skenario B blok 17. bunga.docx

33
BAB II PEMBAHASAN 2.1 Data Tutorial Tutor : dr. Ratih Pratiwi, Sp. OG Moderator : M. Rizky Rachmadi Notulen : Utin Karmila Sekretaris papan : Nanda Dian Ningsih Waktu : 1. Senin, 23 Maret 2015 Pukul:13.00 – 14.30 WIB 2. Rabu, 25 Maret 2015 Pukul: 13.00 – 14.30 WIB Peraturan tutorial 1. Alat komunikasi dinonaktifkan atau dalam keadaan silent. 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan cara mengangkat tangan terlebih dahulu. 3. Meminta izin ketika hendak keluar ruangan. 4. Dilarang makan dan minum saat diskusi berlangsung. 2.2 Skenario B Blok XVII Ny. B, berusia 43 tahun P5A0 dirujuk oleh bidan desa ke Puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2500 gram, bugar dan langsung menangis.

Transcript of skenario B blok 17. bunga.docx

BAB II PEMBAHASAN2.1 Data TutorialTutor: dr. Ratih Pratiwi, Sp. OGModerator: M. Rizky RachmadiNotulen : Utin KarmilaSekretaris papan: Nanda Dian Ningsih Waktu: 1. Senin, 23 Maret 2015Pukul:13.00 14.30 WIB2.Rabu, 25 Maret 2015Pukul: 13.00 14.30 WIBPeraturan tutorial1. Alat komunikasi dinonaktifkan atau dalam keadaan silent.2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan cara mengangkat tangan terlebih dahulu.3. Meminta izin ketika hendak keluar ruangan.4. Dilarang makan dan minum saat diskusi berlangsung.

2.2 Skenario B Blok XVIINy. B, berusia 43 tahun P5A0 dirujuk oleh bidan desa ke Puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2500 gram, bugar dan langsung menangis.Menurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien dirujuk. Menurut bidan perdarahan Ny. B banyak dan diperkirakan lebih dari 500 cc.Ny. B hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan karena tidak ada biaya. Pada saat itu, Ny. B terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah yaitu kadar Hb 8 g/dl. Bidan telah menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. B menolak.Pemeriksaan fisik:Keadaan umum : somnolenTanda vital : TD: 80/60 mmHg; N: 124x/menit, lemah, reguler, isi kurang; RR: 28x/menit; T: CPemeriksaan spesifik:Kepala: konjungtiva pucatThoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normalAbdomen: hepar dan lien dalam batas normalEkstremitas: akral dinginStatus Obstetrikus:Palpasi: kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusatInspekulo: fluksus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak adaPemeriksaan Laboratorium:Hb: 6 g%, gol. Darah: B, rhesus (+), MCV: 70 sl, MCH: 25 pg, MCHC: 28 gr/l leukosit: 10.000/, Ht: 18 mg%

2.3 Data Seven Jumps2.3.1 Klarifikasi Istilah1. PerdarahanKeluarnya darah seperti dari pembuluh darah yang cidera.2. Puskesmas PONEDPuskesmas yang melayani emergensi dasar kasus obstetri dan neonatal.3. PervaginamMelalui vagina atau saluran pada wanita dari vulva sampai serviks uteri.4. ANC (Ante Natal Care)Upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetri untuk optimalisasi iuran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan.5. PlasentaOrgan yang menjadi ciri khas mamalia sejati pada saat kehamilan yang menghubungkan ibu dan bayi.6. StolselDarah yang menggumpal7. SomnolenMengantuk yang berlebihan8. FluksusPengeluaran cairan yang berlebihan dari orifisium uteri externa.9. RhesusProtein atau antigen yang terdapat pada permukaan eritrosit (SDM)10. MCV (Mean Corpuscular Volume)Volume rata-rata eritrosit11. MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin)Jumlah rata-rata dalam eritrosit12. MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration)Konsentrasi rata-rata hemoglobin di dalam eritrosit.2.3.2 Identifikasi Masalah1. Ny. B, berusia 43 tahun P5A0 dirujuk oleh bidan desa ke Puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2500 gram, bugar dan langsung menangis.2. Menurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif.3. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien dirujuk. Menurut bidan perdarahan Ny. B banyak dan diperkirakan lebih dari 500 cc.4. Ny. B hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan karena tidak ada biaya. Pada saat itu, Ny. B terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah yaitu kadar Hb 8 g/dl. Bidan telah menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. B menolak.5. Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum : somnolenTanda vital : TD: 80/60 mmHg; N: 124x/menit, lemah, reguler, isi kurang; RR: 28x/menit; T: CPemeriksaan spesifik:Kepala: konjungtiva pucatThoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normalAbdomen: hepar dan lien dalam batas normalEkstremitas: akral dingin6. Pemeriksaan Obstetri:kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusatInspekulo: fluksus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada7. Pemeriksaan Laboratorium :Hb: 6 g%, gol. Darah: B, rhesus (+), MCV: 70 sl, MCH: 25 pg, MCHC: 28 gr/l leukosit: 10.000/, Ht: 18 mg%.

2.3.3 Analisis Masalah1. Ny. B, berusia 43 tahun dirujuk oleh bidan desa ke Puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2500 gram, bugar dan langsung menangis.a. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari organ yang terlibat pada kasus ini? (tiara, utin, dela)b. Bagaimana histologi pada organ yang terlibat? (egyd, vini, afif)c. Apa makna status paritas pada kasus? (alfreda, nanda, elin)Jawab :P5A0 ,yaitu :P5: Partus sudah terjadi 5 kaliA0: Abortus belum pernah terjadi

Dan ini menandakan bahwa status Ny. B sudah Grande multipara.

d. Apa makna Ny. B mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu? (rizky, bunga, dela)e. Apa penyebab Hemorragic Post partum (HPP)? (afif, alfreda, utin)Jawab : Perdarahan dari tempat implantasi plasenta Atonia uteri Multiparitas Distensi uterus berlebihan Janin gemeli, Janin besar, Hidramnion, Distensi dengan bekuan. Miometrium kelelahan Partus lama, partus kasep Partus presipitatus / partus terlalu cepat (persalinan cepat) Stimulasi oksitosin atau prostaglandin Korioamnionitis Anestesia atau analgesia Agen anestetik berhalogen Analgesia konduksi dengan hipotensi Induksi Persalinan Riwayat atonia uterus Sisa plasenta Kotiledon atau selaput ketuban tersisa Plasenta susenturiata Plasenta akreta, inkreta, perkreta (retensio plasenta) Perdarahan karena robekan atau Robekan jalan lahir Episiotomi yang melebar Robekan pada perineum, vagina dan serviks Ruptura uteri Gangguan koagulasi atau gangguan pembekuan darah Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas, misalnya pada kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeklampsia berat, eklampsia, solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan (IUFD) dan embolisme cairan amnion, transfusi masif, terapi antikoagulan, sindrom sepsis, koagulopati kongenital, Aborsi yang diinduksi salin.(secara singkat: atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, trauma jalan lahir, gangguan pembekuan darah)

a. Hipotoni sampai atonia uteri Akibat anestesi Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion) Partus lama, partus kasep Partus presipitatus/partus terlalu cepat Persalinan karena induksi oksitosin Multiparitas Korioamnionitis Pernah atonia sebelumnyab. Sisa plasenta Kotiledon atau selaput ketuban tersisa Plasenta susenturiata Plasenta akreta, inkreta, perkretac. Perdarahan karena robekan Episiotomy yang melebar Robekan pada perineum, vagina, dan serviks Rupture uterid. Pembekuan Darah Trombosit Faktpr koagulasi Vaskular

f. Apa faktor risiko dari Hemorragic Post partum (HPP)? (nanda, tiara, egyd)g. Bagaimana mekanisme dari Hemorragic Post partum (HPP)? (elin, vini, rizky)Jawab :Persalinan normalPD di uterus melebarMeningkatkan sirkulasiTidak menutup sempurnaPerdarahan terjadi terus menerusAtonia uteriKontraksi uterus menurunPersalinan normalPD di uterus melebarMeningkatkan sirkulasiTidak menutup sempurnaPerdarahan terjadi terus menerusAtonia uteriKontraksi uterus menurunPersalinan normalPD di uterus melebarMeningkatkan sirkulasiTidak menutup sempurnaPerdarahan terjadi terus menerusAtonia uteriKontraksi uterus menurun

h. Bagaimana fisiologi persalinan normal? (bunga, utin, dela)Jawab :Persalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi, yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.Kala I: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10cm.Kala II: kala pengeluaran janin, sewaktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengejan mendorong janin keluar hingga lahir.Skema proses persalinan:His (kontraksi uterus) otot-otot uterus menguncup uterus menjadi lebih tebal, keras dan padat cavum uteri menjadi lebih kecil peningkatan tekanan di dalam cavum uteri (tekanan hidrostatis amnion fluid dan tekanan intrauterin meningkat) pergeseran serviks serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatasi) pecahnya pembuluh darah kapiler di sekitar canalis Cervicalis keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), apabila his sudah mencapai puncaknya kepala janin melintasi PAP dan terfiksasi pada PAP (engagement) kepala janin turun dan masuk ke dalam rongga panggul penekanan pada otot-otot dasar panggul refleks mengejan kepala janin mengadakan fleksi maksimal di dalam rongga panggul akibat tahanan dari jaringan di bawahnya kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan his yang berulang mengkombinasikan elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin kepala mengadakan rotasi interna (putaran paksi dalam) di dasar panggul rotasi UUK akan berputar ke arah depan sehingga di dasar panggul UUK berada di bawah simfisis pubis kepala mengadakan defleksi sehingga terjadi ekspulsi kepala janin (UUBdahimukadagu) kepala segera mengadakan rotasi eksterna (putaran paksi luar) bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya ekspulsi total (lahirkan bahu depanbahu belakangseluruh tubuhekstremitas) partus normal atau partus spontani. Apa makna riwayat kelahiran saat ini pada kasus? (vini, tiara, egyd)j. Bagaimana hubungan usia Ny. B dengan keluhan yang dialami?(alfreda, afif, nanda)Jawab : Usia (43 tahun) berhubungan dengan proses degeneratif sehingga terjadi penurunan fungsi uterus (daya kontraksi uterus menurun). Jumlah kehamilan yang multiparitas (paritas tinggi) merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan postpartum karena jumlah pembuluh darah uterus menurun sebagai akibat dari implantasi plasenta pada kehamilan-kehamilan sebelumnya.

k. Apa saja kriteria puskesmas rawat inap PONED? (rizky, elin, bunga)Jawab : Kriteria Puskesmas yang siap untuk ditingkatkan menjadi Puskesmas mampu PONED:a) Puskesmas rawat inap yang dilengkapi fasilitas untuk pertolongan persalinan, tempat tidur rawat inap sesuai kebutuhan untuk pelayanan kasus obstetri dan neonatal emergensi/komplikasi.b) Letaknya strategis dan mudah diakses oleh Puskesmas/Fasyankes non PONED dari sekitarnya.c) Puskesmas telah mampu berfungsi dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan tindakan mengatasi kegawat-daruratan, sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya serta dilengkapi dengan sarana prasarana yang dibutuhkan.d) Puskesmas telah dimanfaatkan masyarakat dalam/luar wilayah kerjanya sebagai tempat pertama mencari pelayanan, baik rawat jalan ataupun rawat inap serta persalinan normal.e) Mampu menyelenggarakan UKM dengan standar.f) Jarak tempuh dari lokasi pemukiman sasaran, pelayanan dasar dan Puskesmas non PONED ke Puskesmas mampu PONED paling lama 1 jam dengan transportasi umum mengingat waktu paling lama untuk mengatasi perdarahan 2 jam dan jarak tempuh Puskesmas mampu PONED ke RS minimal 2 jam. Kriteria Puskesmas mampu PONEDa) Memenuhi kriteria butir 1.b) Mempunyai Tim inti yang terdiri atas Dokter, Perawat danBidan sudah dilatih PONED, bersertifikat dan mempunyai kompetensi PONED, serta tindakan mengatasi kegawatdaruratan medik umumnya dalam rangka mengkondisikan pasien emergensi/komplikasi siap dirujuk dalam kondisi stabil.c) Mempunyai cukup tenaga Dokter, Perawat dan Bidan lainnya, yang akan mendukung pelaksanaan fungsi PONED di Puskesmas/ Fasyankes tingkat dasar.d) Difungsikan sebagai Pusat rujukan antara kasus obstetri dan neonatal emergensi/komplikasi, dalam satu regional wilayah rujukan kabupaten.e) Puskesmas telah mempunyai peralatan medis, non medis, obat-obatan dan fasilitas tindakan medis serta rawat inap, minimal untuk mendukung penyelenggaraan PONED (terlampir).f) Kepala Puskesmas mampu PONED sebagai penanggungjawab program harus mempunyai kemampuan manajemen penyelenggaraan PONEDg) Puskesmas mampu PONED mempunyai komitmen untuk menerima rujukan kasus kegawat-daruratan medis kasus obstetri dan neonatal dari Fasyankes di sekitarnya.h) Adanya komitmen dari para stakeholders yang berkaitan dengan upaya untuk memfungsikan Puskesmas mampu PONED dengan baik yaitu: RS PONEK terdekat baik milik pemerintah maupun swasta, bersedia menjadi pengampu dalam pelaksanaan PONED di Puskesmas Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota bersama RS kabupaten/kota dan RS PONEK terdekat dalam membangun sistem rujukan dan pembinaan medis yang berfungsi efektif-efisien. Adanya komitmen dukungan dari BPJS Kesehatan untuk mendukung kelancaran pembiayaan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam rangka Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Dukungan Bappeda dan Biro Keuangan Pemda dalam pengintegrasian perencanaan pembiayaan Puskesmas mampu PONED dalam sistem yang berlaku. Dukungan Badan Kepegawaian Daerah dalam kesinambungan keberadaan tim PONED di Puskesmas Dukungan politis dari Pemerintah daerah dalam bentuk regulasi (Perbup, Perwali atau SK Bupati / Walikota) dalam mempersiapkan sumber daya dan atau dana operasional, untuk berfungsinya Puskesmas mampu PONED secara efektif dan efisien.Seluruh petugas Puskesmas mampu PONED melakukan pelayanan dengan nilai-nilai budaya: kepuasan pelanggan adalah kepuasan petugas Puskesmas, berkomitmen selalu memberi yang terbaik, memberi pelayanan dengan hati (dengan penuh rasa tanggung jawab untuk berkarya dan berprestasi mandiri bukan karena diawasi), peduli pada kebutuhan masyarakat, selalu memberikan yang terbaik pada setiap pelanggan.

2. Menurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif.a. Apa makna proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap pada kasus? (utin,bunga, rizky)Jawab :Plasenta lahir lengkap : Menandakan bahwa perdarahan yang terjadi bukan karena plasenta yang tertinggal ataupun sisa plasenta yang tertinggal.Perdarahan sebanyak 1 liter: Menandakan terjadinya perdarahan yang besar karena darah yang keluar lebih dari 500 ml.b. Apa saja faktor risiko dari atonia uteri?(dela, elin, nanda)Jawab : Multiparitas Kehamilan grande-multipara Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis atau menderita penyakit menahun. Distensi uterus berlebihan Kehamilan gemeli, Janin besar, Polihidramnion, Distensi dengan bekuan. Kelelahan miometrium Partus lama (persalinan lama), partus kasep (persalinan kasep) Partus presipitatus / partus terlalu cepat (persalinan cepat) Stimulasi oksitosin atau prostaglandin Infeksi intrauterin (korioamnionitis) Anestesia atau analgesia Agen anestetik berhalogen Analgesia konduksi dengan hipotensi Induksi Persalinan Mioma uteri yang mengganggu kontraksi uteri. Riwayat atonia uterus

c. Bagaimana mekanisme terjadinya atonia uteri?(tiara, alfreda, afif)d. Apa makna rahim teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif pada kasus?(egyd, elin, rizky)Jawab :Makna rahim teraba lembek menunjukkan bahwa daya kontraksi uterus inadekuat (Atonia uteri).

3. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien dirujuk. Menurut bidan perdarahan Ny. B banyak dan diperkirakan lebih dari 500 cc.a. Apa makna diberikan suntikan obat tetapi perdarahan tidak berhenti?(vini, dela, utin)b. Apa kemungkinan obat suntikan yang diberikan oleh bidan untuk menghentikan perdarahan?(afif, nanda, bunga)Jawab :Oksitosin injeksi 10 IU (1 ml)Metil ergometrin maleat injeksi 0,2 mg (1 ml).c. Apa makna perdarahan banyak lebih dari 500 cc?(alfreda, tiara, rizky)Jawab :Perdarahan sebanyak 1 liter menunjukkan bahwa ibu kehilangan darah lebih dari 500 cc sudah termasuk kriteria perdarahan postpartum.

4. Ny. B hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan karena tidak ada biaya. Pada saat itu, Ny. B terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah yaitu kadar Hb 8 g/dl. Bidan telah menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. B menolak.a. Apakah ada hubungan dengan riwayat ANC satu kali dengan keluhan sekarang?(nanda, dela, vini)Jawab : Tidak bisa mendeteksi dini kelainan yang diderita ibu dan janin Tidak bisa memantau perkembangan janin Sulit untuk melakukan perbaikan kondisi ibu atau janin jika terjadi kelainan. Meningkatnya angka mortalitas dan morbilitas ibu

b. Berapa kali sebaiknya melakukan pemeriksaan ANC dalam kehamilan?(elin, utin, afif)Jawab :Salah satu tujuan pemeriksaan ANC untuk memantau kemajuan kehamilan dan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi. Jadi Ny. YS ini melakukan pemeriksaan ANC hanya sekali bisa berdampak tidak bisa mendeteksi dini kelainan yang diderita ibu dan janin, tidak bisa memantau perkembangan janin, sulit untuk melakukan perbaikan kondisi ibu atau janin jika terjadi kelainan, meningkatnya angka mortalitas dan morbiditas ibu.

KEBIJAKAN PROGRAM1.Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan 4 kali selama kehamilan (Saifudin, 2006), yaitu:1.Satu kali trimester pertama2.Satu kali trimester kedua3.Dua kali trimester ketiga.

KRITERIA KETERATURAN ANCPemeriksaan kehamilan di lakukan berulang-ulang dengan ketentuan sbb :1.Pemeriksaan pertama kali yang ideal adalah sedini mungkin ketika haidnya terlambat satu bulan.2.Periksa ulang 1 x sebelum sampai kehamilan 7 bulan.3.Periksa ulang 2 x sebulan sampai kehamilan 9 bulan.4.Periksa ulang setiap minggu sesudah kehamilan 9 bulan5.Periksa khusus bila ada keluhan-keluhan.

c. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan ANC?(rizky, tiara, egyd)Jawab :) (Timbang) berat badanUkuran berat badan dalam kg tanpa sepatu dan memakai pakaian yang seringan-ringannya. Berat badan kurang dari 45 kg pada trimester III dinyatakan ibu kurus kemungkinan melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah.

2) Ukur (tekanan) darahUntuk mengetahui setiap kenaikan tekanan darah pada kehamilan dan mengenali tanda-tanda serta gejala preeklamsia lainnya, serta mengambil tindakan yang tepat dan merujuknya.

3) Ukur (tinggi) fundus uteriPemeriksaan abdominal secara seksama dan melakukan palpasi untuk memperkirakan usia kehamilan; serta bila umur kehamilan bertambah, memeriksa posisi, bagian terendah janin dan masuknya kepala janin ke dalam rongga panggul, untuk mencari kelainan serta melakukan rujukan tepat waktu.

4) Pemberian imunisasai (Tetanus Toksoid) TT lengkap.Imunisasi ini berfungsi untuk mencegah tetanus neonatorum.Pemberian imunisasi ini terdiri dari :

TT1 dapat diberikan pada kunjungan ANC pertama. TT2 diberikan 4 minggu setelah TT1, lama perlindungan 3 tahun. TT3 diberikan 6 bulan setelah TT2, lama perlindungan 5 tahun. TT4 diberikan 1 tahun setelah TT3, lama perlindungan 10 tahun. TT5 diberikan 1 tahun setelah TT4, lama perlindungan 25 tahun / seumur hidup.

5) Pemberian (tablet besi) minimnal 90 tablet selama kehamilanTablet Fe dapat diberikan setelah rasa mual hilang. Pemberian minimal 90 tablet selama kehamilan

6) (Tes) terhadap penyakit menular seksualMelakukan pemantauan terhadap adanya PMS agar perkembangan janin berlangsung normal.Aspek-aspek pelayanan :

7) (Temu) wicara dalam rangka pensiapan rujukan.Memberikan saran yang tepat kepada ibu hamil, suami serta keluarganya tentang tanda-tanda resiko kehamilan.(Depkes RI, 2001:23)

d. Bagaimana interpretasi dari Hb 8 g/dl pada kasus?(bunga, alfreda)Jawab :Anemia gravidarum adalah kondisi ibu dengan kadar Hemoglobin di bawah 11 g% pada trimester 1 dan 3 atau kadar < 10,5 g% pada trimester 2. (Prawirohardjo, Sarwono, 2009:281)

e. Apa yang dimaksud dengan anemia dalam kehamilan? (utin, dela, tiara)f. Apa saja penyebab pada anemia dalam kehamilan?(egyd, vini, afif)Jawab :Penyebab anemia pada kehamilan : 1) Meningkatnya kebutuhan zat besi untuk pertumbuhan janin2) Kurangnya asupan zat besi pada makanan yang dikonsumsi ibu hamil3) Pola makan ibu terganggu akibat mual selama kehamilan4) Adanya kecenderungan rendahnya cadangan zat besi (Fe)5) Pada wanita akibat persalinan sebelumnya dan menstruasi.

Faktor Resiko Anemia pada Ibu Hamil1) Umur < 20 tahun atau > 35 tahun\2) Perdarahan akut3) Pekerja berat4) Makan < 3 kali dan makanan yang dikonsumsi kurang zat besi

g. Apa faktor risiko dari anemia dalam kehamilan? (alfreda, nanda, elin)h. Bagaimana cara pencegahan agar tidak terjadi anemia dalam kehamilan? (rizky, bunga, utin)i. Bagaimana tatalaksana bila terjadi anemia dalam kehamilan?(dela, tiara, egyd)Jawab :Terapi anemia defisiensi besi ialah dengan preparat besi oral atau parenteral. Terapi oral ialah dengan pemberian preparat besi antara lain fero sulfat, fero glukonat atau Na-fero bisitrat.Pemberian preparat 60 mg/hari dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 g/dl per bulan. Efek samping pada traktus gastrointestinal relatif kecil pada pemberian preparat Na-fero bisitrat dibandingkan dengan ferosulfat.Kini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 20 g asam folat untuk profilaksis anemia.Pemberian preparat parenteral yaitu dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena atau 2 x 10 ml/im pada gluteus, dapat meningkatkan Hb relatif lebih cepat yaitu 2 g/dl. Pemberian parenteral ini mempunyai indikasi berupa intoleransi besi pada traktus gastrointestinal, anemia yang berat dan kepatuhan yang buruk. Efek samping utama ialah reaksi alergi, untuk mengetahuinya dapat diberikan dosis 0,5 ml/im dan bila tidak ada reaksi dapat diberikan seluruh dosis.(Terapi besi oral 60 mg/hari, penyuluhan gizi pada ibu hamil dan menyusui).

j. Apa hubungan anemia dengan Hemorragic Post partum (HPP)?(vini, afif, alfreda)Jawab :Dampak anemia bagi ibu:Perdarahan postpartum.Dampak anemia bagi janin: Berat Badan Lahir Rendah Persalinan kurang bulan (prematur) Bayi kecil untuk usia kehamilan (IUGR)PucatKehamilan peningkatan viskositas darah maternal, sistem vaskuler uterus mengalami hipertrofi hebat serta kebutuhan oksigen + nutrisi meningkat kompensasi tubuh ekspansi volume plasma dan peningkatan produksi eritropoietin tetapi tidak seimbang ketidakseimbangan peningkatan volume plasma dan eritrosit (volume plasma >>> eritrosit) + nutrisi inadekuat hemodilusi (pengenceran) penurunan konsentrasi dan pembentukan hemoglobin (Hb) oxygen carrying capacity oksigen lebih diprioritaskan ke janin dan organ-organ vital maternal vasokontriksi pembuluh darah perifer dan superfisial suplai oksigen ke jaringan pucat.LemasKehamilan peningkatan viskositas darah maternal, sistem vaskuler uterus mengalami hipertrofi hebat serta kebutuhan oksigen + nutrisi meningkat kompensasi tubuh ekspansi volume plasma dan peningkatan produksi eritropoietin tetapi tidak seimbang ketidakseimbangan peningkatan volume plasma dan eritrosit (volume plasma >>> eritrosit) + nutrisi inadekuat hemodilusi (pengenceran) penurunan konsentrasi dan pembentukan hemoglobin (Hb) oxygen carrying capacity suplai oksigen ke otot menurun metabolisme sel energi (ATP) yang dihasilkan lemas.

5. Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum : somnolenTanda vital : TD: 80/60 mmHg; N: 124x/menit, lemah, reguler, isi kurang; RR: 28x/menit; T: CPemeriksaan spesifik:Kepala: konjungtiva pucatThoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normalAbdomen: hepar dan lien dalam batas normalEkstremitas: akral dingina. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik?(nanda,elin)Jawab :a) Pemeriksaan Spesifik Keadaan umum: somnolenInterpretasi : terjadi penurunan kesadaran Tanda Vital: TD: 90/60 mmHg (Normal :120/80 mmHg )Interpretasi : Hipotensi, Syok kehilangan banyak volume darah venous return berkurang stroke volume berkurang tekanan darah menurun (hipotensi) N : 124x/menit, (Normal : 60x/menit - 100x/menit)Interpretasi : TakikardiSyok kehilangan banyak volume darah kurang perfusi ke jaringan baroreseptor kompensasi s. saraf simpatis peningkatan denyut nadi (takikardi) RR : 28x/menit (Normal : 18x/menit 24x/menit)Interpretasi : (meningkat)Syok Kompensasi S. saraf simpatis peningkatan pernafasan (takipnea) T : 360 CInterpretasi : Normal Pemeriksaan kepala : konjungtiva pucatInterpretasi : AbnormalSyok Kehilangan banyak vol. darah mempertahankan perfusi ke organ vital suplai darah kepermukaan konjungtiva berkurang tampak pucat Pemeriksaan thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normalInterpretasi : Normal Pemeriksaan abdomen: uterus lembek dan teraba setinggi pusat, hepar dan lien tidak terabaInterpretasi : uterus tidak berkontraksi lagi Pemeriksaan ekstrimitas: akral dinginInterpretasi :Syok kehilangan banyak vol. darah vasokontriksi perifer aliran darah ke kulit berkurang panas berkurang (dingin) Pemeriksaan inseculo: robekan jalan lahir tidak ada, fluksus(+) darah, stolsel (+)Interpretasi :fluksus (+) dan stolsel (+) menunjukkan abnormalTidak ada robekan jalan lahir menunujukkan perdarahan yang terjadi bukan dikarenakan adanya robekan jalan lahir.

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik? (nanda,elin)Jawab :Somnolen: Suatu Kondisi dimana saat seseorang Tampak mengantuk dan Kesadaran dapat Pulih Penuh bila di Rangsang.Kehilangan banyak darah kurang perfusi ke jaringan otak kompensasi somnolenb) Tanda vital? TD : 80/60mmHg (hipotensi)kehilangan banyak vol. darah venous return < stroke volume < tekanan darah < (hipotensi) N: 124x/menit, lemah, regular, isi kurang (tacicardia)kehilangan banyak vol. darah kurang perfusi ke jaringan baroreseptor kompensasi s. saraf simpatis peningkatan denyut nadi (takikardi) RR: 28x/menit (tacipnea)kehilangan banyak vol. darah kurang suplai oksigen kompensasi s.s. simpatis peningkatan f. napas (takipnea) T: 36C (hipotermi)kehilangan banyak vol. darah vasokontriksi perifer aliran darah ke kulit < panas berkurang (hipotermi)

6. Pemeriksaan Obstetri:kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusatInspekulo: fluksus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak adaa. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan obstetri? (rizky, bunga)Jawab :Kontaksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusat : atonia uteriFluksus (+) darah aktif : perdarahan banyak dan aktifStolsel (+) : ada bekuan darah, menyingkirkan DD gangguan pembekuan darah.

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan obstetri? (rizky, bunga)Jawab :Jawab:Usia 43 tahunMultiparitas (P5A0)Anemia Gravidarum

Degenerasi sel miometriumVaskularisasi endometrium tergangguOxygen carrying capacity

elastisitas dan kolagen miometrium

Suplai nutrisi dan oksigen ke miometrum

Miometrium kaku

Uterus teraba lembekDaya kontraksi miometrium inadekuat (Atonia Uteri)

Miometrium tidak mampu menjepit luka tempat implantasi plasenta

Penjepitan arteri spiralis terganggu

Stolsel (+)Aktivasi faktor pembekuanFluxus (+) darah aktifHPP

7. Pemeriksaan Laboratorium :Hb: 6 g%, gol. Darah: B, rhesus (+), MCV: 70 sl, MCH: 25 pg, MCHC: 28 gr/l leukosit: 10.000/, Ht: 18 mg%.a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan laboratorium?(utin, dela)Jawab :KasusNilai normalInterpretasi

Hb 6 g/dlTM I > 11 g/dlTM II > 10,5 g/dlTM III > 11 g/dlAnemia

Golongan darah B-Golongan darah B (digunakan pada transfusi darah)

Resus (+)-Resus (+)(digunakan pada transfusi darah)

MCV 70 fl80-95 flMikrositer

MCH 25 pg27-34 pgHipokrom

MCHC 28 gr/l31-35 %Hipokrom

Leukosit 10.000/mm35.000-10.000/mm3Borderline

Ht 18 %TM I > 33 %TM II > 32 %TM III > 33 %Hematokrit menurun

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan laboratorium?(utin, dela)

8. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini? (egyd, tiara)9. Apa saja diagnosis banding pada kasus ini? (vini, afif)10. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus ini? (nanda, alfreda)11. Apa working diagnosis pada kasus? (semua cari)12. Bagaimana tatalaksana yang diberikan pada kasus ini ? promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif. (elin, rizky)13. Apa saja komplikasi pada kasus ini jika tidak ditangani dengan tepat? (bunga, utin)Jawab : Syok hipovolemik Asidosis metabolik Gangguan jantung Kerusakan jaringan otak, ginjal dll (gagal organ multiple) Henti jantung Kematian

14. Bagaimana prognosis pada kasus ini? (Dela, tiara)Jawab :IbuQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad fungsional : dubia ad bonamJaninQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad fungsional : dubia ad bonam

15. Bagaimana kompetensi dokter umum dalam menangani kasus ini? (semua cari)16. Bagaimana pandangan Islam yang terkait pada kasus ini? (semua cari)

2.4Hipotesis Ny. B berusia 43 tahun mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam, rahim terasa lembek karena menderita atonia uteri et causa anemia sedang.

2.5 Kerangka KonsepPemenuhan nutrisi berkurangFaktor risiko:Sosial ekonomi rendahAnemiaUsia 43 tahun

Tonus otot uterus melemah

Tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta

Anemia sedangSyok hipovolemikHemorragik Post Partum (HPP) atau atonia uteri