BBLSR Yanuhardi Ilustrasi Kasus

7/27/2019 BBLSR Yanuhardi Ilustrasi Kasus

1/13

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN :

Nama Anak : By Y.

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Minang.

Alamat : Payakumbuh.

ANAMNESA :

Seorang Neonatus baru lahir, kiriman dari Klinik Bersalin, diantar oleh

perawat ke Bagian Perinatologi IKA RSUD Ahmad Mochtar Bukittinggi

tanggal 8 Maret 2003, jam 14.00 WIB dengan :

KELUHAN UTAMA:

Neonatus baru lahir BBSLR 1100 gram, PB 34 cm.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Neonatus baru lahir BBLSR 1100 gram, PB 34 cm.

Lahir spontan.

Keadaan ibu baik.

Bayi merintih, gerakan lemah, reflek isap lemah

Jejas persalinan tidak ada.

Kelainan kongenital tidak ada.


2/13

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Ibu : Umur : 41 tahun Pendidikan : Tamat SMA Pekerjaan : Pegawai

Negeri

Ayah : Umur : 41 tahun Pendidikan : Tamat SMA Pekerjaan : Wiraswasta

Perkawinan pertama. Penghasilan +/- Rp 1000.000/bulan untuk 3 orang

tanggungan.

Anak kedua dari 2 bersaudara.

PEMERIKSAAN ANTE NATAL :

Dengan Dokter, pemeriksaan teratur.

HPHT : lupa.

PENYAKIT SELAMA HAMIL :

Tidak ada.

KOMPLIKASI KEHAMILAN :

Tidak ada.

KEBIASAAN WAKTU HAMIL :

Makanan : Kwalitas : kurang, (2 porsi/hari) .

Kwantitas : kurang.

Obat- obatan : Tidak ada.

2


3/13

Merokok : Tidak ada.

PEMERIKSAAN TERAKHIR WAKTU HAMIL :

Tekanan Darah : 120/70 mmHg.

Suhu : 37 C.

RIWAYAT PERSALINAN:

Persalinan : Spontan.

Ketuban : Jernih.

Komplikasi persalinan : Tidak ada.

KEADAAN BAYI WAKTU LAHIR :

Lahir tanggal 8 Maret 2003, jam 14.00 WIB.

Jenis Kelamin : Perempuan

Kelahiran : Tunggal

Kondisi saat lahir : Hidup.

Nilai APGAR : 4/5 ( partus luar ).

Riwayat Resusitasi : - Pembersihan jalan nafas.

- Perangsangan.

Penilaian Usia Kehamilan :

- Kriteria fisik luar (Ballard) : 13.

- Kriteria Neurologis (Dubowitz) : 15.

3


4/13

Total : 28.

- Taksiran Masa Kehamilan : 32- 33 minggu.

- Klasifikasi bayi baru lahir berdasarkan berat badan lahir dan

taksiran masa kehamilan : Kecil untuk usia kehamilan (KMK).

PEMERIKSAAN FISIK :

Keadaan Umum : Menangis lemah, Gerakan kurang aktif.

BB Lahir : 1100 gr, PB : 34Cm.

Frekwensi Jantung : 140 x/menit.

Frekwensi Nafas : 40 x/menit.

Kepala :

Ubun-ubun besar : 2 x2 cm.

Ubunubun kecil : 1/2 x1/2 cm.

Jejas persalinan : tidak ada.

Mata : Tidak ada kelainan.

Telinga : Tidak ada kelainan.

Hidung : Tidak ada kelainan.

Mulut : Tidak ada kelainan.

Leher : Tidak ada kelainan.

Thorak : Bentuk Normochest, retraksi (- ).

Paru : Bronkovesikuler, ronchi (-).

Jantung : Irama teratur, bising tidak ada.

4


5/13

Abdomen : Permukaan datar , kondisi lemas,

Hepar : 1/3 1/3.

Limpa : S0.

Tali pusat : tidak ada kelainan.

Umbilikus : Tidak ada kelainan.

Genitalia : labia mayora belum menutupi labia minora.

Extremitas : Sianosis (-).

Kulit : Sianosis (-), ikterik (-).

Anus : Ada.

Tulang : Tidak ada kelainan.

Refleks Neonatal : Moro lemah, Rooting lemah, Hisap lemah, Pegang

lemah.

Ukuran : Lingkaran kepala : 28 cm

Lingkaran dada : 26 cm

Lingkaran Perut : 25 cm

Simfisis kaki : 15 cm

Panjang lengan : 14 cm

Panjang kaki : 15 cm

Kepala simpisis : 20 cm

DIAGNOSA KERJA :

Neonatus BBLR 1100 gram, PB 34 cm.

Lahir Spontan ai preterm dan bekas SC.

5


6/13

Keadaan Ibu Baik.

TM : 32- 33minggu. KMK.

AS : 4/5 (partus luar).

Jejas persalinan : Tidak ada.

Kelainan kongenital : Tidak ada.

Riwayat Penyakit Sekarang : BBLSR dengan asfiksia sedang.

TERAPI :

O2 1 liter /menit.

Infus D10 % + Meylon 25 cc/kolf 4 tts/menit (mikro)

Ampicilin 2 x 75 mg.

Gentamisin 2 x 3 mg.

Vit K 1 mg.

Rawat dalam inkubator.

Puasa sementara

6


7/13

FOLLOW UP:

11/03/03 Jam 07.00 wib.

A/ - Bayi menangis lemah, Gerakan ekstremitas kurang aktif, gerakan

kepala belum bisa.

PF / KU Nadi Nafas Suhu BB

Sedang 140x/m 40 x/m 36,5 C 1100 g

Cor dan Pulmo : d.b.n.

Tali pusat terawat baik.

Refleks isap (-), reflek pegang (-),reflek moro (-).

Extremitas : sianosis (-), ikterik (-), edema (-).

Bayi rawat dalam inkubator, O2 2l/menit, infus IVFD G-5, sonde

terpasang berisi cairan jernih darah (-), sementara masih puasa.

12/03/03 jam 07.00 wib

A/ - Menangis lemah, gerakan kurang aktif, ikterik (-), sesak nafas(-)


Sedang 136x/m 50 x/m 36,8C 1100 g

Ekstremitas: sianosis (-), ikterik (-).

7


8/13


Reflek bayi mulai ada tapi agak lemah, reflek pegang (+),reflek hisap

masih (-).

BAB warna hijau kehitaman jumlah 1 sendok the BAK ada sedikit

13/03/03 jam 07.00 wib

A/ - Menangis lemah, kepala belum bisa digerakkan, gerak ekstremitas

kurang aktif


Sedang 144x/m 45 x/m 36,6C 1100 g

Dada : nafas dangkal dan cepat, teratur, retraksi tulang iga (-)

Wheezing (-), Rhonkhi (-)

Cor : irama teratur, bising (-)

Abdomen : datar, hepar dan lien tak teraba, turgor baik


Ekstremitas: sianosis (-), ikterik (-), edema (-).

Reflek bayi : reflek pegang agak lemah, reflek hisap agak lemah, reflek

rooting (-).

Rawat diinkubator dengan O2 dan Infus seperti biasa dan masih

dipuasakan dan terapi lain lanjut.

14/03/03 jam 07.00 wib

8


9/13

A/ - Menangis lemah, Gerakan kurang aktif, , bibir kering.


Sedang 136x/m 44 x/m 36,8C 1150 g



Reflek : daya isap agak lemah, reflek pegang (+) lemah, reflek rooting (-)

Bayi dalam inkubator ,O2 , infus Dekstrosa dan bicnat tetap lanjut

Terapi obat: lanjut.

Jam 10.45 WIB

Bayi Apneu selama 4 menit, seluruh tubuh sianosis. kemudian

diresusitasi dengan ambu bag, dapat bernafas lagi. setelah visite dokter

terapi ditambahkan Aminophillin 3 x 5 mg

15/03/03 jam 07.00 wib

A/ - Menangis lemah, gerakan ekstrimitas agak lemah, letak infus ditukar

karena edem.


Sedang 146x/m 43 x/m 36,8C 1150 g

Mulut : bibir kering

Dada : nafas dangkal dan cepat, teratur



Reflek bayi isap agak lemah, reflek pegang (+)lemah.

9


10/13

Bayi dalam inkubator, O2 2l/menit, infus masih terpasang

Terapi obat lanjut .

11/01/03 jam 07.00 wib

A/ - Menangis lemah, Gerakan kurang aktif.


Sedang 141x/m 42 x/m 36,8C 1400 g



Reflek bayi agak lemah.

Terapi : lanjut + ASI langsung & personde.

10


11/13

06/01/03 jam 15.00 wib

Konsul ke dokter spesialis, karena bayi merintih dan perut kembung.

Jawaban: pasang infus Dextrose 10% + Meylon 25 cc, 6 tetes/menit.

13/01/03 jam 07.00 wib



Sedang 141x/m 42 x/m 36,8C 1400 g




Terapi : infus off (11/01/03 siang). Lainnya lanjut.

14/01/03 jam 07.00 wib



Sedang 140x/m 50 x/m 36,6C 1450 g




Terapi : lanjut.

15/01/03 jam 07.00 wib


11


12/13


Sedang 142x/m 50 x/m 36,2C 1450 g




Terapi : lanjut.

16/01/03 jam 07.00 wib



Sedang 146x/m 45 x/m 36,8C 1500 g




Terapi : lanjut.

17/01/03 jam 07.00 wib



Sedang 140x/m 50 x/m 36,8C 1500 g




12


13/13

Terapi : lanjut.

18/01/03 jam 07.00 wib



Sedang 140x/m 42 x/m 36,2C 1500 g




Terapi : lanjut.

13

BBLSR Yanuhardi Ilustrasi Kasus

Documents

Transcript of BBLSR Yanuhardi Ilustrasi Kasus