Body Liquid Regulation by Kidneydr. Ratna Indriawati

KESEIMBANGAN CAIRAN

Suatu keadaan dimana pendapatan sama dengan pengeluaran, artinya jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh kita itu harus sama dengan jumlah cairan yang dikeluarkan dari dalam tubuh.. keseimbangan cairan adalah merupakan sesuatu hal yang sangat urgensi dan mesti diperhatikan. Karena jika sedikit saja keseimbangan tidak teratur, akan mengakibatkan ketidaknyamanan fisik maupun psikis. Seperti contohnya kita kekurangan natrium, kita akan mengalami kesusahan untuk memusatkan perhatian dan badan terasa lemas untuk bergerak.

Berikut ini merupakan distribusi cairan di dalam tubuh manusia :

Cairan Masuk: Cairan Keluar :- Minuman (60%) danmakanan (30%) - Urine (60%) dan feces (4%)

- Air metabolikatauoksidasi (10%) - Insensible losses (28%), keringat (8%)

Jika tubuh kekurangan air, kelenjar hipofisa akan mengeluarkan suatu zat dalm darah yang disebut hormone antidiuretik. Hormone tersebut merangsang ginjal untuk menahan air sebanyak mungkin sampai cairan dapat digantikan melalui penambahan asupan cairan.

Sedangkan bila tubuh kelebihan cairan, rasa haus ditekan dan kelenjar hipofisa hanya menghasilkan sedikit hormone antidiuretik. Yang memungkinkan ginjal untuk membuang kelebihan air melalui air kemih.

PENGATURAN ASUPAN CAIRAN

Ketika cairan keluar dari dalam tubuh, maka akan mempengaruhi kekentalan plasma, atau akan terjadi kenaikan osmolalitas yang memicu rasa haus dan pelepasan ADH. Rasa Haus adalah sensasi subjektif yang meningkatkan keinginan untuk intake air . Pusat haus terletak di anterior hipotalamus, dekat dengan sel pensekresi vasopressin. Aktifnya rasa haus adalah cara alami berdasarkan refleks pada memori sel dalam mengenali keberadaan air ideal.

Ada beberapa stimulus yang dapat memicu rasa haus :

1. Penurunan volume plasma 10-15%

Penurunan volume cairan ekstrasel menyebabkan penurunan tekanan darah arteri dengan menurunkan volume

plasma. Sebaliknya, peningkatan volume cairan ekstrasel dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah arteri

dengan memperbanyak volume plasma. Pengontrolan volume cairan ekstrasel penting untuk pengaturan tekanan

darah jangka panjang

2. Kenaikanosmolalitas plasma 1-2%

peningkatan osmolaritas cairan ekstraselular menyebabkan dehidrasi intraselular di pusat rasa haus, dengan demikian merangsang sensasi rasa haus. Rasa haus muncul apabila osmolalitas plasma mencapai 295 mOsm/kg. Bila osmolalitas meningkat, sel akan mengkerut dan sensasi rasa haus akan muncul akibat dehidrasi.

3. Via input baroreceptor, angiotensin II dan stimuli lainnya

angiotensin II distimulasi oleh faktor – faktor yang berhubungan dengan hipovolemia dan tekanan darah rendah, pengaruhnya pada rasa haus membantu memulihkan volume darah dan tekanan darah kembali normal, bersama dengan kerja lain dari angiotensin II pada ginjal untuk menurunkan ekskresi cairan.

4. Kekeringan pada mulut dan membran mukosa esofagus dapat mendatangkan sensasi haus. Sebagai hasilnya, seseorang yang kehausan dapat segera merasakan kelegaan setelah dia minum air walaupun air tersebut belum diabsorpsi di sistem pencernaan.

Yang menghambat pusat haus :

Mukosa mulut dan pharynx dalam keadaan basah Aktivasi reseptor regangan ventriculus dan intestinal

PENGATURAN PENGELUARAN CAIRAN

KehilanganCairandari dalam tubuh bisa melalui beberapa cara, yaitu :

“Insensible water losses” dari paru dan kulit

IWL adalah hilangnya cairan yang tidak dapat dilihat melalui evaporasi dan respirasi yang terjadi melalui paru-paru dan kulit, Melalui kulit dengan mekanisme difusi. Pada orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui proses ini adalah berkisar 300-400 mL per hari, tapi bila proses respirasi atau suhu tubuh meningkat maka IWL dapat meningkat.

Bersamaan dengan residu makanan di dalam feces.

Feses yang keluar mengandung air dan sisanya berbentuk padat. Pengeluaran air melalui feses merupakan pengeluaran cairan yang paling sedikit jumlahnya. Jika cairan yang keluar melalui feses jumlahnya berlebihan, maka dapat mengakibatkan tubuh menjadi lemas Pengeluaran air melalui feces berkisar antara 100-200 mL per hari, yang diatur melalui mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar (kolon).

Melalui urine

Proses pembentukan urine oleh ginjal dan eskresi melalui tractus urinarius merupakan proses output cairan tubuh yang utama. Dalam kondisi normal output urine sekitar 1400-1500 ml per 24 jam, atau sekitar 30-50 ml per jam. Pada orang dewasa dan sehat kemungkinan produksi urine bervariasi dalam setiap harinya, bila aktivitas kelenjar keringat meningkat maka produksi urine akan menurun sebagai upaya tetap mempertahankan keseimbangan dalam tubuh.

keringat

Berkeringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas, respon ini berasal dari anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya ditransfer melalui sumsum tulang belakang yang dirangsang oleh susunan syaraf simpatis pada kulit

PENGARUH DAN REGULASI ADH

ADH memiliki peran dalam menghemat air dan mengatur tekanan osmotic cairan tubuh. Hormon ini dibentuk oleh hipotalamus yang ada di hipofisis posterior, dan diatur oleh sebuah reseptor yaitu, osmoreseptor. ADH memainkan peranan penting terhadap ginjal, sbb :

Absorpsi air di ductus collectivus proporsional dengan pelepasan ADH Jika kadar ADH rendah, maka urine yang dikeluarkan encer, dan menurunkan volume cairan

tubuh Jika kadar ADH tinggi, maka urine yang dikeluarkan pekat Osmoreceptor Hypothalamus memicu atau menghambat pelepasan ADH

Pemicu pelepasan ADH yang spesifik adalah :- demam yang lama - berkeringat berlebihan - muntah-muntah, atau diarrhea - pendarahan hebat - luka bakar

E.Gosmolalitas serta konsentrasi Na+ dalam plasma yang meningkat akan menstimulasi osmoreseptor di hipotalamus. Selanjutnya akan menstimulasi

kelenjar pituitary posterior yang nantinya akan melepaskan hormone Antidiuretik ( ADH ). ADH yang meningkat akan meningkatkan pula

reabsorbsi air sehingga urin yang keluar sedikit..G08 | All life is experiment.

The more experiments you make the better. 25

REGULASI KESEIMBANGAN SODIUM:ALDOSTERON

Aldosteron meningkatkan reabsorpsi natrium, terutama pada tubulus proksimalis sekitar 65% dan di Ansa Henle 25%. Peningkatan reabsorpsi natrium juga berhubungan dengan peningkatan reabsoprsi air dan sekresi kalium. Oleh karena itu, pengaruh akhir aldosteron adalah membuat ginjal menahan natrium dan air serta meningkatkan ekskresi kalium dalam urin.

Sistem renin-angiotensin berpusat di Juxtaglomerulus aparatus (JGA). Mekanisme kerja dari RAAS dapat dimulai dari 3 proses:

1. Penurunan volume darah yang menyebabkan terjadi penurunan tekanan darah di glomerulus sehingga terjadi penurunan regangan

2. Stimulasi sel juxtaglomerular oleh saraf simpatis 3. Penurunan osmolalitas filtrat

Proses diatas dapat merangsang sel-sel jukstaglomerular di ginjal untuk melepaskan enzim renin, kemudian renin ini akan bersirkulasi ke seluruh tubuh yang kemudian akan bertemu dengan angiotensinogen yang diproduksi di hati untuk melepaskan enzim angiotensin I. Angiotensin I akan berubah menjadi Angiotensin II setelah diubah oleh Angiotensin Converting Enzim (ACE) yang dihasilkan oleh endotelium pembuluh paru. Angiotensin II akan menyebabkan beberapa efek, yaitu :

1. vasokontriksi di seluruh tubuh terutama di arteriol yang akan meningkatkan tahanan perifer total sehingga terjadi peningkatan tekanan arteri.

2. menurunkan eksresi garam dan air sehingga meningkatkan volume ekstra sel yang menyebabkan peningkatan tekanan arteri juga

3. merangsang sekresi aldosteron di kalenjar adrenal yang kemudian meningkatkan reabsorpsi garam dan air oleh tubulus ginjal.

4. merangsang central nervous system untuk menjadi haus sehingga kelenjar pituitary

posterior mengeluarkan hormon vasopresin (ADH) yang akan menstimulasi reabsorpsi air di ductus collectivus dan peningkatan tonus simpatis, meningkatkan cardiac output membuat tubulus distal menyerap kembali lebih banyak Natrium dan air.

Hal ini akan menyebabkan peningkatan volume darah dan tekanan darah, yang menyelesaikan perputaran umpan balik dengan menekan pelepasan renin.

DUCTUS COLLECTIVUS CORTICAL

Kurang dari 15% ion K yang difiltrasi dibuang melalui urine. Nah, keseimbangan ion K dikontrol di ductus collectivus cortical dengan mengubah jumlah potassium yang disekresike dalam filtrate. Kemudian, ion K yang berlebih diekskresimelalui ductus collectivus cortical

Pengaruh kadar potasium plasma : - Ion K yang tinggi di CES meningkatkan sekresi ion K - Ion K yang renda pembuangan ion K ditekan oleh ductus collectivus sekresi minimal

Pengaruh Aldosteron : - Memicu sekresi ion potassium sel prinsipal

- Ductus Collectivus, setiap reabsorbsi ion Na disekresiion K (ada yang masuk, ada yang keluar)

- Kenaikan ion K di CES sekitar cortex adrenal, menyebabkan : Pelepasan aldosteron Sekresi potassium

- Catatan:

Kadar potassium CES dikontrol melalu iregulasi feedback pelepasan aldosteron(kalium di keluarkan tapi natriumnya diserap)

Mulai dari gambar yang paling kiri

Peningkatan jumlah Na akan menyebabkan retensi air. kenapa? Karena Na bisa mengikat air. nah kalo Na banyak, otomatis air juga akan banyak. Karena banyaknya cairan dalam tubuh, maka volume darah akan meningkat.

Peningkatan volume darah ini akan mempengaruhi arteri jantung, yaitu ukuran dan panjangnya akan bertambah dan meregang.

Nah peregangan arteri jantung ini akan menyebabkan dua hal, yaitu :- Pengeluaran ANP (Atrial Natriuretic Peptide)

Apa itu ANP? Yaitu hormon yang disintesis dandisekresikan oleh sel otot atrium jantung. ANP disintesis sebagai preproANP kemudian mengalami pemotongan menjadi proANP. ProANP disimpan di dalam granula padat kardiomiosit. Ketika terdapat rangsangan yang berupa peningkatan volume yang ditandai dengan meningkatnya regangan dan tekanan di daerah atrium, maka proANP akan diubah oleh suatu enzim protease yang disebut corin dan dilepas sebagai ANP. Setelah dilepas ke sirkulasi, ANP mempengaruhi target organ terutama pembuluh darah dan ginjal.

Pengeluaran ANP ini menyebabkan peningkatan ekskresi Na di tubulus, sampai jumlah air dalam tubuh mencapai kadar normal

- Penghambatan sekresi ADHinget kan fungsi ADH? Kalau ADH nya sedikit, maka absorbsi air akan sedikit. Bagaimana prosesnya? ADH yang sedikit tadi direspon oleh ductus kolektivus. Ductus ini menjadi impermeable terhadap air (gak nyerap air), hal ini berlangsung hingga jumlah air dalam tubuh mencapai kadar normal.

Gambar sebelah kanan…

Kalau yang ini sebaliknya dari yang kiri, terjadi penurunan Na. Karena intake Na nya yang sedikit, maka yang terjadi adalah ekskresi air. ekskresi air ini menyebabkan jumlah atau volume air di dalam tubuh menurun sehingga berpengaruh pada tekanan darah yang ikut-ikutan menurun.

Penurunan tekanan darah ini akan dideteksi oleh : Arteri afferent pada nefron

Meyebabkan pengeluaran renin yang nantinya mengubah angiotensinogen menjadi angiotensinogen II, sehingga menyebabakan : - Haus

Orang yang haus otomatis bakal nyari minum kan? Ini meningkatkan kadar air tubuh.- Kontriksi pembuluh darah

Kalo konstriksi , tekanan aliran darah akan lebih kencang, berarti tekanan darah bakalan naik juga.

- Menstimulasi pengeluaran ADH Tubulus kolektivus jadi lebih permeable thd air

- Menstimulasi pengeluaran adrenocortical yang mempengaruhi sekresi aldosteron Aldosteron lah yang mempengaruhi kenaikan reabsorbsi Na. kalo Na banyak direabsorbsi, berarti jumlah air yg direbsorbsi jg banyak. Kalo terus-terusan kadar air tubuh mencapai kadar normal

Baroreseptor pada carotid dan aorta

Baroreseptor mendeteksi lemahnya tekanan darah, mengaktifkan syarat-syarat simpatethic, termasuk syaraf renalis, akibatnya:

Arteri – arteri pada renal akan berkontriksi. Kalo arteri ini kontriksi, GFR (Glomerular Filtration Rate) akan menurun, sehingga Na yang difiltrasi dan diekskresi melalui urin akan sedikit. Proses ini berlaku hingga tubuh mencapai normalnya.

Keterangan gambar..

Prinsipnya hamper sama dengan gambar yang pertama tadi kok, bedanya lebih ke proses haus dan konsentrasi darah. Jadi kalo intake airnya ga cukup, atau intake elektrolitnya berlebih, maka akan

menyebabkan :

1. Sekresi salvia berkurang, mulut dan faring kering sehingga mempengaruhi bagian anterior hipotalamus yang memberikan sinyal haus. Kalo haus orang akan berusaha untuk menambah intake air sampai gak haus lagi.

2. Meningkatnya konsentrasi darah. Inget prinsip osmolaritas? Cairan akan berpindah ke tempat yang pekat. Kalau konsentrasi darah meningkat, cairan pada ruangan antar sel akan berpindah ke pembuluh darah. Cairan di ruangan antar sel akan menurun dan mengalami dehidrasi. Ketika dehidrasi, sel-sel akan mengirim sinyal ke bagian anterior hipotalamus sehingga kita akan merasa haus.

3. Konsentrasi darah yang meningkat akan menyebakan tekanan osmotic menjadi lebih tinggi. Osmoreseptor - pada pembuluh darah - yang mendeteksi peningkatan osmotic akan : - Menstimulasi anterior hipotalamus yang menyebabkan rasa haus

- Menstimulasi supraoptic nucleus di bagian posterior hipotalamus agar mengeluarkan hormon ADH ke aliran darah. Kalo ADH banyak, seperti yang udah dijelasin tadi, tubulus distal dan kolektivusnya menjadi permeabel terhadap air, absorbsi air meningkat sampai ke kadar normal.

Gambar diatas merupakan patofisiologi dari fungsi ginjal, yang terbagi menjadi 3, yaitu :

1. Metabolisme 2. Pelepasan hormon 3. Regulasi, ekskresi, eliminasiGlukoneogenesis Eritropoietin (produk akhir tubuh)

Pemecahan asam lemak CalcitrolInaktivasi hormon Renin, angiotensinProduksi ammonia Kinin

Prostaglandin

Ketika terjadi gangguan pada bagian-bagian tertentu pada ginjal, ketiga fungsi tersebut akan terganggu. Tergantung bagian apa yang rusaknya. Kerusakan itu bisa karena sumbatan, seperti urolithiasis, bisa juga karena gangguan perfusi dan konsentrasi urin yang abnormal.

Misalnya, ada bagian di daerah tubular, maka akan mepengaruhi fungsi metabolismenya. Kalau ada gangguan atau kerusakan di glomerular bisa mengganggu pengeluaran hormon, salah satunya hormon renin. Bisa juga mengganggu sekresi hormon eritropoietin yang menyebabkan erithropoiesis, ujung-ujungnya bisa anemia. Monggo di lihat aja gambarnya.

Konsentrasi plasma dipengaruhi oleh beberapa hal. Coba kita lihat gambarnya ya, nah kan ada dua panah, panah yang dari “plasma concentration” artinya meningkatkan konsentrasi plasma, kalo panah yang menuju “plasma concentration” artinya menyebabkan penurunan konsentrasi plasma darah.

1. Metabolisme

Metabolisme yang terjadi bisa meningkatkan konsentrasi plasma, bisa juga mengurangi kadar plasma.

2. Makanan Makanan yang masuk, menambah cairan, konsentrasi plasma menurun, jadi ga pekat

3. Feses

Feses butuh air berarti meningkatkan kadar plasma soalnya air yang ada di dalam plasma dipake oleh feses, alhasil jadi plasma semakin pekat.

4. Deposisi dan mobilisasi pada tulang dan sendi 5. Ginjal

Ginjal bisa dibilang mengatur kadar air tubuh, berarti ginjal bisa menurunkan dan meningkatkan kadar plasma, sesuai kebutuhan.

1. Hiperkalsemia dan hypokalemia akan menurunkan reabsorbsi ion Na, K dan Cl, sehingga akan menurunkan osmolalitas

2. Caffein dan peningkatan tekanan darah akan menyebabkan vasodilatai sehingga perfusi darah meningkat dan osmolalitas menurun,

3. Proses peradangan akan menyebabkan vasodilatasi yang dipicu oleh mediator sel radang, sehingga perfusi jaringan meningkat dan osmolalitas menurun

4. Mannitol adalah obat yang menyebabkan diuresis osmotik, meningkatkan osmalaritas plasma dan cairan dalam tubulus ginjal → Na, Cl, K, air diekresikan. Sehingga reabsorbsi air, NaCl dan urea menurun, akibatnya osmolalitas menurun

5. Adanya defisiensi protein, maka produksi urea juga menurun → osmolalitas menurun

6. Pada penderita diabetes insipidus, akan terjadi defisiensi ADH yang menyebabkan permeabilitas terhadap air menurun, akibatnya air tidak bisa di absorbsi yang menyebakan polyuria dan nocturia

kompleks antigen antibody yg tertimbun di glomeruli akan menyebabkan sel glomeruli itu akan

menyebabkan sel glomeruli itu berpoliferasi. Karena itu, banyak sel-sel darah putih yang terperangkap di glomerulus. Nah kalo banyak yg terjebak, berardi bakal jadi sumbatan. Bagian glomerulus yang nggak kesumbat menjadi sangat permeable. Semuanya bisa lewat, mulai dari protein, darah merah, dll.

Kalau ada autoantibody disebut masugi’s nephritis

Kalo ada sumbatan pada pembuluh darah bisa menyebabkan tekanan hidrostatik meningkat, lalu perfusi glomerularnya terganggu, sehingga sel yg membentuk eritropoietin akan mati. Berarti hormon eritropoetin nya sangat sedikit jadilah anemia.

Hipertensi renal disebabkan perfusi renal yang menurun, sehingga pembentukan angiotensin akan meningkat dan GFRnya menurun

dalam keadaan normal, membran berpori rapat dan sangat selektif terhadap zat-zat bermolekul besar dan molekul bermuatan negative. Tapi dalam keadaan glomerulonefritis, membrane tersebut bisa dilewati oleh molekul besar juga.

Dalam keadaan proteinuria (di urin ada proteinnya), maka protein dalam darah jumlahnya sedikit, hal ini menyebabkan tekanan onkotik di pembuluh darah jadi menurun, sehingga jadi edema. Sedikitnya protein darah juga bakal mengakibatkan defisiensi lipoprotein lipase dan gangguan sintesis lipoprotein sehingga mengakibatkan hiperlipidemia.

Nah pas terjadi edema, berarti terjadi hipovolemia. Berarti air dalam darah berkurang sehingga tubuh akan mengkompensasinya dengan meningkatkan asupan cairan darah melalui sekresi aldosteron dan ADH. Tapi dalam keadaan sakit, sekresi akan berlebih sehingga cairan yang masuk kebanyakan dan terjadi hipokalemia dan alkalosis.

Gambar tersebut menunjukkan adanya gagal ginjal akut, yang bisa disebabkan karena menurunnya perfusi ginjal, adanya inflamasi glomerular, keracunan iskemi, serta obstruksi. Pada fase akut, GFR akan menurun sehingga menyebabkan oliguria (jumlah urin dibawah batas normal). Ini merupakan kompensasi dari kegagalan ginjal. Komplikasi dari oliguria adalah hiperhidrasi, hipokalemia, dan ascending pielonefritis.

Gagal ginjal kronis terutama disebabkan oleh jumlah nefron fungsional yang sedikit, sehingga GFR nya menurun. Ketika GFR turun, banyak sekali akibatnya, seperti :

1. jumlah eritropoetin menurun anemia

2. ischemia jaringan ginjal menstimulasi renin dan prostaglandin. Renin yang berlebihan hipertensi

3. menurunnya pemecahan asam lemak bebas hiperlipidemia

4. penurunnya produksi NH3akan berpengaruh pada regulasi ion H dan ion K asidosis

5. penurunan calcitriol demineralisasi

Maaf ya, ada bagan yang nggak bisa aku jelasin. Soalnya dari dr. Ratna nya juga nggak njelasin. Ya mungkin kalo njelasin cuma sekilas aja. Sekian editan saya, bila banyak kekurangan, sy mohon maaf. Billahitaufiq walhidayah, wassalamualaikum wr wb