Borang Portofolio Kasus Gawat Darurat

Nama Peserta : Komang Sena Adistira Artha

Nama Wahana : RSD Kalisat Jember

Topik : Cerebrovascular Accident

Tanggal Kasus : 5 Desember 2014

Nama Pasien : Tn A No RM :

Tanggal Presentasi : 9 Desember 2014 Nama Pendamping : dr. Dani Riandi

Tempat Presentasi : Ruang dokter internship

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Ketrampilan☐ Penyegaran☐ Tinjauan Pustaka☐

Diagnostik Manajemen☐ Masalah☐ Istimewa☐

Neonatus☐ Bayi☐ Anak☐ Remaja☐ Dewasa☐ Lansia Bumil☐

Deskripsi :☐

Laki-laki, 56 tahun, mengeluh tidak nyeri kepala, lengan dan tungkai kiri tidak bisa digerakan, bicara pelo, muntah-muntah

Tujuan :☐

Menangani secara tepat cerebrovascular accident serta mencegah terjadinya komplikasi.

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka☐ Riset☐ Kasus Audit☐

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email☐ Pos☐

Data pasien : Nama : Tn A Nomor Registrasi :

Nama Klinik : Telepon : Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Nyeri kepala, lengan dan tungkai kiri tidak bisa digerakan, bicara pelo dan muntah-muntah sejak tadi pagi (± 1 jam yang lalu).

2. Riwayat Pengobatan :

Pasien mengkonsumsi obat-obatan jantung sejak 3 hari yang lalu

3. Riwayat kesehatan / Penyakit :

Pasien belum pernah mengalami kejadian seperti ini

Pasien pernah dirawat di rumah sakit kalisat kurang lebih setengah bulan yang lalu dengan keluhan sesak

Pasien pernah dirawat di RSD. Soebandi di karenakan penyakit jantung

4. Riwayat Keluarga :

Anggota keluarga lainnya tidak ada yang sakit seperti ini

5. Riwayat Pekerjaan :

Pasien bekerja di swasta

8. Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran : somnolen

Keadaan Umum : sedang

Tekanan darah : 140/ 90 mmHg

Nadi : 54 x / menit

Respiratory rate : 20 x / menit

Temperatur : 37,3oC

- Kepala/leher : a-/i-/c-/d-, oedeam palpebra (-), pembesaran KGB (-)

- Mata : pupil bulat isokor 3/3 mm

- Hidung : pernapasan cuping hidung (-)

- Telinga : simetris, pendengaran baik

- Thorax : Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : fremitus raba simetris, pengembangan paru simetris

Perkusi : paru sonor +/+ , batas paru-hepar dbn, batas jantung kiri di AAL

Auskultasi: paru ronchy -/-, wheezing -/-, Jantung S1 S2 tunggal murmur- gallop- - Abdomen: bising usus + normal, supel

- Extremitas : oedem +/+, akral hangat-kering-merah +/+

- status neurologis: kekuatan motorik : sde 0

Sde 0

Nerves cranialis : N III, N IV, N VI : dbn

N VII : parese central destra

N XII : parese centrl dekstra

9. Pemeriksaan Penunjang : -

Daftar Pustaka :

1. Neurologi Klinik Prof.Dr.B.Chandra Kepala bag/smf ilmu Penyakit Saraf rumah sakit umum dokter sutomo

2. Neurologi Klinis Dasar Prof. Dr. Priguna Sidharta

3. -

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis cerebrovascular accident

2. Komunikasi efektif dengan pasien dan keluarganya akan pentingnya early diagnosis dan bahaya komplikasinya

3. Pentingnya penanganan kasus secara definitif

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif: Pasien mengeluh lengan dan tungkai kiri tidak bisa digerakan sejak 1 jam sebelum MRS yang merupakan kondisi

kegawatdaruratan. Pasien juga bicara pelo, muntah-muntah dan nyeri kepala.

2. Objektif:

Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan mendukung untuk diagnosis cerebrovascular accident karena pada kasus ini diagnosis

ditegakkan berdasarkan:

· Keluhan tidak bisa menggerakan lengan dan tungkai kiri

· Keluhan bicara pelo

· Hasil pemeriksaan fisik yakni adanya kelemahan motorik pada lengan dan tungkai kiri, wajah yang tidak simetris dimana

mulut mencong ke kanan.

3. ”Assessment”( penalaran klinis): keluhan nyeri kepala pada pasien ini diakibatkan karena adanya sumbatan ataupun

pecahnya pembuluh darah di otak atau menandakan adanya perdarahan di otak sehingga menambah volume intrakranial,

kemudian keluhan lengan dan tungkai kiri tidak bisa digerakan dapat dikibatkan adanya cerebrvascular accident pada

pembuluh darah otak besar dan adapun parese Nervus cranialis VII dan XII central kanan yang kontralateral dengan hemiplegi

diekstremits menandakan pembuluh darah yang mengalami accident terletak diatas dari discuscatio pyramidalis, keluhan

bicara pelo dapat diakibatkan karena parese N XII, keluhan muntah-muntah dapat diakibatkan karena peningkatan tekanan

intrakranial maupun karena stress akut sehingga meningkatkan asam lambung. Tekanan darah tinggi penderita merupakan

suatu bentuk respon autoregulasi sehingga dapat dipertahankan, bradikardi yang terjadi juga dapat disebabkan karena

peningkatan tekanan intrakranial, riwayat pengobatan jantung penderita sejak 3 hari yang lalu dimana terdapat aspilet yang

dapat mencetus terjadinya perdarahan intracerebral, Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemPemindaian dengan CT-scan

7. ”Plan”:

Diagnosis: -

Pengobatan: Dilakukan secara menyeluruh dimana kita bagi menjadi penanganan umum dan penanganan khusus , penanganan

umum di bagi menjadi B1-B6 . B1 (breath) kita memberi oksigen dengan nasal kanul sebesar 5 lpm, B2 (blood) yaitu dilakukan

monitoring tekanan darah untuk memastikan suply darah diotak mencukupi, B3 (brain) kita melakukan head elevation 30˚ untuk

mencegah atau mengurangi terjadinya edema otak, B4 (bladder) kita lakukan pemasangan folley kateter yang ditujukan untuk

mengawasi keseimbangan cairan yang masuk atau keluar unruk mencegah terjadinya overhidrasi maupun dehidrasi, B5 (bowel)