi sendi

35.000

11

Bersihkan cerumen

35.000

12

Perawatan tracheostomy

35.000

13

Pasang ransel perban

35.000

14

Pasang NGT

35.000

15

Cabut cystotomy

35.000

16

Memasang, melepas tampon

35.000

17

Perawatan WSD/hari

35.000

18

Transfusi Darah

35.000

19

Imunisasi

35.000

C.

SEDANG

1

Reposisi fraktur (Ekstremitas atas/bawah) + pasang gips

90.000

2

Reposisi fraktur (dengan narkos/GA) + pasang gips

144.000

3

Reposisi dislokasi + pasang fiksasi

90.000

4

Reposisi jari tangan/kaki

24.000

3).

Tindakan Medis Non Operatif dan Diagnostik Elektromedik

No.


TARIF

KELAS II

A.

SMF PENYAKIT DALAM

1

B M P

150.000

2

F.N.A.B.

46.080

3

Kumbah lambung (HM & Intoksikasi)

75.000

4

Pemasangan SB Tube

75.000

5

Pungsi Acites

75.000

6

Pungsi Sendi

50.000

7

Rektoscopy

125.000

8

Defibrilasi

125.000

9

EKG

35.000

10

Ecocardiografi

125.000

11

Pemasangan Cardiac Monitor

35.000

12

Pemasangan C V P

125.000

13

Punksi Pericard

300.000

14

Biopsi Paru

125.000

15

Broncoscopy

150.000

16

Spirometri

75.000

17

Memasukkan Obat Sitostatika/program

125.000

18

Pemasangan WSD

125.000

19

Penganbilan Darah Arteri

75.000

20

Punksi Pleura

35.000

21

Sitostatika/kali

25.000

22

Slem/Pneumosection/hari

25.000

23

Test Provokasi Bronchial

12.000

24

Tread Mill

100.000

25

Ultrasonografi (USG)

50.000

26

Medical Cek Up (CPNS)

250.000

B.

S M F KESEHATAN ANAK

1

Detoksifikasi Lambung

38.000

2

Exchange Transfusion

48.000

3

Fototherapi (perhari)

12.000

4

Incubator ( perhari )

12.000

5

Infant Warmer ( perhari )

12.000

6

Pemasangan C V P

76.000

7

Pemasangan N G T

168.000

8

Pemasangan W S D

96.000

9

Punksi Lumbal

62.000

10

Punksi Pleura

46.000

11

Punksi Cranial

46.000

12

Resusitasi

125.000

13

Test Alergi

150.000

14

Transfusi Darah

15.000

15

Vena Sectie

75.000

C.

S M F KULIT DAN KELAMIN

1

Elektro Fulgurasi ringan 1-10

40.000

2

Elektro Fulgurasi sedang 11 – 20

50.000

3

Elektro Fulgurasi berat > 20

75.000

4

Ekstraksi Komedo ringan

36.000

5

Ekstraksi Komedo sedang

42.000

6

Ekstraksi Komedo berat

47.000

7

Enukleasi ringan

34.000

8

Enukleasi sedang

39.000

9

Enukleasi berat

45.000

11

Chemo Surgery TCAA

30.000

12

Chemo Surgery Podofilin

34.000

13

Chemo Surgery Peeling AHA

68.000

14

Biopsi wajah

160.000

15

Biopsi non wajah

155.000

16

Excisi wajah

222.500

17

Excisi non wajah

207.500

18

Heachting off

29.000

19

Tampon

24.500

20

Incisi abses

37.000

21

Ganti verband

20.000

22

Swab : vagina, cervix, Fornix

41.000

23

Swab : Ureta

27.000

24

Swab discar lesi

22.000

25

Kerokan kulit, kuku, rambut

22.000

26

Kultur

53.000

27

Injeksi : Kenacort

30.000

D.

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik dan Tindakan di Poliklinik THT

1

SEDERHANA

a. Irigasi telinga

35.000

b. Irigasi Hidung

35.000

c. Pengambilan benda asing di telinga

35.000

d. Pengambilan benda asing di hidung

35.000

e. Pengambilan benda asing di tenggorok

35.000

f. Perawatan luka, hechting aff

35.000

g. Punksi abses

35.000

2

KECIL

a. Incisi Abses

50.000

b. Cuci Sinus

50.000

c. Pasang Tampon Hidung.

50.000

3

SEDANG

a. Lobuloplasty

250.000

b. Parasentesa / miringotomi

100.000

c. Reposisi trauma hidung sederhana

250.000

E.

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

1

Test Audiometry

50.000

2

Test Timpanometry

50.000

3

Endoskopi Hidung dan Nasofaring

150.00

4

Endoskopi Laring

150.000

5

Tes Alergi Inhalant (hirupan)

75.000

6

Tes Alergi Engestan (makanan)

75.000

F.

Tindakan Medik Operatif

1

Kecil

850.000

a. Biopsi dengan GA

b. Exterpasi Lipom, aterom, kista dermoid dengan GA

c. Tindakan medik sederhana yang dilakukan yang di lakukan di OK

2

Sedang

1.750.000

a. Tonsilektomi

b. Turbinektomi

c. Extirpasi Granuloma CAE (liang telinga)

d. Extirpasi Polip Hidung

e. Reposisi Fraktur os nasal

f. Miringoplasty

g. Ethmoidektomi intranasal

h. Antrostomi dengan CWL

3

Besar

2.500.000

a. Tonsil Adenoidektomi

b. Explorasi Abses Parafaring

c. Extirpasi kista Brachial

d. Extirpasi kista duktus tiroglosus

e. Tiroidektomi

f. Faringotomi

g. Extirpasi Angiofibroma nasofaring

h. Midfacial degloving

i. Septum Reseksi

j. Rinotomi Lateralis

k. Faringeal flap

l. Glossektomi parsial

m. Mastoidektomi sederhana

n. Kanaloplasti

o. Extirpasi fistel pre aurukula

p. Labiopalatoplasti

q. Trakeostomi

r. Regional flap

4

KHUSUS

3.000.000

a. Laringoskopi Direct

b. Esofagoskopi rigid

c. Bronkoskopi rigid

d. Bedah sinus endoskopi fungsional (FESS)

e. Tiroidektomi total

f. Parotidektomi

g. Neck dissection

h. Laringektomi

i. Bedah laring mikroskopis

j. Glossektomi totalis

k. Fare head flap

l. Mastoidektomi radikal

m. Stapedektomi

n. Timpanoplasty

o. Dekompresi fasialis

4).

PELAYANAN KEBIDANAN DAN GYNEKOLOGI

No.


TARIF

Kelas II

A.

SEDERHANA

1

Biopsi Serviks

75.000

2

Ekstraksi AKDR

50.000

3

Ekstraksi Implan

35.000

4

Insersi AKDR

50.000

5

Insersi Implan

75.000

6

Kauterisasi Serviks

75.000

7

PAP Smear

50.000

8

NST / CTG

35.000

B.

KECIL

1

Abortus inkomplit : Kuretage

400.000

2

Hamil : Partus spontan

400.000

3

Hymen Imperforata : Eksisi

100.000

4

Kista/ abses bartholini ; insisisi , eksterpasi

400.000

5

Kontap Wanita : Laparoskop

400.000

6

Kontap wanita : Minilaparoskop

400.000

7

Persalinan Normal (tanpa penyulit)

400.000

8

Persalinan dengan penyulit pervaginam

750.000

9

Rest Placenta : Manual Placenta

400.000

10

Ruptur Perineum : Repair

500.000

11

Translokasi AKDR : Minilaparotomi

400.000

12

Burst abdomen : jahit situasi

400.000

13

Gemelli : Partus Spontan

600.000

14

KJDR : Eviserasi

400.000

15

KJDR perfoasi : Kranioklasi

750.000

16

KJDR - letak lintang : Dekapitasi

750.000

17

Letak Sungsang : Spontan Bracht

750.000

18

Letak Sungsang : versi ekstraksi

750.000

19

Mola Hidatidosa : kuret

400.000

20

Partus Pervaginam : Oksitosin drip

750.000

21

Wound Dehiscens

400.000

C.

SEDANG

1

Hematokel : Laparotomi

2.000.000

2

KET : laparotomi

2.000.000

3

Kista Ovarium: ooforektomi

2.000.000

4

Kista ovarium : Salpingo ooforektomi

2.000.000

5

Mioma Uteri : Miomektomi

2.000.000

D.

BESAR

1

Sectio secarian

2.800.000

3

Kehamilan Abdominal : laparotomi

2.800.000

4

Mioma Uteri : Histerektomi total

2.800.000

5

Mioma Uteri : Histerektomi subtotal

2.800.000

6

Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal

2.800.000

7

Rektokel : Vaginal repair

2.800.000

8

Ruptur Uteri : histerorapi

2.800.000

10

Seksio Sesar + MOW

3.000.000

11

Seksio Sesar + Histerktomi

2.800.000

12

Tubo Ovarial Abcess : laparotomi

3.800.000

13

Tumor genitelia int : laparotomi biopsi (inoperabel)

3.500.000

14

Vesikokel : Vaginal repair

2.800.000

19

Mioma Uteri : Miomektomi

2.800.000

5).

PELAYANAN MATA

No.


TARIF

Kelas II

A.

TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

1

Irigasi Bola Mata (Trauma Kimia)

30.000

2

Epilasi

30.000

3

suntikan

30.000

4

Test Anel

30.000

5

Test flouresein

20.000

B.

PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIS

1

Streak Retinocopy *

30.000

2

Tonometri (contact)

30.000

3

Test Ishihara

25.000

4

Refraksi / Kaca mata

30.000

5

Auto Kerato Refraktometer

30.000

6

Keratometri

30.000

7

Biometri

30.000

8

Slit Lamp

30.000

9

Funduskopi direct

30.000

10

Funduskopi Indirect

30.000

11

Perawatan luka post operasi

40.000

12

Corpus Alienum ad konjungtiva

40.000

C.

TINDAKAN BEDAH MINOR

1

Jahit Kelopak Mata

540.000

2

Jahit Konjungtiva (Trauma)

340.000

3

Eksterpasi Granuloma

315.000

4

Eksterpasi Tumor Kecil

365.000

5

ekstervasi veruka vulgaris

335.000

6

Flap Konjungtiva

540.000

7

Tarsoraphy

710.000

8

Eksterpasi Pterigium

390.000

9

Eksterpasi Pterigium (CLG)

750.000

10

Insisi Hordeulum

355.000

11

Insisi Kalazion

355.000

12

Corpus Alienum ad Cornea

60.000

13

Angkat Jahitan

60.000

14

Lithiasis

75.000

15

Debridemant Cornea

65.000

D.

TINDAKAN BEDAH BESAR DGN GA

1

Rekonstruksi trauma palpebra

900.000

2

Iridektomi perifer

900.000

3

Parasinthesa

350.000

4

Reposisi iris prolaps

700.000

5

Aspirasi/irigasi after katrak

1.000.000

6

ECCE

1.750.000

7

SICS

2.550.000

8

Phacoemulsifikation*

3.150.000

9

Secunder inplant

2.550.000

10

Trabekulektomi

1.900.000

11

SICS + Trabekulektomi

2.900.000

12

Eviserasi (lokal anastesi )

1.110.000

13

Corpus Alienum Intra okuler

850.000

14

Jahit Perforasi Kornea

910.000

E.

TINDAKAN BEDAH BESAR DGN GA

1

Rekonstruksi trauma palpebra

1.260.000

2

Iridektomi perifer

1.260.000

3

Parasinthesa

490.000

4

Reposisi iris prolaps

980.000

5

Aspirasi/irigasi after katrak

1.400.000

6

ECCE

2.450.000

7

SICS

3.570.000

8

Phacoemulsifikation*

4.410.000

9

Secunder inplant

3.570.000

10

Trabekulektomi

2.660.000

11

SICS + Trabekulektomi

4.060.000

12

Eviserasi (lokal anastesi )

1.554.000

13

Corpus Alienum Intra okuler

1.190.000

14

Jahit Perforasi Kornea

1.274.000

6).

PELAYANAN MEDIS GIGI

No.

Nama dan Jenis Tindakan

TARIF

1

Angkat K-wire

35.000

2

Pangisian Saluran akar gigi sulung

35.000

3

Perawatan Saluran akar gigi

35.000

4

Pulpotomi

35.000

5

Tambal gigi komposit G1

35.000

6

Pencabutan gigi dengan komplikasi

50.000

7

Apek reseksi

50.000

8

Epulis

50.000

9

Insisi Intra Oral abses

50.000

10

Gigi tiruan sementara lepasan :

a. Gigi pertama

150.000

b. Tambahan Gigi berikutnya

50.000

11

Reparasi

a. Satu gigi

32.000

b. Lebih dari 2 gigi

50.000

12

Orthodontik

a. Removable/lepasan

500.000

b. Kontrol Removable

35.000

c. Penggantian alat berikutnya

150.000

d. Orto Cekat

5.000.000

e. Kontrol

100.000

13

Alveolektomi

300.000

14

Deepening Sulcus

300.000

15

Fistulectomi

300.000

16

Frenectomi

300.000

17

Gingivectomy

300.000

18

Mcocele

300.000

19

Odontectomy dengan local anstesi

300.000

20

Operculectomy

300.000

21

Ginggivectomy

300.000

22

Enucleatie kista

2.000.000

23

Excochliasi

2.000.000

24

Extirpasi Tumor

2.000.000

25

Marsupialisasi ranula

2.000.000

26

Odontectomy lebih dari 2 elemen

2.000.000

27

Resshaping untuk Torus / Tumor tulang

2.000.000

28

Penutupan Oroantral Pistula

2.000.000

29

Suquestractomy

2.000.000

30

Blok Resectie

2.500.000

31

Extirpatie Plunging Ranula

2.500.000

32

Fraktur Rahang Simple

2.500.000

33

Reposisi Fixatie (Compucate)

2.500.000

34

Arthosplaty

3.900.000

35

Fraktur Rahang Multiple / Kompleks

3.900.000

36

Orthognatie Surgery

3.900.000

37

Resectie Rahang

3.900.000

38

Arthroscopy Therapeutik

3.900.000

39

Pencabutan gigi permanent

35.000

40

Pencabutan gigi susu

30.000

41

Tumpatan gigi susu

35.000

42

Scalling RA/RB

306.000

7

Pelayanan Penunjang Medis (Anastesiologi)

No

Pelayanan Penunjang Medis (Anastesi)

Tarif

I

Tindakan Pembiusan/Anastesi: Tarif untuk Anastesi 50% Dari Tarif Operator

II

Tindakan Lain di Luar Pembiusan

1

Pemasangan CPC (Central Venous Catheter) di luar Harga Alat CVC

600.000

2

Intubasi

250.000

3

Resusitasi

350.000

4

Setting Ventilator

250.000

5

Pemasangan Epidural (di Luar Harga alat Epidural set)

600.000

1.

HEMATOLOGI

a. Darah Lengkap (Darah + DiFF Count + LED)

30.000

b. Eritrosit

10.000

c. Hapusan darah tepi

40.000

d. Hemoglobin (Hb)

10.000

e. Hitung jenis lekosit (Differential count) manual

12.000

f. Laju endap darah (LED)

10.000

g. Lekosit

10.000

h. Malaria mikroskopis

12.000

i. Masa perdarahan (Bleeding Time = BT

5.000

j. Masa pembekuan (Clothing Time = CT0

5.000

k. Trombosit

12.000

2.

KIMIA KLINIK

a. Analisis lemak

1) HDL Cholesterol

25.000

2) Kolesterol total

25.000

3) LDL Kolesterol

25.000

4) Trigliserida

30.000

b. Fungsi Ginjal

1) Asam Urat

20.000

2) BUN

15.000

3) Kreatinin Serum

15.000

4) Klirens Kreatinin

20.000

c. Fungsi Hati

1) Albumin

12.000

2) Alkali fosfatase

23.000

3) Bilirubin Direk / Indirek

15.000

4) Bilirubin Total

15.000

5) Globulin

12.000

6) Protein Total

12.000

7) SGOT

20.000

8) SGPT

20.000

d. Glukosa

1) Glukosa Darah Puasa

20.000

2) Glukosa Darah 2 Jam Setelah Makan

20.000

3) Glukosa Sewaktu

20.000

e. Urinalisis

1) Glukosa Urine

5.000

2) Protein Urine

5.000

3) Sedimen Urine

8.000

4) Urine Lengkap

12.000

3.

IMUNOSEROLOGI

a. Anti HBs Kualitatif (Strip)

25.000

b. Anti HBs Kuantitatif (ELISA)

65.000

c. Anti HIV Kualitatif (Strip)

30.000

d. HBsAg Kualitatif (Strip)

25.000

e. HbsAg Kuantitatif (ELISA)

35.000

f. Malaria Plasmodium (Strip)

25.000

g. Mantoux Tes

38.000

h. Tes Kehamilan

12.000

i. Widal Slide Test

22.000

j. VDRL

12.000

4.

IMUNOHEMATOLOGI

a. Golongan Darah ABO dan Rhesus

12.000

b. Tes Coomb's

15.000

c. Uji Silang Mayor/Minor (Crossmatch)

55.000

5.

MIKROBIOLOGI

a. Faeces Lengkap

10.000

b. Kultur BTA + Tes Resistensi

120.000

c. Kultur Darah + Tes Sensitivitas antibiotik

100.000

d. Kultur Pus + Tes Sensitivitas Antobiotik

100.000

e. Kultur Sputum + Tes Sensitivitas Antobiotik

100.000

f. Kultur Urine + Tes Sensitivitas Antibiotik

100.000

g. Kultur Sekret + Tes Sensitivitas Antibiotik

55.000

h. Preparat BTA

15.000

i. Preparat Gram

12.000

j. Preparat GO

12.000

k. Preparat Jamur

12.000

l. Preparat Trichomonas

12.000

B.

INSTALASI RADIOLOGI

1

Photo Abdomen 1 Posisi

50.000

2

Photo Ekstremitas Bawah 2 Posisi

75.000

3

Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi

75.000

4

Photo Gigi Biasa

50.000

5

Photo Jaringan lunak

50.000

6

Photo Kepala (Sinus, Mastoid)

50.000

7

Photo Kolumna Vertebralis

50.000

8

Photo Panoramik

100.000

9

Photo Pelvis 1 Posisi

50.000

10

Photo Thoraks

5.000

11

Anel Test

50.000

12

Audiomatri

50.000

13

Biometri

50.000

14

Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan

30.000

15

Elektrokardiografi

50.000

16

Facialis Parase

50.000

17

Free Field Test

50.000

19

Gonioscopy

50.000

20

Kampimetri

50.000

21

Peak Flow Rate (PFR)

50.000

22

Retinometri

50.000

24

Speach Audiometer

50.000

25

Spirometri

50.000

26

Test Tempel Selektif

50.000

28

Tonedecay

50.000

29

Tonografi

50.000

VI

TARIF PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS

No.


TARIF

I.

FARMASI/Obat-obatan

+ 25% Faktur

II.

Biaya makan Pasien berdasarkan kelas perawatan Instalasi Gizi

Tarif

1

VIP dan VVIP

16.000

2

Kelas 1

12.000

3

Kelas 2

10.000

4

Kelas 3

9000

VII

PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE

No.


TARIF

1

Di dalam Kota Tanjung

50.000

2

Di luar Kota Tanjung

100.000

3

Ke Desa Terpencil di Luar Tanjung

150.000

4

Ke Ibu Kota Kab. Lombok Tengah

250.000

5

Ke Ibu Kota Kab. Lombok Timur

350.000

6

Ke Ibu Kota Kab. Sumbawa

3.000.000

7

Ke Ibu Kota Kab. Dompu

3.500.000

8

Ke Ibu Kota Kab. Bima

4.000.000

9

Ke Kabupaten Lombok Barat

300.000

10

Ke Rumah Sakit Umum Provinsi NTB

250.000

11

Ke Rumah Sakit Umum Sanglah

5.500.000

12

Ke Ibu Kota Mataram

300.000

Keterangan :

VIII

PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN MEDICO LEGAL

No


TARIF

1.

Konsultasi Gizi

15.000

2.

Pelayanan Medico Legal (Hipno Therapi)

25.000

3.

Visum et Repertum

50.000

4.

Konsultasi Psikologi (Kounseling Khusus)

20.000

IX

PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH

No


TARIF

1

Penyimpanan jenazah tanpa pendingin

25.000

2

Penyimpanan jenazah dengan pendingin

200.000

3

Perawatan jenazah

300.000

4

Konservasi Jenazah

500.000

5

Bedah Mayat

1.500.000

Ket : Diluar Bahan Habis Pakai

X

PELAYANAN LAIN-LAIN

No


TARIF

1

Pelayanan Sterilisasi alat madis :

a. Alat Instrumen /set

50.000

b. Alat Tenun/set

25.000

c. Alat Karet/set

50.000

2.

Pemeriksaan untuk penerbitan Surat Keterangan Sehat

20.000


H. DJOHAN SJAMSU

BPK RI Perwakilan Propinsi Nusa Tenggara Barat ... · Web view1 Pasang gips 35.000 2 Pasang...

Documents

Transcript of BPK RI Perwakilan Propinsi Nusa Tenggara Barat ... · Web view1 Pasang gips 35.000 2 Pasang...