Benign Paroxymal Positional Vertigo

Pendahuluan Rasa pening atau pusing merupakan gejalan yang sering dijumpai dan seringkali mengganggu, dan pada kasus yang didapat saya akan membahas mengenai vertigo. Vertigo merupakan kasus yang sering ditemui, kata vertigo berasal dari bahasa Yunani vertere yang artinya memutar, dan vertigo ini termasuk kedalam gangguan keseimbangan. Vertigo dibedakan atas fisiologis dan patologis. Vertigo patologis dibagi menjadi lesi perifer dan lesi sentral, di mana lesi sentral diduga akibat tumor, maupun lesi vaskuler, dan lainnya. Sementara lesi perifer mungkin berkaitan dengan tuli dan tinitus (gejala gangguan fungsi saraf kranial ke VIII). Pada dasarnya vertigo bukanlah merupakan diagnosis penyakit, melainkan sesuatu gejala atau kumpulan gejala yang bisa disebabkan oleh berbagai penyakit fisik ataupun psikis. Vertigo terjadi secara mendadak, bisa berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa jam bahkan hari. Penderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi vertigo bisa terus berlanjut meskipun penderita tidak bergerak sama sekali.

IsiAnamnesis Seperti yang kita ketahui bahwa ananmnesis mempunyai peranan yang cukup besar dalam menetapkan diagnosis. Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien / keluarganya / orang yang mempunyai hubungan dekat dengan pasien dengan memperhatikan petunjuk- petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien meliputi :Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting: Identitas pasien : Nama,tempat tanggal lahir, usia (neonatus,balita,sekolah), jenis kelamin,nama orangtua,alamat.dan sebagainya dimana pada skenario didapatkan seorang perempuan yang berusia 51 tahun. Keluhan utama : sejak 2 minggu merasa pusing berputar Riwayat penyakit sekarang : pusing yang dirasakan pasien kurang dari 1 menit dan dan bertambah bila pasien berubah posisi. Riwayat penyakit dahulu : 6 bulan yang lalu pasien juga mengeluh hal yang sama namun sembuh dengan sendirnya. Riwayat kesehatan : Tanyakan apakah pasien juga memounyai riwayat gangguan neurologis sebelumnya. Penggunaan obat yang mungkin merupakan penyebab timbulnya gejala. Riwayat keluarga, sosial-ekonomi-budaya : apakah pada keluarga pasien ada yang menderita gangguan neurologis.1Pemeriksaan fisikPemeriksaan Fisik UmumPemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah diukur dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri; bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa.Pemeriksaan fisik yang diperlukan pada penderita vertigo1. Periksa liang telinga dan pendengaran (mendengar detik arloji, suara pembicaraan, dan gesekan jari).2. Lakukan pemeriksaan neurologis lengkap dengan perhatian khusus pada sara kranialis, fungsi serebelum, dan adanya nistagmus (horisontal, vertikal, atau rotasional).3. Periksa kemungkinan adanya vertigo dan nistagmus posisional dengan perasat Nylan-Barany/manuver Dix-Hallpike (penderita dari posisi duduk ke telentang sambil dengan cepat kepala menoleh ke satu sisi). Perhatikan adanya nistagmus, waktu untuk timbulnya nistagmus, waktu untuk timbulnya nistagmus, dan adanya vertigo maupun reaksi kelelahan.

Uji RombergPenderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.Tandem Gait Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti.Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh.Tes UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.

Gambar 1. Uji Unterberger2Post Pointing Tes (Uji Tunjuk Barany)Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.

Gambar 2. Uji Tunjuk Barany2Tes Babinsky Weil Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima langkah ke belakang seama setengah menit; jika ada gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang.

Gambar 3. Uji Babinsky Weil2

Uji Dix HallpikeDari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya meng-gantung 45 di bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45 ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral.3Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali (fatigue). Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber-langsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue).

Gambar 4. Uji Dix-Hallpike3Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan radiologi sebaiknya dilakukan pada pasien dengan vertigo yang memiliki tanda dan gejala neurologis, ada factor resiko untuk terjadinya CVA, tuli unilateral yang progresif.. CT Scan, MRI kepala mengevaluasi struktur dan integritas batang otak, cerebellum, dan dan kompleks nervus VIII Neurofisiologi : Electronistagmografi (ENG), Brainstem Auditory Evoked Pontential (BAEP).4

Working diagnosisBenign paroxysmal positional vertigo (BPPV) yang juga dikenal sebagai vertigo posisional jinak, terjadi karena adanya debris (otokonia) pada kranialis semisirkularis posterior, akibat dari degenerasi organ sensorik keseimbangan utrikulus. Kerusakan ini dapat terjadi idiopatik atau setelah labirintis atau cidera kepala (konkusi labirintin). Saat kepala bergerak aliran turbulen endolimfe dalam kanalis semisirkularis adanya debris otokonial akan menyebabkan vertigo posisional sementara yang berulang. Diagnosis BPPV ditegakkan melalui anamnesis lengkap, serta tes provokasi spesifik, yakni manuver Hallpike, karena pada pemeriksaan fisik konvensional biasanya tidak ditemukan apapun; dan pemeriksaan penunjang bila perlu. Jika positif, akan tampak nistagmus dengan rotasi ke sisi lesi dan gejala menjadi bertambah. Hal ini disebakan oleh adanya debris dalam kanalis semisirkularis.5Tabel 1. Perbedaan vertigo perifer dan vertigo sentral4Tampilan Vertigo perifer Vertigo sentral

Rasa mual berlebihan++++

Muntah++

Pergerakan kepala tidak spesifik++-

Pergerakan kepala spesifik++++

Nistagmus paroksismal keatas-+++

Nistagmus paroksismal kebawah+++

Nistagmus paroksismal horizontal+++

Nistagmus persisten kebawah pada semua posisi+++_

Hilangnya nistagmus dengan pengulangan posisi-+++

Membaik dengan menggunakan maneuver posisional -+++

Deferential diagnosis Neuroma AcusticaNeuroma acustika berasal dari sel-sel Schwann bagian vestibularis saraf cranial VII (vestibulocoklearis). Walaupun jinak ukuran tumor ini dapat menimbulkan gejala-gejala gangguan serebelum atau batang otak. Gejala mungkin berupa penurunan pendengaran unilateral, tinnitus, vertigo, diplopia dan penurunan lakrimasi.6

Menier DiseaseMenieres Disease. Mempunyai trias gejala utama, yaitu vertigo, tinitus, dan tuli. Pembengkakan pada ruang endolimfe, kemungkinan merupakan faktor yang mendasari kelainan ini. Tinitus dan rasa penuh pada telinga timbul melalui vertigo, hal ini biasanya tidak dirasakan mengganggu oleh penderita, diikuti mual, muntah, berkeringan, serta penurunan pendengaran. Penderita sering mengetahui adanya rasa penuh pada telinga yang mengalami kelainan. Nistagmus hanya timbul saat serangan dengan arah yang bervariasi. Prenyakit Meniere, terjadi pada penderita usia 30-60 tahun, bersifat paroksismal, dan disertai tinitus serta hilangnya pendengaran setelah berulang kali serangan. Serangan terjadi dalam hitungan menit, berlangsung selama beberapa jam dan kemudian berangsur-angsur mereda. Pengobatan penyakit Meniere pada saat serangan adalah istirahat baring, sedativa, cairan, anti histamin, dan anti muntah. Upaya pencegahan dilakukan dengan pemberian diuretika dan penggunaan natrium. Terapi operatif (shunt endolimfatika) dianjurkan untuk beberapa kasus kronis.7 Neuritis Vestibular Acute vestibular neuritis. Biasanya disebut dengan neuronitis vestibularis. Ditandai dengan serangan mendadak vertigo dan mual tanpa gejala atau tanda gangguan pendengaran. Timbul pada dewasa muda dan kelompok usia pertengahan dan biasanya unilateral. Vertigo biasanya hilang secara spontan sesudah beberapa hari sampai beberapa minggu dan sering berhubungan dengan infeksi viral yang terbaru. Tes kalorik menunjukkan adanya hipofungsi sisi yang sakit, yang dapat membedakannya dengan labirinitis. Pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis.7EtiologiVertigo perifer biasanya berhubungan dengan manifestasi patologis di telinga, biasanya akibat adanya debris (otokonia) pada kanalis semisirkularis posterior akibat dari degenerasi organ sensorik keseimbangan utrikulus yang disebabkan oleh idiopatik (49 %), trauma (18 %), ototoksisitas (2 %), dan lainnya. Beberapa faktor predisposisi lain yang mencetuskan terjadinya vertigo adalah kurangnya pergerakan aktif, sehingga saat mengalami perubahan posisi mendadak akan timbul sensasi vertigo; alkoholisme akut; atau pascaoperasi mayor.4

EpidemiologiPrevalensi angka kejadian vertigo perifer (BPPV) diAmerika Serika adalah 64 % dari 100.000 orang dengan kecenderungan terjadi pada wanita (64%). BPPV diperkirakan sering terjadi pada usia rata-rata 51-57,2 tahun dan jarang pada usia dibawah 35 tahun tanpa riwayat trauma kepala.4PatofisiologiUntuk memahami patofisiologi terjadinya BPPV, dibutuhkan pemahaman tentang anatomi dan fisiologi normal dari kanalis semisirkularis.Setiap telinga bagian dalam mengandungi 3 kanalis semisirkularis. Masing-masing kanal terdiri dari krura yang ujungnya melebar (ampulla) yang terletak berdekatan dengan krista ampullaris (reseptor saraf).Krista ampullaris memiliki cupula, yang mendeteksi aliran cairan dalam kanalis semisirkularis. Jika seseorang tiba-tiba menoleh ke kanan, cairan dalam kanal horizontal kanan akan tertinggal, menyebabkan cupula terdeviasi ke kiri (ke arah ampulla, atau ampullopetal). Deviasi ini berikutnya akan diterjemahkan menjadi sinyal saraf yang menegaskan bahwa posisi kepala sedang berputar ke kanan.Ketidakcocokan informasi sensorik antara gerakan kepala dan deviasi cupula inilah yang menghasilkan sensasi vertigo.6Terdapat 2 teori berbeda yang mendasari patofisiologi BPPV, yaitu:8 Teori cupolithiasis oleh Harold SchuknechtDengan fotomikrografi, ditemukan adanya partikel basofilik yang menempel di kupula.Bejana semisirkular posterior menjadi lebih sensitif terhadap gravitasi oleh karena ada partikel ini.Hal ini diibaratkan adanya sebuah tiang yang ditempel oleh objek yang berat.Tiang tsb menjadi tidak seimbang dan bisa miring ke 1 sisi tergantung gerakannya ke arah mana. Perumpamaan ini dapat menjelaskan rasa melayang maupun pusing yang dialami pasien.8

Teori canalithiasis oleh EpleyMenurut Epley, gejala VPB muncul karena densitas yang secara bebas bergerak (canalith), bukan karena ada benda yang melekat pada kupula. Di saat posisi kepala tegak, partikel yang berada di dalam bejana semisirkular posterior berada pada posisi yang sangat tergantung gravitasi. Saat posisi kepala dalam posisi miring, partikel tsb ikut berputar 90 sepanjang busur bejana semisirkular post. Setelah beberapa saat, gravitasi menarik partikel ke bawah yang menyebabkan endolimfatikus berpindah dari ampula dan membuat kupula defleksi. Defleksi kupula ini memproduksi nistagmus. Arah terbalik dari rotasi (posisi duduk kembali) akan menyebabkan pembalikkan defleksi kupula, yang membuat rasa melayang dengan nistagmus bergerak kea rah yang sebaliknya. Postulat ini dapat diumpamakan dengan kerikil yang berada dalam sebuah ban. Saat ban tsb berguling, kerikil tsb akan naik sesaat, kemudian berjatuhan kembali karena gravitasi. Proses jatuh ke bawah inilah yang merangsang nervus secara tidak sesuai sehingga membuat seseorang merasa melayang.8Gejala klinisSerangan vertigo berlangsung singkat (kurang dari 1 menit), namun bila ditanyakan pada pasien, biasanya dianggap lebih lama hingga beberapa menit. Bila serangan vertigo datang bertubi-tubi, pasien akan merasakan kepala ringan, merasa tidak stabil dan rasa mengambang yang menetap selama beberapa hari.8 Gejala-gejala di atas dapat diperhebat dengan berubahnya posisi.9Gejala-gejala vertigo meliputi: Pusing Kepala terasa ringan Rasa terapung, terayun Mual Keringat dingin Pucat Muntah Sempoyongan waktu berdiri atau berjalan NistagmusPenatalaksanaan MedikamentosObat anti vertigo dapat diberikan sebagai terapi simptomatik dan rehabilitative. Terapi simtomatik ditujukan kepada dua gejala utama, yaitu rasa vertigo (berputar, melayang) dan gejala otonom (mual, muntah). Pasien biasanya merasa cemas dan menderita. Dan obat dapat diberikan secukupnya untuk mengurangi gejala.4 Jenis Obat Antivertigo BenzodiazepineMekanisme kerja; menurunkanresting activityneuron pada N. vestibularis, dengan menekan recticular facilitatory system.Obat : diazepam (Valium)

Tabel 2. Obat-obat antivertigo4GolonganDosis OralAnti EmetikSedasiMukosa KeringGejala Ekstrapira-midal

Penyekat Kalsium

Flunarisin5-10 mg; 1x1++-+

Sinarisin25 mg; 3x1++-+

Antihistamin

Prometasin25-50 mg; 3x1+++++-

Dimenhidrinat50 mg; 3x1++++

Antikolinergik

Skopolamin0,6 mg; 3x1+++++-

Atropin0,4 mg; 3x1+-+++-

Monoaminergik

Amfetamin5-10 mg; 3x1+-++

Efedrin25 mgl 3x1+-+-

Phenotiazine

Proklorperasin3 mg; 3x1++++++

Klorpromasin+++++++++

Benzodiazepin

Diazepam2-5 mg; 3x1++++--

Non medika mentosa Terapi rehabilitasi vestibular (vestibular rehabilitation therapy/VRT) merupakan terapi fisik untuk menyebuhkan vertigo. Tujuan terapi ini adalah untuk mengurangi pusing, meningkatkan keseimbangan, dan mencegah seseorang jatuh dengan mengembalikan fungsi sistem vestibular

Ada beberapa pengobatan gangguan keseimbangan (pada telinga) selain obat-obat yang diminum, yaitu rehabilitasi/fisioterapi dalam hal ini latihan gerakan kepala dan badan. Pertama kali umumnya harus dibantu oleh dokter untuk melakukannya. Ada beberapa latihan yaitu : Canalit Reposition Treatment (CRT) / Epley manouver, dan Semont Liberatory maneuver. Umumnya yang dilakukan pertama adalah CRT atau Semont Liberatory Dari beberapa latihan ini kadang memerlukan seseorang untuk membantunya tapi ada juga yang dapat dikerjakan sendiri. Latihan CRT / Epley manouver :Posisi duduk, kepala menoleh ke kiri ( pada gangguan keseimbangan / vertigo telinga kiri ) (1), kemudian langsung tidur sampai kepala menggantung di pinggir tempat tidur (2), tunggu jika terasa berputar / vertigo sampai hilang, kemudian putarkepala ke arah kanan ( sebaliknya ) perlahansampai muka menghadap ke lantai (3), tunggu sampai hilang rasa vertigo, kemudian duduk dengan kepala tetap pada posisi menoleh ke kanan dan kemudianke arah lantai (4), masing-masing gerakan ditunggu lebih kurang 30 60 detik. Dapat dilakukan juga untuk sisi yang lain berulang kali sampai terasa vertigo hilang.

Gambar 5. Latihan CRT / Epley manouver4Latihan Semont Liberatory :Pertama posisi duduk (1), untuk gangguan vertigo telinga kanan, kepala menoleh ke kiri, kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat tidur (2) dengan posisi kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang (30-6- detik), kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi kiri (3), tunggu 30-60 detik, baru kembali ke posisi semula. Hal ini dapat dilakukan dari arah sebaliknya, berulang kali.

Gambar 6. Latihan Semont Liberatory4KomplikasiPada vertigo perifer dapat menimbulkan komplikasi seperti fraktur terutama pada lansia jika terjatuh, namun pada kebanyakan kasus ditemukan rekurensi.8Pencegahan Mencegah serangan balik vertigo Biasakan untuk tidur dengan posisi kepala lebih tinggi dari tubuh. Ketika bangun tidur, bangkitlah secara perlahan-lahan. Baiknya Anda jangan langsung berdiri, melainkan gunakan beberapa menit untuk duduk dulu. Jangan mengangkat barang dengan posisi membungkuk. Gerakkan kepala secara hati-hati.9Prognosis Prognosis BPPV umumnya baik. PenutupVertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul terutama dari jaringa otonomik yang disebabkan gangguan alat keseimbangan tubuh. Gejala mual dan pendengaran baik, tidak berdengung mengarah kediagnosis vertigo perifer yang disebabkan oleh Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Daftar Pustaka 1. Gleade J. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.Jakarta: Penerbit Erlangga;2007.2. Kowalak JP. Welsh W, ed. Buku Pegangan uji diagnostic. Edisi III. Jakarta : EGC; 2009. H 61-3.3. Weinner, Levitt. Buku saku neurologi. Edisi ke-V. Jakarta: EGC; 2001. h. 106-14.4. Dewanto, Suwono, Riyanto, Turana. Panduan praktis diagnosis dan tata laksana penyakit saraf. Jakarta: EGC; 2009. h. 111-4.5. Davey Patrick. At a glance: Medicine. Jakarta: Erlangga; 2006. h. 92-3.6. Lumbantobing SM. Vertigo tujuh keliling. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 20037. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam Harrison Volume I. Jakarta: EGC; 2008. h. 115-8.8. Weiner. Howard L. Lawrence P. Buku Saku Neurologi.Ed.5.Jakarta;EGC:2000.9. Ginsberg. Lecture notes: Neurologi. Jakarta: Erlangga; 2008. h. 38.