ANDI PUCAT

Andi, berumur 10 tahun, dibawa orang tuanya ke puskesmas karena tampak pucat, sering mengeluh cepat lelah dan prestasi belajar menurun. Aktivitas sehari-harinya sering bermain di tanah lapang tanpa alas kaki. Dalam keluarga tidak ada yang menglalami keluhan seperti ini. Hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai Hemoglobin (Hb) 9 g/dL, Hematokrit 27 vol%, hitung retikulosit 0,7% (normal 0,5 - 1,5 %). Mean Corpuscular Volume (MCV) 65 fL (normal 81-92 fL), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) 23 pg (normal 27-31 pg), Mean Corpuscular Hemoglobin concentration (MCHC) 28% (normal 32-36%).

Pada pemeriksaan morfologi darah tepi degan pewarnaan wright dijumpai kelainan morfologi eritrosit berupa eliptosit (sel pensil), pada hitung jenis leukosit dijumpai eosinofilia, dan kesan jumlah leukosit dan trombosit cukup. Dokter menduga Andi mengalami gangguan eritropoiesis berupa anemia defisiensi besi, dan mengakibatkan penurunan saturasi oksigen sehingga sering pusing. Dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan kadar besi serum, kadar feritin serum, dan kapasitas ikat besi total (Total Iron Binding Capacity (TIBC)).

1

Step 1

1. Hemoglobin : pigmen merah pada sel darah merah ; protein majemuk yang terdiri dari heme dan globin.

2. Eritropoesis : sintesis sel darah merah3. Retikulosit : eritrosit yang belum matang 4. Saturasi O2 : ukuran dejarat pengikatan O2 dan hemoglobin5. Ferritin : cadangan besi dalam sitoplasma 6. MCV : volume eritrosit rata-rata 7. MCH : volume hemoglobin rata-rata8. MCHC : konsentrasi eritrosit rata-rata9. Hematokrit :% vol eritrosit dalam darah10. Eliptosit : eritrosit abnormal yang berbentuk lonjong/elips11. Anemia defisiensi besi : anemia akibat defisiensi zat besi pada eritropoesis12. Eosinophilia : akumulasi abnormal eosinofil dalam darah13. TIBC : jumlah total besi /kapasitas pengikatan besi oleh protein apoferritin14. Serum : cairan kuning seperti plasma tapi tidak memiliki fibrinogen

Step 2

1. Apa penyebab utama ADB pada kasus ini? dan apa ada hubungan dengan infeksi parasit cacing?

2. Bagaimana terjadi eliptosit ?3. Mengapa pada ADB terdapat eosinofilia ?4. Mengapa pasien cepat lelah ?5. Apa gejala ADB dan bagaimana gambaran eritrositnya ?6. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan pada ADB ?7. Apa saja etiologi ADB ?8. Apakah gold standar untuk diagnosis ADB ?9. Bagaimana hemoglobin mengikat O2 dan zat besi ?10. Bagaimana metabolisme zat besi sampai membentuk hemoglobin ?11. Bagaimana penatalaksaan ADB ?12. Bagaimana patogenesis ADB ?

2

Step 3

1. Penyebab utama : Infeksi cacing Eosinofilia Cacing lisis Toksin di vaskular Eritrosit lisis Heme rusak Lemah

Selain itu ada gangguan absorbsi di usus halus karena adanya parasit cacing.

2. Ada infeksi sehingga eritrosit tidak mampu mempertahankan bentuk dan heme terganggu sehingga kadarnya turun.

3. Karena adanya infeksi cacing, sehingga tubuh merespon dengan eosinophilia meningkat.

4. Kadar oksigen dalam tubuh menurun sebab O2 dalam tubuh tidak mampu diikat oleh eritrosit, sehingga tubuh mengalami hipoksia.

5. Gejala : pucat, cepat lelah, gangguan GIT, permukaan lidah licin, stomatitis angularis, perdarahan, koilonisia, atropi papil lidah. Morfologi eritrosit : hipokrom, mikrositik, terdapat sel target dan eliptosit

6. Sediaan hapus darah (lihat MCV, MCH, MCHC)Pemeriksaan hematokrit rutinCara Sahli (sianmeth-hb)Hitung leukosit dan trombositTIBCSerologi

7. – defisiensi Fe- Malabsorbsi- Pendarahan- Gangguan sal. Genital- Infeksi cacing

8. Adanya penurunan MCV, MCH, MCHC dan infeksi cacing. TIBC , Ferritin serum, besi serum .

9. Hemoglobin tdd heme ( ada fe 2+) dan globin. Memiliki gugus tetramer yang masing-masing mengikat O2 dengan gugus fe 2+ sebagai pusatnya.

3

10. Fe3+ diserapLambung dengan suasana asam Duodenum dan jejenum Fe3+ fe 2+ + apoferritin ferritin dalam sitoplasma

Plasma (tranferin)

Sum-sum tulang

Hemoglobin

Eritrosit

11. Pada kasus ini bunuh parasit terlebih dahulu, kemudian beri suplemen besi, dan vit. C

12. Parasit cacing Pendarahan Absorbsi zat besi terganggu Defisiensi besi Pembentukan hemoglobin terganggu Eritrosit mikrositik dan hipokrom.

Step 4.

Anemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang,yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin (Hb) berkurang. Disebabkan oleh defisiensi Fe, Malabsorbsi, Pendarahan, Gangguan sal. Genital, Infeksi cacing. Patogenesis anemia defisiensi besi Parasit cacing Pendarahan Absorbsi zat besi terganggu Defisiensi besi Pembentukan hemoglobin terganggu Eritrosit mikrositik dan hipokrom. Gejala : pucat, cepat lelah, gangguan GIT, permukaan lidah licin, stomatitis angularis, perdarahan, koilonisia, atropi papil lidah.Morfologi eritrosit : hipokrom, mikrositik, terdapat sel target dan eliptosit. Penatalaksanaan anemia defisiensi besi dengan cara membunuh parasit terlebih dahulu, kemudian beri suplemen besi, dan vit. C.

4

step 5

1. Memahami dan menjelaskan eritropoesisTik 1.1. Menjelaskan definisi eritropoesis

1.2. Menjelaskan mekanisme eritropoesis

2. Memahami dan menjelaskan metabolisme zat besiTik 2.1. Menjelaskan metabolisme zat besi

3. Memahami dan menjelaskan hemoglobinTik 3.1 Menjelaskan biosintesis hemoglobin

3.2. Menjelaskan fungsi hemoglobin3.3. Menjelaskan katabolisme hemoglobin

4. Memahami dan menjelaskan anemiaTik 4.1. Menjelaskan definisi anemia

4.2. Menjelaskan etiologi anemia4.3. Menjelaskan klasifikasi anemia4.4. Menjelaskan manifestasi klinik anemia4.5. Menjelaskan pemeriksaan yang dilakukan pada anemia

5. Memahami dan menjelaskan anemia defisiensi besiTik 5.1 Menjelaskan definisi anemia defisiensi besi

5.2 Menjelaskan etiologi anemia defisiensi besi5.3 Menjelaskan patogenesis anemia defisiensi besi5.4 Menjelaskan manifestasi anemia defisiensi besi5.5 Menjelaskan diagnosis anemia defisiensi besi5.6 Menjelaskan penatalaksanaan anemia defisiensi besi

Step 6

BELAJAR MANDIRI

5

ERITROPOESIS

DEFENISI :

Pembentukan sel darah merah dalam sum-sum tulang dengan rangsangan hormon eritropoetin (ginjal) dirangsang oleh kadar O2 yang rendah (hipoksia).

MEKANISME

Proses eritropoesis dimulai tentu saja dari sel induk multipotensial. Dari beberapa sel induk multipotensial terbentuk sel-sel induk unipotensial yang masing-masing hanya membentuk satu jenis sel misalnya eritrosit. Proses pembentukan eritrosit ini disebut eritropoesis. Sel induk unipotensial yang membentuk eritrosit termuda yang dapat diidentifikasi secara morfologis dengan pewarnaan sitokimia adalah sel proeritroblas.

Dalam keadaan normal 20% dari sel sum-sum tulang yang berinti adalah sel berinti pembentuk eritrosit. Sel berinti pembentuk eritrosit ini biasanya tampak berkelompok-kelompok dan biasanya tidak masuk ke dalam sinusoid. Baru pada tahap retikulosit (tak berinti lagi) sel-sel ini menjadi lebih bebas satu sama lain dan dapat masuk ke dalam sinusoid untuk terus masuk dalam aliran darah. Sel induk unipotensial yang committed akan mulai bermitosis sambil berdiferensiasi menjadi sel eritrosit bila mendapat rangsangan eritropoetin.

Selain merangsang proliferasi sel induk unipotensial, eritropoetin juga merangsang mitosis lebih lanjut sel promonoblas, normoblas basofilik dan normoblas polikromatofil. Biasanya diperlukan 3¬5x mitosis untuk mengubah proeritroblas mencapai tahap terakhir dari sistim eritropoesis yang masih berinti. Pada tahap ini inti sel sudah piknotis dan segera dikeluarkan dari sel. Sel eritrosit termuda yang tidak berinti disebut retikulosit yang kemudian berubah menjadi eritrosit.

Dalam proses pembentukan sel darah merah, rangsangan oleh eritropoetin dalam jumlah yang amat kecil saja akan merangsang sel unipotensial yang committed untuk segera membelah diri dan berdiferensiasi menjadi proeritroblas. Morfologi sel induk unipotensial yang committed untuk membentuk eritrosit sukar dibedakan dengan limfosit tua; seperti halnya sel induk multipotensial. Dengan sekali rangsangan maka proliferasi dan pematangan eritroblas akan berlangsung selama 7 hari dan selanjutnya akan berhenti dalam 2¬3 minggu.Bila dirangsang lagi atau kadar eritropoetin yang diberikan cukup banyak, maka pada hari ke 8¬10 akan terjadi pembentukan koloni baru lagi.

Ada dua proses yang memegang peranan utama dalam proses pembentukan eritrosit dari sel induk unipotensial :

1.pembentuk deoxyribonucleic acid (DNA) dalam inti sel

2.pembentuk Hb dalam plasma eritrosit

6

Metabolisme Besi

Selain pembentukan heme, besi juga berperan dalam pembentukan elemen penting lain seperti mioglobin, sitokrom, sitokrom oksidase, peroksidase, dan katalase. Setelah diabsorpsi, besi bergabung dengan beta globulin membentuk transferin, sedangkan dalam sitoplasma membentuk feritin. Besi cadangan disimpan dalam bentuk feritin di hepatosit dan sedikit di retikuloendotelial sumsum tulang.

Memahami metabolisme besi sangat penting dalam pemantauan status besi dan suplementasi preparat besi. Zat besi merupakan unsur yang penting dalam tubuh dan hampir selalu berikatan dengan protein tertentu seperti hemoglobin, mioglobin. Kompartemen zat besi yang terbesar dalam tubuh adalah hemoglobin yang dalam keadaan normal mengandung kira-kira 2 gram zat besi.Hemoglobin mengandung 0,34% berat zat besi; 1 ml eritrosit setara dengan 1 mg zat besi. Feritin merupakan tempat penyimpanan zat besi terbesar dalam tubuh. Fungsi feritin adalah sebagai penyimpanan zat besi terutama di dalam hati,limpa,dan sumsum tulang. Zat besi yang berlebihan akan disimpan dan bila diperlukan dapat dimobilisasi kembali. Hati merupakan tempat penyimpanan feririn terbesar di dalam tubuh dan berperan dalam mobilisasi feritin serum. Pada penyakit hati akut maupun kronik kadar feritin serum meningkat, ini disebabkan pengambilan feritin dalam sel hati terganggu dan terdapat pelepasan feritin dari sel hati yang rusak. Pada penyakit keganasan sel darah kadar feritin serum meningkat disebabkan meningkatnya sintesis feritin oleh sel leukemia. Pada keadaan infeksi dan inflamasi terjadi gangguan pelepasan zat besi dari sel retikuloendotelial yang mekanismenya belum jelas,akibatnya kadar feritin intrasel dan serum meningkat .

7

Feritin disintesis dalam sel retikuloendotelial dan disekresikan ke dalam plasma.Sintesis feritin dipengaruhi oleh konsentrasi cadangan besi intrasel dan berkaitan pula dengan cadangan zat besi intrasel (hemosiderin) . Zat besi dalam plasma sebagian berikatan dengan transferin, yang berfungsi sebagai transpor zat besi.Transferin merupakan suatu glikoprotein; setiap molekul transferin mengandung 2 atom Fe. Zat besi yang berikatan dengan transferin akan terukur sebagai kadar besi serum yang dalam keadaan normal hanya 20-45% transferin yang jenuh dengan zat besi, sedangkan kapasitas daya ikat transferin seluruhnya disebut total iron binding capacity (TIBC) = daya ikat besi total .

Kebutuhan rata-rata zat besi per hari : 0 - 6 bulan 3 mg 7 -12 bulan 5 mg 1 - 3 tahun 8 mg 4 - 6 tahun 9 mg 7 - 9 tahun 10 mg10-12 tahun, pria : 14 mg, wanita : 14 mg

13-15 tahun pria : 17 mg, wanita : 19 mg 16-19 tahun pria : 23 mg, wanita : 25 mg

Wanita hamil : + 20 mgWanita menyusui : 0-12 bulan + 2 mg

Jumlah zat besi pada bayi kira-kira 400mg yang terbagi sebagai berikut :

massa eritrosit 60% feritin dan hemosiderin 30%mioglobin 5-10%hemenzim 1%besi plasma 0,1%

Pengeluaran besi dari tubuh yang normal adalah :bayi : 0,3 - 0,4 mg/harianak 4-12 tahun : 0,4 - 1mg/ hariwanita hamil : 2,7 mg/hari

Kebutuhan besi dari bayi dan anak jauh lebih besar dari pengeluarannya, karena besi dipergunakan untuk pertumbuhan. 

SINTESIS HEMOGLOBIN

Akumulasi besi oleh sel eritroblas dimulai pada awal perkembangannya. Besi diambil kedalam feritin eritroblas, disimpan dan akan dilepas untuk sintesis Hb selama perkembamgan eritroid berikutnya. Bila sel darah merah menjadi retikulosit, ambilan besi dan sitesis Hb akan berhenti. Ambilan besi oleh eritroblas ditentukan oleh kadar reseptor transferin pada permukaan sel. Reseptor transferin kembali ke sirkulasi dengan berkembangnya sel darah merah, dimana kadarnya dapat diukur. Pengukuran kadar reseptor transferin pertama dikembangkan sebagai marker pengganti untuk hitung retikulosit. Pengukuran kadar reseptor transferin dapat membedakan anemi defisiensi besi dan anemi penyakit kronik. Pada anemia defisiensi besi, terjadi peningkatan eritropoiesis yang tidak efektif yang menyebabkan reseptor transferin dilepaskan ke dalam plasma. Pada pasien anemia penyakit kronik, eritropoiesis yang tidak efektif akan berkurang. Defisiensi besi fungsional mengakibatkan produksi sel darah merah menjadi hipokrom. Sel yang hipokrom

8

tidak hanya sebagai akibat defisiensi besi fungsional tapi dapat disebabkan oleh berkurangnya sintesis Hb apapun penyebabnya.

Proses pembentukan hemoglobin adalah sebagai berikut:

1. asam 2 α-ketoglutarat + glisin pirol2. 4 pirol protoporfirin III3. protoporfirin III + Fe heme4. 4 hem + globin hemoglobin

FUNGSI HEMOGLOBIN a. Transpor O2 , CO2 , dan protonb. Heme : mengikat O2 , transpor O2 , transpor elektron, fotosintesis.c. Globin (khususnya globin γ ) berperan dalam pertahanan tubuh.

KATABOLISME HEMOGLOBIN

a. Hemolisis intravaskular

10% sel darah merah lisis di intravaskular

Hemoglobin pada sel darah merah keluar dan bebas di intravaskular /sirkulasi

Dimer α (ch romosom 16 ) dan β (c h romosom11) dibawa oleh haptoglobin

Hati

b. Hemolisis ekstravaskular Hemolisis terjadi di limpa dilakukan oleh makrofage di limpa dan oleh sel retikuloendotelial.

HemeBiliverdinBilirubin dibawa oleh plasmaHatiBilirubinGlukoronide eksresiIntestinalGlukoronide dikonversi oleh bakteri

Stercobilinogen : dieksresi di tinja Urobilinogen : yang memberi warna pada feses dan urin.

ANEMIA

9

Anemia adalah penurunan kemampuan darah mengangkut oksigen, biasanya akibat dari penurunan massa sel darah merah total dalam sirkulasi sampai dengan dibawah kadar normal.

KLASIFIKASI

Jenis anemia yang lebih sering bersifat ringan sampai sedang adalah anemia1) akibat penyakit kronik2) pada penyakit sistemik3) thalasemia trait.

Klasifikasi lain untuk anemia dapat dibuat berdasarkan gambaran morfologik dengan melihat indeks eritrosit atau hapusan darah tepi, yang dibagi menjadi 3:

1) anemia hipokromik mikrositer 2) anemia normokromik normositer3) anemia makrositer.

Berdasarkan mekanisme terbentuknyaa. Kehilangan darah

– akut : trauma - Kronis : lesi di saluran cerna, gangguan kinekologik

b. Peningkatan laju destruksi (anemia hemolitik) Kelainan intrinsik (intrakorpuskular) SDM

Herediter Gangguan sitoskeleton membran SDM Defisiensi enzim SDM : enzim glikolitik, enzim pirau heksosa

monofosfat Gangguan sintesis hemoglobin : def. Sintesis globin, sintesis globin

secara abnormal Didapat

Defek membran : hemoglobinuria nocturnal paroksimal Kelainan ekstrinsik (ekstrakorpuskular) SDM

Diperantarai oleh antibodi : isohemaglutinin (reaksi transfusi), autoantibodi (LES)

Trauma mekanis terhadap SDM : anemia hemolitik mikroangiopati Infeksi : ex. Malaria

c. Gangguan produksi SDM Gangguan proliferasi dan differensiasi sel bakal : anemia aplastik Gangguan proliferasi dan pematangan eritroblast

Gangguan sintesis DNA : def. Atau gangguan pemakaian vit B12 dan asam folat (anemia megaloblastik)

Gangguan sintesis Hb : def. Sintesis heme (def. Zat besi), def. Sintesis globin (talasemia)

Mekanisme tidak diketeahui atau multiple : anemia sideroblastik, anemia pada peradangan kronis.

ETIOPATOGENESIS ANEMIA SECARA UMUM

10

Pada dasarnya anemia disebabkan karena

1) gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang 2) kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan) 3) proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis).

Apabila jumlah besi menurun terus maka eritropiesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun, akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositer, disebut sebagai iron deficiency anemia. Kekurangan besi pada epitel serta beberapa enzim kemudian menimbulkan gejala pada kuku, epitel mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya.

Di samping pada hemoglobin, besi juga menjadi komponen penting dari mioglobin dan berbagai enzim yang dibutuhkan dalam penyediaan energi dan transport elektron. Oleh karena itu, defisiensi besi di samping menimbulkan anemia, juga akan menimbulkan berbagai dampak negatif, misalnya pada 1) sistem neuromuskular yang mengakibatkan gangguan kapasitas kerja, 2) gangguan terhadap proses mental dan kecerdasan, 3) gangguan imunitas dan ketahanan terhadap infeksi, dan 4) gangguan terhadap ibu hamil dan janin. Gangguan ini dapat timbul pada anemia ringan atau bahkan sebelum anemia manifes

Berdasarkan beratnya anemia, anemia berat biasanya disebabkan oleh anemia

1) defisiensi besi2) aplastik3) pada leukimia akut 4) hemolitik didapat atau kongenital misalnya pada thalassemia mayor 5) pasca perdarahan akut, dan 6) pada GGK stadium terminal

.

MANIFESTASI ANEMIA SECARA KLINIK

1. lemah2. telinga mendenging3. kaki terasa dingin4. dispepsia5. capet lelah6. mata berkunang-kunang7. sesak nafas8. pasien tampak pucat pada konjungtiva dan mukosa mulut.

Pemeriksaan yang dilakukan secara umum1. Darah seri anemia2. Sum-sum tulang3. Pemeriksaan khusus4. Screening test

ANEMIA DEFISIENSI BESI.

Anemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi

11

tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin (Hb) berkurang.

Tahap defisiensi besi, yaitu:• Tahap pertama

Tahap ini disebut iron depletion atau storage iron deficiency, ditandai dengan berkurangnya cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi. Hemoglobin dan fungsi protein besi lainnya masih normal. Pada keadaan ini terjadi peningkatan absorpsi besi non heme. Feritin serum menurun sedangkan pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya kekurangan besi masih normal.

• Tahap keduaPada tingkat ini yang dikenal dengan istilah iron deficient erythropoietin atau iron limited erythropoiesis didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang eritropoisis. Dari hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh nilai besi serum menurun dan saturasi transferin menurun sedangkan total iron binding capacity (TIBC) meningkat dan free erythrocyte porphyrin (FEP) meningkat.

• Tahap ketigaTahap inilah yang disebut sebagai iron deficiency anemia. Keadaan ini terjadi bila besi yang menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup sehingga menyebabkan penurunan kadar Hb. Dari gambaran darah tepi didapatkan mikrositosis dan hipokromik yang progresif. Pada tahap ini telah terjadi perubahan epitel terutama pada anemia defisiensi besi yang lebih lanjut.

Tabel 1. Tahapan kekurangan besi Hemoglobin Tahap I

(Normal)Tahap II(sedikit menurun)

Tahap III (menurun jelas)Mikrositik hipokrom

Cadangan besi (mg) <100 0 0Fe serum (ug/dl) Normal <60 <40TIBC (ug/dl) 360-390 >390 >410Saturasi transferin (%)

20-30 <15 <10

Feritin serum (ug/dl)

<20 <12 <12

Sideroblas (%) 40-60 <10 <10FEP (ug/dl eritrosit) >30 >100 >200MCV Normal Normal Menurun

ETIOLOGI

Dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi

12

akibat perdarahan menahun.1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang dapat berasal dari :

a. Saluran cerna : akibat dari tukak peptic, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid dan infeksi cacing tambang.

b. Saluran genitalia wanita : menorrhagia atau metrorhagia.c. Saluran kemih : hematuria.d. Saluran nafas : hemoptoe.

2. Faktor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan atau kualitas besi (bioavaibilitas ) besi yang tidak baik ( makanan banyak serat, rendah vitamin C dan rendah daging ) dan kehamilan.

3. Kebutuhan besi meningkat : seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan.

4. Gangguan absorbsi besi : gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.

Pada orang dewasa, anemia defisiensi besi yang dijumpai di klinik hampir identik dengan perdarahan menahun. Faktor nutrisi atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai penyebab utama. Penyebab perdarahan paling sering pada laki – laki ialah perdarahan gastrointestinal, di negara tropik paling sering karena infeksi cacing tambang. Sementara itu, pada wanita paling sering karena menormetrorhagia.

PATOGENESIS ADB

Pada permulaan sel eritrosit berinti terdapat reseptor transferin. Gangguan dalam peningkatan besi untuk membentuk Hb akan mengakibatkan terbentuknya eritrosit dengan sitoplasma yang kecil (mikrositer) dan kurang mengandung Hb di dalamnya hipokrom.

Tidak berhasilnya sitoplasma sel eritrosit berinti mengikat Fe untuk pembentukan Hb dapat disebabkan oleh rendahnya kadar Fe dalam darah. Hal ini dapat disebabkan oleh kurang gizi, gangguan absorbsi Fe kebutuhan gizi yang meningkat akan besi. Sehingga menyebabkan rendahnya kadar transferrin dalam darah. Hal ini dapat dimengerti karena sel eritrosit berinti maupun retikulosit hanya memiliki reseptor transferrin bukan reseptor Fe.

MANIFESTASI KLINIS ADB

1. Perubahan sejumlah epitel yang menimbulkan gejala koilonikia (bentuk kuku konkaf atau spoon-shaped nail), atrofi papila lidah postcricoid oesophageal webs dan perubahan mukosa lambung dan usus halus

2. Kadar Hb 6-10 g/dl terjadi mekanisme kompensasi yang efektif sehingga gejala anemia hanya ringan saja. Bila kadar Hb turun, berlanjut dapat terjadi takikardia, dilatasi jantung dan murmur sistolik.

3. Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring4. Stomatitis angularis (cheilosis) : adanya peradangan pada sudut mulut sehingga

tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan5. Intoleransi terhadap latihan : penurunan aktivitas kerja dan daya tahan tubuh

13

6. Daya tahan tubuh terhadap infeksi menurun, hal ini terjadi karena fungsi leukosit yang tidak normal. Pada penderita ADB neutrofil mempunyai kemampuan untuk fagositosis tetapi kemampuan untuk membunuh E.coli dan S. aureus menurun.

7. gejala iritabel berupa berkurangnya nafsu makan dan berkurangnya perhatian terhadap sekitar tapi gejala ini dapat hilang setelah diberi pengobatan zat besi beberapa hari.

8. Pada beberapa pasien menunjukkan perilaku yang aneh berupa pika yaitu gemar makan atau mengunyah benda tertentu karena rasa kurang nyaman di mulut yang disebabkan enzim sitokrom oksidase yang mengandung besi berkurang.

DIAGNOSIS

Tahap-tahap diagnosis :

- Menemukan adanya anemia- Menentukan jenis anemia- Menentukan etiologi anemia- Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta

Anamnesis

Kebutuhan meningkat secara fisiologis

- masa pertumbuhan yang cepat- menstruasi - infeksi kronis : kurangnya besi yang diserap, asupan besi dari makanan tidak

adekuat, malabsorpsi besi, perdarahan

pemeriksaan fisik

anemis, tidak disertai ikterus, organomegali dan limphadenopati Pucat, lemah, lesu stomatitis angularis, atrofi papil lidah ditemukan takikardi ,murmur sistolik dengan atau tanpa pembesaran jantung

Secara laboratorik untuk menegakan diagnosis anemia defisiensi besi sebagai berikut

Adanya riwayat perdarahan kronis atau terbukti adanya sumber perdarahan. Laboratorium : Anemia hipokrom mikrositer, Fe serum rendah, TIBC tinggi Tidak terdapat Fe dalam sumsum tulang Adanya respons yang baik terhadap pemberian Fe.

Kriteria diagnosis ADB menurut WHO :

1. Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia.

2. Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata < 31% >

3. Kadar Fe serum < 50 >

4. Saturasi transferin (ST) < 15% >

Dasar diagnosis ADB menurut Cook dan Monsen:

14

1. Anemia hipokrom mikrositik

2. Saturasi transferin <16%

3. Nilai FEP >100 ug/dl

4. Kadar feritin serum <12>

Untuk kepentingan diagnosis minimal 2 dari 3 kriteria (ST, Feritin serum, FEP) harus dipenuhi.

DIAGNOSIS BANDING

Anemia defisiensi besi perlu dibedakan dengan anemia hipokromik lainnya, seperti :1. Thalasemia ( khususnya thalasemia minor ) :

a. Hb A2 meningkat.b. Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun.

2. Anemia karena infeksi menahun a. Biasanya anemia normokromik normositik. Kadang – kadang terjadi anemia

hipokromik mikrositik.b. Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun.

3. Keracunan timah hitam ( Pb ) : Terdapat gejala lain keracunan Pb.4. Anemia Sideroblastik : Terdapat ring sideroblastik pada pemeriksaan sumsum tulang.

Tabel : Pemeriksaan laboratorium untuk membedakan ADBPemeriksaan Laboratorium

Anemia defisiensi Besi

Thalasemia Minor Anemia Penyakit Kronis

MCV Menurun Menurun N/MenurunFe serum Menurun Normal MenurunTIBC Naik Normal Menurun Saturasi transferin Menurun Normal MenurunFEP Naik Normal NaikFeritin serum Menurun Normal Menurun

PEMERIKSAAN ADB

Untuk menegakkan diagnosis ADB diperlukan pemeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan darah rutin seperti Hb, PCV, leukosit, trombosit ditambah pemeriksaan indeks entrosit, retikulosit, morfologi darah tepi dan pemeriksaan status besi (Fe serum, Total iron binding capacity (TIBC), saturasi transferin, FEP, feritin), dan apus sumsum tulang.

Menentukan adanya anemia dengan memeriksa kadar Hb dan atau PCV merupakan hal pertama yang penting untuk memutuskan pemeriksaan lebih lanjut dalam menegakkan diagnosis ADB. Pada ADB nilai indeks eritrosit MCV, MCH dan MCHC menurun sejajar dengan penurunan kadar Hb. Jumlah retikulosit biasanya normal, pada keadaan berat karena perdarahan jumlahnya meningkat. Gambaran morfologi darah tepi ditemukan keadaan hipokromik, mikrositik, anisositosis dan poikilositosis (dapat ditemukan sel pensil, sel target, ovalosit, mikrosit dan sel fragmen).

Jumlah leukosit biasanya normal, tetapi pada ADB yang berlangsung lama dapat terjadi granulositopenia. Pada keadaan yang disebabkan infestasi cacing sering ditemukan eosinofilia. Jumlah

15

trombosit meningkat 2-4 kali dari nilai normal. Trombositosis hanya terjadi pada penderita dengan perdarahan yang masif. Kejadian trombositopenia dihubungkan dengan anemia yang sangat berat. Namun demikian kejadian trombositosis dan trombositopenia pada bayi dan anak hampir sama, yaitu trombositosis sekitar 35% dan trombositopenia 28%.

Pada pemeriksaan status besi didapatkan kadar Fe serum menurun dan TIBC meningkat. Pemeriksan Fe serum untuk menentukan jumlah besi yang terikat pada transferin, sedangkan TIBC untuk mengetahui jumlah transferin yang berada dalam sirkulasi darah. Perbandingan antara Fe serum dan TIBC (saturasi transferin) yang dapat diperoleh dengan cara menghitung Fe serum/TIBC x 100%, merupakan suatu nilai yang menggambarkan suplai besi ke eritroid sumsum tulang dan sebagai penilaian terbaik untuk mengetahui pertukaran besi antara plasma dan cadangan besi dalam tubuh. Bila saturasi transferin (ST) <>eritropoisis. ST <7%>dapat dipakai untuk mendiagnosis ADB bila didukung oleh nilai MCV yang rendah atau pemeriksaan lainnya.

Untuk mengetahui kecukupan penyediaan besi ke eritroid sumsum tulang dapat diketahui dengan memeriksa kadar Free Erythrocyte Protoporphyrin (FEP). Pada pembentukan eritrosit akan dibentuk cincin porfirin sebelum besi terikat untuk membentuk heme. Bila penyediaan besi tidak adekuat menyebabkan terjadinya penumpukan porfirin didalam sel. Nilai FEP > 100 ug/dl eritrosit menunjukkan adanya ADB. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi adanya ADB lebih dini. Meningkatnya FEP disertai ST yang menurun merupakan tanda ADB yang progresif. Jumlah cadangan besi tubuh dapat diketahui dengan memeriksa kadar feritin serum. Bila kadar feritin <>tubuh. Pada pemeriksaan apus sumsum tulang dapat ditemukan gambaran yang khas ADB yaitu hiperplasia sistem eritropoitik dan berkurangnya hemosiderin. Untuk mengetahui ada atau tidaknya besi dapat diketahui dengan pewarnaan Prussian blue.

PENATALAKSANAAN

a. Terapi kausal : terapi terhadap penyebab perdarahanb. Pemberina preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuhc. Terapi besi oral

Ferrous sulphat (sulfas ferosus). Dosis anjuran 3 x 200 mg diberikan sampai Hb normal sambil diperiksa kadar Hbnya. Setelah Hb normal, preparat besi tetap diberikan sampai 3 bulan sebagai cadangan besi dalam plasma dan sumsum tulang.Ferrous gluconateFerrous fumaratFerrous lactateFerrous succinate

Diberikan saat lambung kosong, ES dapat berupa mual, muntah, serta konstipasi.d. Terapi besi parenteral

Indikasi pemberian besi parenteral adalah :- Intoleransi terhadap pemberian besi oral- Kepatuhan terhadap obat yang rendah- Gangguan pencernaan- Penyakit besi terganggu- Kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek

Tujuan : mengembalikan kadar Hb dan mengisi besi sebesar 500 sampai 1000mg.

16

Efak samping : flebitis, sakit kepala, flushing, mual, muntah, nyeri perut dan sinkop.

e. Pengobatan kecil- Diet : makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein

hewani- Vitamin C : vit. C diberikan 3x100 mg/hari untuk meningkatkan absorbsi besi- Transfusi darah : ADB jarang memerlukan transfusi darah.

PENCEGAHAN Pencegahan merupakan tujuan utama dalam penanganan masalah anemia defisiensi besi, untuk itu diperlukan pendidikan tentang pemberian makanan dan suplementasi besia. Makanan

Pemberian ASI minimal 6 bulan.Hindari minum susu sapi yang berlebih.Tambahan makanan/bahan yang meningkatkan absorpsi besi (buah-buahan, daging,

unggas)Hindari peningkatan berat badan yang berlebihan.Pemberian Fe dalam makanan (iron Fortified Infant Cereal)

b. Suplementasi besic. Kebutuhan perhari untuk bayi hingga 1 tahun 2 mg Fe/kgBB.

Bayi prematur membutuhkan Fe dua kali lebih banyak (4mg Fe/kgBB). Suplementasi besi juga dibutuhkan pada bayi yang minum ASI lebih dari 6 bulan. Untuk menurunkan frekuensi ADB di Indonesia pemerintah memberikan suplementasi zat besi sebanyak 60 mg besi elemental tiap minggu selama 16 minggu dalam setahun kepada anak sekolah, buruh pabrik dan ibu-ibu hamil. Penyuluhan mengenai perbaikan gizi terutama mengenai pentingnya makanan yang banyak mengandung zat besi untuk pertumbuhan dan peningkatan prestasi belajar pada anak remaja.

d. Iron fortified milk mengandung 11-12 mg Fe perliter dan yang diserap tubuh hanya 4% (0,48 mg Fe). ASI mengandung 0,3 mg Fe/liter dan yang dapat diserap tubuh sebanyak 50% (0,15mg Fe). Unfortified milk mengandung 0,8 mg Fe/liter dan yang diserap tubuh sebanyak 10% (0,08 mgFe)

17