BLANGKO PERMOHONAN

KARTU TANDA ANGGOTA IKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAH Alamat : Jl. KHA. Dahlan No. 103 Lt. II Telp./Facs. +62-74-411293 Yogyakarta 55262

Jl. Menteng Raya No. 62 Lt. IV Telp./Facs. +61-21-3103940 Jakarta 10340

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama lengkap :

Tempat tanggal lahir : ,

No. Baku Anggota : (untuk yang baru di isi oleh petugas) Daerah dan Wilayah : dan JAWA TIMUR

Jabatan Sekarang :

Perkaderan Terakhir :

Pendidikan :

Alamat :

(Kode Pos)

Telpon / Hp :

E-Mail :

Dengan ini mengajukan permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) Ikatan Pelajar Muhammadiyah. Bersama

ini kami sertakan/kirimkan uang sebagai kelengkapan administrasi sebesar Rp. 15.000,- dan ongkos kirim

(bagi yang dikirim).

Ukuran

3 X 4

Berwarna

Pimpinan IPM setempat,

, , .20..

Pemohon,

Ukuran

3 X 4

Berwarna (

) ( )

* Blangko Dapat Diperbanyak Sesuai Kebutuhan

* Tanda tangan Pimpinan IPM setempat disertai stempel pimpinan

* More Info : Yuni (085-784-870-892) / ipm_61@yahoo.co.id