PANDUAN PENULISAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA STUDI KASUS

EDITOR:

Koordinator:

FITRIANI NUR DAMAYANTI, S.ST, M.HKes

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena atas berkat dan rahmat-Nya

Buku Pedoman penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.

Buku pedoman ini berisi persyaratan dan tata cara pengajuan, penyusunan, bimbingan sampai

ujian KTI sehingga akan didapatkan keseragaman dalam KTI. Dengan demikian, buku pedoman

ini diharapkan dapat membantu mahasiswa tingkat akhir yang menyelesaikan pendidikan di

Program Studi Diploma III Kebidanan, Fakultas Ilmu Keperawatan dan Kesehatan, Universitas

Muhammadiyah Semarang.

Proses penyusunan Buku Pedoman penulisan Karya Tulis Ilmiah ini tak lepas dari

bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, kami mengucapkan terimakasih kepada Ibu Dian

Nintyasari Mustika, S.ST, M.Kes selaku Ketua Program Studi D-III Kebidanan, dosen-dosen di

Universitas Muhammadiyah Semarang, serta pihak-pihak lain yang tidak dapat kami sebutkan

satu per satu.

Mudah-mudahan Buku Pedoman penulisan Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberikan

manfaat bagi semua pembacanya, khususnya pada mahasiswa tingkat akhir di Program Studi D-

III Kebidanan.

Semarang, Januari 2015

Penyusun

LAMA PENGKAJIAN KASUS

1. Ibu Hamil Patologis.

Pengkajian dilakukan minimal 3 hari observasi klien secara langsung ( untuk rawat

inap ), 3 hari kunjungan ke sarana kesehatan maupun 3 hari dengan interval tertentu selama

kunjungan rumah ( bila rawat jalan ).

2. Ibu Bersalin Fisiologis- Patologis.

Pengkajian dilakukan pada kala I, II, III dan IV.

3. Ibu Nifas Patologis.

Pengkajian dilakukan minimal 3 hari observasi klien secara langsung ( untuk rawat

inap ), 2 kali kunjungan ulang ke sarana kesehatan maupun 3 hari dengan interval tertentu /

6 minggu postpartum yang biasa dilakukan selama kunjungan rumah ( bila rawat jalan ).

4. Bayi Baru Lahir Patologis / bila mungkin bisa pada bayi umur beberapa hari yang

patologis.

Pengkajian dilakukan minimal 3 hari observasi klien secara langsung.

5. Keluarga Berencana.

Pengkajian pada akseptor KB baru yang dilakukan pada saat kunjungan pertama, di

observasi 1 kali kunjungan ulang dan 2 kali kunjungan rumah dengan tenggang waktu

berbeda.

6. Gangguan Sistem Reproduksi Wanita.

Pengkajian dilakukan minimal 3 hari observasi klien secara langsung ( untuk rawat

inap ), 2 kali kunjungan ulang ke sarana kesehatan maupun 3 hari dengan interval tertentu

selama kunjungan rumah ( bila rawat jalan ).

7. Bayi-Balita Sakit ( umur 1 – 3 tahun ) / batas maksimal umur balita 4 tahun.

Pengkajian dilakukan minimal 3 hari observasi klien secara langsung ( untuk rawat

inap ), 2 kali kunjungan ulang ke sarana kesehatan maupun 3 hari dengan interval tertentu

selama kunjungan rumah ( bila rawat jalan ).

ASUHAN KEBIDANANPADA IBU HAMIL PATOLOGI DENGAN..............................................................

DI RS….

Tanggal pengkajian :Jam :Tempat Pengkajian :Nama Mahasiswa :NIM :

A. PENGKAJIAN DATADATA SUBYEKTIF

1. Identitas a. Identitas Pasien

Nama :Umur :Agama :Suku/Bangsa :Pendidikan :Pekerjaan :Alamat

b. Identitas Penanggung Jawab/SuamiNama :Umur :Agama :Suku/Bangsa :Pendidikan :Pekerjaan :Alamat :

2. Alasan datang ke klinik :3. Keluhan Utama :4. Riwayat Kesehatan :

a. Riyawat Kesehatan Dahulu1). Jantung2). Asma3). Tubercolusis4). Ginjal5). Diabetes Militus6). Malaria7). HIV/AIDS

b. Riwayat Kesehatan Sekarang1). Jantung2). Hipertensi3). Tubercolusis4). Ginjal5). Diabetes Militus

6). Malaria7). HIV/AIDS

c. Riwayat Kesehatan Keluarga1). Jantung2). Asma3). Hipertensi4). Tubecolusis5). Ginjal6). Diabetes Militus7). Malaria8). HIV/AIDS

9). Kembar 5. Riwayat Perkawinan

Nikah……kali, umur……tahun, dengan suami umur……tahun, lama pernikahan……tahun.

6. Riwayat Obstetria. Riwayat Menstruasi

Menarche :Siklus :Lama :Banyaknya darah :Bau :Warna :Konsistensi :Keluhan :Flour Albus :HPHT :

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu(Dapat menggunakan narasi atau matrik)

c. Riwayat Kehamilan1). Hamil yang ke berapa…..G……P…..A2). HPL3). Periksa sebelumnya di…..berapa kali……(TM I, II, III)4). Keluhan pada TM I, II, III5). TT I tanggal....Usia kehamilan…, TT II tanggal…Usia kehamilan…6). Obat-obat yang dikonsumsi……7). Gerakan janin pertama….bulan, gerakan janin sekarang….(kuat/lemah)8). Kebiasaan ibu/keluarga yang berpengaruh negative terhadap kehamilannnya

(merokok, narkoba, alcohol, minum jamu, dll)9). Rencana persalinan

7. Riwayat KB8. Pola Kebutuhan sehari-hari

a. Pola Nutrisib. Pola Eliminasic. Pola Aktifitas Pekerjaan

d. Pola Istirahate. Personal Hygienef. Pola Seksual

9. Psikososial Spirituala. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannyab. Pengambilan keputusan dalam keluargac. Ketaatan beribadahd. Lingkungan yang berpengaruh

Tinggal dengan siapa….Hewan peliharaan….Cara masak (daging/sayur)

DATA OBJEKTIF1. Pemeriksaan Umum

c.Keadaan Umum :d. Kesadaran :e.Tanda-tanda vital :f. BB :….TB :….LILA :

2. Pemeriksaan Fisik/Status Present a. Kepala :b. Muka :c. Mata :d. Hidung :e. Telinga :f. Mulut :g. Leher :h. Dada :i. Ketiak :j. Abdomen :k. Genetalia :l. Ekstremitas Atas :m. Ekstremitas bawah : Reflek Patellan. Anus :

3. Pemeriksaan Khusus/Status Obstetria. Inspeksi

Muka :Payudara :Abdomen :Genetalia : pengeluaran Per Vaginam…(lendir darah, air ketuban, darah, dll)

b. PalpasiPayudara :Abdomen : (L I – IV)Tinggi Fundus Uteri/panjang uterus :….cmTafsiran Berat Janin :….garm

c. Auskultasi

DJJ :

d. PerkusiVT (bila ada indikasi)Pemeriksaan panggul luar

4. Pemeriksaan PenunjangTanggal / jam :

B. INTERPRETASI DATA Diagnosa Kebidanan

Ibu G….P….A…., umur….th, hamil….mg, janin….hidup intra uteri, letak….presentasi…puka/puk, divergen/konvergen dengan…..

Data Dasar :DSDOMasalahKebutuhan

C. DIAGNOSA POTENSIALD. ANTISIPASIE. PELAKSANAAN

Tanggal :Jam :

F. PELAKSANAANTanggal :Jam :

G. EVALUASITanggal :Jam :

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI DENGAN..............................................................

DI RS….

Tanggal pengkajian :Jam :Tempat Pengkajian :Nama Mahasiswa :NIM :

A. PENGKAJIAN DATADATA SUBYEKTIF1. Identitas

g. Identitas PasienNama :Umur :Agama :Suku/Bangsa :Pendidikan :Pekerjaan :Alamat

h. Identitas Penanggung Jawab/SuamiNama :Umur :Agama :Suku/Bangsa :Pendidikan :Pekerjaan :Alamat :

2. Alasan datang ke klinik :3. Keluhan Utama :4. Riwayat Kesehatan :

a. Riwayat Kesehatan Dahulu1). Jantung2). Asma3). Tubercolusis4). Ginjal5). Diabetes Militus6). Malaria7). HIV/AIDS

b. Riwayat Kesehatan Sekarang1). Jantung2). Hipertensi3). Tubercolusis4). Ginjal5). Diabetes Militus

6). Malaria7). HIV/AIDS

c. Riwayat Kesehatan Keluarga1). Jantung2). Asma3). Hipertensi4). Tubecolusis5). Ginjal6). Diabetes Militus7). Malaria8). HIV/AIDS9). Kembar

5. Riwayat PerkawinanNikah……kali, umur……tahun, dengan suami umur……tahun, lama pernikahan……tahun.

6. Riwayat Obstetria. Riwayat Menstruasi

Menarche :Siklus :Lama :Banyaknya darah :Bau :Warna :Konsistensi :Keluhan :Flour Albus :HPHT :

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu(Dapat menggunakan narasi atau matrik)

c. Riwayat Kehamilan1). Hamil yang ke berapa…..G……P…..A2). HPL3). Periksa sebelumnya di…..berapa kali……(TM I, II, III)4). Keluhan pada TM I, II, III5). TT I tanggal....Usia kehamilan…, TT II tanggal…Usia kehamilan…6). Obat-obat yang dikonsumsi……7). Gerakan janin pertama….bulan, gerakan janin sekarang….(kuat/lemah)8). Kebiasaan ibu/keluarga yang berpengaruh negative terhadap kehamilannnya

(merokok, narkoba, alcohol, minum jamu, dll)9). Rencana persalinan

7. Riwayat KBa. Pola Kebutuhan sehari-harib. Pola Nutrisic. Pola Eliminasid. Pola Aktifitas Pekerjaane. Pola Istirahat

f. Personal Hygieneg. Pola Seksual

8. Psikososial Spirituala. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannyab. Pengambilan keputusan dalam keluargac. Ketaatan beribadahd. Lingkungan yang berpengaruh

Tinggal dengan siapa….Hewan peliharaan….Cara masak (daging/sayur)

DATA OBJEKTIF1. Pemeriksaan Umum

i. Keadaan Umum :j. Kesadaran :k. Tanda-tanda vital :l. BB :….TB :….LILA :

2. Pemeriksaan Fisik/Status Present a. Kepala :b. Muka :c. Mata :d. Hidung :e. Telinga :f. Mulut :g. Leher :h. Dada :i. Ketiak :j. Abdomen :k. Genetalia :l. Ekstremitas Atas :m. Ekstremitas bawah : Reflek Patellan. Anus :

3. Pemeriksaan Khusus/Status Obstetria. Inspeksi

Muka :Payudara :Abdomen :Genetalia : pengeluaran Per Vaginam…(lendir darah, air ketuban, darah, dll)

b. PalpasiPayudara :Abdomen : (L I – IV)Tinggi Fundus Uteri/panjang uterus :….cmTafsiran Berat Janin :….garm

c. AuskultasiDJJ :

d. PerkusiVT (bila ada indikasi)Pemeriksaan panggul luar

e. Pemeriksaan PenunjangTanggal / jam :

B. INTERPRETASI DATADiagnosa KebidananIbu G….P….A…., umur….th, hamil….mg, anak….hidup intra uteri, letak….presentasi…puka/puki, divergen/konvergen dengan.........Data Dasar :DSDOMasalahKebutuhan

C. DIAGNOSA POTENSIALD. ANTISIPASIE. PERENCANAAN

Tanggal :Jam :

F. PELAKSANAANTanggal :Jam :

G. EVALUASITanggal :Jam :

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS PATOLOGI DENGAN...........................................

DI RS……

Tanggal pengkajian :Jam :Tempat Pengkajian :Nama Mahasiswa :NIM :

A. PENGKAJIAN DATADATA SUBJEKTIF

1. Identitas a. Identitas Pasien

Nama :Umur :Agama :Suku/Bangsa :Pendidikan :Pekerjaan :Alamat

b. Identitas Penanggung Jawab/SuamiNama :Umur :Agama :Suku/Bangsa :Pendidikan :Pekerjaan :Alamat

2. Alasan masuk : 3. Keluhan Utama :4. Riwayat Kesehatan :

a. Riyawat Kesehatan Dahulub. Riwayat Kesehatan SekarangB. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Riwayat PerkawinanNikah……kali, umur……tahun, dengan suami umur……tahun, lama pernikahan……tahun.

6. Riwayat Obstetria. Riwayat Menstruasi

Menarche :Siklus :Lama :Banyaknya darah :Bau :

Warna :Konsistensi :Dismenorhoe :Flour Albus :

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu(Dapat menggunakan narasi atau matrik)

c. Riwayat Persalinan Sekarang1) Tempat melahirkan :2) Ditolong oleh :3) Jenis persalinan :4) Lama Persalinan :

Catatan waktu :Kala I :……………Jam…………….MenitKala II :……………Jam……………Menit

Kala III :……………Jam……………MenitKetuban Pecah : Jam………………………..

Spontan/amniotomi5) Komplikasi/ kelainan dalam persalinan

Lama persalinan :……………Jam………….Menit6) Plasenta : ………......Spontan

……………Manual (indikasi)……………Lengkap,ukuran:….cm

berat…..gramKelainan plasenta :Panjang tali pusat :Kelainan tali pusat :

7) Perineum : …………Utuh Robekan tingkat…… Episiotomi………… Anestesi…………… Jahitan dengan……..

8) Perdarahan : Kala I :…….ml Kala II:…….ml Kala III:……ml Kala IV:……ml Selama operasi :……ml

9) Tindakan lain : ……….infus cairan Transfusi golongan

10) Bayia) Lahir : Jamb) BB : ……gramc) PB : ……cm

d) Nilai APGAR :…….e) Cacat bawaan : ……f) Masa Gestasi : ……mgg

g) Komplikasi : Kala I …… Kala II

h) Air Ketuban banyaknya : ………….warna……7. Pola Kebutuhan sehari-hari

a.Pola Nutrisib. Pola Eliminasic.Pola Aktifitas Pekerjaand. Pola Istirahate.Personal Hygienef. Pola Seksual

8. Psikososial Spirituala.Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannyab. Pengambilan keputusan dalam keluargac.Ketaatan beribadahd. Lingkungan yang berpengaruh

Tinggal dengan siapa….Hewan peliharaan….Cara masak (daging/sayur)

DATA OBJEKTIF1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum :b. Kesadaran :c. Tanda-tanda vital : (TD,Nadi,Respirasi,Suhu)d. BB : Sebelum……Sekarang…..

2. Pemeriksaan Fisik/Status Present a. Kepala : rambut,kulit kepala,rontok?b. Muka : pucat/ tidak oedema?c. Mata : Konjungtiva anemis/tdk, sclera ikterik/ tdkd. Hidung : Simetris,bersih/tdk, ada pembesaran/tdke. Telinga : Penumpukanf. Mulut : bibir pecah-pecah,stomatitis/tdk, ada caries

dentis/tdkg. Leher : Ada pembesaran kelenjar tiroid/tdk

Ada pembesaran limfe/tdk Ada pembesaran vena jugularis/tdk

h. Dada : Simetris/tdk Pengeluaran ada/tdk Bentuk

Putting susu menonjol/tdki. Ketiak : Ada massa/ tidak, ada pembesaran getah bening/ tidak

j. Abdomen : Bekas luka operasi Kandung kemih Uterus: TFU…..

Konsistensi uterus……. Kontraksi uterus……

k. Genetalia : Perineum utuh/tdk Pengeluaran lokhea: warna Bau Konsistensi

l. Ekstremitas : Oedema Varises Reflek patella Tungkai simetris/tdk Akral : dingin/tdk Turgor

m. Anus :3. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal / Jam :

B. INTERPRETASI DATADiagnosa Kebidanan…………………..Data Dasar :DSDOMasalahKebutuhan

C. DIAGNOSA POTENSIALD. ANTISIPASIE. PERENCANAAN

Tanggal :Jam :

F. PELAKSANAANTanggal :Jam :

G. EVALUASITanggal :Jam :

ASUHAN KEBIDANANPADA BAYI PATOLOGI Ny… DENGAN……………………………………………

DI RS……………Tanggal pengkajian :Jam :Tempat pengkajian :Nama Mahasiswa :NIM :

A. PENGKAJIAN DATADATA SUBYEKTIF

1. Identitas a. Identitas pasien

Nama bayi :Tanggal lahir :Jenis kelamin :

b. Identitas penanggung jawab/suamiNama ibu : Nama Ayah :Umur : Umur :Agama : Agama :Suku/bangsa : Suku/bangsa :Pendidikan : Pendidikan :Pekerjaan : Pekerjaan :Alamat :

2. Keluhan utama pada bayi :3. Riwayat Kehamilan :

Riwayat obtetrik (ibu) : G…P…Ab….AhKeluhan yang dialami ibu: TMT I :

TMT II : TMT III :

Kejadian selama hamil:a. Riwayat Penyakit/Kehamilan

Perdarahan :Preeklamsi :Eklamsi :Penyakit/kelainan :

b. Kebiasaan waktu hamilMakanan :Obat-obat/jamu :Merokok :Lain-lain :

c. KomplikasiIbu :Bayi :

4. Riwayat Persalinan a. Ketuban

Pecah jam :Warna :Jumlah :

b. Persalinan sebelumnyaKala Lama Vital Sign Kejadian Tindakan Ket

IIIIIIIV

Nifas5. Riwayat persalinan sekarang

Jenis persalinan :Ditolong oleh :Jam/tanggal lahir :Jenis Kelamin :Berat badan :Panjang Badan :

6. Keadaan bayi baru lahirNO Aspek yang dinilai 1 Menit 5 Menit 10 Menit 120 Menit1 Denyut Jantung2 Usaha Nafas3 Tonus Otot4 Reflek5 Warna Kulit

Jumlah7. Resusitasi

Penghisapan :Ambubag :Massage Jantung :Rangsangan :Lamanya :

DATA OBJEKTIF1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum :b. Kesadaran :c. Tanda-tanda vital : (TD,Nadi,Respirasi,Suhu)d. BB : Sebelum……Sekarang…..

2. Pemeriksaan Fisik/Status Present a. Kepala : rambut,kulit kepala,mesosephal?b. Muka : pucat/ tidak oedema/tidak ikterik?c. Mata : Konjungtiva anemis/tdk, sclera ikterik/ tdkd. Hidung : Simetris,bersih/tdk, ada pembesaran/tdk, ada/tdk sekret

e. Telinga : Penumpukan serumenf. Mulut : bibir sianosis,labio palatosytis/tdkg. Leher : Ada pembesaran limfe/tdk

Ada pembesaran vena jugularis/tdkh. Dada : Simetris/tdk

Pengeluaran ada/tdk Bentuk

i. Ketiak : Ada massa/ tidak, ada pembesaran getah bening/ tidak

j. Abdomen : simetris/tdkk. Genetalia : Labia mayora sudah menutupi labia minora, terstis

sudah turun

l. Ekstremitas : Oedema Varises Reflek patella Tungkai simetris/tdk Akral : dingin/tdk Turgor

m. Anus : menutup/terbuka

Pemeriksaan PenunjangTanggal / hari :

B. INTERPRETASI DATADiagnosa kebidanan……………

Data Dasar:DSDO

Masalah Kebutuhan

C. DIAGNOSA POTENSIALD. ANTISIPASIE. PERENCANAAN

Tanggal :Jam :

F. PELAKSANAANTanggal :Jam :

G. EVALUASITanggal :Jam :

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny/Nn.… DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI…………………

DI RS…….

Tanggal pengkajian :Jam :Tempat pengkajian :Nama Mahasiswa :NIM :

A. PENGKAJIAN DATADATA SUBYEKTIF

1. Identitas a. Identitas Pasien

Nama :Umur :Agama :Suku/Bangsa :Pendidikan :Pekerjaan :Alamat :

b. Identitas Penanggung jawabNama :Umur :Agama :Suku/Bangsa :Pendidikan :Pekerjaan :Alamat :

2. Alasan masuk3. Keluhan utama4. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan dahulub. Riwayat kesehatan sekarangc. Riwayat kesehatan keluarga

5. Riwayat perkawinanNikah…..kali, umur…. Tahun, dengan suami umur….tahun, lama pernikahan…. tahun

6. Riwayat obstetria. Riwayat menstruasi

Menarche :Siklus :Lama :

Banyaknya darah :Bau :Warna :Konsistensi :Dismenorhoe :Flour Albus :

b. Riwayat perkawinan terakhir7. Riwayat KB

a. Apakah pernah memakai alat kontrasepsi :b. Kalau ya metode apa yang digunakan :c. Berapa lama menggunakan :d. Kalau tidak alasannya apa :e. Apakah pernah droup out :f. Kapan droup out :g. Alas an droup out :h. KB yang diinginkan sekarang :

8. Pola kebutuhan sehari-haria. Pola Nutrisi :b. Pola Eliminasi :c. Pola Aktifitas Pekerjaan :d. Pola Istirahat :e. Personal Hygiene :f. Pola Seksual :

9. Psikososial Spirituala. Tanggapan dan dukungan keluargab. Pengambilan keputusan dalam keluargac. Ketaatan beribadahd. Lingkungan yang berpengaruh

Tinggal dengan siapa…Hewan peliharaan…Cara masak (daging/sayur)

DATA OBYEKTIF1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum :b. Kesadaran :c. Tanda-tanda vital : (TD,Nadi,Respirasi,Suhu)

2. Pemeriksaan fisik/Status Presenta. Kepala : rambut,kulit kepala,rontok?b. Muka : pucat/ tidak oedema?c. Mata : konjungtiva anemis/tdk, seklera ikterik/tdkd. Hidung : simetris,bersih/tdk,ada pembesaran/tdke. Telinga : penumpukan serumen/tdkf. Mulut : stomatitis/tdk,bibir pecah/tdk,caries dentis/tdkg. Leher : ada pembesaran kelenjar tiroid/tdk

ada pembesaran kelenjar limfe/tdk

ada pembesaran vena jugularus/tdkh. Dada : simetris/tdk

Pengeluaran ada/tdk Putting susu menonjol/tdk

i. Ketiak : ada massa/tdk,ada pembesaran getah bening/tdkj. Abdomen : bekas luka operasi,kandung kemih,pembesaran uterusk. Genetalia/VT

Bentuk uterus :Serviks : keras/lunakPengeluaran :Kelainan :Kebersihan :Inspekulo : vagina :

Porsio : Tanda Chadwick :

l. Ekstremitas : oedema Varises Reflek Patella Tungkai simetris/tdk Akral dingin/tdk Turgor

m.Anus :

B. INTERPRETASI DATAa. Diagnose kebidanan…………….

Data Dasar:DSDO

b. Masalah C. DIAGNOSA POTENSIALD. ANTISIPASIE. PERENCANAAN

Tanggal :Jam :

F. PELAKSANAANTanggal :Jam :

G. EVALUASITanggal :Jam :

DATA PERKEMBANGAN

Tanggal : ………..

Pukul : ……….

Tempat : ……….

A. SUBJEKTIF

B. OBJEKTIF

C. ASSESSMENT

D. PENATALAKSANAAN

(berisi penatalaksanaan dan evaluasi)