Tinjauan Pustaka

Eklamsia pada Wanita PrimigravidaHilda Melisa Lumban Batu102010062Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731e-mail : chimicha_icha@yahoo.comPendahuluanEklampsia, merupakan salah satu di antara masalah kedaruratan paling serius selama pertengahan kehamilan terakhir, ditandai oleh kejang klonik yang berhubungan dengan hipertensi yang diinduksi atau diperberat oleh kehamilan.1 Istilah eklampsia berasal dari bahasa Yunani dan berarti "halilintar". Kata tersebut dipakai karena seolah-olah gejala-gejala eklampsia timbul dengan tiba-tiba tanpa didahului oleh tanda-tanda lain. Sekarang kita ketahui bahwa eklampsia pada umumnya timbul pada wanita hamil atau dalam nifas dengan tanda-tanda preeklampsia. Pada wanita yang menderita eklampsia timbul serangan kejangan yang diikuti oleh koma. Tergantung dari saat timbulnya eklampsia dibedakan eklampsia gravidarum, eklampsia parturientum, dan eklampsia puerperale. Perlu dikemukakan bahwa pada eklampsia gravidarum sering kali persalinan mulai tidak lama kemudian.2,3Dengan pengetahuan bahwa biasanya eklampsia didahului oleh preeklampsia, tampak pentingnya pengawasan antenatal yang teliti dan teratur, sebagai usaha untuk mencegah timbulnya penyakit itu.2,3Anamnesis

1. Identitas Pasien1. Nama/Kelamin/Umur1. Perkahwinan1. Nama Suami/keluarga terdekat1. Alamat 1. Pekerjaan/pendidikan terakhir1. Keluhan utama pasien1. Riwayat penyakit sekarang1. Riwayat penyakit dahulu1. Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung1. Riwayat operasi1. Riwayat pemakaian obat1. Riwayat penyakit keluarga1. Riwayat penyakit sistemik, metabolik, cacat bawaan1. Anamnesis obstetrik umum:1,2

1. Riwayat kehamilan sekarang:1. Kapan hari terakhir menstruasi terakhir?1. Berapa lama siklus haidnya?1. Sudah berapa bulan kehamilannya?1. Apakah ada penyulit atau penyakit sebelum dan selama kehamilan, seperti apakah pernah perdarahan, adakah anemia, diabetes, hipertensi, infeksi saluran kemih, penyakit jantung, dan penyulit lainnya?1. Gejala apa yang menyertai kehamilan pasien, misalnya mual, muntah, nyeri tekan payudara, frekuensi berkemih?

1. Riwayat obstetric dahulu:1. Apakah pernah hamil sebelumnya? Berapa kali? Apakah ada penyulit dalam kehamilan sebelumnya?1. Apakah pernah melahirkan sebelumnya? Berapa kali? Bagaimana cara melahirkan, apakah ada penyulit selama persalinan sebelumnya? Apakah ada komplikasi saat persalinan sebelumnya?1. Apakah pernah mengalami abortus sebelumnya? Berapa kali? Mengapa? Bagaimana terjadinya abortus? Adakah komplikasi akibat abortus?1. Tanyakan juga kondisi anak yang pernah dilahirkan, berat badan bayi saat lahir, umur bayi saat dilahirkan, keadaan bayi saat dilahirkan, keadaan anak sekarang.

1. Riwayat ginekologis dahulu. Hal-hal yang harus ditanyakan menjurus kepada keadaan preeklamsia berat:1,21. Apakah ada gejala-gejala disfungsi sistem saraf pusat, seperti sakit kepala berat yang menetap, penglihatan kabur.1. Apakah ada gejala peregangan kapsul hati, misal nyeri epigastrium menetap

1. Pertanyaan untuk menyingkirkan penyebab lain:11. Apakah sebelum hamil pasien memiliki riwayat hipertensi1. Apakah pasien memiliki riwayat epilepsi1. Apakah pasein pernah mengalami trauma kepala1. Apakah pasien mempunyai riwayat penyakit serebrovaskular1. Apakah pasien memiliki riwayat tumor serebri atau meningitis maupun ensefalitisPemeriksaan Fisik 1. Inspeksi Umum 3,4Lakukan inspeksi terhadap keadaan kesehatan secara keseluruhan, status gizi, kondisi neuromuskuler, koordinasi neuromuskuler, dan kondisi emosional pasien pada saat dia berjalan masuk ke dalam kamar pemeriksa. Pembicaraan tentang prioritas pasien dalam menjalani pemeriksaan, responnya terhadap kehamilan dan keadaan kesehatannya secara umum akan memberikan informasi yang berguna dan membantu menimbulkan perasaan nyaman dalam diri pasien. Pada pasien eklampsia :Pasien umumnya tidak sadar atau setengah sadar segera setalah suatu kejang eklampsia. Kejang yang khas ditandai timbulnya kontraksi tonik umum yang diikuti oleh fase klonik yang berkembang ke koma. Biasanya gerakan-gerakan kejang dimulai sekitar mulut dalam bentuk kedutan pada muka (facial twitchings). Dalam beberapa detik seluruh otot tubuh mengalami kontraksi yang rigid (muka mengalami distorsi, mata menonjol, lengan fleksi, tangan mengepal, dan tungkai tertarik). Setelah 15-20 detik otot-otot berkontraksi dan berelaksasi bergantian secara cepat. Gerakan otot dapat sedemikian hebat sehingga lidah dapat tergigit oleh gerakan rahang yang hebat. Bila pasien sadar kembali, biasanya pasien mengalami disorientasi yang letih selama beberapa saat. Pada pasien eklampsia maupun preeklampsia juga sering didapatkan edema kaki, jari tangan, dan muka. 2. Tanda Vital dan Berat Badan 3,4A. Pengukuran Tekanan DarahHasil pengukuran dasar (baseline) akan membantu menentukan kisaran tekanan darah yang lazim dimiliki oleh ibu hamil atau pasien. Pada pertengahan masa kehamilan, normalnya tekanan darah lebih rendah daripada tekanan darah dalam keadaan tidak hamil. Tekanan darah yang tinggi sebelum kehamilan 24 minggu menunjukkan keadaan hipertensi kronis. Sesudah 24 minggu diperlukan evaluasi lanjut untuk penegakkan diagnosis hipertensi akibat kehamilan (PIG) dan penanganannya. Pada pasien eklampsia : Hipertensi merupakan salah satu dari gejala penting dalam eklampsia. Tekanan darah pasien penderita eklampsia adalah Sistolik 160 mmHg atau diastolic 110 mmHg. tekanan darah 140 mmHg atau tekanan sistolik meningkat >30 mmHg atau tekanan diastolic >15 mmHg diukur setelah pasien istirahat selama 30 menit. Tekanan diastolik pada trimester kedua yang lebih dari 85 mmHg patut dicurigai sebagai bakat preeklampsia maupun eklampsiaB. Penimbangan Berat BadanPenurunan berat badan pada trimester pertama yang disebabkan nausea dan vomitus sering terjadi, tetapi penurunan ini tidak boleh melampaui 2,5 kg. Pada pasien eklampsia :Penambahan berat badan yang berlebihan bila terjadi kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali. Kenaikan berat badan sering disertai edema pada pasien eklampsia maupun preeklampsia. Pada umunya pasien akan sadar akan edema yang menyeluruh. Keluhan yang umum adalah sesaknya cincin pada jari-jarinya. 3. Pemeriksaan Kepala dan Leher. 3,4Wajah : Keadaan normal pada kehamilan akan didapatkan gambaran chloasma gravidarum yang terdiri dari bercak kecoklatan yang tidak teratur di sekeliling mata dan melintasi pangkal hidung. Pada hipetensi akibat kehamilan akan terjadi edema fasialis setelah usia kehamilan 24 minggu. Mata : Perhatikan warna konjuctiva. Bila perlu lakukan pemeriksaan retina. Pada eklampsia pada pemeriksaan retina akan menyingkap penyempitan arteriolar dan edema retina. 4. Toraks dan Paru 3,4Lakukan inspeksi toraks untuk menentukan pola pernapasan pasien. Meskipun pada wanita dengan kehamilan yang lanjut kadang-kadang mengeluhkan kesulitan bernapas, biasanya mereka tidak mempunyai tanda-tanda fisik yang abnormal. Lakukan juga auskultasi pada paru untuk mengetahui apakah ada kelainan pada paru. Pada eklampsia : pemeriksaan toraks dapat menyingkap ronki kasar di bagian paru abwah yang menunjukkan adanya edema paru. 5. Pemeriksaan Ekstremitas (Refleks Tendon Profunda) 3,4Pada pemeriksaan extremitas pada eklampsia akan didapatkan refleks patella dan kaki hiperaktif. Klonus kaki merupakan temuan yang sering. Hiperrefleksia dan klonus merupakan petunjuk dari peningkatan iritabilitas SSP dan mungkin meramalkan suatu kejang eclampsia.Pemeriksaan khusus obstetrik Pada pasien yang sedang mengandung atau hamil dokter dapat melakukan pemeriksaan khusus obstetrik seperti :1. Inspeksi11. Menilai pembesaran abdomen 1. Bentuk perut, bekas luka / operasi, adanya perubahan warna : linea nigra , striae gravidarum atau tidak.

1. Palpasi1,2Palpasi Leopid terbagi menjadi empat pemeriksaan seperti pada gambar 1 dan penjelasan sebagai berikut : 1. Leopold 1 1. Pasien tidur telentang dengan lutut ditekuk1. Pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien menghadap ke arah kepala pasien1. Uterus dibawa ketengah kalau posisinya miring1. Dengan kedua tangan tentukan tinggi fundus1. Dengan satu tangan tentukan bagian apa dari anak yang terletak di dalam fundusKepala berbentuk bulat , keras, dan ada ballotement, bokong konsistensinya lunak , tidak begitu bulat dan tidak ada ballotement.Pada letak lintang, fundus kosong.

1. Leopold 2 1. Posisi pasien dan pemeriksa tetap1. Kedua tangan pindah ke samping uterus.1. Dengan kedua belah jari , uterus ditekan ke tengah untuk menentukan dimana letak punggung anak. Punggung anak akan memberikan tahanan terbesar1. Pada letak lintang dipinggir kanan kiri uterus terdapat kepala atau bokong

1. Leopold 31. Posisi pasien dan pemeriksa tetap1. Pemeriksa memakai satu tangan menentukan apa yang menjadi bagian bawah ( kepala atau bokong )1. Bagian bawah cuba digoyangkan , apabila masih bisa , berarti bagian tersebut belum terpegang oleh panggul.( bagian terbesar kepala belum melewati pintu atas panggul

1. Leopold 4 ( hanya pada presentasi kepala )1. Posisi pasien tetap , pemeriksa menghadap ke arah kaki pasien 1. Dengan kedua belah tangan ditentukan seberapa jauh kepala masuk ke dalam panggul1. Bila posisi tangan konvergen , berarti baru sebagian kecil kepala masuk panggul1. Bila posisi tangan sejajar , berarti separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul.1. Bila posisi tangan divergen , berarti sebagian besar kepala sudah masuk panggulLeopold 4 tidak dilakukan kalau kepala masih tinggi.

Gambar 1. Cara Pemeriksaan Leopoid 1-4.1. Auskultasi1,21. Bisa dilakukan dengan stetoskop kebidanan atau dengan fetal head detector (Doppler)1. Dengan Doppler bunyi jantung anak dapat didengar sejak umur kehamilan 12 minggu1. Dengan stetoskop baru didengar pada umur kehamilan 26 minggu.1. Frekuensi bunyi jantung anak antara 120-140 per menitPemeriksaan Penunjang1. Urinalisis Sebuah kateter Foley diinsersikan ke dalam kandung kemih dalam usaha untuk mendapatkan contoh urin permulaan dan untuk memantau urin yang keluar. 5a. Protein urine Proteinuria biasanya disebabkan oleh penyakit ginjal akibat kerusakan glomerulus dan atau gangguan reabsorpsi tubulus ginjal. Dengan menggunakan spesimen urin acak, protein dapat diidentifikasi dengan strip reagen atau dipstick. Spesimen urin yang menunjukkan positif proteinuria perlu mempertimbangkan specimen urin 24 jam untuk uji analisis kuantitatif protein. Jumlah proteinuria dalam 24 jam digunakan sebagai indikator menilai tingkat keparahan ginjal. Nilai rujukan : Spesimen Acak : Negatif : 0-5 mg/dl. Positif : 6-2000 mg/dlSpesimen 24 jam : 25-150 mg / 24 jamPada pasien dengan eklampsia atau preeklampsia berat : Proteinuria + 5 g /24 jam atau 3 pada tes celup. Untuk diagnose eklampsia proteinuria + >300 mg/24 jam. b. Volume urin : Pada pasien eklampsia maupun preeklampsia berat dapat dijumpai oliguria (urin < 400 ml dalam 24 jam) 52. Pemeriksaan Hitung Darah Lengkap (CBC) Pada eklampsia, dapat ditemukan anemia karena hemodilusi akibat kehamilan. Pada pemeriksaan hapus sel darah tepi dapat ditemukan schistocytes dan burr cell. Dapat juga ditemukan keadaan trombositopenia (1.2 mg/dl). Nilai normal: 0,1-1,2 mg/dl. 5

4. Pemeriksaan Kreatinin Serum Kadar Kreatinin serum meningkat pada eklampsia karena volume intravaskular menurun dan mengurangi GFR. Clearance kreatinin (CrCl) mungkin kurang dari 90 mL/menit/1.73 m2. Nilai normal : 0,5-1,5 mg/dl. 55. Tes Fungsi Hati Tes fungsi hepar dapat positif pada sekitar 20-25% pasien dengan eklampsia : 1. Aspartate aminotransferase (SGOT) > 72 IU/L. 1. Kadar bilirubin total > 1.2 mg/dL1. Kadar LDH > 600 IU/L Tes fungsi hepar ini dapat meningkat akibat HELLP syndrome.5

Pemeriksaan Radiologi.31. CT Scan KepalaCT scan kepala, dengan atau tanpa kontras, dapat menyingkirkan kemungkinan trombosis vena serebral, perdarahan intrakranial, dan lesi SSP, yang semuanya dapat terjadi dalam kehamilan dan bersamaan dengan kejang.Pertimbangkan CT scan pada pasien yang ada riwayat trauma, yang refrakter terhadap terapi magnesium sulfat, atau presentasi atipikal (misalnya, kejang >24 jam post partum). Meskipun pemeriksaan CT scan pada eklampsia bukan pemeriksaan rutin, pada 50 % wanita didapatkan hasil CT scan yang abnormal.Karakteristik CT scan yang ditemukan antara lain area hypodense kortikal, terutama di lobus oksipital, dan edema serebral yang difus, yang diyakini sesuai dengan perdarahan petekie dan edema yang difus pada studi postmortem. 2. MRIMenurut penelitian sebanyak 90 % wanita dengan eklampsia menunjukkan gambaran Magnetic Resonance Imaging (MRI) abnormal pada kepala. Diantaranya sinyal yang meningkat di perbatasan substansia alba pada gambaran T2, serta edema dan perdarahan kortikal.3. Transabdominal USGTransabdominal ultrasonografi digunakan untuk memperkirakan umur kehamilan. Ini juga dapat digunakan untuk menyingkirkan plasenta absruptio, yang dapat mempersulit eklampsia.4. Electroenchepalogram dan Pemeriksaan LCSElectroencephalograms dan studi cairan cerebrospinal jarang digunakan dalam manajemen, namun dapat diindikasikan jika epilepsi atau meningitis dipertimbangkan dalam diagnosis.Working Diagnosa EklamsiaEklampsia adalah penyakit akut dengan kejang dan coma pada wanita hamil dan wanita dalam nifas disertai dengan hipertensi, oedem dan protenuria. Eklampsia lebih sering terjadi pada primigravidae dari pada multiparae. 5,6Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang atau koma. Sebelumnya wanita tadi menunjukkan gejala-gejala Preeklampsia.Menurut saat terjadinya eklampsi kita mengenai istilah:1. Eklampsi antepartum ialah eklampsi yang terjadi sebelum persalinan.1. Eklampsi intrapartum ialah eklampsi sewaktu persalinan.1. Eklampsi postpartum, eklampsi setelah persalinan, umumnya terjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah persalinan.Dalam kehamilan eklampsi yang terjadi dalam triwulan terakhir dan makin besar kemungkinan mendekati saat cukup bulan.Eklampsi lebih sering terjadi pada:1. Kehamilan kembar1. Hydramnion1. Mola hidatidosa (terjadi sebelum bulan ke-8)Different Diagnosa1. Epilepsi Epilepsi didefinisikan sebagai kumpulan gejala dan tanda-tanda klinis yang muncul disebabkan gangguan fungsi otak secara intermiten, yang terjadi akibat lepas muatan listrik abnormal atau berlebihan dari neuron-neuron secara paroksismal dengan berbagai macam etiologi.6

Manisfestasi Klinik :61. Manifestasi klinik dapat berupa kejang-kejang, gangguan kesadaran atau gangguan penginderaan.2. Kelainan gambaran EEG 3. Bagian tubuh yang kejang tergantung lokasi dan sifat fokus epileptoge.4. Dapat mengalami aura yaitu suatu sensasi tanda sebelum kejang epileptik (aura dapat berupa perasaan tidak enak, melihat sesuatu, mencium bau-bauan tidak enak, mendengar suara gemuru, mengecap sesuatu, sakit kepala, dan sebagainya)5. Napas terlihat sesak dan jantung berdebar.6. Raut muka pucat dan badannya berlumuran keringat.7. Satu jari atau tangan yang bergetar, mulut tersentak dengan gejala sensorik khusus atau somatosensorik seperti : mengalami sinar, bunyi, bau, atau rasa yang tidak normal seperti pada keadaan normal.8. Individu terdiam tidak bergerak atau bergerak secara automatik, dan terkadang individu tidak ingat kejadian tersebut setelah episode epilektikus tersebut lewat.9. Di saat serangan, penyandang epilepsi terkadang juga tidak dapat berbicara secara tiba-tiba.10. Kedua lengan dan tangannya kejang, serta dapat pula tungkainya menendang-menendang.11. Gigi geliginya terkancing.12. Hitam bola matanya berputar-putar.13. Terkadang keluar busa dari liang mulut dan di ikuti dengan buang air kecil.

PreeklamsiaPreeklampsia adalah gangguan sistemik yang berkaitan dengan kehamilan, ditandai dengan hipertensi dan proteinuria pada usia kehamilan >20 minggu. Preeklamsia merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian ibu, meningkatkan masalah perinatal karena Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) dan kelahiran prematur. Faktor resiko terjadinya preeklamsia adalah: nuliparitas, riwayat adanya preeklampsia-eklampsia dalam keluarga, janin multiple (kembar), diabetes, penyakit vaskuler kronis, penyakit ginjal, mola hidatidosa, hidrops fetalis.5Preeklampsia dibagi menjadi 2 yaitu preeklampsia berat dan ringan. Preeklampsia berat adalah hipertensi awitan baru dan proteinuria diikuti disfungsi susunan saraf pusat (sakit kepala, pandangan kabur, kajang, koma), peningkatan TD bermakna (>160/110mmHg), proteinuria berat (>5gram per 24 jam), oliguria atau gagal ginjal, edema paru, kerusakan sel hati (>2x batas atas normal), trombositopenia (jumlah trombosit 140/90 mmHg berdasarkan pengukuran dua kali atau lebih dengan jarak 6 jam atau lebih. Proteinuria pada preeklamsia didefinisikan sebagai ekskresi protein lebih dari 300mg dalam urin 24 jam (lebih dari +1 pada pemeriksaan dipstick).7Gambaran Klinis PreeklampsiaDua gejala yang sangat penting pada preeklampsia, yaitu hipertensi dan proteinuria, merupakan kelainan yang biasanya tidak disadari oleh wanita bamil. Pada waktu keluban seperti sakit kepala, gangguan penglihatan, atau nyeri epigastrium mulai timbul, kelainan tersebut biasanya sudah berat. Jadi, untuk deteksi dini dan penatalaksanaan pre-eklampsia, makna perawatan antenatal yang penting tampak jelas.5

Preeklampsia Ringan71. Hipertensi antara 140/90 mmHg atau kenaikan sistole dan diastole 30 mmHg/15mmHg.1. Edema kaki, tangan atau muka atau kenaikan BB 1 kg/minggu1. Proteinuria 0,3 gr/24 jam 1. Oliguria Preeklampsia Berat7Tanda pada preeklampsia berat : 1. Hipertensi antara 160/110 mmHg.1. Proteinuria 5 gr/24 jam 1. Oliguria 400 cc/24 jam1. Edema paru dapat disertai sianosis1. Keluhan subjektif : 1. nyerti kepala frontal 2. gangguan penglihatan 3. nyeri epigastrium1. ETIOLOGIEtiologi penyakit ini sampai sekarang belum dapat diketahui dengan pasti. Banyak teori-teori dikemukakan tetapi belum ada yang mampu memberi jawaban yang memuaskan tentang penyebabnya sehingga disebut sebagai penyakit teori. Teori yang dapat diterima harus dapat menerangkan hal-hal sebagai berikut:51. Sebab bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion, dan mola hidatidosa.1. Sebab bertambahnya frekuensi pada bertambahnya usia kehamilan.1. Sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin intrauterin.1. Sebab jarangnya ditemukan kejadian preeklampsia pada kehamilan berikutnya.1. Sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang, dan koma.Iskemia plasenta; peningkatan deportasi trofoblas, yang merupakan konsekuensi dari iskemia, akhirnya dapat menimbulkan disfungsi endotel.EpidemiologiEklampsia umumnya terjadi pada wanita kulit berwarna, nulipara, dan golongan sosial ekonomi rendah. Insiden tertinggi pada usia remaja atau awal 20-an, tetapi prevalensinya meningkat pada wanita diatas 35 tahun. Eklampsia jarang terjadi pada usia kehamilan dibawah 20 minggu, dapat meningkat pada kehamilan mola atau sindroma antifosfolipid. Insiden eklampsia secara keseluruhan relatif stabil, 4-5 kasus /10.000 kelahiran hidup di negara maju. Di negara berkembang, insiden bervariasi luas antara 6-100/10.000 kelahiran hidup. Data penderita preeklampsia/eklampsia di Rumah Sakit Islam Muhammadiyah Kabupaten Kendal tahun 2001 sebanyak 58 (8,72%), tahun 2002 sebanyak 61 (9,34%), tahun 2003 sebanyak 49 (9,12%), tahun 2004.7Patofisiologi VasospasmeVasospasme merupakan dasar patofisiologi untuk preeklamsia-eklamsia. Konsep ini, dibuat berdasarkan hasil pengamatan langsung terhadap pembuluh darah kecil pada pangkal kuku, fundus okuli serta konjungtiva bulbi, dan juga sudah diperkirakan dari perubahan histologist pada berbagai organ yang terkena.7Penyempitan vaskuler menyebabkan hambatan aliran darah dan menerangkan proses terjadinya hipertensi arterial.7Lebih lanjut, angiotensin II tampaknya mempengaruhi langsung sel endotel dengan membuatnya berkontraksi. Semua faktor ini dapat menimbulkan kebocoran sel antar-endotel, sehingga melalui kebocoran tersebut, unsur-unsur pembentuk darah, seperti trombosit, fibrinogen, tertimbun pada lapisan subendotel.7Pada keadaan normal, wanita hamil memiliki resistensi terhadap efek presor dari pemberian angiotensin II. Nulipara normal yang tensinya tetap normal tidak rentan terhadap efek prekursor angiotensin II. Namun, wanita yang kemudian menjadi hipertensif akan kehilangan resistensi, yang seharusnya ada terhadap angiotensin II selama kehamilan, dalam waktu beberapa minggu sebelum timbulnya hipertensi.7Semua wanita resisten terhadap angiotensin II pada kehamilan antara minggu ke-21 sampai 25; namun, wanita yang kemudian menderita hipertensi yang diperberat oleh kehamilan, mulai kehilangan resistensinya setelah kehamilan minggu ke-27.7Dilaporkan bahwa dibandingkan dengan kehamilan normal, pada kehamilan dengan eklamsia akan terjadi penurunan produksi prostasiklin plasenta dan peningkatan tromboksan A2 yang bermakna. Selanjutnya dilaporkan adanya peningkatan secari in vitro produksi progesterone dari plasenta pada kehamilan dengan eklamsia, dan peningkatan konsentrasi progesterone ini diduga menghambat produksi prostasiklin.7Perubahan hematologisKelainan hematologis berikut dapat timbul pada sebagian wanita, tapi tentunya tidak pada semua wanita yang menderita hipertensi yang diinduksi atau diperberat oleh kehamilan. (1) Trombositopenia dapat terjadi dan kadangkala ditemukan begitu berat sehingga dapat mengancam jiwa penderitanya. (2) Kadar sebagian faktor pembekuan plasma dapat menurun. (3) Eritrosit dapat mengalami trauma sehingga berubah bentuknya dan cepat mengalami hemolisis.7Perubahan-perubahan hematologis ini telah dipikirkan oleh para ahli sebagai penyebab preeklampsia-eklampsia, yaitu suatu keadaan hiperkoagulasi yang apabila dicegah dapat memberikan terapi yang efektif.7Koagulasi Perubahan hematologis yang konsisten dengan koagulasi intravaskuler dan lebih jarang lagi dengan kerusakan eritrosit, dapat membersulit kasus hipertensi karena kehamilan, khususya eklampsia.7Ahli mengemukakan teori bahwa banyak perubahan pada preeklampsia yang merupakan merupakan akibat penimbunan fibrin pada organ-organ vital sebagai hasil proses DIC lambat diawali oleh masuknya tromboplastin ke dalam peredaran darah ibu dari plasenta, sementara DIC cepat dan fibrin yang tebentuk menyebabkan penyumbatan vaskuler di otak serta serangan kejang pada eklampsia.7TrombositopeniaTrombositopenia maternal sudah dipastikan dengan jelas dapat ditimbulkan secara akut oleh preeklampsia-eklampsia. Lagipula, segera setelah produk konsepsi dikeluarkan, hitung trombosit dengan cepat akan meningkat kembali kepada nilai yang normal dalam waktu beberapa hari setelah persalinan. Kebanyakan peneliti menganggap bahwa terjadinya trombositopenia berat, yaitu jumlah trombosit 10 menit, kausa lain perlu dipertimbangkan, missal solusio plasenta atau bayi akan segera lahir. Proteinuria hampir selalu ada dan sering parah. Pengeluaran urin kemungkinan besar berkurang bahkan kadang terjadi anuria. Hemoglobinuria sering dijumpai, tetapi hemoglobinemia jarang. Edema sering mencolok, kadang-kadang masif, walaupun mungkin juga tidak ada. Proteinuria dan edema ini biasanya akan menghilang seminggu setelah melahirkan. Sebagian besar kasus, hipertensi kembali normal dalam beberapa hari sampai 2 minggu setelah melahirkan. Semakin lama hipertensi menetap postpartum, semakin besar kemungkinan bahwa hipertensi tersebut disebabkan oleh penyakit ginjal atau vaskuler kronik. Pada eklampsia antepartum, tanda persalinan dapat muncul segera setelah kejang dan berkembang cepat, bahkan sebelum petugas medis menyadari bahwa ibu tersebut mengalami His. Apabila kejang terjadi saat persalinan, frekuensi dan intesitas His dapat meningkat, dan durasi persalinan dapat memendek.Edema paru juga dapat terjadi setelah eklamsia. Hal itu disebabkan oleh pneumonitis aspirasi (akibat inhalasi isi lambung bila kejang disertai muntah) atau gagal jantung (akibat kombinasi hipertensi berat dan pemberian cairan IV berlebihan). Pada 10% wanita, sedikit banyak terjadi kebutaan setelah serangan kejang, atau dapat juga timbul spontan pada preeklamsia. Hal tersebut disebabkan oleh ablasio retina maupun iskemia, infark atau edema lobus oksipitalis. Gangguan penglihatan ini biasanya tuntas dalam seminggu. Sekitar 5% akan mengalami gangguan kesadaran bermakna, termasuk koma menetap karena edema otak. Sedangkan herniasi unkus transtentorium dapat menyebabkan kematian. Kematian mendadak terjadi bersamaan dengan kejang atau segera sesudahnya diakibatkan karena perdarahan otak masif. Fitur eklampsia meliputi:80. Seizure atau bangkitan kejang (100%) 0. Sakit kepala hebat (80%), pada bagian depan atau belakang kepala yang diikuti dengan peningkatan tekanan darah yang abnormal. Sakit kepala tersebut terus menerus dan tidak berkurang dengan pemberian aspirin atau obat sakit kepala lain0. Udema anasarka (50%) 0. Gangguan visus (40%), seperti penglihatan kabur dan photopobia, pasien akan melihat kilatan-kilatan cahaya.0. Nyeri abdomen kuadran kanan atas atau epigastrium dengan mual (20%) 0. Iritabel dan ibu merasa gelisah dan tidak bisa bertoleransi dengan suara berisik atau gangguan lainnya0. Nyeri perut atau nyeri perut pada bagian ulu hati yang kadang disertai dengan muntah..Penatalaksanaan Perawatan dasar eklamsia yang utama ialah terapi suportif untuk stabilisasi fungsi vital, yang harus selalu diingat Airway, Breathing, Circulation (ABC), mengatasi dan mencegah kejang, mengatasi hipoksemia dan asidemia, mencegah trauma pada pasien pada waktu kejang, mengendalikan tekanan darah, khususnya pada waktu krisis hipertensi, melahirkan janin pada waktu yang tepat dan dengan cara yang tepat.Menurut PritchardPritchard (1955) memulai standardisasi rejimen terapi eklampsia di Parkland Hospital dan rejimen ini sampai sekarang masih digunakan. Pada tahun 1984 Pritchard dkk melaporkan hasil penelitiannya dengan rejimen terapi eklampsia pada 245 kasus eklampsia. Prinsip prinsip dasar pengelolaan eklampsia adalah sebagai berikut :71. Terapi suportif untuk stabilisasi pada penderita1. Selalu diingat mengatasi masalah masalah Airway, Breathing, Circulation1. Kontrol kejang dengan pemberian loading dose MgSO4 intravena, selanjutnya dapat diikuti dengan pemberian MgSO4 per infuse atau MgSO4 intramuskuler secara loading dose didikuti MgSO4 intramuskuler secara periodik.1. Pemberian obat antihipertensi secara intermiten intra vena atau oral untuk menurunkan tekanan darah, saat tekanan darah diastolik dianggap berbahaya. Batasan yang digunakan para ahli berbeda beda, ada yang mengatakan 100 mmHg, 105 mmHg dan beberapa ahli mengatakan 110 mmHg.1. Koreksi hipoksemia dan asidosis1. Hindari penggunaan diuretic dan batasi pemberian cairan intra vena kecuali pada kasus kehilangan cairan yang berat seperti muntah ataupun diare yang berlebihan. Hindari penggunaan cairan hiperosmotik.1. Terminasi kehamilanHimpunan Kedokteran Fetomaternal POGI telah membuat pedoman pengelolaan eklampsia yang terdapat dalam Pedoman Pengelolaan Hipertensi DalamKehamilan di Indonesia, berikut ini kami kutipkan pedoman tersebut.1,7Pengobatan Medisinal1. MgSO4 :Initial dose :1,7- Loading dose : 4 gr MgSO420% IV (4-5 menit)Bila kejang berulang diberikan MgSO4 20 % 2 gr IV, diberikan sekurang - kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir.Bila setelah diberikan dosis tambahan masih tetap kejang dapat diberikan Sodium Amobarbital 3-5 mg/ kg BB IV perlahan-lahan.- Maintenace dose : MgSO4 1 g / jam intra vena 2. Antihipertensi diberikan jika tekanan darah diastolik> 110 mmHg. Dapat diberikan nifedipin sublingual 10 mg. Setelah 1 jam, jika tekanan darah masih tinggi dapat diberikan nifedipin ulangan 5-10 mg sublingual atau oral dengan interval 1 jam, 2 jam atau 3 jam sesuai kebutuhan. Penurunan tekanan darah tidak boleh terlalu agresif. Tekanan darah diastolik jangan kurang dari 90 mmHg, penurunan tekanan darah maksimal 30%. Penggunaan nifedipine sangat dianjurkan karena harganya murah, mudah didapat dan mudah pengaturan dosisnya dengan efektifitas yang cukup baik.73. Infus Ringer Asetat atau Ringer Laktat. Jumlah cairan dalam 24 jam sekitar 2000 ml, berpedoman kepada diuresis, insensible water loss dan CVP .4. Perawatan pada serangan kejang :1,71. Dirawat di kamar isolasi yang cukup tenang.1. Masukkan sudip lidah ( tong spatel ) kedalam mulut penderita.1. Kepala direndahkan , lendir diisap dari daerah orofarynx.1. Fiksasi badan pada tempat tidur harus aman namun cukup longgar guna menghindari fraktur.1. Pemberian oksigen.1. Dipasang kateter menetap ( foley kateter ).5.Perawatan pada penderita koma : Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai Glasgow Pittsburg Coma Scale .Perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita.Pada koma yang lama ( > 24 jam ), makanan melalui hidung ( NGT = Naso Gastric Tube : Neus Sonde Voeding ).6. Diuretikum tidak diberikan kecuali jika ada :- Edema paru, Gagal jantung kongestif, Edema anasarka7. Kardiotonikum ( cedilanid ) jika ada indikasi.8. Tidak ada respon terhadap penanganan konservatif pertimbangkan seksio sesarea.Catatan:Syarat pemberian Magnesium Sulfat:71. Harus tersedia antidotum Magnesium Sulfat yaitu Kalsium Glukonas 10%, diberikan iv secara perlahan, apabila terdapat tanda tanda intoksikasi MgSO4.1. Refleks patella (+)1. Frekuensi pernafasan > 16 kali / menit.1. Produksi urin > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya ( 0,5 cc/ kg BB/ jam ). Pemberian Magnesium Sulfat sampai 20 gr tidak perlu mempertimbangkan diuresePencegahan Upaya prevensi eklampsia, terutama dianjurkan untuk wanita hamil dengan resikoterhadap preeklampsia-eklampsia:71. Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu serta teliti, mengenali tanda-tanda sedinimungkin (Preeklampsia ringan), lalu diberikan pengobatan yang cukup supaya penyakittidak menjadi lebih berat1. Perubahan gaya hidup1. Tirah baring : untuk wanita resiko tinggi yang normotensif, dua penelitian yang tidakbegitu kuat menunjukkan bahwa tirah baring, sampai dengan 4 jam sehari di rumah,dapat menurunkan resiko preeklampsia.Untuk hipertensi gestasional tirah baring dirumah sakit terbukti dapat menurunkan hipertensi berat dibandingkan aktivitas biasadi rumah. Di Indonesia tirah baring masih diperlukan pada wanita resiko tinggi,walaupun belum terbukti dalam mencegah terjadinya eklampsia.71. Olah raga : Penelitian observasional mengasosiasikan olahraga dengan penurunanresiko dari eklampsia. Mekanisme potensialnya meliputi penurunan tekanan darah,kadar lipid darah, dan sitokin proinflamasi. Walaupun tidak ditemukan penelitianyang menunjukkan pengaruh olahraga untuk pencegahan eklampsia untuk wanitaresiko rendah, olahraga dengan intensitas ringan sampai sedang menguntungkanuntuk alasan kesahatan tubuh secara keseluruhan (11 penelitian yang melibatkan 472wanita). Dengan ini, olahraga tidak secara khusus menurunkan risiko eklampsia.71. Diet dan nutrisiKalsium 1000-2000 mg/ hari, dapat dipakai sebagai suplemen pada wanita dengan resikotinggi terjadinya eklampsia. Efeknya paling terlihat untuk wanita resiko tinggi dan wanitayang asupan kalsium dalam dietnya rendah. Data terakhir dari WHO trial menyatakanbahwa pada wanita-wanita dengan diet yang rendah kalsium, asupan kalsium mendukungpenurunan resiko eklampsia yang cukup besar dibanding plasebo. Terdapat pula penurunanresiko untuk eklampsia, hipertensi gestasional berat, dan terjadinya partus sebelum mingguke 32.71. Antioksidan ( carotene, CoQ10, N-Acetylcystein, asam lipoik dan terutama vitamin Cdan E ). Eklampsia sering dihubungkan dengan stress oksidative. Namun, pada penelitianrandomized control trial yang dilakukan pada wanita-wanita nullipara dengan resikorendah, terapi dengan vitamin C (1000 mg/d) dan vitamin E (400 IU/d) selama 14 22minggu menunjukkan reduksi pada insidensi dari Eklampsia ( 1 trial, 1877 wanita).Penelitian lain menunjukkan bahwa pemberian suplemen vitamin C dan E justru dapatmenurunkan risiko eklampsia.Mikronutrien lain selain kalsium, defisiensi dari Magnesium, Zinc, dan Piridoxinberhubungan dengan peningkatan kejadian hipertensi dalam kehamilan dan atau komplikasinya.71. Obat-obatan anti platelet, terutama aspirin dosis rendah (75100 mg/d), mengurangi resikoeklampsia sebesar 19%. Heparin, tunggal atau kombinasi dengan obat antiplatelet, telahdianjurkan untuk wanita-wanita dengan resiko sangat tinggi, seperti penyakit ginjal denganriwayat preeclampsia. Namun, penelitian saat ini masih terlalu kecil untuk mengambilkeputusan.7Komplikasi Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin.Usaha utama ialah melahirkanbayi hidup dari ibu yang menderita pre-eklampsia dan eklampsia. Komplikasi di bawah inibiasanya terjadi pada pre-eklampsia berat dan eklampsia.71.Solusio plasentaKomplikasi ini biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akutdan lebih sering terjadi pada pre-eklampsia. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo 15,5%solusio plasenta disertai pre-eklampsia.2.HipofibrinogenemiaPada pre-eklampsia berat Zuspan (1978) menemukan 23%hipofibrinogenemia, maka dari itu dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan fibrinogensecara berkala.23.HemolisisPenderita dengan pre-eklampsia berat kadang-kadang menunjukkan gejalaklinik hemolisis yang dikenal karena ikterus.Belum diketahui dengan pasti apakah inimerupakan kerusakan sel-sel hati atau destruksi sel darah merah. Nekrosis periportal hatiyang sering ditemukan pada penderita autopsi penderita eklampsia dapat menerangkanikterus tersebut.74.Perdarahan otakKomplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternalpenderita eklampsia.5.Kelainan mataKehilangan penglihatan untuk sementara bisa terjadi selama seminggu.Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina; hal ini merupakan tanda gawat akanterjadinya apopleksia serebri.76. Edema paru-paruZuspan (1978) menemukan hanya satu penderita dari 69 kasuseklampsia, hal ini disebabkan karena payah jantung.7.Nekrosis hatiNekrosis periportal hati pada pre-eklampsia-eklampsia merupakan akibatvasopasmus arteriol umum. Kelainan ini diduga khas untuk eklampsia, tetapi ternyatajuga ditemukan pada penyakit lain. Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan denganpemeriksaan faal hati, terutama penentuan enzim-enzimnya.78.Sindroma HELLP, yaitu haemolysis, elevated liver enzymes, dan low platelet.9.Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra-uterinPrognosis Buruk kerana komplikasi pada ibu dengan eklampsia adalah tinggi yaitu dapat terjadi hingga 70 % kasus, meliputi DIC, gagal ginjal akut, kerusakan hepatoselular, ruptura hati, perdarahan intraserebral, henti jantung paru, pneumonitis aspirasi, edema paru akut, dan perdarahan pasca persalinan. Kerusakan hepatoselular, disfungsi ginjal, koagulopati, hipertensi dan abnormalitas neurologi akan sembuh setelah melahirkan. Akan tetapi kerusakan serebrovaskular akibat perdarahan atau iskemia akan mengakibatkan kerusakan neurologi yang permanen. Tingkat kematian ibu dilaporkan berkisar antara 0-13,9%. Satu penelitian retrospektif terhadap 990 kasus eklampsia menemukan angka kematian ibu secara keseluruhan adalah 13,9% (138/990). Risiko paling tinggi (12/54 [22%]) dijumpai pada subkelompok wanita dengan eklampsia pada kehamilan kurang dari 28 minggu.Daftar pustaka1. 1. Anamnesis Diagnostik Kehamilan. Dalam : Goelam,S.A. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Balai Pustaka; 1990.h.73-4. 1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Dalam : Norwitz, Errol. At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2. Jakarta : Erlangga; 2008.h.91. Eklampsia. Dalam : Taber, Ben Zion. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2. Jakarta : EGC; 2003.h.242-5. 1. Teknik Pemeriksaan Ibu Hamil. Dalam : Bickley, Lynn. Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Edisi 8. Jakarta : EGC; 2009.h.427-32.1. Cunningham F.G, McDonald, Gant : Hypertensive Disorders in Pregnancy, In Williams Obstetrics 21st ed, Prentice Hall International, Inc, USA, 2005;568-701. Suhardjono. Hipertensi kehamilan. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. Jilid I. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. h.614-5.1. Wiknjosastro, H. Preeklampsi dan Eklampsi dalam Ilmu Kebidanan. Ed.3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 20051. Cunningham FG, Gant FG, Leveno KJ, Gillstrap L, Hauth JC, Wenstrom D. Obstetri Williams. Volume 1. Edisi 23. Jakarta : EGC; 2012. H.740-794

14