Borang Portofolio Kasus Kematian

PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Septiandry Ade Putra

Nama Wahana : RSUD Prof. DR. MA Hanafiah SM Batu Sangkar

Topik : CHF fc. Class II-III dengan sinus Bradikardia

Nama : Ny N

Tanggal Presentasi : 03 Desember 2013

Nama Pendamping : dr. Rahmadona

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Prof. DR. Hanafiah SM

Objektif Presentasi : Keilmuan dan Diagnostik

Bahan Bahasan : Kasus Kematian

Cara Membahas : Presentasi dan diskusi

1

Borang Portofolio Kasus Kematian

No. ID dan Nama Peserta -/ dr. Septiandry Ade PutraNo. ID dan Nama Wahana RSUD Batusangkar

Topik Kasus Kematian ( CHF Fc. Class II-III, Sinus Bradikardia, dan Anemia berat ec. Gastropathy NSAID)

Tanggal (kasus) 28 Oktober 2013Nama Pasien Ny. N No. RM 064743Tanggal Presentasi 03 Desember 2013 Pendamping dr. RahmadonaTempat Presentasi Ruang Komite Medik RSUD BatusangkarObjektif Presentasi

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ DeskripsiPasien, perempuan, usia 60 tahun, datang dengan keluhan Sesak nafas sejak ± 15 hari yang lalu

□ Tujuan Menjelaskan penyebab kematian pasienBahan

Bahasan□ Tinjauan Pustaka □ Riset

□ Kasus□ Audit

Cara Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ PosData Pasien Nama : Ny. N No. Registrasi : 064743

Nama RS : RSUD Batusangkar Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

Diagnosis / Gambaran Klinis :

1. CHF Fc. Class II-III2. Sinus Bradikardia3. Anemia Berat ec. Gastropathy NSAID

1. Riwayat Pengobatan : Pasien mempunyai riwayat konsumsi obat rematik dan hipertensi yang tidak terkontrol.

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

3. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga ataupun lingkungan disekitar pasien yang menderita sakit seperti pasien.

4. Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

5. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : -

Daftar Pustaka : 1. Pangabean, MM.2009. Gagal Jantung dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi

V.Jakarta: Pusat Penerbitan Departement Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran.

2

2. Yamin, H.2009. Sinus Bradikardia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II Edisi

V.Jakarta:Pusat Penerbitan Departement Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran.

3. Purwadianto, A.2002. Hematemesis & Melena dallam Kedaruratan Medik.Jakarta : Binarupa

Aksara 2000.

Hasil Pembelajaran :1. Diagnosis CHF dengan sinus bradikardia2. Tata laksana pasien CHF dengan sinus bradikardia3. Rujukan pasien CHF dengan sinus bradikardia4. Edukasi kepada pasien tentang keadaan pasien yang berat

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. Subjektif :

Sesak nafas sejak ± 15 hari yang lalu, sesak bertambah saat bekerja dan berjalan agak jauh, sesak berkurang saat beristirahat, sesak sudah mengganggu aktivitas harian pasien, sesak tidak dipengaruhi udara, debu ataupun cuaca.

Kedua kaki bengkak sejak ± 15 hari yang lalu. Riwayat tidur dengan bantal yang ditinggikan (+) Perut dirasakan nyeri didaerah ulu hati sejak ± 1 bulan yang lalu. Riwayat konsumsi obat rematik (+) obat herbal (-). Riwayat BAB hitam 6 bulan yang lalu. Nafsu makan berkurang sejak ± 15 hari yang lalu. Kualitas dan kauntitas tidur kurang. Badan terasa letih. Mual (+) Muntah (-) Riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu (tensi paling tinggi 160 mmHg),

pasien tidak rutin kontrol ke dokter ataupun puskesmas di Lintau, pasien hanya berobat jika ada keluhan sakit kepala.

Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal Riwayat Diabetes Melitus disangkal Riwayat nyeri pada dada disangkal Riwayat merokok (-) Riwayat memasak dengan tungku (-) BAB warna dan konsistensi biasa BAK warna dan jumlah dalam bats normal

2. Objektif :a. Vital sign

KU : sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Cooperative Tekanan darah:150/90 mmHg Frekuensi nadi: 40 x/menit Frekuensi nafas: 30 x /menit Suhu : 37 0C

3

Berat badan : 84 kg Tinggi Badan : 164 cm BMI : 31,23 (Obesitas)

b. Pemeriksaan sistemik Kulit : Teraba hangat, tampak pucat Kepala : Bentuk normal, rambut hitam, uban (+), tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik. THT : Tidak ada kelainan. Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah. Leher : JVP 5+2 cm H2O, tidak ada pembesaran tiroid KGB : Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan inguinal. Thoraks :

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus teraba di 2 jari lateral LMCS RIC VPerkusi : Batas jantung sukar dinilaiAuskultasi : Reguler, BJI/II murni, bising (-), gallop (-)

Paru : Inspeksi : Simetris kiri = kanan Palpasi : Fremitus sulit dinilai Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler, Ronkhi +/+ , wheezing -/-

Abdomen Inspeksi : tidak tampak membuncit. Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+) Perkusi : timpani. Auskultasi : bising usus (+) Normal.

Punggung : Tidak diperiksa. Alat kelamin : Tidak diperiksa. Anus : Tidak diperiksa. Ekstremitas : Akral hangat, oedema +/+, Reflek Fisiologis ++/++, Reflek Patologis -/-

c. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan darah

Hb : 5,0 g/dl MCV : 79 flLeukosit : 5.300/mm MCH : 22,3 pgHematokrit : 17,8 vol% MCHC : 28,1 g/dlTrombosit : 284.000/mm kesan : anemia mikrositik hipokromGDR : 187 mg/dl

4

2. Pemeriksaan EKG : Sinus Bradikardia (Heart Rate : 38x/menit)

3. Pemeriksaan Rontgen Thoraks PA : kesan : Kardiomegali (CTI >55%)

3. Assesment (penalaran klinis) :Pasien perempuan berusia 60 tahun datang ke IGD RSUD Prof. MA Hanafiah

Batusangkar apada tanggal 28 Oktober 2013 dengan keluhan utama sesak nafas yang bertambah berat sejak 15 hari yang lalu. Dari anamnesa didapatkan sesak nafas meningkat saat pasien beraktivitas atau berjalan jauh, sesak nafas juga mengganggu kegiatan harian pasien, dan sesak tidak dipengaruhi udara, debu, ataupun cuaca. Pasien juga mengeluhkan sembab pada kedua tungkai. Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal. Dari ananmnesa pada pasien juga didapatkan riwayat konsumsi obat rematik dan BAB kehitaman 6 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut di ulu hati. Juga didapatkan riwayat hipertensi yang tidak terkontrol pada pasien.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital : tekanan darah 150/90 mmHg, nadi bradikardia (40x/i), nafas dispneu (30x/i), dan status gizi yang obesitas. Pemeriksaan generalis didapatkan kulit yang tampak pucat, konjunctiva anemis, serta peningkatan JVP (5+2 cmH2O). Pada pemeriksaan thorak didapatkan jantung yang membesar dan didapatkan ronkhi pada basal kedua paru. Pemeriksaan Abdomen juga didapatkan adanya nyeri tekan pada regio epigastrium. Untuk ekstremitas didapatkan adanya oedema pada kedua tungkai pasien.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan adanya anemia berat (Hb : 5 g/dl) dengan kesan mikrositik hipokrom ec susp perdarahan kronis. Pada pemeriksaan EKG didapatkan hasil sinus bradikardia (38x/i). Rontgen thoraks didapatkan gambaran kardiomegali.

Pasien didiagnosa kerja dengan CHF fc. Class II-III, sinus bradikardia, dan anemia berat ec. Gastropathy NSAID. Pasien dikonsulkan ke Spesialis Penyakit Dalam untuk terapi. Pasien Acc dirawat di ruang jantung.

4. Plan :

Diagnosis klinis :

4. CHF Fc. Class II-III5. Sinus Bradikardia6. Anemia Berat ec. Gastropathy NSAID

Pengobatan :Pada pasien diberikan terapi di IGD: Konsul dr. Rasmelia Nur, Sp. PD

O2 3-4 l/i IVFD RL 12 jam/kolf Inj. Furosemid 1x1 amp (IV)

5

Inj. Sulfas Atropin 2 amp (IV) Laxadyn sirup 2xC1

Cardace 1x5mg Pasang folley catheter

Konsul dr. Rasmelia Nur, Sp. PD : Acc rawat jantung O2 3l/i IVFD RL 12 jam/kolf Inj. Furosemid 1x1 amp (IV) Inj. Panzo 1x1 vial (IV) Inj. Sulfas Atropine 3x2 amp (IV) Cardace 1x5mg KSR 1x1 tab Alprazolam 1x0,5 Laxadyne sirup 2xC1

Follow Up Pasien :Tanggal 29 Oktober 2013S/ * Sesak nafas (+) * Nafsu makan kurang * BAB hitam (-) BAK dbn * Badan terasa letih

O/ KU : sakit sedang TD : 110/70 mmHg Nadi : 28x/i Nafas : 28x/i Suhu : afebrisMata : konjunctiva anemis, sclera tidak ikterikLeher : JVP 5+2 cm H2OThoraks : Cor : kesan : Kardiomegali Pulmo : Auskultasi : vesikuler, Ronkhi +/+ di basal paru, wheezing -/-Abdomen : Palpasi : Nyeri tekan (+) di epigastriumEkstremitas : Oedema +/+

Pemeriksaan EKG : Sinus Braadikardia (Heart Rate : 28x/i)

D/ - CHF Fc. Class II-III - Sinus Bradikardia - Anemia Berat ec Gastropathy NSAID

Terapi/ O2 3l/i IVFD RL 12 jam/kolf Inj. Furosemid 1x1 amp (IV)

6

Inj. Panzo 1x1 vial (IV) Inj. Sulfas Atropine 4x2 amp (IV) Cardace 1x5mg KSR 1x1 tab Alprazolam 1x0,5 mg Laxadyne sirup 2xC1

Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10 mg/dl (6 kantong)

Jam 17.00 WIBKonsul dr. Rasmelia Nur, Sp. PDTD : 130/70 mmHg Nadi : 14x/iAdvice : * Cardace 1x5 mg (stop) * Inj. Sulfas Atropine 6x2 amp * Transfusi PRC tunda sampai nadi bagus

Tanggal 30 Oktober 2013S/ * Sesak nafas (+) * Nafsu makan kurang * BAB hitam (-) BAK dbn * Badan terasa letih


Hasil Laboratorium tanggal 29 Oktober 2013 :Elektrolit : Na/K/Cl = 112 mmol/L : 4,5 mmol/L : 77 mmol/LUreum : Creatinin = 35 mg/dl : 1,17 mg/dlAlbumin : Globulin = 2,96 mg/dl : 2,24 mg/dlCholesterol total : 346 mg/dlHDL : LDL = 58 mg/dl : 272 mg/dlTriglyserida : 78 mg/dlKesan : *gangguan keseimbangan elektrolit * Dislipidemia * Hiperurisemia


7


Terapi/ O2 3l/i Koreksi NaCl 3% 12 jam/kolf hari 1 Inj. Furosemid 1x1 amp (IV) stop Inj. Panzo 1x1 vial (IV) stop Inj. Sulfas Atropine 6x2 amp (IV) Esvat 1x20 mg Cardace 1x5mg KSR 1x1 tab Alprazolam 1x0,5 mg Laxadyne sirup 2xC1

Anjuran : Rujuk ke RS Achmad Moechtar Bukittinggi

Tanggal 31 Oktober 2013S/ * Sesak nafas (+) * Dada terasa nyeri * Nafsu makan kurang * BAB hitam (-) BAK dbn * Badan terasa letih * Kaki terasa nyeri




Terapi/ O2 3l/i Koreksi NaCl 3% 12 jam/kolf hari ke 2 Inj. Sulfas Atropine 6x2 amp (IV)

8

Esvat 1x20 mg Cardace 1x5mg KSR 1x1 tab Alprazolam 1x0,5 mg Laxadyne sirup 2xC1

Anjuran : Rujuk ke RS Achmad Moechtar Bukittinggi pasien menolak dirujuk

Tanggal 31 Oktober 2013S/ *Penurunan kesadaran (+) * Sesak nafas (+)

O/ GCS = E1M2V1 (4) SoporousKU : sakit berat TD : 110/70 mmHg Nadi : 42x/i Nafas : 25x/i Suhu : afebrisMata : konjunctiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil 5mm/5mm (midriasis)Leher : JVP 5+2 cm H2OThoraks : Cor : kesan : Kardiomegali Pulmo : Auskultasi : vesikuler, Ronkhi +/+ di basal paru, wheezing -/-Abdomen : Palpasi : Nyeri tekan (+) di epigastriumEkstremitas : Oedema +/+



Terapi/ O2 3l/i Koreksi NaCl 3% 12 jam/kolf hari ke 3 Transfusi PRC 1 unit/hari (pre Lasix 1amp) Inj. Sulfas Atropine 6x3 amp (IV) Carpiaton 1x100 mg (pagi) Esvat 1x20 mg Amlodipin 1x5 mg Laxadyne sirup 2xC1

Pasang NGT

Jam 09.40*OS tiba-tiba Apneu, nadi karotis tidak teraba, pupil midriasis maksimal*RJP 3 siklus, injeksi adrenalin 2 amp, injeksi sulfas atropine 2 amp nadi tidak teraba, Apneu (+)* Hasil EKG = Flat (+)

9

* Pasien dinyatakan meninggal di depan keluarga dan paramedis

Pendidikan :Kepada keluarga dijelaskan mengenai penyakit pasien yang sudah berat dan harus dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai sarana dan prasarana yang lebih lengkap.

Konsultasi : Perlu seharusnya dilakukan konsultasi kepada spedialis jantung untuk tatalaksana lanjut.

10

Borang Portofolio Kasus Kematian

Documents

Transcript of Borang Portofolio Kasus Kematian