PORTOFOLIOKasus 2Topik: Prematur+BBLR

Tanggal (kasus): 29/04/2013Persenter: dr. Natalya Angela

Tangal presentasi: 30/05/2013Narasumber: dr. H Pandji, Sp.APembimbing : dr. Neneng Tresna I

Tempat presentasi: Ruang diskusi RS. TK.IV Dr. Bratanata Jambi

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: By.Ny.R, 4 hari, lahir spontan, prematur diusia gestasi 6 bulan, tidak segera menangis.

Tujuan: Mengetahui perawatan dan meningkatkan kualitas hidup bayi prematur

Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: DiskusiPresentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: By.Ny.RNo registrasi: 15.92.07

Nama RS: RS TK.IV Dr. BratanataUsia: 4 hariTerdaftar sejak: -

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Bayi Ny.R, laki-laki, usia 4 hari, lahir spontan pervaginam dengan usia kehamilan 24 minggu, panjang badan lahir: 43cm, berat badan lahir: 1800gram. APGAR score: 5.

2. Riwayat Pengobatan: Belum pernah mendapat pengobatan.

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Tidak pernah menderita penyakit sebelumnya

4. Riwayat keluarga/ masyarakat: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

Daftar Pustaka:1. Damanik SM. Klasifikasi bayi menurut berat lahir dan masa gestasi Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, dkk. Buku Ajar Neonatologi. Edisi ke 5. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2008. h.11-292. Initial Assessment pada Gawat Darurat. Diunduh pada 15 Agustus 2010. Dalam http://www.slideshare.net/puskesmasmojoagung/initial-assessment-pada-gawat-darurat-presentasi3. Kosim MS. Gawat darurat neonatus pada persaliann preterm. Diunduh dari URL: http://www.slideshare.net/msholehkosim/gawat-daruratneonatus-pada-persalinan-preterm-web-35674974. Lissauer T, Clayden G. The preterm infant. Dalam: Lissauer T, Clayden G. Illustrated textbook of paediatrics. Edisi ke 3. United Kingdom: Mosby Elsevier, 2001. h145-57.5. Sastroasmoro S. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak tahun 2005-2007. Jakarta: RSUP dr. Cipto Mangunkusumo.6. Anonymous. Premature infant. Diunduh daru URL: http://www.merck.com/mmpe/sec19/ch272/ch272g.html7. Dharmasetiawani N. Asfiksia dan resusitasi bayi baru lahir. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, dkk. Buku Ajar Neonatologi. Edisi ke 5. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2008. h.103-258. Stoll BJ, Kliegman RM. High risk infant. Dalam: Behrmann R, Kliegman R, Jenson H. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Pennnsylvania: Saunders, 2004;86:547-599. Kosim MS. Gangguan nafas pada bayi baru lahir. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, dkk. Buku Ajar Neonatologi. Edisi ke 5. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2008. h.126-4510. Stoll BJ, Kliegman RM. High risk infant. Dalam: Behrmann R, Kliegman R, Jenson H. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Pennnsylvania: Saunders, 2004;86:547-5911. Tim Adaptasi Indonesia. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Jakarta: World Health Organization, 2009.

Hasil pembelajaran:1. Diagnosis prematur2. Patogenesis prematur3. Penatalaksanaan dan perawatan bayi prematur4. Edukasi tentang perjalanan penyakit dan penatalaksanaan yang tepat

SubyektifBayi Ny.R dilahirkan tanggal 25 April 2013 pk.18.10 dengan kelahiran spontan, prematur(usia gestasi dari ibu sekitar 6 bulan), tidak segera menangis, suction dilakukan melalui hidung dan mulut, diberikan oksigen. Wajah berwarna biru, ekstremitas seluruh tubuh merah. Riwayat kehamilan ibu G1P0A0, kehamilan rutin kontrol di bidan, namun lupa dengan HPHT(hanya ingat bulan haid terakhir adalah bulan Oktober 2012). Pada 3 jam SMRS, ibu pasien merasa nyeri perut dan keluar lendir dan darah dari kemaluan ibu pasien. Riwayat demam, perdarahan saat kehamilan, penyakit gula, hipertensi atau coitus sebelumnya pada ibu pasien disangkal.ObyektifPasien dirawat di ruang perinatologi RS TK.IV.Dr.Bratanata Pemeriksaan fisik (25/04/2013): APGAR Score: 5Parameter Apgar Score01212

Frekuensi jantungTak ada100

Usaha nafasTak adaLambat tak teraturMenangis kuat

Tonus ototLumpuh Ekstremitas fleksi sedikitGerakan aktif

Refleks Tidak responPergerakan sedikitMenangis

Warna Biru/pucatTubuh kemerahan ekstremitas membiruSeluruh tubuh kemerahan

Ballad/Duboitz Score: - Berat badan lahir/panjang badan: 1800 gram/43 cm Jenis kelamin: Laki-laki Anus (+) Cacat (-) Tanda vital : Nadi : 118 kali/menitSuhu : 33.4 CSaturasi O2: 99% Pemeriksaan fisik (29/04/2013):Keadaan umum: Menangis lemah/gerak tidak aktifTanda vital:Nadi: 155 kali/menitSuhu: 35.9 CNafas: 60 kali/menitSaturasi O2: 95%Kepala: Normocephali, ubun-ubun tidak cembung/cekungMata: Edema palpebra -/-, sekret -/-Telinga: Normotia, sekret -/-Hidung: Terpasang CPAPBibir: Sianosis (+)Thoraks: Gerakan simetris, tidak ada ketinggalan gerak, retraksi sela iga +/+ Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, mur-mur (-), gallop (-)Suara nafas bronchovesicular, ronchi -/-, wheezing -/-Abdomen: Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), timpani, bising usus (+) normalGenitalia: Rugae testis sedikit, terpasang kateter urineEkstremitas: hangat, pengisian kapiler baik ( < 2 detik ) Tonus otot baik pada keempat ekstremitas, tidak sianosisRefleks grasping -/-, refleks morrow -/-.Skor Downe=6 Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :Laboratorium : a. Laboratorium(25/04/2013, pk.19:15:54) :

PemeriksaaanHasilNilai rujukanSatuan

Hematologi

Hemoglobin17.511-16g/dL

Hematokrit53.4035-47%

Leukosit5.54.0-11.0ribu/ul

Trombosit292150-450ribu/ul

Eritrosit5.04.40-5.50juta/ul

MCV/MCH/MCHC/RDW-CV

MCV107.280.0-100.0Fl

MCH35.126.0-34.0Pg

MCHC3332.0-36.0g/dl

RDW-CV17.311.5-14.5%

Golongan darah/RhB, Rh (+)

Mixed (Eo/Mo/Ba)3.23-10%

Limfosit80.120-40%

Neutrofil16.740-70%

CRP(-)

Pemeriksaan26/04/13 pk.19.0026/04/13 pk.23.0027/04/13 pk.06.0027/04/13 pk.11.00

GDS8480128140

b. Rontgen thorax (25/04/2013)Foto: Thorax PAKesan: Hyaline Membrane Disease

AssessmentDefinisiBayi prematur atau bayi kurang bulan adalah bayi yang dilahirkan dengan masa gestasi kurang dari 37 minggu (259 hari).1 Masa gestasi adalah masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan saat kelahiran yang dihitung dari hari pertama haid terakhir.1 Bayi prematur dapat menjadi bayi berat lahir rendah (BBLR) yaitu bayi yang dilahirkan dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi, bayi yang kecil masa kehamilan (KMK) yaitu bayi yang dilahirkan dengan berat kurang dari 10 persentil menurut grafik Lubchenco dan bayi yang sesuai masa kehamilan (SMK) yaitu berat dalam 10 persentil menurut grafik Lubchenco.1 Namun, biasanya bayi prematur adalah BBLR. Kegawatdaruratan diartikan sebagai kondisi karena cedera atau tidak yang mengancam nyawa pasien dan membutuhkan pertolongan segera.2

Faktor risiko dan etiologiPenyebab terjadinya kelahiran prematur biasanya tidak diketahui. Faktor risiko yang mungkin berperan dalam terjadinya persalinan prematur adalah:3 1. Kehamilan usia muda (usia ibu kurang dari 18 tahun) 2. Pemeriksaan antenatal yang tidak teratur3. Golongan sosial-ekonomi rendah4. Keadaan gizi yang kurang5. Penyalahgunaan obat-obatan6. Tingkat sosial ekonomi yang rendah7. Kehamilan ganda (kembar)8. Kadar alfafetoprotein yang tinggi9. Penyakit atau infeksi yang tidak diobati seperti infeksi saluran kemih dan infeksi kulit ketuban/amnionitis10. Abnormalitas uterus dan serviks11. Ketuban pecah dini12. Plasenta previa13. Pre-eklamsi14. Diabetes mellitus15. Penyaki jantung

MEKANISME IMUNOLOGI KELAHIRAN PREMATURTelah disebutkan bahwa banyak faktor-faktor yang menyebabkan kelahiran prematur. Faktor-faktor tersebut terjadi karena adanya inflamasi pada plasenta yang diinduksi oleh proinflamatory cytokines sehingga terjadi gangguan pada fetus yang disebabkan innate immune system.4 Suatu mekanisme imunologi yang menjaga agar fetus dalam keadaan aman adalah dengan meregulasi kadar cytokine pada plasenta. Beberapa literatur menyebutkan bahwa produksi proinflamatory cytokines yang berlebihan pada plasenta , seperti Interleukin (IL)-1 , Tumor Necrosis Factor (TNF), dan Interferon (IFN) sangat berbahaya pada kehamilan. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa IL-10 yang terdapat pada plasenta merupakan cytokine yang penting karena dapat menekan produksi proinflamatory cytokines yang diproduksi sel lain.4Imunomodulator yang berperan pada pertahanan fetus adalah progesterone yang terdapat pada plasenta dengan cara menghambat mitogen-stimulated lymphocyte proliferation , meningkatkan survival time, mengatur produksi antibodi, menurunkan produksi monosit yang berlebihan, mengurangi produksi proinflamatory cytokines oleh makrofag yang merupakan hasil produksi bakteri dan perubahan sekresi cytokines dari T-cell ke IL-10. Mekanisme tentang peran progesteron sebagai imunomodulator pada jaringan reproduksi masih belum jelas tapi terlibat secara langsung dan tidak langsung pada proses immune cell .10,11

Gambar.1. Alur biokimia terjadinya kelahiran prematur. ( Dikutip dari Peltier.RM. Immunology of term and preterm labor. In: Reproductive Biology and Endocrinology 2003)MANIFESTASI KLINIS BAYI PREMATURTemuan pada pemeriksaan fisik, perkiraan tanggal kelahiran dan ultrasonografi prenatal bisa mengestimasi usia kehamilan. Bayi prematur kecil, biasanya berat kurang dari 2500 gram, sering dengan kulit yang tipis, mengkilap dan berwarna merah jambu hingga tampak vena-vena di bawahnya. Terdapat lemak subkutan, rambut dan tulang rawan telinga luar yang sedikit. Aktifitas spontan dan tonus otot berkurang, ekstremitas tidak dalam posisi fleksi seperti pada bayi matur. Pada laki-laki, skrotum mempunyai rugae yang sedikit, dan testis belum turun. Pada perempuan, labia mayora belum menutupi labia minora. Refleks-refleks berkembang pada waktu yang berbeda saat hamil. Refleks Moro bermula pada minggu ke 28 sampai 32 dan menjadi lengkap pada minggu ke 37. Refleks palmar bermula pada minggu ke 28 dan menjadi lengkap saat minggu ke 32. Refleks leher tonik bermula pada minggu ke 35 dan paling jelas terlihat saat berumur 1 bulan setelah lahir.1Tes awal untuk mengidentifikasi masalah dan kelainan pada bayi dilakukan bersama-sama evaluasi rutin termasuk oximetri nadi, elektrolit serum, pemeriksaan darah lengkap, kadar bilirubin, kultur darah, evaluasi pendengaran, skrining ultrasound kranial untuk perdarahan intraventrikular dan leukomalasia periventrikular, dan skrining oleh ahli oftalmologi untuk retinopati pada prematuritas. Berat badan, panjang badan dan lingkar kepala harus di plot pada graf pertumbuhan setiap minggu. 1Skrining selanjutnya pada bayi prematur adalah dengan memonitor apnea dan bradikardi hingga berumur 34-35 minggu. Sebelum pulang dari rumah sakit, bayi prematur harus menjalani evaluasi car seat monitoring menggunakan oksimetri nadi untuk mempastikan mereka bisa mempertahankan jalan nafas paten dan saturasi O2 saat diletakkan di kursi mobil. Setelah dipulangkan, bayi prematur harus mendapatkan follow-up perkembangan saraf yang teliti dan rujukan awal yang sepatutnya untuk program intervensi yang diperlukan untuk terapi fisik, okupasi dan bahasa. 1Penilaian umur kehamilan11. Antenatal : Cara sederhana yang telah dan terus digunakan yaitu Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) dan kejadian-kejadian penting selama kehamilan misalnya gerakan janin, suara jantung janin dan tinggi serangkaian pemeriksaan ultrasonografi pada janin.1

2. Pasca persalinan1a. Ciri fisik luarCiri- ciri fisik luar bayi baru lahir yang berubah progresif dengan pola teratur selama kehamilan.b. Pemeriksaan neurologisPenilaian harus dilakukan saat bayi dalam keadaan tenang dan istirahat. Penilaian neurologis sebagai alat untuk menetukan umur kehamilan seringkali tidak praktis karena dilema yang dialami untuk menilai bayi yang depresi, asfiksia, mengalami kerusakan neurologis, atau berada dalam keadaan sakit yang tidak akurat kapan saja penilaian dilakukanc. Temuan fisik dan neurologisCiri-ciri fisik yang digambarkan oleh Farr dan temuan neurologis oleh Amiel Tison telah digabungkan oleh Dubowitz.1 d. Pemeriksaan vaskularisasi anterior kapsul lensaPerubahan terus-menerus pembuluh vaskuler anterior kapsul lensa sesuai dengan pertambahan umur kehamilan selama minggu ke 27-34 kehamilan. Hubungan ini tidak dipengaruhi oleh berat lahir.Masalah yang sering dihadapi pada bayi prematur termasuklah memerlukan resusitasi saat kelahiran, kelainan respiratori, hipotensi, paten duktus arteriosus (PDA), pengaturan suhu, metabolik, nutrisi, infeksi, ikterus, perdarahan intraventrikuler/leukomalacia periventrikuler, enterokolitis nekrotikan, retinopati karena prematuritas, anemia prematuritas. 3RESUSITASI SAAT KELAHIRANA. Resusitasi pada bayi prematurBayi prematur sangat berisiko mengalami hipotermia. Pengawasan ketat untuk mempertahankan suhu tubuhnya sangat penting. Metode dukungan pernafasan untuk nafas spontan yang optimal, pada bayi dengan gawat nafas, masih belum jelas. Beberapa ahli merekomendasikan intubasi elektif dini, sedangkan ahli lain merekomendasikan CPAP melalui sungkup atau nasal prongs. Ahli lain lagi menganjurkan intubasi elektif dengan pembrian surfaktan di ruang bersalin untuk semua bayi kurang dari 30-31 minggu, setelah langkah awal resusitasi dilakukan secara berhasil. Ini kemudian dilanjutkan dengan ekstubasi dini digantikan dengan CPAP. Kadar oksigen untuk bayi kurang bulan harus dilakukan secara berhati-hati kerna dapat menyebabkan cedera oksigen. Penggunaan oksimeter nadi dianjurkan untuk memantau saturasi oksigen. 1B. Stabilisasi bayi prematurBayi prematur yang kurang 34 minggu usia kehamilan perlu distabilkan kondisi mereka dan sering diawasi. Kebanyakan dari mereka memerlukan bantuan pernafasan dan sirkulasi. 51. Jalan nafas dan pernafasana. Pemeriksaan gawat nafas takipnea, retraksi dinding dada, pernafasan cuping hidung, merintih, sianosis.b. Apnea2. Manajemena. Bersihkan jalan nafasb. Oksigenisasic. CPAPd. Ventilasi mekanikal3. Monitoringa. Saturasi oksigen dipertahankan pada 88-95%b. Denyut jantungc. Frekuensi pernafasand. Suhu tubuhe. Tekanan darahf. Gula darahg. Gas darahh. Berat badan4. Pengaturan suhua. Bayi diletakkan di dalam kantong untuk memberikan kehangatan. Stabilkan di bawah alat penghangat atau di dalam inkubator untuk mencegah hipotermia yang akan meningkatkan mortalitas pada bayi prematurb. Cegah hipertermia karena akan menyebabkan cedera otak5. Jalur vena dan arteria. Jalur IV periferi. Diperlukan untuk cairan intravena, antibiotika, dan obat-obatan lain dan juga bisa sebagai jalur nutrisi parenteralb. Kateter vena umbilikalisi. Untuk akses intravena segera untuk mengambil sampel darah atau untuk memasukkan obat atau cairanc. Jalur arterii. Dilakukan jika analisa gas darah, tes darah yang sering dan monitor tekanan darah yang terus menerus diperlukan. Biasanya dilakukan kateter umbilikalis atau kanula perifer (untuk sementara atau tidak mendapatkan kateter arteri umbilikalis)ii. Tekanan oksigen di arteri dipertahankan pada 60-90 mmHg dan tekanan CO2 pada 35-50 mmHgd. Jalur vena sentral untuk nutrisi parenteral bila perlu yang dilakukan di perifer bila bayi stabil6. Foto dada dan abdomena. Membantu mendiagnosa kelainan respiratori dan mempastikan posisi tube trakea dan jalur sentral7. Pemeriksaan penunjanga. Hemoglobin, neutrofil dan trombositb. Ureum, kreatinin dan elektrolitc. Kultur darah, LCS dan urind. CRP/ reaktan fase akute. Skrining koagulasi8. Antibiotikaa. Pemberian antibiotika spektrum lebar pada bayi yang dirawat9. Meminimalkan tindakana. Semua preosedur, terutama yang menyakitkan bisa berefek pada oksigenasi dan sirkulasi. Penataan bayi dilakukan seminimal mungkin, dengan lembut, cepat dan efisien. Analgetika harus disediakan untuk mencegah nyeri10. Orang tuaa. Orang tua harus dibenarkan untuk melihat dan menyentuh bayi mereka dan sentiasa diinformasikan tentang perkembangan bayi mereka.

GANGGUAN PERNAFASANSindrom Gawat Nafas (SGN) pada neonatus merupakan kumpulan gejala klinis pada bayi baru lahir berupa kesulitan bernafas, yang ditandai dengan gejala utama takipnea (frekuensi nafas >60 kali/menit), sianosis sentral (lidah biru pada suhu ruangan), retraksi dinding dada, dan merintih. Tanda lain adalah nafas cuping hidung dan apnea periodik. SGN atau Penyakit Membran Hialin (PMH) disebabkan oleh defisiensi surfaktan dalam paru-paru neonatus, yang sering terjadi pada yang lahir kurang dari 37 minggu usia kehamilan. Risiko bertambah dengan bertambahnya derajat prematuritas. 9Etiologi dari SGN adalah surfaktan yang diproduksi tidak mencukupi pada usia hamil tua yang menyebabkan risiko SGN meningkat dengan tingkat prematuritas yang lebih tinggi. Faktor risiko yang lain termasuklah kehamilan ganda, diabetes maternal, jenis kelamin laki-laki dan ras kulit putih. Risiko berkurang pada pertumbuhan janin terhambat, pre-eklamsia atau eklamsia, hipertensi maternal, ketuban lambat pecah dan penggunaan kortikosteroid dari ibu. Jarang-jarang kasus yang diturunkan yang disebabkan oleh mutasi gen protein surfaktan (SP-B dan SP-C) dan gen ATP-binding cassette transporter A3 (ABCA3). 5Patofisiologi dari SGN adalah seperti berikut. Surfaktan pulmonal adalah campuran fosfolipid dan lipoprotein yang disekresi oleh pneumosit tipe II. Surfaktan ini menghilangkan tegangan permukaan dari cairan yang melapisi alveoli, yang mengurangi kecenderungan alveoli untuk kolaps dan mengurangi beban yang dibutuhkan untuk mengembangkan alveoli. Bila terjadi kekurangan surfaktan, paru-paru menjadi atelektasis yang difus, merangsang inflamasi dan edema pulmonal. Oleh karena darah yang mengalir lewat bagian yang telah atelektasis tidak teroksigenasi (membentuk shunt intrapulmonal kanan-ke-kiri), bayi menjadi hipoksemia. Kompliens paru berkurang, mengakibatkan beban pernafasan bertambah. Pada kasus yang lebih parah, kecapaian diafragma dan otot interkosta, dan retensi CO2 dan asidosis respiratori bisa terjadi. Komplikasi dari SGN termasuklah perdarahan intraventrikular atau periventrikular, iskemi substansi alba, pneumothorak, displasia bronkopulmonal, sepsis, dan kematian neonatus. Komplikasi intrakranial adalah disebabkan oleh hipoksemia, hiperkarbia, hipotensi, tekanan darah arteri yang tidak tetap, dan perfusi serebral yang rendah. 5Tanda dan gejala dari SGN adalah respirasi yang cepat, dipaksakan dan merintih yang muncul sebaik atau beberapa jam setelah lahir, dengan retraksi suprasternal dan substernal serta nafas cuping hidung. Bila atelektasis dan kegagalan respirasi berlanjut, gejala memburuk dengan terjadinya sianosis, letargi, pernafasan irregular dan apnea. Neonatus dengan berat kurang dari 1000 gram bisa mempunyai paru yang sangat kaku hingga tidak bisa untuk memulai atau mempertahankan pernafasan di kamar persalinan. Pada pemeriksaan, bunyi nafas berkurang. denyut nadi perifer berkurang, edema ekstremitas perifer, dan pengeluaran urin yang berkurang. 5,7 Evaluasi distres pernafasan dilakukan dengan Skor Downe5,7,10012

Frekuensi nafas< 60 kali/menit 60-80 kali/menit > 80 kali/menit

Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat

SianosisTidak sianosisSianosis hilang dengan O2Sianosis menetap walaupun diberi O2

Air entryUdara masukPenurunan ringan udara masukTidak ada udara masuk

MerintihTidak merintihDapat didengar dengan stetoskopDapat didengar tanpa alat bantu

Skor DowneDiagnosis

1-3Gangguan nafas ringan

4-5Gangguan nafas sedang

6Gangguan nafas berat

Untuk mendiagnosis SGN, dilihat pada presentasi klinis (menilai faktor risiko), analisa gas darah (hipoksemia dan hiperkapnea), foto Rontgen dada (atelektasis difus ground glass appearance dengan visible air bronchogram ), dan kultur darah, cairan serebrospinal dan aspirat trakea. Diagnosis banding antaranya pneumonia dan sepsis streptococcal grup B, takipnea transien pada neonatus, hipertensi pulmonal persisten, aspirasi, edema pulmonal, dan anomali kardiopulmonal kongenital. Neonatus biasanya memerlukan kultur darah, cairan serebrospinal dan aspirat trakea. Diagnosis klinis untuk pneumonia streptococcal grup B adalah sangat sulit. Oleh itu antibiotika biasanya sudah dimulai tanpa menunggu hasil kultur. SGN bisa diantisipasi sejak prenatal dengan tes maturitas paru fetus, yang mengukur surfaktan yang diperoleh secara amniosentesis atau diambil dari vagina (jika ketuban sudah pecah) yang bisa membantu menentukan saat yang tepat untuk melahirkan. Cara ini diindikasikan pada persalinan elektif sebelum minggu ke-39 bila denyut jantung, kadar human chorionic gonadotrpin (HCG), dan pengukuran ultrasonografi tidak dapat menentukan usia kehamilan dan untuk persalinan non-elektif antara minggu ke-34 dan 36. Risiko SGN rendah bila ratio lechitin/sphimgomyelin lebih dari 2, adanya fosfatidilgliserol, indeks stabilitas foam = 47, ratio surfaktan/albumin lebih dari 55mg/g, atau kombinasinya.Pada sindrom gawat nafas, udara dari alveolus yang mengembang akan mengalir ke ruang interstitial, menyebabkan emfisma paru interstitial. Pada 20% bayi yang diberikan ventilasi pada gawat nafas, udara bocor ke rongga pleura dan menyebabkan pneumotoraks. Bila hal ini terjadi, kebutuhan oksigen meningkat, volume tidal menurun, suara nafas dan pergerakan dada di area yang terkena menurun. Pada pemeriksaan dengan sinar fiber optik akan didapatkan gambaran transiluminasi. Terapinya adalah dengan drenase paru. Untuk mencegah terjadinya pneumotorak, bayi diberikan ventilasi dengan tekanan paling rendah yang sudah bisa memberikan gerakan dada yang adekuat dan gas darah yang mencukupi. 8Bayi yang masih memerlukan oksigen pada usia kronologis 36 minggu dikatakan mengalami displasia bronkopulmonal atau penyakit paru kronis. Kerusakan paru ini disebabkan oleh tekanan dan trauma dari ventilasi artifisial, toksisitas oksigen dan infeksi. Pada pemeriksaan foto torak didaptkan area opak dan kadang terdapat gambaran perubahan kistik. Terapi kortikosteroid bisa mengurangi ketergantungan terhadap keperluan ventilator, beberapa bayi dengan penyakit berat bisa mati karena infeksi atau hipertensi pulmonal. 8

Plan Diagnosis: Prematur+berat badan lahir rendahGangguan nafas berat

Terapi (25/04/2013): IVFD Dextrose 10% 5 tpm Inj Lacedim 1x1 Inj Neo-K 1x1 Inj Aminophyline 0,4 selanjutnya 2x0,2(26/04/2013): IVFD Dextrose 10% 5tpm Inj bolus dextrose 10% jika perlu Inj Lacedim 2x75 Inj Aminophyline 2x0,2(27/04/2013): IVFD Benutrion 50 +KaEN 1B 100 150 cc 6 tpm Inj Lacedim 2x75 Inj Aminophyline 2x0,2(28/04/2013): IVFD Benutrion 50 +KaEN 1B 100 150 cc 6 tpm Inj Lacedim 2x75 Inj Aminophyline 2x0,2 Inj Etaphyline 0,1 mL+NaCl 0,1 mL Inj Ranitidine 2x0,2 mL Coba copot CPAP(29/04/2013): IVFD Dextrose 10% 5tpm Inj Lacedim 2x75 Inj Aminophyline 2x0,2 stop Inj Etaphyline 0,1 mL+NaCl 0,1 mL Inj Ranitidine 2x0,2 mLTatalaksana 10Gangguan nafas berat1. Teruskan pemberian O2 dengan kecepatan aliran sedang2. Tangani sebagai kemungkinan besar sepsis3. Bila terjadi perburukan atau tanda sianosis sentral, naikkan pemberian O2 pada kecepatan aliran tinggi. Bila masih menetap, segera rujuk ke rumah sakit yang mampu memakai ventialsi mekanik4. Jika gangguan nafas masih meneatap setealah 2 jam, pasang pipa lambung untuk mengosongkan cairan lambung dan udara5. Nilai kondisi bayi 4 kali sehari apakah ada tanda perbaikan6. Jika ada tanda perbaikan, kurangi pemberian O2 secara bertahap.7. Mulakan pemberian ASI peras melalui pipa lambung8. Bila O2 tidak diperlukan lagi, latih bayi menyusu9. Pantau setiap 3 jam frekuensi nafas, tarikan dinding dada atau suara merintih, episode apnea10. Periksa kadar glukosa darah tiap hari sekali sampai setengah kebutuhan minum dapat dipenuhi secara oral11. Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotika dihentikan.Prioritas manajemen dan evaluasi bayi dengan gangguan nafas1. Ventilasia. Pemberian O2Oksigenisasi untuk mempertahankan saturasi O2 BB 2500 gram: 95-98%Berikan O2 seoptimal mungkin O2 nasal 0,5-2 L/menit O2 headbox 3-5 L/menit Kadang-kadang boleh dicampur antara O2 head box 5L/menit dan O2 nasal sampai dengan 2L/menit sambil dipersiapkan CPAP atau ventilatorb. Continuous positive airway pressure (CPAP)c. Ventilator mekanik2. Sirkulasia. Auskultasi suara jantung, ukur tekanan darah, palpasi denyut nadi dan periksa hematokritb. Pertahankan sirkulasi dan volume darah agar tetap adekuat. Beri cairan atau transfusi darah atau cairan pengganti darah 100 cc/kg pada bayi prematur bila ada tanda hipovolemik atau anemiac. Pertimbangkan obat inotropik bila pemberian carian gagal3. Koreksi asidosis metabolika. Segera tentukan penyebabb. Koreksi dengan pemberian bikarbonat natrikus dengan dosis 2 mEq/kg dengan kecepatan pemberian < 1 mEq/kg/menit4. Jaga kehangatan suhu bayi sekitar 36,5C-36,8C (suhu aksiler) dengan merawat bayi dalam inkubator untuk mencegah vasokonstriksi perifer5. Mencari penyebab distres respirasi6. Terapi pemberian surfaktana. Calfactant 3 ml/kgBB lahir dalam 2 aliquotb. Beractant 4 ml/kgBB lahir dalam 4 dosisc. Calfosceril 5 ml/kgBB lahir dalam 4 menitd. Porcine 2,5 ml/kgBB lahir dalam 2 aliquots7. Bila tidak tersedia fasilitas NICU segera rujuk ke rumah sakit yang tersedia NICU8. Terapi suportifa. Jaga kehangatanb. Pemberian cairan dan elektrolit dan nutisi yang baikc. Pemberian nutrisi intravena ditamabah dengan asam amino. Mulai pemberian ASId. Pemberian antibiotikae. Berikan dukungan emosional pada orang tua dan keluargaIndikasi pemasangan CPAP: Memperbaiki dan meningkatkan kapasitas residu fungsional (FRC) paru serta oksigenasi. Mencegah kolaps alveolus dan atelektasis Meningkatkan daya kembang paru Mengurangi usaha nafas yang berlebihan Mempertahakan produksi dan fungsi surfaktan Mempertahankan jalan nafas dan meningkatkan diameternya Memberikan kesesuaian perfusi ventilasi yang lebih baik dengan menurunkan pirau intrapulmonar Menstimulasi pertumbuhan paru

Penggunaan CPAP dalam praktek perawatan bayi baru lahir: Penyakit membran hialin/HMD TTN (Transient tachypnea of the newborn) Sindroma aspirasi mekonium Kelumpuhan diafragma Penyakit jalan nafas seperti trakeomalasia dan bronkiolitis Bayi pasca operasi abdomen atau dada Apnea karena prematuritas

Analisa terapi: Benutrion VE mengandung asam amino, elektrolit; yang berfungsi sebagai nutrisi parenteral parsial untuk bayi dan bayi prematur. Suplai asam amino, elektrolit, vitamin dan air pada kasus dimana asupan makanan per oral tidak mencukupi atau tidak mungkin diberikan, meningkatnya kebutuhan tubuh akan protein, defisiensi atau katabolisme protein. Aminofilin/teofilin dapat diberikan untuk mencegah idiopatik apnea pada prematuritas, dengan dosis 5-6 mg/kg/hari dengan menjaga tingkat pada darah berkisar 10-12g/dL. Lacedim(ceftazidime pentahydrate) sefalosporin generasi ketiga dengan spektrum luas, aktivitas gram-negatif, termasuk pseudomonas; efikasi yang lebih rendah melawan organisme gram positif; efikasi yang lebih tinggi melawan organisme resisten. Menghambat pertumbuhan bakterial dengan mengikat pada satu atau lebih protein yang terkait penisilin, yang, pada waktunya, menghambat langkah transpeptidasi final dari sintesis peptidoglikan dari dinding sel bakteri, menginhibisi biosintesis dinding sel. Injeksi ranitidine antagonis reseptor H-2; menghambat reseptor H-2 dari sel parietal gastric, menyebabkan inhibisi sekresi gastric. Injeksi meropenem antibiotik yang memiliki mekanisme aksi menghambat sintesis dinding sel dengan mengikat pada protein yang terkait dengan penisilin. Ferriz dengan komposisi Na Fe EDTA, membantu memenuhi kebutuhan zat besi (Fe), terutama untuk pencegahan dan pengobatan defisiensi Fe. Prolacta dengan komposisi natural fish oil providing DHA 75 mg, EPA 7 mg, arachnoid acid 100 mg, sebagai sumplemen untuk meningkatkan pertumbuhan otak bayi dan untuk membantu memenuhi kebutuhan zat gizi yang meningkat.

Prognosis

Ad vitam: Dubia ad malam Ad sanationam: Dubia ad malam Ad fungsionam: Dubia ad malam

1

Follow Up Tgl30/04/1301/05/1302/05/1303/05/1304/05/1306/05/1307/05/1308/05/1310/05/1311/05/13

S----------

OMenangis lemah/gerak kurang aktifTV: N:137kali/menitSatO2: 99%P: 58 kali/menitSuhu: 35,9CRetraksi sela iga (+)Sianosis sentral (+)Ikterik (+)Menangis lemah/gerak kurang aktifTV: N:148kali/menitSatO2: 98%P: 64 kali/menitSuhu: 36,2CRetraksi sela iga (+)Sianosis sentral (+)Menangis lemah/gerak kurang aktifTV: N:130kali/menitSatO2: 90%P: 68 kali/menitSuhu: 36,0CRetraksi sela iga (+)Sianosis sentral (+)Menangis lemah/gerak kurang aktifTV: N:137kali/menitSatO2: 90%P: 58 kali/menitSuhu: 35,2CRetraksi sela iga (+)Sianosis sentral (+)Ikterik (+)Menangis lemah/gerak kurang aktifTV: N:135kali/menitSatO2: 90%P: 60 kali/menitSuhu: 36,2CRetraksi sela iga (+)Sianosis sentral (+)Menangis lemah/gerak kurang aktifBadan kaku (+)TV: N:142kali/menitSatO2: 93%P: 65 kali/menitSuhu: 35,4CRetraksi sela iga (+)Sianosis sentral (+)Menangis lemah/gerak kurang aktifTV: N:149kali/menitSatO2: 95%P: 70 kali/menitSuhu: 36,3CRetraksi sela iga (+)Sianosis sentral (+)Menangis lemah/gerak kurang aktifTV: N:142kali/menitSatO2: 92%P: 65 kali/menitSuhu: 34,6CRetraksi sela iga (+)Sianosis sentral (+)Menangis lemah/gerak kurang aktifTV: N:138kali/menitSatO2: 98%P: 60 kali/menitSuhu: 36,0CRetraksi sela iga (+)Sianosis sentral (+)Menangis lemah/gerak kurang aktifTV: N:144kali/menitSatO2: 92%P: 62 kali/menitSuhu: 36,5CRetraksi sela iga (+)Sianosis sentral (-)

APrematur+berat badan lahir rendahGangguan nafas beratPrematur+berat badan lahir rendahGangguan nafas berat

Prematur+berat badan lahir rendahGangguan nafas berat

Prematur+berat badan lahir rendahGangguan nafas berat

Prematur+berat badan lahir rendahGangguan nafas berat

Prematur+berat badan lahir rendahGangguan nafas beratSepsisPrematur+berat badan lahir rendahGangguan nafas berat

Prematur+berat badan lahir rendahGangguan nafas berat

Prematur+berat badan lahir rendahGangguan nafas berat

Prematur+berat badan lahir rendahGangguan nafas berat

PNK 1-2 L/menit IVFD Benutrion 50 +KaEN 1B 100 150 cc 6 tpm Inj Etaphyline 0,1 mL+NaCl 0,1 mL 3 kali sehari (8, 16, 24) Inj Ranitidine 2x0,2 mL Bluelight 24 jam

NK 1-2 L/menit IVFD Benutrion 50 +KaEN 1B 100 150 cc 6 tpm Inj Etaphyline 0,1 mL+NaCl 0,1 mL 3 kali sehari (8, 16, 24) Inj Ranitidine 2x0,2 mL

Nafas spontan IVFD Benutrion 50 +KaEN 1B 100 150 cc 6 tpm Inj Etaphyline 0,1 mL+NaCl 0,1 mL 3 kali sehari (8, 16, 24) Inj Ranitidine 2x0,2 mL

NK 1-2 L/menit IVFD Benutrion 50 +KaEN 1B 100 150 cc 6 tpm Inj Etaphyline 0,1 mL+NaCl 0,1 mL 3 kali sehari (8, 16, 24) Inj Ranitidine 2x0,2 mL Bluelight ulangPO: Ferriz 1x0,1mL Prolacta 1x1NK 1-2 L/menit IVFD Benutrion 50 +KaEN 1B 100 150 cc 6 tpm Inj Etaphyline 0,1 mL+NaCl 0,1 mL 3 kali sehari (8, 16, 24) Inj Ranitidine 2x0,2 mLNK 1-2 L/menit IVFD Benutrion 50 +KaEN 1B 100 150 cc 6 tpm Inj Etaphyline 0,1 mL+NaCl 0,1 mL 3 kali sehari (8, 16, 24) Inj Ranitidine 2x0,2 mLCPAP 30-60% IVFD KaEN 1B 5tpm FFP 20cc Inj Meropenem 3x75cc IV

CPAP 30-60% IVFD KaEN 1B 7tpm Inj Meropenem 3x75cc IV

Headbox 5 L/menit IVFD KaEN 1B 7tpm Inj Meropenem 3x75cc IV

Headbox 5 L/menit IVFD KaEN 1B 7tpm Inj Meropenem 3x75cc IV

Tanggal13/05/201314/05/201315/05/201316/05/2013

S----

OMenangis kuat/gerak aktifTV: N:128kali/menitSatO2: 95%P: 60 kali/menitSuhu: 36,0CRetraksi sela iga (-)Sianosis sentral (-)Menangis kuat/gerak aktifTV: N:129kali/menitSatO2: 93%P: 60 kali/menitSuhu: 36,0CRetraksi sela iga (-)Sianosis sentral (-)Menangis kuat/gerak aktifTV: N:138kali/menitSatO2: 97%P: 60 kali/menitSuhu: 36,6CRetraksi sela iga (-)Sianosis sentral (-)Menangis kuat/gerak aktifTV: N:138kali/menitSatO2: 97%P: 60 kali/menitSuhu: 36,6CRetraksi sela iga (-)Sianosis sentral (-)

APrematur+berat badan lahir rendahGangguan nafas berat dengan perbaikanPrematur+berat badan lahir rendahGangguan nafas berat dengan perbaikanPrematur+berat badan lahir rendahGangguan nafas berat dengan perbaikanPrematur+berat badan lahir rendahGangguan nafas berat dengan perbaikan

PO2 NK 1-2L/menitIVFD KaEN 1B 7 tpmInj Meropenem2x75ccIVFD KaEN 1B 7 tpm

-Boleh pulang, terapi pulang: Ferriz 1x0,1mL- Prolacta 1x1

Parameter30/04/201304/05/201307/05/201308/05/2013

Hb18.018.815.515.6

Ht57.8056.9045.2047.20

Leukosit4.43.87.17.3

Trombosit2581482614

MCV105.7103.599.8105.0

MCH34.634.234.234.0

MCHC33333432

RDW-CV18.017.517.016.1

Mixed (EO/Mo/Ba)428.06.56.1

Limfosit23.129.833.433.5

Neutrofil55.162.260.160.4

Bilirubin Total18.70

Bilirubin Direk2.70

Bilirubin Indirek16.00