BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Biodata

Identitas pasien

Nama : An. C

Umur : 2 tahun 11 bulan 10 hari

No. Register : 6000168

Alamat : Perum Griya Ngaliyan Semarang

Tanggal masuk RS : 11 April 2009 / 19/07/2009

Diagnosa Medis : Diare akut dehidrasi ringan sedang (DADRS)

Tanggal pengkajian : 13 April 2009 / jam 14.00 WIB

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. Y

Umur : 34 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Alamat : Perum Griya Ngaliyan Semarang

Hub. dengan pasien : Ayah

Riwayat Kesehatan

Keluhan utama

Pada saat dikaji, pasien diare 6x cair dan lendir warna

kuning.

Riwayat kesehatan sekarang

Satu hari sebelum anak dirawat di rumah sakit anak di rumah

diera 8 kali dengan konsistensi cair disertai lendir tetapi

tidak disertai muntah, kemudian pada tanggal 13 April anak

dibawa ke RS Kariadi untuk dirawat inap.

Riwayat kesehatan dahulu

Ibu pasien mengatrakan sejak 6 bulan pasien sering batuk,

pilek, panas, penyakit tidak mempunyai riwayat alergi dan

belum pernah dirawat di RS. Pasien mendapat imunisasi

lengkap : BCG, DPT 3x, Polio 4x, Hepatitis 3x, Campak 1x.

Riwayat kehamilan dan kelahiran

B. Prenatal

Ibu pasien mengatakan selama kehamilan sehat, tidak

ngidam, nafsu makan baik, makan satu porsi lebih. Ibu

memeriksakan kesehatannya 6 kali, dan telah mendapat

imunisasi DT 2x, pemeriksaan dilakukan ditempat bidan

praktek setempat.

C. Intranatal

Anak lahir tanggal 12 Mei 2006 dirumah bidan : ditolong

oleh bidan, anak lahir spontan, langsung menangis, BB

waktu lahir 3400 kg gram, PB 50 cm, Umur kehamilan 9

bulan.

D. Postnatal

Anak diberi sampai 3 bulan oleh karena sudah

tidak keluar lagi. Anak diberi susu Formula SGM. Anak

diberi makan pendamping mulai usia 5 bulan.

Setelah lahir anak sehat pertumbuhan dan

perkembangan sesuai dengan umur.

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini. Tidak

mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai

penyakit menular (TBC, hepatitis, diare). Anggota keluarga

dalam setahun terakhir tidak ada yang sakit sampai dirawat

dirumah sakit.

Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

Pola Nutrisi dan metabolik

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anak Z makan 3x

sehari dengan bubur promina, 1 porsi habis minum susu

setiap haus ± sehari 5 kali. Setelah sakit anak Z tidak mau

makan hanya habis ¼ p;orsi yang disediakan di RS, pasien

minum setiap haus ± sehari 5 kali.

Pola Eliminasi

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 2-3 kali

sehari dengan konsistensi padat, berwarna kuning, BAK 6-7

kali sehari. Selama sakit BAB ± 6x sehari dengan

konsistensi cair, berlendir dan setiap BAB ± ¼ gelas dan

BAK 2-3 kali sehari dan tampak kemerahan di sekitar anus.

Pola aktivitas dan latihan

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien anak yang aktif.

Setelah dirawat di RS pasien hanya tidur lemah dan rewel

sebelum bermain.

Pola istirahat dan tidur

Ibu pasien mengatakan baik dirumah arau di RS pasien

sehari tidur kurang lebih 10-12 jam (malam jam 20.00 – jam

06.00, dan siang selama 1 atau 2 jam).

Tingkat perkembangan

1) Kemandirian dan bergaul

Menurut perkataan orang tua anak dirumah bermain dengan teman

sebaya, namun di RS ketika pertama dikaji masih agak rewel.

2) Motorik Halus

Anak dapat membentuk dua kubus dan dapat menaruh kubus

dicangkir.

3) Personal Sosial

Anak dapat bermain bola dengan pemeriksa dan dapat

dada dengan ayahnya.

4) Motorik Kasar

Anak sudah dapat berjalan sendiri.

5) Bahasa

Anak dapat mengatakan mama, papa, anak dapat

mengatakan satu kata.

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tinggi badan : 72 cm

d. Berat badan : 10 kg

e. LILA : 14,5 cm

f. Lingkar kepala : 46 cm

g. Lingkar dada : 44 cm

h. TTV : N : 120 x/mnt, RR : 28 x/mnt, S : 370 C,

i. Kepala : Mesochepal, ubun-ubun agak cekung,

rambut hitam lebat

j. Mata : Cekung, pada saat menangis tidak keluar air

mata, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, tidak ada sekret.

k. Hidung : Bersih, tidak ada nafas cuping hidung

l. Mulut : Bersih, mukosa bibir kering, tidak ada

sianosis

m. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen

n. Dada dan thorak : Bentuk dada simetris, tidak ada

retraksi dinding dada.

o. Paru :

I : Tidak ada otot bantu nafas

Pa : Fokal fremitus sama kiri kanan

Pe : Sonor di seluruh bagian paru

Au : Suara nafas Vesikuler, tidak ada wheezing,

tidak ada ronchi

p. Jantung :

I : Ictus cordis tak tampak

Pa : Ictus cordis teraba

Pe : Pekak pada inter costa 4, 5, 6

Au : S1 dan S11 murni, mur-mur tidak ada, gallop

tidak ada

q. Abdomen :

I : Bentuk cembung

Pa : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

hari (patomegali)

Pe : Hipertimpani (kembung)

Au : Bising usus 36 kali/menit

r. Ekstremitas : Terpasang infus pada ekstremitas bawah kiri

tidak edema, ekstremitas atas dapat

digunakan dengan baik

s. Genetalia : Tidak ada kelainan genetalia

Data Penunjang

Laboratorium tanggal 13 april 2009

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Hematologi

Analiozer hema

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

MCH

MCV

MCHC

Leukosit

Trombosit

Kimia Klinik

Elektrolit

Natrium

Kalium

Chlorida

Calcium

11.40

34.2

4.53

25.20

75.50

33.40

12.10

3700

141

40

105

2.58

11.40 – 13.00

36.0 – 44.0

36.0 – 5.00

23.00 - 31.00

77.00 – 101.00

29.00 - 36.00

6.00 – 18.0

150.0 – 400.0

136 – 145

35 – 51

98 – 107

2.12 – 2.52

gr %

%

Juta/mmk

pq

fl

g/dl

ribu/mmk

ribu/mmk

mmol/l

mmol/l

mmol/l

mmol/l

Analisa hasil laboratorium pada tanggal 11 April 2009 adalah :

Hematokrit kurang dari nilai normal, Eritrosit kurang dari normal,

MCV kurang dari normal.

Feces Rutin

Warna kuning dan konsistensi lembek dan mengandung

bakteri dan jamur.

Program Therapy

Program Therapy menggunakan infus RL KAEN 3B 12 tetes /

menit, peroral : amroxal 3 x 5, lacbon 3 x ¼ tablet, vactrim

sirup 3 x cts injeksi cefotaxim 3 x3 00 mg IV, DIIT : 3 x lunak,

5 x 90 cc laktogen II. Paracetamol 4 x 200 mg (PO), jika suhu :

> 380 C.

Analisa Data

No.

Dx

Tgl Data Fokus Etiologi Problem

1 13-4- 2009

DS : Keluarga mengatakan anaknya sudah BAB 6 kali sehari dengan konsistensi cair berlendir

DO : Klien tampak lemah, ubun-ubun cekung, mata agak cekung, mukosa kering, tampak kemerahan di sekitar anus Turgor jelek I : 300, O : 600, IWL : 21,87, BC : -321,87

Pengeluaran berlebih Defisit volume cairan

2 13-4- 2009

DS : Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 6 kali cair, warna kuning dan ada lendirnya

DO : Klien BAB cair 6 kali cair, warna kuning ada lendir

Hiperperistaltik usus

Perubahan pola eliminasi

BAB

3 13-4- 2009

DS : Ibu klien mengatakan anaknya BAB sehari 6 kali dengan konsistensi cair, berlendir

DO : Tampak kemerahan di sekitar anus, kulit parineal tampak lecet, setiap BAB

Seringnya buang air

besar

Gangguan integritas kulit

4 13-4- 2009

DS : Ibu klien mengatakan anaknya sering rewel, Hospitalisasi Cemas / takut

melihat orang memakai putih-putih takut

DO : Anak menangis saat didekati perawat

Pathway

GASTEONTERITIS

Reaksi inflamasi (virus, bakteri, parasit)

Peningkatan sekresi

Isi rongga meningkat

Tubuh kehilangan cairan & elekrolit

Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit

Reaksi makanan beracun

Rangsangan toksin terhadap elektrolit

Pergeseran cairan & elektrolit ke rongga usus

Faktor psikologis

Hospitalisasi

Psikologis cemas

Isi rongga meningkat

Hiperperistaltik

Perubahan pola eliminasi

Defekasi 3x sehari

Kemerahan / iritasi

Gg. Integritas kulit

Diagnosa Keperawatan

Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran berlebih

Perubahan pola eliminasi BAB berhubungan dengan hiperperistaltik usus

Gangguan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan seringnya buang air

besar

Cemas berhubungan dengan hospitalisasi

Intervensi Keperawatan

No.DX Hari / tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Senin

13 April 2009

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x

24 jam, tidak terjadi kekurangan cairan, dengan KH :

Tidak temukan tanda-tanda dehidrasi (ubun-ubun

cekung, mata cekung, turgor lambat, bibir kering,

urin kurang, kehausan)

Nadi 120-140 x/mnt, isi dan tekanan kuat

RR : 36-37,50 C

Kadar HT 35-45 %

Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi (ubun-ubun

cekung, mata cekung, turgor lambat, bibir

kering, urin kurang, kehausan)

Monitor tanda vital

Monitor masukan dan pengeluaran cairan tubuh

Monitor hasil pemeriksaan elektrolit dan

hematokrit

Anjurkan orang tua untuk memberikan minum

sebanyak-banyaknya

Berikan cairan parenteral / infus KAEN 3B 12

tts/mnt

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam

diharpkan diare dapat teratasi dengan KH:

- Pola el iminasi (1 -2kali BAB)

- Feses tidak bercampur lendir dan darah

- Observasi dan catat frekuensi defekasi

- Tingkatkan tirah baring klien

- Identifikasi makanan dan cairan

- Mulai lagi pemasukan per oaral secara

- BAB tidak encer /lunak bertahap,tawarkan minuman jernih tiap jam,

hindari minuman dingin

Kolaborasi obat sesuai indikasi misal,

antikoligernik

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x

24 jam, tidak terjadi kerusakan integritas kulit,

dengan KH :

Kulit bersih dan kering

Kulit utuh

Kaji adanya kerusakan kulit setiap sehabis BAB

Ceboki dengan kapas lembab dan keringkan daerah

perenial setiap selesai BAB

Ganti celana dan pengalas setiap basah (BAB &

BAK)

Berikan pendkes kepada orang tua untuk

membersihkan perenial setelah BAB & BAK

kemudian menggantinya dengan celana yang

bersih dan kering

Membentuk trus dengan orang tua / ibu

Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan

Siapkan persediaan yang bersih dan kering

Hindari pakaian / alat tenun yang lembab

Bila perlu berikan krim / lotion perawatan perenial

4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x

24 jam, anak tidak terjadi hospitalisasi, dengan KH :

Anak tidak rewel pada saat ketemu dengan petugas

kesehatan

Anak mau diajak bermain perawat

Anak mau diajak berjabat tangan oleh perawat

Menjaga ruangan supaya tidak gaduh

Jangan terlalu banyak perawat yang memberi

intervensi keperawatan sehingga anak tidak

asing terus-terusan

Memberikan mainan sesuai dengan kesukaan

Mempertahankan kontak kepada orang tua dan

anak dengan pendekatan yang kondusif untuk

anak (dengan bermain)

Memonitor setiap perkembangan terutama tentang

hospitalisasi

Implementasi Nama : An.C No. Reg : 62910

Umur : 2 th Ruang : IRNA C1

Tanggal : 13 – 15 April 2009

Tgl /

Waktu

No.DX Implementasi Respon klien TTD

13 April

2009

07.00

1 Memonitor tanda vital S : 37,60 C, RR : 32 x/mnt, Nadi : 128 x/mnt isi

dan tekanan cukup

07.15 1 Memantau pemasukan cairan per oaral seecara

bertahap

Mencegah diare berulang

08.00

1 Mengkaji adanya tanda-tanda dehidrasi (ubun-

ubun cekung, mata cekung, turgor lambat, bibir

kering, urin kurang, kehausan

Turgor kembali agak lambat, mata cekung,

ubun-ubun cekung, mukosa bibir kering

09.00 2 Memonitor frekuensi BAB dan konsistensi tinja Mulai pasien datang jam 23.00 sampai jam

08.00 BAB 6x air sedikit ampas, 30 cc, tidak

ada lendir dan darah

09.15 3 Membersihkan perennial dengan kapas basah

dan menganjurkan kepada orang tua untuk

melakukannya setiap anak BAB

Memonitor daerah pantat

Memberikan krim / lotion untuk perawatan

perennial

Mengganti alat tenun yang kering dan bersih

Sekitar perennial bersih, kering, dan bersedia

untuk melakukannya sesuai anjuran

Pantat kemerahan

Alat tenun bersih dan kering

09.30

1

Memberikan cairan parenteral / infus KAEN 3B

12 tts/menit

Melibatkan ibu pada setiap tindakan

keperawatan

Cairan infus menetes lancar, tak ada udara

Perawat akrab / terbentuk trus dengan ibu

pasien

10.00 4 Menjaga ruangan supaya tidak gaduh

Mengkaji kepada orang tua tentang mainan

kesukaan

Memberikan mainan sesuai dengan kesukaan

(boneka yang mirip panda)

Mainan kesukaan adalah panda

Pasien menerima boneka yang diberikan

perawat

10.15 4 Mempertahankan kontak kepada orang tua dan

anak dengan pendekatan kondusif untuk anak

(dengan bermain)

Anak mau tersenyum dengan mata menatap

pada saat diajak cilup ba

10.45 1 Memberikan bubur tempe Bubur dimana hanya habis ¼ porsi, tidak

muntah

11.00 4 Bermain dengan anak Anak mau diajak bermain hanya 10 menit,

kemudian menangis

14 April

2009

07.30

2 Mengkaji adanya tanda-tanda dehidrasi (ubun-

ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,

bibir kering, urin kurang, kehausan

Turgor kembali agak lambat, mata cekung,

ubun-ubun cekung, mukosa bibir kering

08.00 2 Memonitor tanda vital S : 37,50 C, RR : 28 x/mnt, Nadi : 128 x/mnt isi

dan tekanan cukup

08.30 2 Memberikan cairan parenteral / infus KAEN 3B

12 tts/menit

Cairan infus menetes lancar, tidak ada suara

09.00 2 Merawat daerah insersi intra venus dengan kasa

betadin

Pasien menangis, luka insersi tertutup kasa

betadin, daerah pemasangan infus tidak ada

tadna merah, bengkak, tidak nyeri

09.15

10.00

1 Melibatkan ibu pada setiap tindakan

keperawatan

Ibu pasien mendampingi setiap aak dilakukan

implementasi

10.30 Menjaga ruangan supaya tidak gaduh

Menyuntik Cefotaxim 300 mg IV

Mengajak anak untuk bermain boneka

Obat masuk tidak ada reaksi alergi

Anak senang diajak bermain terbukti mau

tertawa

11.00 4 Mempertahankan kontak kepada orang tua dan

anak dengan pendekatan yang kondusif untuk

anak (dengan bermain)

Anak mau senyum dengan mata menatap pada

saat diajak cilup ba

12.00 1 Memberikan bubur tempe Bubur dimana hanya habis ¼ porsi, tidak

muntah

13.00 4 Bermain dengan anak

Anak mau diajak bermain hanya 10 menit,

kemudian menangis

13.30 2 Monitor BAB

Monitor daerah perennial

Pasien belum BAB dari pagi

Kulit perennial utuh

15 April

2009

07.30

1 Mengkaji adanya tanda-tanda dehidrasi (ubun-

ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,

bibir kering, urin kurang, kehausan

Turgor kembali agak lambat, mata cekung,

ubun-ubun cekung, mukosa bibir kering

08.00 2 Memonitor tanda vital S : 37,50 C, RR : 28 x/mnt, Nadi : 128 x/mnt isi

dan tekanan cukup

09.00 4 Melepas infus Anak tersenyum ketika infuse dilepas

09.15 3 Merawat daerah insersi intra venus dengan kasa

betadin

Pasien menangis, luka insersi tertutup kasa

betadin, daerah pemasangan infus tidak ada

merah, bengkak, tidak nyeri

10.00

4

Melibatkan ibu pada setiap tindakan

keperawatan

Menjaga ruangan supaya tidak gaduh

Ibu pasien mendampingi setiap aak dilakukan

implementasi

10.30 4 Mengajak anak untuk bermain boneka

Mempertahankan kontak kepada orang tua dan

anak dengan pendekatan yang kondusif untuk

anak (dengan bermain)

Anak mau senyum dengan mata menatap pada

saat diajak cilup ba

11.15 2 Memberikan penkes cara perawatan dirumah Bubur dimana hanya habis ¼ porsi, tidak

muntah

11.30 4

Bermain dengan anak

Orang tua mendengarkan dan kooperatif pada

saat diajak diskusi

12.00 2 Monitor BAB

Monitor daerah perennial

Mulai pagi BAB 1 kali lembek, kuning

Kulit perennial utuh

Evaluasi Nama : An.C No. Reg : 62910

Umur : 2 th Ruang : IRNA C1

Tanggal : 13 – 15 April 2009

Tgl / waktu No.

DX

Evaluasi TTD

13 April 2009

13.00

1

S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi masih berak 2 kali lembek sedikit cair, jumlah ¼

gelas, warna kuning, tak ada lendir dan darah

O : Klien masih tampak lemah, ubun-ubun agak cekung, mata agak cekung, mukosa agak

lembab, menangis masih belum keluar air mata, kencing sudah banyak mulai jam

07.00 – 13.00 4 kali, nadi 120 x/menit isi dan tekanan cukup, RR : 28 x/menit, suhu

37,50 C

A : Masalah teratasi sebagian, anak masih resiko tinggi kekurangan cairan

P : Lanjutkan intervensi, monitor tanda vital, monitor tanda dehidrasi, monitor pemberian

cairan dan berikan cairan sesuai kebutuhan

13.15 2

S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi masih berak 3 - 4 kali lembek sedikit cair, , warna

kuning, lender berkurang dan darah

O : Klien masih tampak lemah, BAB berkurang menjadi 3 - 4 kali sehari,warna kuning dan

sudah tidak ada lender lagi.

A : Masalah teratasi sebagian klien masih resiko tinggi diare

P : Lanjutkan intervensi , monitor frekuensi defekasi

13.30 3 S : Ibu mengatakan pantat anak tidak lecet

O : Pantat kemerahan, kulit perennial bersih tidak ada yang lecet

A : Masalah teratasi, anak masih beresiko terjadi gangguan integritas

P : Pertahankan intervensi, bersihkan perennial setelah anak BAB / BAK, ganti celana &

alat tenun, keringkan pantat, berikan krim

13.35 4 S : Orang tua mengatakan sekarang kalau didatangi perawat mau melihat walaupun tidak

lama kemudian menangis

O : Anak tidak terlalu rewel, mau diajak senyum oleh perawat, mau diberi mainan, dan

mau senyum sebentar, pada saat diajak cilub ba anak mau tersenyum

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi

14 April 2009

13.00

1 S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi belum berak

O : Klien tidak lemah, ubun-ubun tidak cekung, mata tidak cekung, mukosa lembab,

menangis masih keluar air mata, kencing sudah banyak mulai jam 07.00 – 13.00 4

kali, nadi 120 x/menit isi dan tekanan cukup, RR : 28 x/menit, suhu 37,50 C

A : Masalah teratasi sebagian, anak masih resiko tinggi kekurangan cairan

P : Lanjutkan intervensi, monitor tanda vital, monitor tanda dehidrasi, monitor pemberian

cairan dan berikan cairan sesuai kebutuan

13.15 2 S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi masih berak 2 kali lembek sedikit cair, , warna

kuning, tak ada lendir dan darah

O : Klien masih tampak lemah, BAB berkurang menjadi 2 kali sehari,warna kuning dan

sudah tidak ada lender lagi.

A : Masalah teratasi sebagian klien masih resiko terjadinya diare

P : Lanjutkan intervensi , monitor frekuensi defekasi

13.30 3 S : Ibu mengatakan pantat anak tidak lecet

O : Pantat kemerahan, kulit perennial bersih tidak ada yang lecet

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi, bersihkan perennial setelah anak BAB / BAK, ganti celana

dan alat tenun, keringkan pantat, berikan krim

13.35 4 S : Orang tua mengatakan sekarang kalau didatangi perawat mau melihat dan tersenyum

O : Anak tidak rewel, mau diajak senyum oleh perawat, mau diajak bermain, dan mau

tersenyum, pada saat diajak cilub ba anak mau tersenyum

A : Masalah teratasi, masih mungkin untuk menolah orang yang tak dikenal

P : Pertahankan intervensi

15 April 2009

12.00

1 S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi berak sekali lembek, warna kuning, jumlah cukup

seperti waktu sehat tak ada lendir dan darah

O : Klien tidak lemah, ubun-ubun tidak cekung, mata tidak cekung, mukosa lembab,

menangis masih keluar air mata, kencing sudah banyak sehari semalam 10 x @ ½

gelas, nadi : 120 x/menit isi dan tekanan cukup, RR : 28 x/mnt, suhu : 37,50 C

A : Masalah teratasi infus telah dilepas, pasien boleh pulang

P : Berikan penkes untuk pulang

12.30 2 S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi masih berak 2 kali lembek , warna kuning, tak ada

lendir dan darah

O : Klien masih tampak lemah, BAB berkurang menjadi 2 kali sehari,warna kuning dan

sudah tidak ada lendir lagi.

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensi , monitor frekuensi defekasi

13.00 3 S : Ibu mengatakan pantat anak tidak lecet

O : Pantat tidak kemerahan, kulit perennial bersih tidak ada yang lecet

A : Masalah teratasi

P : Berikan penkes untuk pulang

13.30 4 S : Orang tua mengatakan sekarang kalau didatangi perawat mau melihat dan tersenyum

O : Anak tidak rewel, mau diajak tersenyum oleh perawat, mau bermain, dan mau

tersenyum, pada saat diajak cilub ba anak mau tersenyum

A : Masalah teratasi, anak boleh pulang

P : Pertahankan intervensi