Hepatitis B VirusVanesha Cicilia Kwentano102013229Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.06 Jakarta 11510Email: vckwentano@gmail.com

PendahuluanHepatitis virus adalah penyakit sistemik yang terutama menyerang hati. Umunya kasus hepatitis akut pada anak-anak dan orang dewasa disebabkan oleh salah satu dari penyebab berikut: virus hepatitis A (HAV) dengan masa inkubasi pendek, virus hepatitis B (HBV) dengan masa inkubasi panjang, virus hepatitis C (HCV), virus hepatitis E (HEV) virus yang ditularkan secara enterik. Virus hepatitis menyebabkan peradangan akut pada hati,sehingga mengakibatkan timbulnya penyakit klinis dengan gejala demam, gejala gastrointestinal seperti mual dan muntah, serta ikterus. Pada penyakit hati yang akut mempunyai gambaran histopatologik yang sama. Semua jenis hepatitis virus menyerang manusia merupakan virus RNA kecuali virus hepatitis B,yang merupakan virus DNA. Walaupun virus-virus tersebut berbeda dalam sifat molekuler dan antigen,akan tetapi semua jenis virus tersebut memperlihatkan kesamaan dalam perjalanan penyakit. Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asimtomatik tanpa kuning sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan kematian hanya dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu : fase inkubasi,fase prodromal,fase ikterus,dan fase konvalesen. Pemahaman yang baik terhadap penyakit hepatitis virus diperlukan oleh para dokter agar dapat menentukan pengobatan dan prognosis yang tepat.

AnamnesisAnamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya, yang mempunyai tujuan untuk mengetahui kondisi pasien dan untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya. Jenis anamnesis yang dapat dilakukan ialah autoanamnesis dan alloanamnesis.1Autoanamnesis dapat dilakukan jika pasien masi berada dalam keadaan sadar. Sedangkan bila pasien tidak sadar, maka dapat dilakukan alloanamnesis yang menyertakan kerabat terdekatnya yang mengikuti perjalanan penyakitnya.1Di awal anamnesis, informasi yang didapat tidak selalu lengkap, untuk melengkapinya perlu anamnesis ulang jika ditemukan tanda objektif pada pemeriksaan. Hal-hal yang perlu ditanyakan, yaitu :2 Tipe panas dan lama, Nyeri perut kanan atas, Mual dan muntah, Air seni seperti teh, Mata kuning, Riwayat kontak penyakit kuning : keluarga, lingkungan, dan sosial ekonomi, Riwayat sakit serupa, Riwayat obat-obatan, Riwayat alkoholisme, Riwayat minum jamu, Riwayat suntik, dan Riwayat transfusea. Anamnesis umum IdentitasIndentitas biasanya meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama. Dari kasus yang didapat dari hasil anamnesis didapatkan usia pasien adalah 45 tahun. Keluhan utama Keluhan utama merupakan keluhan yang dirasakan pasien sehingga membawa pasien pergi ke dokter. Dari kasus didapatkan pasien tidak mengalami keluhan, hanya membawa hasil laboratorium : SGOT = 12 u/L, SGPT = 11 u/L2

b. Anamnesis terarahPada anamnesis terarah kita dapat mengajukan beberapa pertanyaan yang mengarahkan kita kepada diagnosis tentang hasil laboratorium pasien. Riwayat penyakit sekarang Waktu munculnya ikterus cepat atau lambat keadaan ini bisa dihubungkan dengan masa inkubasi dari setiap penyakit. Rasa nyeri perut ikterus yang disertai nyeri kolik memberikan kesan obstruksi empedu sedangkan ikterus tanpa nyeri kolik memberikan kesan hepatitis Mual, muntah dan hilang selera makan mual dan muntah yang mendahului ikterus lebih mengarah pada hepatitis akut. Hilangnya selera makan lebih memberikan kesan pada hepatitis Perubahan warna pada urin dan tinja ikterus yang tidak disertai perubahan warna pada urin dan tinja memberikan kesan kelainan prehepatik dan terjadi peningkatan bilirubin indirek, sedangkan ikterus dengan perubahan warna pada urin dan tinja memberikan kesan pada kelainan intra maupun pasca-hepatik ( penyakit hati atau billier) dan terjadi peningkatan bilirubin direk dan bisa juga bilirubin indirek. Riwayat demam demam dan menggigil yang terjadi pada akhir keluhan ikterus mengarah pada hepatitis kronik.2

Riwayat penyakit dahuluHal-hal yang dapat ditanyakan adalah sebagai berikut : pernah mengalami keluhan yang sama pada masa lalu, riwayat penyakit yang sama dalam lingkungan keluarga atau lingkungan sekitar tempat tinggal, riwayat kontak dengan penderita penyakit dengan gejala yang sama, riwayat kontak dengan serangga ataupun tanaman, riwayat pengobatan yang pernah diterima dari dokter dan obat yang dibeli sendiri oleh pasien tanpa resep dokter. Riwayat keluarga Kita dapat menanyakan apakan ada keluarga yang menderita / mengalami gejala yang serupa. Riwayat kehidupan sosialKehidupan sosial pasien juga merupakan faktor resiko terjadinya suatu penyakit. Hal ini bisa berhubungan dengan pekerjaan, lingkungan hidup, pergaulan dan lain sebagainya. Riwayat alergi dan obatKita dapat menanyakan apakan pasien ada menderita keluhan allergi terhadap sesuatu sebelumnya. Apakah pasien mengonsumsi obat obatan sebelumnya / obat apa saja yang pasien gunakan secara rutin.2

Pemeriksaan Pemeriksaan yang dapat dilakukan ada dua, yaitu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.1. Pemeriksaan fisik Tekanan darah, nadi, dan suhu. Inspeksi, palpasi dan perkusi untuk mengetahui apakah terjadi hepatomegali.22. Pemeriksaan penunjanga. Tes fungsi hati Lebih dari 70% parenkim hati mungkin sudah mengalami kerusakan sebelum tes fungsi hati memperlihatkan hasil yang abnormal. Fungsi hati umumnya diukur dengan memeriksa aktivitas enzim serum, konsentrasi serum protein, bilirubin, ammonia, faktor pembekuan dan lipid. Beberapa tes ini dapat membantu mengkaji keadaan penyakit pasien. Serum aminotransferase (yang juga disebut transaminase) merupakan indicator yang sensitive untuk menunjukkan cedera sel hati dan sangat membantu dalam pendeteksian penyakit hati yang akut seperti hepatitis. Alanin Aminotransferase (ALT) yang juga dinamakan Serum Glutamik-Piruvik Transaminase(SGPT) dan Aspartat Aminotransferase (AST) yang juga dinamakan Serum Glutamik-Oksaloasetik Transaminase (SGOT) merupakan tes yang paling sering dilakukan untuk menunjukkan kerusakan hati. Kadar ALT (SGPT) meningkat pada pasien dengan hepatitis. AST (SGOT) terdapat dalam jaringan yang memiliki aktivitas metabolik yang tinggi; jadi enzim ini dapat meningkat pada kerusakan organ. SGOT ini juga dapat meningkat pada penyakit hepatitis.2b. Serologi HBV Antigen permukaan hepatitis (HBsAg)Indikator paling awal untuk mendiagnosis infeksi virus hepatitis B adalah antigen permukaan hepatitis B (HBsAg). Penanda serum ini dapat muncul sekitar 2 minggu setelah penderita terinfeksi, dan akan tetap ada selama fase akut infeksi sampai terbentuk anti-HBs. Jika penanda serum ini tetap ada selam 6 bulan, hepatitis dapat menjadi kronis dan penderita dapat menjadi carrier. Vaksin hepatitis B tidak akan menyebabkan HBsAg positif. Penderita HBsAg positif tidak boleh mendonorkan darah.2 Antibodi antigen permukaan hepatitis B (anti-HBs)Fase akut hepatitis B biasanya berlangsung selama 12 minggu. Oleh karena itu, HBsAg tidak didapati dan terbentuk anti-HBs. Penanda serum ini mengindikasikan pemulihan dan imunitas terhadap virus hepatitis B. IgM anti-HBs akan menentukan apakah penderita masih dalam keadaan infeksius. Titer anti-HBs >10 mIU/ml dan tanpa keberadaan HBsAg, menunjukkan bahwa penderita telah pulih dari infeksi HBV.2 Antigen e hepatitis B (HBeAg)Penanda serum ini hanya akan terjadi jika telah ditemukan HBsAg. Biasanya muncul 1 minggu setelah HBsAg ditemukan dan menghilang sebelum muncul anti-HBs. Jika HBeAg serum masih ada setelah 10 minggu, penderita dinyatakan sebagai carrier kronis.2 Antibodi antigen HBeAg (anti-HBe)Bila terdapat anti-HBe, hal ini mengindikasikan bahwa telah terjadi pemulihan dan imunitas terhadap infeksi HBV.2 Antibodi antigen inti (anti-HBc)Anti HBc terjadi bersamaan dengan temuan HBsAg positif kira-kira 4-10 minggu pada fase HBV akut. Peningkatan titer IgM anti-HBc mengindikasikan proses infeksi akut. Anti-HBc dapat mendeteksi penderita yang telah terinfeksi HBV. Penanda serum ini dapat tetap ada selama bertahun-tahun dan penderita yang memiliki anti-HBc positif tidak boleh mendonorkan darahnya. Pemeriksaan anti-HBc dan IgM anti-HBc sangat bermanfaat untuk mendiagnosis infeksi HBV selama window period antara hilangnya HBsAg dan munculnya anti-HBs.23. Pemeriksaan lain Ultrasonografi hati perlu dilakukan jika ada keraguan mengenai cabang bilier atau kelainan hati struktural lain. Biopsi hati dilakukan jika ada fase kolestatik yang menonjol.2Menurut konsensus tatalaksana hepatitis B di Indonesia tahun 2004, pemeriksaan HBV DNA tidak diperlukan untuk menegakan diagnosis. Namun kemudian dalam consensus tatalaksana hepatitis B di Indonesia tahun 2012, pemeriksaan HBV DNA disebutkan sebagai indikator morbiditas yang paling kuat.Pada hepatitis B kronik inaktif dapat di temukan:3 Carrier sehat bisa mempunyai nilai SGOT dan SGPT normal HBeAg, HBV DNA (marker infektifitas) negatif HBsAg dan Anti HBc positifPada hepatitis B kronik aktif dapat di temukan:3 Peningkatan ringan hingga sedang enzim aminotransferase. Kadar SGPT sering lebih tinggi disbanding SGOT Kadar HBV DNA meningkat. HBsAg dan Anti HBc positif Hipoalbuminemia dan pemanjangan prothrombin time (PT) bisa terjadi pada kasus berat atau fase akhir penyakit HBeAg bisa positif atau negative sehingga berdasarkan status HBe hepatitis B kronik aktif dibedakan Hepatitis B kronik eAg positif, bertanda replikasi aktif (infektivitas tinggi), dan serokonversi HBeAg [+] menjadi HBeAg [-] anti HBe positif dapat menjadi target keberhasilan terapi Hepatitis B kronik eAg negatif, jenis ini serokonversi HBeAg [+] menjadi HBeAg [-] anti HBe positif tidak dapat menjadi target keberhasilan terapi sehingga nilai kuantitatif HBV DNA harus dijadikan parameter indikasi dan keberhasilan terapi Biopsi hati (evaluasi fibrosis hati) sebelum terapi eradikasi virus tidak harus dilakukan menurut konsensus tatalaksana hepatitis B di Indonesia pada 2004, tetapi pada 2012 menyarankan evaluasi fibrosis hati dengan cara invasif maupun non invasif untuk pasien dengan muatan virus tinggi dan peningkatan SGPT serum minimal yang berumur diatas 30 tahun atau pada pasien yang berumur dibawah 30 tahun dengan faktor resiko tinggi. Biopsi hati dilakukan bila ada replikasi virus dan SGPT meninggi atau SGPT high normal dan usia diatas 40 tahun.3HBsAgAnti-HBsAnti-HBcIgM anti HBcHBeAgHBV DNA

Hepatitis B akutHepatitis B kronikPengidapVaksinasiSembuh+++-----+++++-++----++/----++---

Kriteria diagnosisnya adalah sebagai berikut:3 Hepatitis B kronik HBsAg positif > 6 bulan HBV DNA serum >20.000 IU/mL Pada hepatitis B kronik HBeAg negative HBV DNA lebih rendah yaitu 2000-20.000 IU/mL Peningkatan SGOT/SGPT persisten/intermiten Biopsy hati menunjukan hepatitis kronik dengan nekroinflamasi sedang berat Carrier HBsAg inaktif HBsAg positif > 6 bulan HBeAg [-], Anti HBe [+] HBV DNA serum < 2000 IU/Ml SGOT/SGPT persisten normal Biopsi hati menunjukan tidak ada tanda-tanda hepatitis kronik Hepatitis B sembuh Ada riwayat hepatitis B akut atau kronik, anti HBs [+], anti HBc [+] HBsAg [-] HBV DNA tidak terdeteksi SGPT normal

Working DiagnosisHepatitis B kronik karena pada pemeriksaan HBeAg hasil (+), HBV DNA >20.000IU/mL, monitor SGPT/3 bulan.

Differential DiagnosisHepatitis CMemiliki sifat yang menyerupai hepatitis B yaitu didapatkan umumnya pasca transfusi darah. Umumnya infeksi akut VHC tidak memberi gejala atau hanya bergejala minimal. Hanya 20-30% kasus yang menunjukan gejala tanda-tanda hepatitis akut 7-8 minggu (berkisar 2-26 minggu) setelah terjadinya paparan.4Berbeda dengan virus hepatitis B yang umumnya bersifat akut, infeksi VHC lebih sering bersifat kronik. Sektiar 80% infeksi VHC menyebabkan hepatitis C kronis, sementara 20% sisanya berupa infeksi akut atau sembuh spontan. Masa inkubasinya rata-rata 50 hari, meski RNA VHC mulai terdeteksi 7-10 hari setelah infeksi dan anti VHC dapat terdeteksi 2-8 minggu setelah paparan. Pada hepatitis akut, RNA VHC masih dapat terdeteksi selama beberapa 12 minggu pertama, yang kemudian akan menurun secara signifikan hingga terjadi resolusi penyakit secara spontan. Hanya 50% hepatitis C akut yang memiliki anti VHC positif. Namun pada kasus hepatitis C kronik, RNA VHS masih terdeteksi selama minimal 6 bulan. Sekitar 95% kasus juga memiliki nilai anti-VHC positif. Faktor penentu suatu infeksi VHC menjadi hepatitis akut atau kronis belum diketahui dengan jelas. Namun resolusi spontan lebih sering ditemukan padapasien simptomatis, perempuan serta VHC genotip 3.5Tanda dan gejala hepatitis C akut (80% bersifat simptomatik) diawali dengan fase pre-ikterik (1-2 minggu sebelum ikterik). Gejalanya prodromal berupa anoreksia, mual, dan muntah, kelemahan, malaise, arthralgia, myalgia, demam, sakit kepala, fotofobia, faringitis, serta batuk dan flu. Satu hingga 5 hari sebelum kinging, dapat muncul warna urin yang lebih gelap dan feses berwarna pucat. Fase kedua adalah fase ikterik, sering disertai dengan hepatomegaly dan nyeri di kuadran kanan atas. Gambaran klinis hepatitis virus akut pada umumnya tidak jauh berbeda, kecuali durasi keluhan pasca ikterik lebih panjang pada hepatitis B dan C akut. Dan fase terakhir adalah fase perbaikan (konvalesens). Sedangkan tanda dan gejala hepatitis C kronik umumnya asimptomatik, dapat juga berupa gejala tidak spesifik seperti malaise dan keletihan. Pada kondisi lanjut, dapat ditemui tanda, gejala, serta komplikasi sirosis hati yang mudah di kenali, edema ekstremitas, asites, hematemesis melena, perubahan status mental, dan sebagainya.4Diagnosis infeksi hepatitis C akut dapat ditemukan serokonversi anti-VHC pada pasien yang sebelumnya telah diketahui anti-HVC negative (tidak ada penanda serologi yang dapat membuktikan infeksi akut HCV). Pada pasien dengan ikterik dan serum ALT >10x nilai dibatas normal, tanpa adanya riwayat penyakit hati kronis atau penyebab lain hepatitis akut, dan/atau sumber penularan dapat diidentifikasi. Sedangkan diagnosis untuk infeksi hepatitis C akut bisa dengan anti-VHC dan RNA HCV tetap terdeteksi lebih dari 6 bulan sejak terinfeksi dengan gejala penyakit hati kronis. Pada hepatitis kronis, titer anti-VHC dan RNA VHC positif tidak membedakan kasus hepatitis C kronis atau hepatitis akut dari penyebab lainnya pada pasien dengan hepatitis C kronik.5

Hepatitis DVirus hepatitis D ditransmisikan dengan bantuan virus hepatitis B. Virus hepatitis D banyak ditransmisikan melalui penggunaan obat-obatan intravena dengan jarum yang tidak steril. Namun kebalikan dengan hepatitis B, transmisi vertical pada hepatitis D sangat jarang. Efisiensi transmisi virus hepatitis D teruatama bergantung pada status HBsAg carrier dan individu yang ditularkan. Pada orang normal, infeksi hepatitis D tidak dapat diransmisikan, kecuali pada pasien yang sebelumnya telah terinfeksi hepatitis B. Efisiensi dari transmisi tergantung pada titer infeksius dari hepatitis B. Pada pasien dengan HBsAg positif, adanya infeksi hepatitis B tersebut akan mempermudah aktivasi virus hepatitis D, dan infeksi tersebut akan terjadi dengan cepat.4Infeksi hepatitis D yang didapatkan dari koinfeksi hepatitis B dan hepatitis D mempunyai klinis yang serupa dengan infeksi hepatitis B akut. Koinfeksi akut dapat menunjukan gejala bifasik dengan dua puncak peningkatan ALT yang terpisah selama beberapa minggu. Superinfeksi hepatitis D primer pada carrier hepatitis B biasanya mengakibatkan infeksi hepatitis D kronik.4Adanya paparan virus hepatitis D pada pasien yang imunokompeten, pasien tersebut akan meningkatkan konsentrasi antibody IgG terhadap HDAg (anti-HD).4

EtiologiPenyebabnya adalah HBV, masa inkubasinya 1- 6 bulan. Hepatitis B sering ditransmisi secara hematogen seperti produk darah, semen dan juga hubungan seksual. Faktor risiko untuk infeksi HBV adalah antara lain berganti-ganti pasangan seksual, kontak dengan jarum suntik baik pengguna obat-obatan terlarang ataupun tenaga medis dan tidak ada riwayat vaksinasi.3

EpidemiologiHepatitis B kronik adalah salah satu masalah kesehatan di Asia. 75% dari 300 juta individu memiliki HBsAg positif diseluruh dunia. Sumber utama infeksi di asia adalah infeksi perinatal.3

Gejala KlinisGambaran klinis hepatits B kronik sangat bervariasi. Pada banyak kasus tidak didapatkan keluhan maupun gejala dan pemeriksaan tes faal hati hasilnya normal. Pada sebagian lagi didapatkan hepatomegaly atau bahkan spenomegali atau tanda-tanda penyakit hati kronis lainnya, misalnya eritema palmaris dan spider nervi serta pada pemeriksaan laboratorium sering didapatkan kenaikan konsentrasi ALT walaupun hal itu tidak selalu didapatkan. Pada umumnya konsentrasi bilirubin yang normal. Konsentrasi albumin serum umunya masih normal kecuali pada kasus yang parah.4Secara sederhana manefestasi klinis hepatitis B kronik:4 Hepatitis B kronik yang masih aktif. HBsAg positif deengan DNA VHB lebih dari 105 kopi/ml didapatkan kenaikan ALT yang menetap atau intermiten. Pada pasien sering didapatkan tanda-tanda penyakit hati kronik. Pada biopsy hati didapatkan gambaran peradangan yang aktif. Menurut status HBeAg pasien dikelompokkan menjadi hepatitis B kronik HBeAg positif dan hepatitis B kronik HBeAg negative. Carrier VHB inaktif. Pada kelompok ini HBsAg positif dengan titer DNA VHB yang rendah yaitu kurang dari 105 kopi/ml. Pasiejn menunjukan konsentrasi ALT normal dan tidak didapatkan keluhan. Pada pemeriksaan histologic terdapat kelainan haringan yang minimal. Sering sulit membedakan hepatitis B kronik HBe negative dengan pasien carrier VHB inaktif karena pemeriksaan DNA kuantitatif masih jarang di lakukan secara rutin. Dengan demikian perlu dilakuakn pemeriksaan ALT berulang kali untuk waktu yang cukup lama.Pemeriksaan biopsy untuk pasien Hepatitis B kronik sangat penting terutama untuk pasien dengan HBeAg positif dengan konsentrasi ALT 2x nilai normal tertinggi atau lebih. Biopsy hati diperlukan utnuk menegakkan diagnosis pasti dan untuk meramalkan prognosis serta kemungkinan keberhasilan terapi (respon histologic). Sejak lama diketahui bahwa paseien hepatitis B kronik dengan peradangan hati yang aktif mempunyai risiko tinggi untuk mengalami progresi, tetapi gambaran histologic yang aktif juga dapat meramalkan respons yang baik terhadap terapi imunomodulator atau antivirus.4

PatofisiologiVirus hepatitis B (VHB) masuk kedalam tubuh secara parenteral kemudian masuk ke hepatosit dalam bentuk partikel Dane. Sel hati memproduksi dan mensekresi partikel Dane utuh, partikel HBsAg dan HBeAg. Virus ini merangsang respon imun. Respon imun nonspesifik dapat terangsang dalam waktu menit-jam.4Respon imun spesifik diperlukan untuk mengeradikasi VHB dengan cara mengaktifkan sel limfosit T dan B. Aktivitas sel T CD8+ terjadi setelah kontak reseptor sel T dengan kompleks peptide VHB-MHC kelas I yang ada pada permukaan dinding sel hati dan pada permukaan dinding Antigen Presenting Vell (APC) dan dibantu rangsangan sel T CD4+ yang sebelumnya sudah mengalami kontak dengan kompleks peptide VHB-MHC kelas II pada dinding APC. Peptide VHB yang ditampilkan pada permukaan dinding sel hati dan menjadi antigen sasaran respon imun adalah peptide kapsid yaitu HBcAg atau HBeAg.4Sel T CD8+ mengeliminasi virus di dalam sel hati yang terinfeksi dalam bentuk nekrosis sel hati. Ini akan meningkatnya SGPT atau mekanisme sitolitik. Eleminasi virus intrasel juga terjadi tanpa kerusakan sel hati yang terinfeksi melalui aktivitas interferon gamma dan Tissu Necroting Factor (TNF) alfa yang dihasilkan oleh sel CD8+.4Aktivitasi sel limfosit B dnegna bantuan sel CD4+ seterusnya akan menyebabkan produksi antibody anti HBs, anti HBc, dan anti HBe. Fungsi anti HBs adalah netralisasi partikel VHB bebas dan mencegah masuknya virus ke dalam sel. Selanjutnya, anti HBs akan mencegah penyebaran virus ke sel lain.4Infeksi kronik VHB bukan disebabkan gangguan produksi anti HBs karena pada pasien hepatitis B kronik ada ditemukan anti HBs yang tidak bisa terdeteksi dengan metode pemeriksaan biasa karena anti HBs tersembunyi di dalam kompleks dengan HBsAg. Jika proses eleminasi virus berlangsung efisien maka infeksi VHB dapat diakhiri. Bila proses tersebut kurang efisien, maka infeksi VHB akan tetap. Proses eleminasi VHB oleh respon imun yang tidak efisien dapat disebabkan oleh faktor virus atau faktor pejamu.3

PenatalaksanaanPada saat ini dikenal 2 kelompok terapi untuk hepatitis B kronik yaitu : Kelompok imunomodulasi dan kelompok terapi antivirus. Tujuan pengobatannya untuk mencegah dan menghentikan progresi jejas hati (liver injury) dengan cara menekan replikasi virus atau menghilangkan injeksi. Dalam pengobatan hepatitis B, titik akhir yang sering dipakai adalah hilangnya petanda replikasi virus yang aktif secara menetap (HBeAg dan DNA VHB). Pada umumnya serokonversi dari HBeAg menjadi anti HBe disertai dengan hilangnya DNA VHB dalam serum dan meredanya penyakit hati. Pada kelompok pasien hepatitis B yang HBeAg negative, yang di nilai hanya dengan pemeriksaan DNA VHB.Terapi dengan Imunomodulator1. Interferon (IFN)Merupakan mediator fisiologis dari tubuh yang berfungsi dalam pertahanan terhadap virus. Beberapa khasiat IFN adalah khasiat antivirus, imunomodulator, anti proliferatif, dan anti fibrotic. IFN tidak memiliki kasiat antivirus langsung tetapi merangsang terbentuknya berbagai macam protein efektor yang mempunyai khasiat antivirus dan dapat menurunkan replikasi virus.3,4IFN adalah salah satu pilihan untuk pengobatan pasien hepatitis B kronik dengan HBeAg positif, dengan aktivitas penyakit ringan sampai sedang, yang belum mengalami sirosis. INF tidak direkomendasi untuk hepatitis B dengan sirosis hati karena dapat menimbulkan dekompensasi.3,4Penambahan polietilen glikol pada INF menjadi Pegylated IFN- konvensional adalah 5-10 MU 3x/minggu, dan untuk PegINF 90-180g perminggu. Peg INF diberikan secara injeksi intramuscular atau subkutan. Dosis yang lebih rendah dipilih bila terjadi trombositopenia akibat pemberian INF. Lama terapi tergantung pada status HBeAg. Bila HBeAg positif INF diberikan selama 16-24 minggu atau 48 minggu. Bila HBeAg negative maka INF diberikan selama 12 bulan. Sebaiknya INF tidak diberikan pada kondisi sirosis dekompensata, gangguan psikiatri, hamil, dan penyakit autoimun aktif.3,6Efek samping leukopenia dan depresi. Terdapat juga laporan anoreksia, rambut rontok, dan gangguan mood. Terapi INF juga dilaporkan dapat memperburuk pengobatan penyakit autoimun.62. Timosin alfa 1Bekerja dengan merangsang fungsi sel limfosit dan menurunkan konsentrasi atau menghilangkan HBV DNA. Dosis timosin- adalah 1,6 mg, 2x/minggu.3Kelompok terapi antivirus1. LamivudinMerupakan suatu analog nukleosid. Lamivudine berkhasiat menghambat enzim reverse transcriptase yang berfungsi dalam transkripsi balik dari RNA menjadi DNA yang terjadi dalam replikasi VHB. Lamivudine menghambat produksi VHB baru dan mencegah terjadinya infeksi hepatosit sehat yang belum terinfeksi, tetapi tidak mempengaruhi sel-sel yang telah terinfeksi karena pada sel-sel yang telah terinfeksi DNA HBV ada dalam keadaan convalent closed circular. Karena itu pada sel yang telah terinfeksi DNA VHB akan kembali lagi seperti semula karena sel-sel yang terinfeksi akhirnya memproduksi virus baru lagi. Kalau diberikan diberikan dalam dosis 100 mg tiap hari, lamivudine akan menurunkan konsentrasi DNA VHB sebesar 95% atau lebih dalam waktu 1 minggu. Lama terapi yang dianjurkan adalah 1 tahun pada pasien HBeAg negative dan lebih dari setahun pada pasien yang HBe positif.4,6Keuntungannya adalah keamanan, toleransi pasien serta harganya yang relative murah. Tapi kerugiannya adalah sering timbul kekebalan.5 Efek sampingnya seperti sakit kepala dan mual. Peningkatan kadar ALT dan AST dapat terjadi pada 30-40% pasien.6Lamivudine dapat di pertimbangkan untuk digunakan pada:3 Pasien naif dengan HBV DNA 2x batas atas normal Lamivudin dapat diteruskan bila pada minggu ke-4 pasien mencapai HBV DNA