LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

SEORANG WANITA USIA 54 TAHUN DENGAN HEMMOROID INTERNA GRADE III

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :Mohamad AmmarG2A009191

Mentor Seniordr. Edwin Basyar Sp.B,Sp.BA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2014

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny S Umur: 54 TahunJenis Kelamin: PerempuanBerat Badan: 52Tinggi Badan: 163Pekerjaan: tidak bekerjaAlamat: Barongan CandirejoMRS: 25 Maret 2014No. CM: C469927

II. DAFTAR MASALAHNoMasalah AktifTanggalNoMasalah PasifTanggal

1.

Benjolan pada anus11 Februari 2014

2.BAB keluar darah11 Februari 2014

III. DATA DASARA. DATA SUBYEKTIF Anamnesis (auto anamnesa dengan pasien)Keluhan Utama : benjolan pada anusRiwayat Penyakit Sekarang : 1 tahun yang lalu pasien mulai merasakan benjolan pada anus yang keluar saat BAB , benjolan bisa masuk dengan sendirinya. BAB terkadang bercampur darah segar (+), lendir (-), nyeri saat berak (-). BAB teratur setiap hari, pasien merasa puas setelah BAB, berak kecil-kecil seperti kotoran kambing (-), berat badan turun (-). 4 bulan SMRS benjolan makin sering keluar saat BAB, tidak bisa masuk sendiri, harus dimasukkan dengan tangan, berak masih sering bercampur darah segar, lendir (-), nyeri saat berak (-). Pasien berobat ke dokter, dikatakan sakit ambein, diberi obat dan dirasa gejala berkurang. 1 minggu SMRS pasien mengeluh benjolan yang keluar dari anus saat BAB tidak bisa dimasukan lagi, nyeri (+). Pasien berobat ke Puskesmas, lalu dirujuk ke RS PKU Muhammadiyah dan sempat dirawat selama 2 hari, lalu pasien dirujuk ke RSDK

Riwayat Penyakit Dahulu :- Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini- Riwayat kencing manis (-)- Riwayat darah tinggi (-)- Riwayat alergi (-)- Riwayat operasi sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien sudah tidak bekerja, tinggal dengan istri dan memiliki dua anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.Kesan : Sosial ekonomi kurang.

B. DATA OBJEKTIFPemeriksaan fisik (tanggal 11 Februari 2014)Keadaan Umum : baikKesadaran: komposmentis, GCS E4M6V5 = 15Tanda Vital: Tekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 100 x/menit isi dan tegangan cukupLaju Pernafasan: 18 x/menitSuhu: 36,50C Kepala:mesosefal, jejas (-)Mata: konjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-)Hidung : napas cuping (-), discharge (-), septum deviasi (-)Telinga : discharge (-)Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)Tenggorok: T1-1, faring hiperemis (-)Leher: Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-/-)Dada : Pulmo: : I: Statis : hemithorax kanan=kiri dinamis : hemithorax kanan=kiri Pa : stem fremitus kanan = kiri Pe : sonor seluruh lapangan paru Au : SD vesikuler, ST (-)Jantung: I: ictus cordis tidak tampakPa : ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat angkat, tidak melebarPe :konfigurasi jantung dalam batas normalAu:BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)Abdomen : I: datar, gambaran usus/gerak usus (-), venektasi (-)Pa : supel, hepar/lien tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-)Pe: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)Au: bising usus (+) Normal EkstremitasSuperiorInferior Akral dingin -/- -/- Sianosis -/- -/- Edema -/- -/- Capp.Refill 2/ 22/ 2

Status Lokalis Regio Ano-perineal :Inspeksi : terdapat benjolan yang keluar dari anus yang dilapisi oleh mucosa, warna merah gelap, melingkari lubang anus, permukaan berbenjol-benjol. Palpasi : konsistensi kenyal, tidak dapat dimasukkan kembali, nyeri tekan (-).Rectal Toucher: Tonus sfingter ani cukup, mukosa licin, , tumor (-), teraba massa compressible pada arah jam 3,7 dan 11, ampulla recti tidak kolaps Prostat: sulcus medianus teraba, polus anterior teraba, medio-lateral 1,5cm, permukaan rata, kenyal, nodul (-), nyeri tekan (-) Sarung Tangan : Feses (+) , darah (+), lendir (-)

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA Hemmoroid interna grade IVDd/ Prolaps recti Adenocarsinoma recti

V. INITIAL PLANIp Dx: S : - O : pemeriksaan darah rutin, colonoscopyIp Rx: Laksansia Kompres MgSO4 20%Ip Mx: keadaan umum, tanda vitalIp Ex : Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita. Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menunjang diagnosis dan tujuannya Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengenai kemungkinan diagnosis dan terapi untuk masing-masing kemungkinan diagnosis Menjelaskan kepada pasien tentang monitoring yang akan dilakukan selama dan setelah tindakan pengobatan.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah (11 Februari 2014)Hb : 8,74 gr %Na : 141 mmol/L Ht: 28,6 %K : 3,9 mmol/L L : 6.210/mmk Cl : 100 mmol/dL Tr : 352.000/mmkCr : 0,74 mg/dL Ur : 27 mg/dL Alb: 2,7 gr/dL GDS: 78 mg/dL PPT/ PTTK : 13,5 /13,1APTT/APTTK : 46,1/34,9