ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DIABETES MELITUS

OLEH :

YUFLIHUL KHAIR

LAPORAN PENDAHULUAN

DIABETES MELITUS

I. PENGERTIAN

Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai

berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan

berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah

(Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes

Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan

hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi

insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya.

II. KLASIFIKASI

Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group:

Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of

Glucosa Intolerance:

1. Klasifikasi Klinis

a. Diabetes Mellitus

1) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I

2) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (DMTTI yang tidak

mengalami obesitas , dan DMTTI dengan obesitas)

b. Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)

c. Diabetes Kehamilan (GDM)

2. Klasifikasi risiko statistik

a. Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa

b. Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal

menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai

akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa

darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya

terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan

sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah

produksi insulin.

III.ETIOLOGI

1. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)

a. Faktor genetic :

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi

mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah

terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada

individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte

Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung

jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.

b. Faktor imunologi :

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini

merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan

normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang

dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

c. Faktor lingkungan

Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai

contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu

dapat memicu proses autoimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β

pancreas.

2. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor

genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi

insulin.

Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya

mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan

dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak

terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-

mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu,

kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa

menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan

dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh

berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada

membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek

reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal

dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan

sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi

memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes

Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin

(DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang

merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih

ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat

timbul pada masa kanak-kanak.

Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe

II, diantaranya adalah:

a. Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas

65 tahun)

b. Obesitas

c. Riwayat keluarga

d. Kelompok etnik

IV. PATOFISIOLOGI

DM Tipe I DM Tipe II

Reaksi Autoimun Idiopatik, usia, genetil, dll

Jmh sel β pancreas menurunsel β pancreas hancur

Glukosuria

Diuresis Osmotik

Defisiensi insulin

Katabolisme protein meningkat Lipolisis meningkatHiperglikemia

Penurunan BB polipagi

Glukoneogenesis meningkat

Kehilangan elektrolit urine

Gliserol asam lemak bebas meningkat

Ketogenesis

Kehilangan cairan hipotonik

HiperosmolaritasPolidipsi ketoasidosis ketonuria

coma

Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel

baru dan mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan

energi supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan

oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan

makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat, lemak dan protein

(Suyono,1999).

Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan

mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi

glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus

semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin.

Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu.

Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi

darah sehingga terjadi hiperglikemia.

Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon

insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi

glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal

tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah

adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa

menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan

dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan

bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka

sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria

mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus

sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan

minum terus yang disebut polidipsi.

Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya

transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan

simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan

untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar

sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu

banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah

yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan

meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan

melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau

aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati

akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995).

V. GEJALA KLINIS

Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita

Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu

1. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat

badan.

2. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl

3. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl

Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada

penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan

menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.

VI. KOMPLIKASI

Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah

1. Akut

a. Hipoglikemia dan hiperglikemia

b. Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit

jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).

c. Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati,

nefropati.

d. Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom

berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and

Brunner, 1990).

2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus

a. Neuropati diabetik

b. Retinopati diabetik

c. Nefropati diabetik

d. Proteinuria

e. Kelainan koroner

f. Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)

Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:

1) Grade 0 : tidak ada luka

2) Grade I : kerusakan hanya sampai pada

permukaan kulit

3) Grade II : kerusakan kulit mencapai otot

dan tulang

4) Grade III : terjadi abses

5) Grade IV : Gangren pada kaki bagian

distal

6) Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan

tungkai bawah distal

VII. PENEGAKKAN DIAGNOSTIK

Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar

glukosa darah yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma

pada waktu puasa yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah

sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan

criteria diagnostik penyakit DM.

VIII.PENATALAKSANAAN

Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan

kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi

vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah

mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi

hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien.

Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:

1. Diet

a. Syarat diet DM hendaknya dapat:

1) Memperbaiki kesehatan umum penderita

2) Mengarahkan pada berat badan normal

3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda

4) Mempertahankan kadar KGD normal

5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik

6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.

7) Menarik dan mudah diberikan

b. Prinsip diet DM, adalah:

1) Jumlah sesuai kebutuhan

2) Jadwal diet ketat

3) Jenis: boleh dimakan/tidak

c. Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan

kandungan kalorinya.

1) Diit DM I : 1100 kalori

2) Diit DM II : 1300 kalori

3) Diit DM III : 1500 kalori

4) Diit DM IV : 1700 kalori

5) Diit DM V : 1900 kalori

6) Diit DM VI : 2100 kalori

7) Diit DM VII : 2300 kalori

8) Diit DM VIII: 2500 kalori

Keterangan :

Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk

Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan

normal

Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja,

atau diabetes komplikasi.

Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti

pedoman 3 J yaitu:

J I : jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi

atau ditambah

J II : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.

J III : jenis makanan yang manis harus dihindari

Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh

status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung

Percentage of relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan

rumus:

BB (Kg)BBR = X 100 % TB (cm) – 100

Kurus (underweight)

Kurus (underweight) : BBR < 90 %

Normal (ideal) : BBR 90 – 110 %

Gemuk (overweight) : BBR > 110 %

Obesitas, apabila : BBR > 120 %

Obesitas ringan : BBR 120 – 130 %

Obesitas sedang : BBR 130 – 140 %

Obesitas berat : BBR 140 – 200 %

Morbid : BBR > 200 %

Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk

penderita DM yang bekerja biasa adalah:

kurus : BB X 40 – 60 kalori sehari

Normal : BB X 30 kalori sehari

Gemuk : BB X 20 kalori sehari

Obesitas : BB X 10-15 kalori sehari

2. Latihan

Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:

a. Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan

setiap 1 ½ jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin

resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah

reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan

reseptornya.

b. Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore

c. Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen

d. Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein

e. Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan

dirangsang pembentukan glikogen baru

f. Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena

pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.

3. Penyuluhan

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan

salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui

bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset

video, diskusi kelompok, dan sebagainya.

4. Obat

a. Tablet OAD (Oral Antidiabetes)

1). Mekanisme kerja sulfanilurea

kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas

kerja OAD tingkat reseptor

2). Mekanisme kerja Biguanida

Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai

efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:

(a) Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik

Menghambat absorpsi karbohidrat

Menghambat glukoneogenesis di hati

Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin

(b) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah

reseptor insulin

(c) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek

intraseluler

b. Insulin

Indikasi penggunaan insulin

1) DM tipe I

2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan

OAD

3) DM kehamilan

4) DM dan gangguan faal hati yang berat

5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)

6) DM dan TBC paru akut

7) DM dan koma lain pada DM

8) DM operasi

9) DM patah tulang

10) DM dan underweight

11) DM dan penyakit Graves

Beberapa cara pemberian insulin

1). Suntikan insulin subkutan

Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam,

sesudah suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat

suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain:

lokasi suntikan

ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding

perut, lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan

(lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan

rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi

perubahan kecepatan absorpsi setiap hari.

Pengaruh latihan pada absorpsi insulin

Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan

dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu

pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30

menit setelah suntikan.

2). Pemijatan (Masage)

Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.

3). Suhu

Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan

mempercepat absorpsi insulin.

Dalamnya suntikan

Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin

dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat

efeknya daripada subcutan.

Konsentrasi insulin

Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml, tidak

terdapat perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat

penurunan dari u –100 ke u – 10 maka efek insulin

dipercepat.

4). Suntikan intramuskular dan intravena

Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik

atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan

subkutan. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah

digunakan untuk terapi koma diabetik.

KAKI DIABETES

I. Pengertian

Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan

komplikasi kronik DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa:

dermopati, selulitis, ulkus, osteomilitis dan gangrene.

II. Faktor

Penyebab Kaki DM

1. Faktor endogen:

Neuropati:

Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan

penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi

trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan

peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya

tonus vaskuler

Angiopati

Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.

Iskemia

Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah)

pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan

penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan

memperberat timbulnya gangrene yang luas.

Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:

Adanya hormone aterogenik

Merokok

Hiperlipidemia

Manifestasi kaki diabetes iskemia:

Kaki dingin

Nyeri nocturnal

Tidak terabanya denyut nadi

Adanya pemucatan ekstrimitas inferior

Kulit mengkilap

Hilangnya rambut dari jari kaki

Penebalan kuku

Gangrene kecil atau luas.

2. Faktor eksogen

a. Trauma

b. Infeksi

Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain:

Grade 0 : tidak ada luka

Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit

Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang

Grade III : terjadi abses

Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal

Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

III. Pedoman evaluasi kaki diabetes

1. Evaluasi vaskuler, meliputi:

palpasi pulsus perifer

ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara

mengangkat kaki kemudian diturunkan, waktu lebih dari 20 detik

berarti terdapat iskemia atau kaki pucat waktu diangkat.

Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang.

2. Evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik

3. Evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan

pergelangan kaki dan abnormalitas tulang.

IV. Pendidikan kesehatan perawatan kaki

1. Hiegene kaki:

Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara

menekan, jangan digosok

Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan

gesekan yang berlebih

Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong

Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit

Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit

Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara

kaki direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok

dengan handuk atau dikikir jangan dikelupas.

2. Alas kaki yang tepat

3. Mencegah trauma kaki

4. Berhenti merokok

5. Segera bertindak jika ada masalah

V. Prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes

1. perawatan luka

2. Antibiotika

3. Pemeriksaan radiologis

4. Perbaikan sirkulasi dan nutrisi

5. Meminimalkan berat badan

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik

2. PK : Infeksi

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan

dengan faktor biologis.

4. PK: Hipo / Hiperglikemi

5. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik:

perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)

6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri,

intoleransi aktifitas, penurunan kekuatan otot

7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar)

dengan sumber informasi.

8. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit

9. Deficit self care b/d kelemahan, penyakitnya

X. PERENCANAAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut

Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam tingkat kenyamanan klien meningkat, dan dibuktikan dengan level nyeri: klien dapat melaporkan nyeri pada petugas, frekuensi nyeri, ekspresi wajah, dan menyatakan kenyamanan fisik dan psikologis, TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16-20x/mntControl nyeri dibuktikan dengan klien melaporkan gejala nyeri dan control nyeri.

Manajemen nyeri :1. Lakukan pegkajian

nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan 16ontro presipitasi.

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.

4. Kontrol 16ontro lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.

5. Kurangi 16ontro presipitasi nyeri.

6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis)..

7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,

Respon nyeri sangat individual sehingga penangananyapun berbeda untuk masing-masing individu.

Komunikasi yang terapetik mampu meningkatkan rasa percaya klien terhadap perawat sehingga dapat lebih kooperatif dalam program manajemen nyeri.

Lingkungan yang nyaman dapat membantu klien untuk mereduksi nyeri.

Pengalihan nyeri dengan relaksasi dan distraksi dapat mengurangi nyeri yang sedang timbul.

Pemberian

distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..

8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/17ontrol nyeri.

10. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil.

11. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.

Administrasi analgetik :.1. Cek program

pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi.

2. Cek riwayat alergi..3. Tentukan analgetik

pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.

4. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik.

5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.

6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.

analgetik yang tepat dapat membantu klien untuk beradaptasi dan mengatasi nyeri.

Tindakan evaluatif terhadap penanganan nyeri dapat dijadikan rujukan untuk penanganan nyeri yang mungkin muncul berikutnya atau yang sedang berlangsung.

2 PK : Infeksi

Setelah dilakukan askep selama 5 x 24 jam perawat akan menangani / mengurangi komplikasi defsiensi imun

1. Pantau tanda dan gejala infeksi primer & sekunder

2. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.

3. Batasi pengunjung bila perlu.

4. Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya.

5. Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan.

6. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.

7. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.

8. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.

9. Lakukan perawatan

Penularan infeksi dapat melalui pengunjung yang mempunyai penyekit menular.

Tindakan antiseptik dapat mengurangi pemaparan klien dari sumber infeksi

Pengunaan alat pengaman dapat melindungi klien dan petugas dari tertularnya penyakit infeksi.

Perawatan luka setiap hari dapat mengurangi terjadinya infeksi serta dapat untuk mengevaluasi kondisi luka.

Penemuan secara

luka dan dresing infus setiap hari.

10. Amati keadaan luka dan sekitarnya dari tanda – tanda meluasnya infeksi

11. Tingkatkan intake nutrisi.dan cairan

12. Berikan antibiotik sesuai program.

13. Monitor hitung granulosit dan WBC.

14. Ambil kultur jika perlu dan laporkan bila hasilnya positip.

15. Dorong istirahat yang cukup.

16. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.

17. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.

dini tanda-tanda infeksi dapat mempercepat penanganan yang diperlukan sehingga klien dapat segera terhindar dari resiko infeksi atau terjadinya infeksi dapat dibatasi.

Pengguanan teknik aseptik dan isolasi klien dapat mengurangi pemaparan dan penyebaran infeksi.

Satus nutrisi yang adekuat, istirahat yang cukup serta mobilisasi dan latihan yang teratur dapat meningkatkan percepatan proses penyembuhan luka.

Hasil kultur positif menunjukan telah terjadi infeksi.

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Setelah dilakukan askep selama 3x24 jam klien menunjukan status nutrisi adekuat dibuktikan dengan BB stabil tidak terjadi mal nutrisi, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat

Manajemen Nutrisi1. kaji pola makan klien2. Kaji adanya alergi makanan.3. Kaji makanan yang disukai

oleh klien.4. Kolaborasi dg ahli gizi

untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien.

5. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.

6. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi.

7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien.

Monitor Nutrisi1. Monitor BB setiap hari jika

memungkinkan.2. Monitor respon klien

terhadap situasi yang mengharuskan klien makan.

3. Monitor lingkungan selama

Manajemen nutrisi dan monitor nutrisi yang adekuat dapat membantu klien mendapatkan nutrisi sesuai dengan kebutuha tubuhnya.

makan.4. Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan.

5. Monitor adanya mual muntah.

6. Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.

7. Monitor intake nutrisi dan kalori.

4 PK: Hipo / Hiperglikemi

Setelah dilakukan askep 3x24 jam diharapkan perawat akan menangani dan meminimalkan episode hipo / hiperglikemia.

Managemen Hipoglikemia:1. Monitor tingkat gula darah

sesuai indikasi2. Monitor tanda dan gejala

hipoglikemi ; kadar gula darah < 70 mg/dl, kulit dingin, lembab pucat, tachikardi, peka rangsang, gelisah, tidak sadar , bingung, ngantuk.

3. Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk / sejenis jahe setiap 15 menit sampai kadar gula darah > 69 mg/dl

4. Berikan glukosa 50 % dalam IV sesuai protokol

5. K/P kolaborasi dengan ahli gizi untuk dietnya.

Managemen Hiperglikemia1. Monitor GDR sesuai indikasi2. Monitor tanda dan gejala

diabetik ketoasidosis ; gula darah > 300 mg/dl, pernafasan bau aseton, sakit kepala, pernafasan kusmaul, anoreksia, mual dan muntah, tachikardi, TD rendah, polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau kadar Na,K,Po4 menurun.

3. Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi

4. Berikan insulin sesuai order5. Pertahankan akses IV6. Berikan IV fluids sesuai

kebutuhan7. Konsultasi dengan dokter jika

tanda dan gejala Hiperglikemia menetap atau memburuk

8. Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi

9. Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya

Hipoglikemia dapat disebabkan oleh insulin yang berlebian, pemasukan makanan yg tidak adekuat, aktivitas fisik yang berlebiha, Hipoglikemia akan merangsang SS simpatis u/ mengeluarkan adrenalin, klien menjadi berkeringat, akral dingin, gelisah dan tachikardi.

Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya: terlalu banyak makan / kurang makan, terlalu sedikit insulin, dan kurang aktivitas.

keton pada urine10. Pantau jantung dan sirkulasi

( frekuensi & irama, warna kulit, waktu pengisian kapiler, nadi perifer dan kalium

11. Anjurkan banyak minum12. Monitor status cairan I/O sesuai

kebutuhan4 Kerusakan

integritas jaringan

Setelah dilakukan askep 6x24 jam Wound healing meningkat:Dengan criteriaLuka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan

Wound care1. Catat karakteristik

luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers

2. Catat karakteristik cairan secret yang keluar

3. Bersihkan dengan cairan anti bakteri

4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%5. Lakukan nekrotomi K/P6. Lakukan tampon yang sesuai7. Dressing dengan kasa steril

sesuai kebutuhan8. Lakukan pembalutan9. Pertahankan tehnik dressing

steril ketika melakukan perawatan luka

10. Amati setiap perubahan pada balutan

11. Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka

12. Berikan posisi terhindar dari tekanan

Pengkajian luka akan lebih realible dilakukan oleh pemberi asuhan yang sama dengan posisi yang sama dan tehnik yang sama

5 Kerusakan mobilitas fisik

Setelah dilakukan Askep 6x24 jam dapat teridentifikasi Mobility levelJoint movement: aktif.Self care:ADLsDengan criteria hasil:1. Aktivitas fisik

meningkat2. ROM normal3. Melaporkan

perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak

4. Klien bisa melakukan aktivitas

5. Kebersihan diri klien terpenuhi

Terapi Exercise : Pergerakan sendi1. Pastikan keterbatasan gerak

sendi yang dialami2. Kolaborasi dengan fisioterapi3. Pastikan motivasi klien untuk

mempertahankan pergerakan sendi

4. Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi

5. Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan

6. Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM pasif.

Exercise promotion1. Bantu identifikasi program

latihan yang sesuai2. Diskusikan dan instruksikan

pada klien mengenai latihan yang tepat

Exercise terapi ambulasi

ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.

Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.

Meningkatkan dan

walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga

1. Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi

2. Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi

3. Fasilitasi penggunaan alat Bantu

Self care assistance:Bathing/hygiene, dressing, feeding and toileting.1. Dorong keluarga untuk

berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri, berpakaian, makan dan toileting klien

2. Berikan bantuan kebutuhan sehari – hari sampai klien dapat merawat secara mandiri

3. Monitor kebersihan kuku, kulit, berpakaian , dietnya dan pola eliminasinya.

4. Monitor kemampuan perawatan diri klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari

5. Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan

6. Promosi aktivitas sesuai usia

membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri

Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.

6 Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatan nya

Setelah dilakukan askep

selama 3x24 jam,

pengetahuan klien

meningkat.

Knowledge : Illness Care dg kriteria :

1 Tahu Diitnya2 Proses penyakit 3 Konservasi energi 4 Kontrol infeksi 5 Pengobatan 6 Aktivitas yang

dianjurkan 7 Prosedur

pengobatan 8 Regimen/aturan

pengobatan 9 Sumber-sumber

kesehatan 10 Manajemen

penyakit

Teaching : Dissease Process1. Kaji tingkat pengetahuan klien

dan keluarga tentang proses penyakit

2. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta penyebab yang mungkin

3. Sediakan informasi tentang kondisi klien

4. Siapkan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan informasi tentang perkembangan klien

5. Sediakan informasi tentang diagnosa klien

6. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit

7. Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan

8. Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi

9. Dorong klien untuk menggali pilihan-pilihan atau memperoleh alternatif pilihan

10. Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi

11. Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit

12. Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada

13. Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan

14. kolaborasi dg tim yang lain.

Dengan pengetahuan yang cukup maka keluarga mampu mengambil peranan yang positif dalam program pembelajaran tentang proses penyakit dan perawatan serta program pengobatan.

7 Defisit self care

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam klien mampu Perawatan diri Self care :Activity Daly Living (ADL) dengan indicator : Pasien dapat

melakukan aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian, kebersihan, toileting,

Bantuan perawatan diri 1. Monitor kemampuan pasien

terhadap perawatan diri2. Monitor kebutuhan akan

personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan

3. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri

4. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.

5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya

6. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin

Bantuan perawatan diri dapat membantu klien dalam beraktivitas dan melatih pasien untuk beraktivitas kembali.

ambulasi) Kebersihan diri

pasien terpenuhi

7. Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.

8. Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan diri sehari hari.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol.3. EGC. Jakarta

Carpenito, L.J., 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, edisi 2, Penerbit EGC, Jakarta.

Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6, Penerbit EGC, Jakarta.

Joanne C.Mc Closkey. 1996. Nursing intervention classification (NIC). Mosby year book. St. Louis

Marion Johnon,dkk. 2000. Nursing outcome classification (NOC). Mosby year book. St. Louis

Marjory godon,dkk. 2000. Nursing diagnoses: Definition & classification 2001-2002. NANDA

NANDA International, 2001, Nursing Diagnosis Classification 2005 – 2006, USA

www.medicastore.com, 2004, Informasi tentang penyakit : Diabetes Melitus.