RESPONSI KASUS ILMU BEDAH

Pembimbing : dr. Dharmawan, Sp.BPenyusun : Bhismar Imansyah

NIM : 2008.04.0.0008

Kasus : Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra dan Sinistra Reponibilis

STATUS PENDERITA

I. Identitas Penderita

Nama

: TN. T

Umur

: 67 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Pekerjaan

: Pensiunan TNI-AL

Agama

: Islam

Alamat

: Sido Kapasan

MRS

: 3 Februari 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 5 Februari 2015II. Anamnesa

1. Anamnesa Khusus

a) Keluhan Utama

Terdapat benjolan pada pangkal paha kanan dan kirib) Keluhan Tambahan

Tidak adac) Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang ke poli Bedah Umum RSAL dr. Ramelan dengan keluhan terdapat benjolan di daerah pangkal paha sejak 3 tahun yang lalu. Benjolan muncul pada saat pasien berdiri dan beraktivitas. Tetapi benjolan menghilang saat pasien berbaring. Benjolan muncul awalnya hanya pada pangkal paha sebelah kiri. Tetapi 4 bulan setelah muncul benjolan pada pangkal paha sebelah kiri, muncul benjolan pada pangkal sebelah kanan dan terasa nyeri saat beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan bahwa benjolan sebelah kanan lebih menonjol daripada yang sebelah kiri. Pada 2011 pasien pernah akan dijadwalkan operasi Herniotomy tetapi batal karena alas an keluarga. Pasien dulu suka mengangkat beban berat saat masih dinas di mariner. BAK pasien normal, kencing berwarna kuning, lancar, dan tidak nyeri. BAB pasien juga normal tapi terkadang susah BAB, BAB berwarna coklat, tidak ada darah, tidak ada lendir, dan tidak nyeri. d) Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes Mellitus (-)

Hipertensi (+) sejak 15 tahun yang lalu

e) Riwayat Penyakit Keluarga

(-)2. Anamnesa Psikososial

Penderita dulu bekerja sebagai angkatan laut dan pada detasemen mortir. Pasien suka mengangkat beban-beban berat 50 kg.

3. Anamnesa Makanan dan Minuman

a) Penderita jarang mengkonsumsi sayur dan buah

b) Dan sering mengkonsumsi makanan pedas

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

1. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis (GCS 4-5-6)

Status Gizi

: Baik

Vital Sign

: TD: 140/90 mmHg

Nadi: 78 x/menit

Suhu: 36,5oC (axiller)

RR: 20 x/menit

A / I / C / D

: / / /

2. Kepala

Konjungtiva anemis ()

Sklera ikterus ()

3. Leher

Pembesaran KGB ()

Pembesaran tiroid ()

4. Thoraks : bentuk normochest

Pulmo: I: Normochest, gerak nafas simetris

P: Gerak nafas simetris, fremitus raba simetris

P: Sonor seluruh lapangan paru

A: Suara nafas dasar vesikuler, ronkhi /,

wheezing /

Cor: I: Ictus cordis tak tampak

P: Ictus cordis teraba 2 jari pada MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat

P: Batas jantung normal

A: S1 S2 tunggal, murmur (), gallop ()5. Abdomen: I: Cembung simetris, massa (), jejas ()

P: Soepel, H/L/R tak teraba, nyeri tekan ()

P: Thympani

A: Bising usus (+) normal, metallic sound ()

6. Ekstremitas

Akral hangat:

Edema:

Status Lokalis

Regio Inguinal Dekstra Inspeksi: Tampak benjolan di pelipatan paha kanan yang batas kranialnya tidak jelas dan pada bagian kanan lebih menonjol daripada bagian sebelah kiri saat pasien mengejan. Berbentuk elips. Palpasi: Teraba benjolan dengan konsistensi lunak, bisa digerakkan, nyeri tekan (-)

Finger Test (+)

Thumb Test (-)IV. Pemeriksaan Penunjang(4 Februari 2015)

a. Darah lengkap :

Leukosit: 9.000/mm3 Hemoglobin: 11,7g/dl

Hematokrit: 42,6%

Trombosit: 210.000/mm3b. Faal hati:

SGOT: 13 U/I

SGPT: 14 U/I

c. Faal ginjal :

BUN : 15 mg/dl

Kreatinin : 1,2 mg/dl

d. Gula darah puasa : 88 mg/dl

Gula 2JPP

: 110 mg/dl

V. Resume

Laki-laki, 67 tahun. terdapat benjolan di daerah pangkal paha kanan dan kiri 1 tahun terakhir yang tidak dapat dimasukkan kembali. Kadang nyeri saat beraktivitas. Penderita sering mengangkat berat saat sedang dinas aktif.Pemeriksaan fisik Status lokalis:

Regio Inguinal Dekstra Inspeksi: Tampak benjolan di pelipatan paha kanan yang batas kranialnya tidak jelas dan pada bagian kanan lebih menonjol daripada bagian sebelah kiri saat pasien mengejan. Berbentuk elips. Palpasi: Teraba benjolan dengan konsistensi lunak, bisa digerakkan, nyeri tekan (-)

Finger Test (+)

Thumb Test (-)VI. Diagnosa

Hernia Inguinalis lateral Dekstra dan Sinistra ReponibilisVII. Diagnosa Banding

Hernia femoralis

VIII. Penatalaksanaani. Planning Diagnosa

(-)ii. Planing Terapi

Tindakan

Operatif : Herniotomy dan HernioraphyNon Medikametosa

Diet TKTP tinggi serat dan intake air putih ditingkatkan

Hindari makanan pedas Kurangi mengejan berlebihan

Medikamentosa

(-)iii. Planning Monitoring

1) Vital sign2) BAB dan flatus3) Benjolan di pangkal paha kiri dan kanan4) Perdarahaniv. Planning Edukasi

1) Hindari mengangkat beban berat

2) Perbanyak makan makanan bergizi

3) Perbanyak minum air putih

IX. Prognosa

Baik

X. LAPORAN OPERASI (4-02-2015)

Nama

: TN. T

Jenis kelamin

: laki-laki

Usia

: 67 tahun

Diagnosa pra bedah: Hernia Inguinalis lateral Dekstra dan Sinistra Reponibilis1. Informed consent

2. Desinfektan dengan povidon iodine

3. Sejajar ligamentum inguinalis4. Dilakukan herniotomy dan hernioraphyXI. TERAPI SETELAH OPERASI

1. Observasi vital sign dan tanda-tanda perdarahan2. Inj Antrain 3x1 ampXII. SOAPTanggal 5-02-2015S: Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, perdarahan pada bekas operasi (-), flatus (+), BAB (-).

O: Status Generalis : A/I/C/D = -/-/-/-

Vital Sign: TD: 140/90 mmHg

Nadi: 78 x/menit

Suhu: 36,5 (C

RR: 20 x/menit

Abdomen: I: Cembung simetris, massa (), jejas ()

P: Soepel, H/L/R tak teraba, nyeri tekan ()

P: Thympani

A: Bising usus (+) normal

Status Lokalis : Inguinal Dekstra Inspeksi : Tidak tampak perdarahan yang merembes pada luka

A: Hernia Inguinalis lateral Dekstra dan Sinistra Reponibilis post operasi herniotomy dan hernioplasty hari ke 1

P: Non medikamentosa : Diet lunak Tidak boleh mengejan

Medikamentosa :

Rawat luka

Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 g i.v

Injeksi Antrain 3 x 1 amp i.vTanggal 6-02-2015

S: Pasien sudah tidak mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, perdarahan bekas operasi (-), BAB (+), flatus (+).O: Status Generalis : A/I/C/D = -/-/-/-

Vital Sign: TD: 130/80 mmHg

Nadi: 80 x/menit

Suhu: 36,7 C

RR: 20 x/menit

Status Lokalis : Regio Inguinal Dekstra Inspeksi : bekas jahitan tidak tampak perdarahan

A: Hernia Inguinalis lateral Dekstra dan Sinistra Reponibilis post operasi heherniotomy dan hernioplasty hari ke-2

P: Non medikamentosa : Diet lunak

Tidak boleh mengejan

Medicamentosa:

Injeksi Ceftriaxon 2 x 1amp i.v KRS, kontrol ke poliTINJAUAN PUSTAKA

ANATOMIKanalis Inguinalis 1,2,4,5

Kanalis inguinalis mempunyai panjang kira-kira 4 cm dan letaknya 2-4 cm superior dari ligamentum inguinale. Kanalis inguinalis memanjang diantara annulus inguinalis internus dan annulus inguinalis eksternus. Kanal ini dibatasi craniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis m.tranversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus internus. Atapnya adalah aponeurosis muskulus oblikus eksternus dan didasarnya adalah ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada lelaki dan ligamentum rotundum pada perempuan. Tali sperma terdiri dari sabut otot kremaster, arteri testikularis dan venanya, cabang genitais dari nerves genitofemoralis, vas deferens, pembuluh darah kremasterika, saluran limfatik dan prosesus vaginalis.

Annulus internus dibentuk oleh ligamentum inguinalis, conjoint tendon ( tepi bawah muskulus obliqus abdominis internus, dan muskulus transverses abdominus), dan vasa epigastrika inferior. Annulus ini merupakan tempat keluarnya funikulus spermatikus dari cavum abdomen ke kanalis inguinalis. Terletak diantara SIAS dan Tuberkulum pubikum ( 1- 1,5cm diatas ligamentum inguinale). Annulus eksternus terdiri dari bagian lateral dan bagian medial (merupakan pelekatan aponeurosis MOE pada tuberkulum pubikum). Annulus ini merupakan keluarnya n.illioinguinalis dan funikulus spermatikus ke scrotum (pada wanita berupa round ligament).

Segitiga Hesselbach adalah batas dari dasar kanalis inguinalis. Pembuluh darah epigastrika inferior berfungsi sebagai batas superolateral, rectus sheath sebagai batas medial dan ligament inguinale sebagai batas inferior. Hernia direk terjadi dalam segitiga Hesselbach sedangkan hernia indirek dari lateral segitiga ini.

Gambar 2.1 Lokasi dan Orientasi Kanalis Inguinalis 4

Gambar 2.2 Potongan Parasagital dari Regio Inguinal 1Struktur lain: 1,2,41. Aponeurosis Muskulus obliqus eksternus (MOE)Merupakan otot ileoinguinal yang paling superficial. Sabut-sabut MOE mempunyai arah inferior dan medial dan berada di bawah jaringan subkutan. Aponeurosis MOE dibentuk oleh lapisan superfisial dan profundus. Aponeurosis ini berfungsi sebagai batas superfisial dari kanalis inguinalis. Anulus inguinalis eksternus adalah lubang ovoid dari aponeurosis MOE yang berada superolateral dari tuberkulum pubikum. 2. Aponeurosis Muskulus Obliqus Abdomis Internus (MOI)

Lapisan otot dibawah MOE, dengan arah serat otot ke superior dan lateral. Otot MOI merupakan batas superior dari kanalis inguinalis. Bagian medial dari aponeurosis MOI bergabung dengan serat-serat dari aponeurosis MTA membentuk conjoint tendon.

3. Aponeurosis Muskulus Tranversus Abdominis (MTA) & Fascia Transversalis

Lapisan otot dibawah MOI, dengan arah serat transversal. Kekuatan dan kontinuitas lapisan otot dan aponeurosis ini penting dalam pencegahan hernia inguinalis. Fascia transversalis adalah lapisan jaringan ikat di bawah lapisan otot-otot dinding abdomen.

4. Ligamantum Inguinale (Poupart)

Ligamentum inguinale (Poupart) adalah ujung inferior dari aponeurosis MOE dan memanjang dari spina iliaka anterior superior (SIAS) ke tuberkulum pubikum.5. Ligamentum lakunare (Gimbernati)

Merupakan bagian paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon MOE yang berasal dari daerah SIAS. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk batas medial dari kanalis femoralis.

6. Konjoin tendon

Merupakan gabungan serabut-serabut bagian bawah aponeurosis obliqus internus dengan aponeurosis transversus abdominis yang berinsersi pada tuberkulum pubikum dan ramus superior tulang pubis.

HERNIA INGUINALIS1. Definisi Hernia

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan dan masih dilapisi peritoneum. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. 52. Epidemiologi Hernia

Hernia adalah masalah umum, namun kejadian yang sebenarnya tidak diketahui. Diperkirakan bahwa 5% dari populasi akan mengalami hernia dinding perut, tetapi prevalensi mungkin lebih tinggi. Sekitar 75% dari semua hernia terjadi di wilayah inguinalis. Dua pertiga di antaranya tidak langsung, dan sisanya adalah hernia inguinalis langsung. 1

Perbaikan hernia inguinalis adalah salah satu prosedur yang paling sering dilakukan di Amerika Serikat. Walaupun tidak ada jumlah total yang jelas dari perbaikan hernia inguinal yang dilakukan, diperkirakan sekitar 800.000 kasus dilakukan pada tahun 2003. Sebagian besar hernia dinding perut terjadi di lipat paha, jumlahnya kurang lebih 75% dari total insidensi. Sulit untuk memperkirakan prevalensi hernia inguinalis di populasi secara tepat tapi mayoritas hernia inguinalis terjadi pada laki-laki daripada wanita. Pada hernia inguinalis, 90% terjadi pada laki-laki dan 10% pada wanita. 4

Kemungkinan pria untuk mengalami hernia inguinal 25 kali lebih besar daripada wanita. Hernia inguinalis tidak langsung adalah hernia yang paling umum, terlepas dari gender. Pada pria, hernia tidak langsung mendominasi atas hernia langsung pada rasio 2: 1. Hernia langsung adalah sangat jarang pada wanita. Rasio wanita-pria dalam hernia femoralis dan pusar, bagaimanapun, adalah sekitar 10: 1 dan 2: 1, masing-masing. Meskipun hernia femoralis lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria, hernia inguinal hernia tetap yang paling sering terjadi pada wanita. Hernia femoralis jarang terjadi pada pria. 10% wanita dan 50% pria yang mengalami hernia femoralis baik telah atau akan mengembangkan hernia inguinalis. 4

Kedua hernia inguinal dan femoral tidak langsung terjadi lebih sering di sisi kanan. Hal ini disebabkan keterlambatan dalam atrofi prosesus vaginalis setelah turunnya lambat normal dari testis kanan untuk skrotum selama perkembangan janin. Dominasi sisi kanan hernia femoralis dianggap karena efek tamponading dari kolon sigmoid pada kanalis femoralis kiri. Prevalensi hernia meningkat sesuai dengan usia, terutama untuk inguinal, umbilical, dan hernia femoralis. Kemungkinan strangulasi dan kebutuhan untuk rumah sakit juga meningkat dengan penuaan. Pencekikan, komplikasi serius yang paling umum dari hernia, terjadi pada hanya 1% hingga 3% dari hernia inguinal dan lebih sering terjadi pada ekstrem kehidupan. 13. Etiologi Hernia Inguinalis 4,5 Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat. Hernia dapat dijumpai di segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.

Beberapa faktor yang dapat memicu terjadinya hernia inguinalis :

1. Cough

2. Chronic obstructive pulmonary disease

3. Obesity

4. Straining

5. Constipation

6. Prostatism

7. Pregnancy

8. Birthweight