1. Mm sendi, tulang dan tulang rawan1.1 makroskopik Ekstremitas atas

1. Articulatio cubitiArticulation composite terdiri dari tiga sendi, yaitu : art. Humero-ulnaris, art. Humero-radialis dan art. Radio-ulnarisArticulatio humero ulnaris dan Articulatio humeri radialis Tulang : antara incisura trochlearis ulna dan trochlea humeri dan antar fovea articularis caput radii dan capitulum humeri Jenis sendi : ginglymus dengan bersumbu Saturday penguat sendi : capsula articularis, ligamentum colaterale ulnare ligametum collaterale radiale Gerak sendi :Fleksi : semua otot yang menyilang di depan sumbu gerak, M. biceps brachii, M. brachialis(murni sebagai otot fleksor pada articulation cubiti), M. pronator teres. M. brachioradialis, M. flexor capi radialis, M. flexor carpi ulnaris, M. Palmaris longus dan M. flexor digitorum superficialisEkstensi : semua otot yang menyilang dibelakang sumbu gerak, M. triceps brachii, M. extensor carpi radialis longus dan brevis, M. extensor digiti minimi, M. extensor carpi ulnaris , M. supinator dan M. anconeus

Otot-otot shunt adalah suatu otot yang mempunyai origo dekat dengan sendi dan insertion jauh dari sendi, contoh : M. brachioradialisOtot-otot spurt adalah otot yang mempunyai origo jauh dari sendi dan insertion dekat dengan sendi, contoh : M. biceps brachii

1. Articulation radio-ulnaris Tulang : Incisura radialis ulna dan caput radii Jenis sendi : pivot atau trochoidea bersumbu satu yaitu sumbu vertical yang berjalan dari caput radii dsampai processus styloideus ulnae Penguat sendi : ligamentum anulare radii yang melekat pada ujung incisura radialis dan ligamentum quadratum diantara collum radii dan incisura radialis ulna Gerak sendi :supinasi : M. biceps brachii, otot-otot ektensor ibu jaripronasi : M. pronator teres, M. pronator quadrates

1. Articulatio metatarsopholangeales Tulang : ossa metatarsi dan ossa phlangeales Jenis sendi : condyloidea / ellipsoidea Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi Penguat sendi : ligamenta collateralia, ligamenta plantaria dan ligamenta metatarsale transversum profundum

1. Articulatio sacro-illiaca Tulang : fascies auricularis sacri dan facies auricularis ilei Jenis sendi : Ampiarthrosis Penguat sendi : ligamentum sacroilliaca anterior, ligamentum sacro illiaca interossea, ligamentum sacroilliaca posterior, ligamentum sacrotuberale dan ligamentum sacrospinale

1. Articulatio pubica Tulang : antara tulang pubis kedua sisi Jenis : synchondrosis (terdapat tulang rawan) Penguat sendi : ligamentum pubicum superius, ligamentum arcuatum pubis dan discus interpubica

1. Articulatio Glenohumeralis Tulang : Caput humeri dengan gleinoidalis serta labrum gleinoidale Jenis Sendi : Art. Sphreoidea , bersumbu tiga Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, Rotasi Medialis,Rotasi Lateralis 1. Articulatio Radiocarpalis Tulang : Bagian distal Os. Radius dan ossa carpalesproximalis kecuali os piriforme Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi ulnaris

1. Articulatio carpometacarpalesArticulatio carpometacarpales I Tulang: Antara Metacarpales 1 dan trapezium Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, oposisi dan reposisi

Articulatio carpometacarpales II Tulang: Antara Metacarpale II V dengan Os. Carpideretan distalis Gerak sendi: Geser

1. Articulatio MetacarpophalangealisArt. Metacarpophalangealis I Tulang : Antara Os metacarpal I dan phalanx I Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, sedikit abduksi dan adduksi

Art. Metacarpophalangealis II sampai V Tulang: Antara OS metacarpal II dan V dengan PhalanxII dan V Gerak sendi: Fleksi, ekstesi, abduksi, adduksi dan sirkumdiksi

1. Articulationes interphalangealis Tulang: Antar phalanges Gerak sendi: Fleksi dan ekstensi

Ekstremitas bawah

1. Articulatio inferioris liberi (articulatio coxae) Tulang : Acetabulum dan caput femuri Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, endorotasi,eksorotasi

1. Articulatio genus Tulang : Condylus medialis femoris dan condylusmedialis tibiae Gerak sendi : Fleksi, ekstensi , rotasi medialis, fleksi lateralis.

1. Articulatio tibio fibularis Tulang: Facies articularis fibularis dengan faciesarticularis capitis fibulae Gerak sendi: Gesekan ke atas dan ke bawah

1. Articulatio talocrulalis Tulang: Antara trochleatali dan lengkung yang dibentuk oleh maleoli ossa cruris Gerak sendi: Plantar Flexi, Dorsi Flexi, Inversio and Eversio

1. Articulatio PedisArticulatio talocalcanea Tulang: Os talus dan Os calcaneus Gerak sendi: gliding

Articulatio talocalcaneonavicularis Tulang: Os talus, Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi: Geser dan rotasi

Articulatio calcaneocuboidea Tulang: Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi: Geser dan sedikit rotasi

Articulatio tarsometatarsales Tulang: Os tarsi dan Os metatarsi Geraksendi: Plana

Articulatio Metatarsophalangeales Tulang: Os metatarsi dan Os phalangeales Gerak sendi: fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi

Articulationes Interphalangeales Pedis Tulang: Inter phalangeales Gerak sendi : fleksi dan ekstensi

Bidang khayal tubuh:

Bidang coronal, membagi tubuh menjadi anterior dan posterior, sumbu geraknya sagittal Bidang sagittal, membagi tubuh menjadi dextra dan sinistra, sumbu geraknya frontal Bidang transversal, membagi tubuh menjadi superior dan inferior sumbu geraknya vertical

Gerak sendi tubuh:

Fleksi, gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang membentuk sendi Ekstensi, gerak berlawanan dari fleksi Abduksi, gerak arah sisi menjauhi bidang sagittal Aduksi, gerak yang berlawanan arah dengan abduksi/mendekati bidang sagittal Endorotasi, gerak berputar lateral anterior medial Eksorotasi, gerak berputar medial anterior lateral Laterofleksi, gerak fleksi ke arah samping Sirkumdiksi, gabungan gerak rotasi (fleksi, laterofleksi, ekstensi)

RANGE OF MOVEMENTRentang gerak mengacu pada jarak dan arah sendi dapat bergerak secara maksimal. Setiap sendi tertentu memiliki kisaran normal gerak yang dinyatakan dalam derajat setelah diukur dengan goniometer (yaitu, sebuah alat yang mengukur sudut dari sumbu sendi).(www.osteoarthritis.about.com)Gerakan didefinisikan dengan mengacu pada pesawat dan / atau poros. Terdiri dari 3 pesawat, yaitu:1. Sagital PlaneGaris vertical yang membantang dari depan ke belakang membagi tubuh menjadi bagian kanan dan kiri.1. Frontal atau Lateral PlaneGaris yang membentang dari sisi ke sisi di sudut kanan ke pesawat sagittal yang membagi tubuh menjadi bagian depan dan bagian belakang1. Melintang atau horizontal plane Garis Horizontal yang membagi tubuh menjadi bagian atas dan bawah Terdiri dari 3 axis, yaitu :1. Frontal AxisLewat dari sisi ke sisi di sudut kanan terhadap bidang sagittal1. Axis sagital atau Transverse Melewati horizontal dari depan ke belakang berbaring di sudut kanan ke bidang frontal 1. Axis longitudinal atau Vertikal Lewat dari kepala sampai kaki di sudut kanan ke bidang transversal

Bersama Tindakan 1. Spinal Column Kolom vertebral memiliki rentang normal berikut gerakan: Fleksi, Ekstensi, Fleksi Lateral dan Rotasi.

1. Korset bahuKorset bahu memiliki rentang normal berikut gerakan: Elevation, Depresi, Adduksi dan Penculikan. 1. Sendi bahuSendi bahu memiliki rentang normal berikut gerakan: Fleksi (0-90o), Ekstensi (0-50 o), Adduksi (90-0 o), abduksi (0-90 o), Rotasi medial (0-90 o) dan Rotasi lateral (0-90 o) 1. Sendi sikuSendi siku memiliki rentang normal berikut gerakan: Fleksi (0-160 o), Ekstensi (145-0 o), Pronasi (0-90 o) dan Supinasi (0-90 o).

1. Pergelangan tanganPergelangan tangan memiliki rentang normal berikut gerakan: Fleksi (0-90o), Ekstensi (0-70 o), Adduksi(0-65 o), Abduksi(0-25 o) dan circumduction.

1. Sendi panggulSendi panggul memiliki rentang normal berikut gerakan: Fleksi, Ekstensi, Adduksi, Abduction, Rotasi medial dan lateral Rotasi. 1. Sendi lututSendi lutut memiliki rentang normal berikut gerakan: Fleksi(0-130 o) dan Ekstensi (120-0o) 1. Sendi pergelangan kakiSendi pergelangan kaki memiliki rentang normal berikut gerakan: Plantarfleksi (0-50 o), Dorsifleksi (0-20 o), Inversi(0-35 o) dan Eversi (0-25 o) (www.brianmac.co.uk)

Sistem muskuloskeletal pada manusia terdiri dari tulang, otot dan persendian (dibantu oleh tendon, ligamen dan tulang rawan). Sistem ini memungkinkan untuk duduk, berdiri, berjalan atau melakukan kegiatan lainnya dalam kehidupan sehari-hari. Selain sebagai penunjang dan pembentuk tubuh, tulang juga berfungsi sebagai pelindung organ dalam. Tempat pertemuan 2 tulang adalah persendian, yang berperan dalam mempertahankan kelenturan kerangka tubuh. Tanpa persendian, Anda tidak mungkin bisa melakukan berbagai gerakan. Sedangkan yang berfungsi menarik tulang pada saat Anda bergerak adalah otot, yang merupakan jaringan elastik yang kuat.

Ada 3 jenis persendian yang dibedakan berdasarkan jangkauan gerakan yang dimiliki: Persendian Fibrosa, yaitu persendian yang tidak dapat digerakkan, dimana letak tulang-tulangnya sangat berdekatan dan hanya dipisahkan oleh selapis jaringan ikat fibrosa, contohnya sutura di antara tulang-tulang tengkorak. Persendian Kartilagenosa, yaitu persendian yang gerakannya terbatas, dimana tulang-tulangnya dihubungkan oleh tulang rawan hialin, contohnya tulang iga. Persendian Sinovial, yaitu persendian yang gerakannya bebas, merupakan bagian terbesar dari persendian pada tubuh orang dewasa, contohnya sendi bahu dan panggul, sikut dan lutut, sendi pada tulang-tulang jari tangan dan kaki, pergelangan tangan dan kaki.

1.2 mikroskopik

Sendi merupakan tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Sendi bersifat permanen, dan dapat digolongkan berdasarkan ciri susunannya menjadi 3 golongan utama:1. Sendi fibrosa, Sendi ini dipersatukan oleh jaringan ikat padat fibrosa1. Sutura : hanya terdapat pada tengkorak, dan tidak bersifat permanen, karna jaringan pengikat fibrosa dapat diganti tulang dikemudian hari, penyatuan tulang dikemudian hari itu disebut sinostosis1. Sindesmosis : sendi pada tulang yang dipersatukan oleh jaringan ikat fibrosa yang lebih banyak dari pada yang terdapat disutura, sendi macam ini seperti sendi radio-ulnaris yang memungkinkan gerak dalam batas tertentu1. Gomfosis : sendi khusus terbatas pada gigi, maksila dan mandibula

1. Sendi tulang rawan (kartilaginosa) Sering disebut sebagai sendi kartilaginosa sekunder. Untukmembedakan dengan sendikartilaginosaprimer yaitupada sendidiantara badan-badan vertebra yang berdektan. Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi tulang rawan hialin secaraerat disatukan lempeng fibrokartilago.contoh sendi kartilago sekunder : simfisis (sendi di pubis)

1. Sendi SinovialSebagian besar sendi kita adalah sendi sinovial. Permukaan tulang yang bersendi diselubingi oleh tulang rawan yang lunak dan licin Pada sendi ini, tulang-tulang ditahan menjadi satu simpai sendi.

Simpai sendi menyatukan tulang lapisan luar simpai, jaringan ikat padat kolagen yang menyatudengan periosteum lapisan dalam simpai membran sinovial (membatasi ronggasendi)

Membran sinovial : membran vaskular tipis mengandung kapiler kapiler lebar Permukaan tulangyang berhadapandilapisitulangrawan, dipisahkanoleh celah sempit : cairan sinovial (dihasilkan membran sinovial) Terbentuk sebagai dialisat plasma darah. Unsur cairan sinovial terdiri dari : asam hialuronat yang terikat dengan protein Berfungsi untuk pelumas dan nutritif sel tulang rawan sendi Keseluruhan daerah sendi dikelilingi kantong, terbentuk dari jaringan berserat yang disebut kapsul. Jaringan ini dilapisi membran sinovial yang menghasilkan cairan sinovialuntuk meminyaki sendi. Bagian luar kapsul diperkuat oleh ligamen berserat yang melekat padatulang, menahannya kuat-kuat di tempatnya dan membatasi gerakan yang dapat dilakukan Rawan sendi melapisi ujung-ujung tulang dengan fungsi:1.Melindungi ujung tulang agar tidak aus.2.Memungkinkan pergerakan sendi menjadi mulus/licin, serta sebagai penahan beban dan peredam benturan.

Matriks terdiri dari 2 tipe makromolekul, yaitu: Proteoglikan : yang meliputi 10% berat kering rawan sendi, mengandung70-80% air, hal inilah yang menyebabkan tahan terhadap tekanan dan memungkinkan rawan sendi elastis Kolagen : komponen ini meliputi 50% berat kering rawan sendi, sangattahan terhadap tarikan. Makin kearah ujung rawan sendi makin tebal,sehingga rawan sendi yang tebal kolagennya akan tahan terhadap tarikan.Disamping itu matriks juga mengandung mineral, air, dan zat organik lain sepertienzim(Leeson, C. Roland. Anthony A. Paparo. 1996)

Jenis sendi sinovial :1. Ginglimus : fleksi dan ekstensi, monoaxis ;1. Selaris : fleksi dan ekstensi, abd & add, biaxila ;1. Globoid : fleksi dan ekstensi, abd & add; rotasi sinkond multi axial ;1. Trochoid : rotasi, mono aksis ;1. Elipsoid : fleksi, ekstensi, lateral fleksi, sirkumfleksi, multi axis.

Secara fisiologis sendi yang dilumasi cairan sinovial pada saat bergerak terjadi tekanan yang mengakibatkan cairan bergeser ke tekanan yang lebih kecil. Sejalan dengan gerakan ke depan, cairan bergeser mendahului beban ketika tekanan berkurang cairan kembali ke belakang. (Price, 2005; Azizi, 2004).

2. Mm metabolisme asam urat2.1 metabolisme2.2 sekresiMetabolisme dan Sekresi Asam UratKadar asam urat di darah tergantung usia dan jenis kelamin. Anak-anaknormalnya 3,4-4,0 mg/dl; laki-laki dewasa 6,8 mg/dl; wanita pramenopause 6,0 mg/dl. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat adalah sebagai berikut:

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan(salvage pathway).1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melaluiprekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubahmelalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asamguanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.

1. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melaluibasa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur initidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas(adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentukprekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim:hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenine fosforibosiltransferase (APRT).

Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukanberlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam uratadalah produk akhir metabolisme purin. Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme(pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:

1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yangmeningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karenadefek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purinPeningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadarasam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat.Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui dengan jelas.Sumber : http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/patofisiologi-gout-arthritis/

Ekskresi Asam Urat

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin. Ekskresi netto asam urat total pada manusia normal adalah 400-600 mg/24jam. Ekskresi ginjal asam urat siang hari lebih besar dibanding malam hari(Rodwell, 1995).

Dua jalur utama sekresi asam urat yaitu melalui urikolisis dan ginjal. Urikolisis terjadi di dalam usus oleh enzim bakteri dalam intestinal denganmengekspresikan 1/3 jumlah total asam urat. Ginjal akan mengekskresikansisanya (Wyngaarden, 1982)

Ekskresi asam urat melalui ginjal tergantung pada kandungan purin dalammakanan. Diet rendah purin dapat menurunkan kadar asam urat hingga 0,8mg/100 ml. Di lain pihak, konsumsi makanan kaya purin akan mengakibatkanekskresi urin bisa mencapai 1000mg/hr tanpa mengubah jumlah asam urat, uratyg mengalami urikolisis (Keller and Colombo, 1981).

3. Mm metabolism goat arthritis3.1 definisiPenyakit gout adalah salah satu tipe dari arthristis (rematik) yang disebabkan terlalu banyaknya atau tidak normalnya kadar asam urat di dalam tubuh karena tubuh tidak bisa mengsekresikan asam urat secara normal/seimbang.Kadar asam urat yang normal pada pria: 7mg/dl sedang pada wanita di bawah 6 mg/dl.

Arthritis GoutAdalah suatu proses inflamasi (pembengkakan yang terjadi karena deposisi, deposit/timbunan kristal asam urat pada jaringan sekitar sendi atau tofi.Gout juga merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik yang ditandai dengan meningkatnya konsentrasi asam urat.Masalah akan timbul bila terbentuk kristal-kristal dari monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal-kristal berbentuk jarum inilah yang mengakibatkan reaksi peradangan/inflamasi, yang bila berlanjut akan mengakibatkan nyeri hebat. Jika tidak diobati, endapan kristal ini akan menyebabkan kerusakan hebat pada sendi dan jaringan lunak.

3.2 epidemiologi

3.3 etiologiGout disebabkan oleh penumpukan asam urat terlalu banyak dalam tubuh. Asam urat berasal dari pemecahan purin. Purin ditemukan di semua jaringan tubuh . Purin juga banyak di makanan, seperti hati, kacang kering, kacang polong, dan ikan. Normalnya, asam urat larut dalam darah. Melewati ginjal dan keluar dari tubuh dalam urin.Sejumlah faktor risiko yang berhubungan dengan hyperuricemia dan asam urat. Yaitu : genetikaDua puluh persen orang dengan gout memiliki riwayat keluarga berpenyakit. jenis kelamin dan usia.Hal ini lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita dan lebih umum pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. berat badanKelebihan berat badan meningkatkan risiko hiperurisemia dan gout berkembang karena ada jaringan yang tersedia untuk omset atau kerusakan, yang menyebabkan kelebihan asam uratproduksi. konsumsi alkohol.Minum terlalu banyak alkohol dapat menyebabkan hiperurisemia, karena alkohol mengganggu dengan penghapusan asam urat dari tubuh. diet.Makan terlalu banyak makanan yang kaya purin dapat menyebabkan atau memperburuk gout pada beberapa orang. masalah kesehatan lainnyainsufisiensi ginjal,atau ketidakmampuan ginjal untuk menghilangkan produk limbah, merupakan penyebab umum dari asam urat pada orang tua. Masalah medis lainnya yang berkontribusi terhadap tingkat darah tinggi asam urat termasuk:1. tekanan darah tinggi1. hipotiroidisme (kelenjar tiroid kurang aktif)1. kondisi yang menyebabkan omset terlalu cepat dari sel, seperti psoriasis, anemia hemolitik, atau beberapa jenis kanker1. Kelley-Seegmiller syndrome atau sindrom Lesch-Nyhan, dua kondisi langka di mana enzim yang membantu kadar asam urat kontrol baik tidak hadir atau ditemukan dalam jumlah cukup. obat.Sejumlah obat dapat menempatkan orang pada risiko untuk mengembangkan hiperurisemia dan gout. Mereka termasuk:1. diuretik,seperti furosemid (Lasix), hidroklorotiazid (Esidrix, Hydro-klor), dan metolazone (Diulo, Zaroxolyn), yang diambil untuk menghilangkan kelebihan cairan dari tubuh dalam kondisi seperti hipertensi, edema, dan penyakit jantung, dan yang menurunkan jumlah asam urat dalam urin melewati1. salisilat yang mengandung obat,seperti aspirin1. niasin,vitamin juga dikenal sebagai asam nikotinat1. siklosporin (Sandimmune, Neoral),obat yang menekan sistem kekebalan tubuh (sistem yang melindungi tubuh dari infeksi dan penyakit). Obat ini digunakan dalam pengobatan beberapa penyakit autoimun, dan untuk mencegah penolakan tubuh organ transplantasi.1. levodopa (Larodopa),obat yang digunakan untuk mendukung komunikasi di sepanjang jalur saraf dalam pengobatan penyakit Parkinson.

3.4 patofisiologi dan pathogenesisPatofisiologiPeningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin.

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).

1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.1. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik1. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal1. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkancellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)1. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purinPeningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.PathogenesisAwitan (onset) serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum, meninggi ataupun menurun. Pada kadar urat serum yang stabil, jarang mendapat serangan. Pengobatan dini dengan alopurinol yang menurunkan kadar urat serum dapat mempresipitasi serangan Gout akut. Pemakaian alkohol berat pada pasien gout dapat menimbulkan fluktuasi konsentrasi urat serum.Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan Kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi (crystals shedding ).Pada beberapa pasien gout atau yang dengan hiperurisemia asimptomatik Kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan akut. Dengan demikian, gout seperti juga pseudogout, dapat timbul pada keadaan asimptomatik. Pada penelitian didapat 21% pasien gout dengan asam urat normal. Terdapat peranan temperature, pH, dan kelarutan urat untuk timbul seranga gout akut. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperature lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa Kristal MSU diendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan Kristal MSU pada metatarsofalangeal- 1 (MTP-1) berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut.Penelitian Simkin didapatkan kecepatan difusi molekul urat pada ruang sinovia kedalam plasma hanya setengah kecepatan air. Dengan demikian konsentrasi urat cairan sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya bila cairan sendi direabsorbsi waktu berbaring, akan terjadi peningkatan kadar urat local. Fenomena ini dapat menerangkan terjadinya awitan (onset) gout akut pada malam hari pada sendi yang bersangkutan. Keasaman dapat meninggikan nukleasi uratin vitromelalui pembentukan dariprotonated solid phases.Walaupun kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini meninggi, pada penurunan pH dari 7,5 menjadi 5,8 dan pengukuran pH serta kapasitasbufferpada sendi dengan gout, gagal untuk menentukan adanya asidosis. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi pembentukan Kristal MSU sendi.Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada arthritis gout terutama pada gout akut.Reaksi inni merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akibat agen penyebab. Tujuan dari proses inflamasi adalah:a.Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab;b.Mencegah perluasan agen penyebab kejaringan yang lebih luas.Peradangan pada arthritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu Kristal monosodium urat pada sendi. Mekanisme peradangan ini belum diketahui secara pasti. Hal ini diduga oleh peranan mediator kimia dan selular. Pengeluaran berbagai mediator peradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur, antara lain aktivitas komplemen (C) dan selular. Arthritis gout adalah karena kristalisasi dan pengendapan urat . Asam urat timbul dari metabolisme purin endogen, baik dari kelebihan asam nukleat atau kematian sel,seperti pada keadaan penyakit tertentu (kanker). Purin dimetabolisme untuk hipoksantin yang kemudian mengalami metabolisme lebih lanjut oleh enzim xanthine oxidase ke xanthine, yang dioksidasi oleh xantin oksidase menjadi asam urat. Urat kemudian dapat deposit di jaringan lunak, seperti kulit, sebagai tophus urat, atau sendi. Kristal urat pada sendi mengalami fagositosis dan menghasilkan prostaglandin, interleukin 1, dan mediator inflamasi lainnya. Zat ini kemudian menyebabkan kemotaksis leukosit dan makrofag pada sendi, pembesar respon inflamasi. Dengan bergantian, urat dapat dibuang. Urat difiltrasi melalui glomerulus. Selain itu, secara aktif disekresi dalam tubulus. Namun, reabsorpsi tubular besar urat juga terjadi sehingga hanya sekitar 10% dari urat disaring sebenarnya dikeluarkan. Jika kondisi kemih kondusif, urat dapat mengkristal dalam urin, membentuk urat bate urine (yaitu asam urat dan oksalat).Gambaran Klinis

Gambaran klinik dapat berupa:

Hiperurisemia asimptomatik

Hiperurisemia asimptomatik adalah keadaan hiperurisemia (kadar asam urat serum tinggi) tanpa adanya manifestasi klinik gout. Fase ini akan berakhir ketika muncul serangan akut arthritis gout, atau urolitiasis.

Arthritis gout, meliputi 3 stadium:

1. Artritis gout akutSerangan pertama biasanya terjadi antara umur 40-60 tahun pada laki-laki, dan setelah 60 tahun pada perempuan. Onset sebelum 25 tahun merupakan bentuk tidak lazim. Pada 85-90% kasus, serangan berupa arthritis monoartikuler dengan predileksi MTP-1 yang biasa disebut podagra. Gejala yang muncul sangat khas, yaitu radang sendi yang sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apapun, kemudian bangun tidur terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Keluhan monoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah dan hangat, disertai keluhan sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah, disertai lekositosis dan peningkatan laju endap darah. Sedangkan gambaran radiologis hanya didapatkan pembengkakan pada jaringan lunak periartikuler. Keluhan cepat membaik setelah beberapa jam bahkan tanpa terapi sekalipun.Pada perjalanan penyakit selanjutnya, terutama jika tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat mengenai sendi-sendi yang lain seperti pergelangan tangan/kaki, jari tangan/kaki, lutut dan siku, atau bahkan beberapa sendi sekaligus. Serang-an menjadi lebih lama durasinya, dengan interval serangan yang lebih singkat, dan masa penyembuhan yang lama. Faktor pencetus serangan akut antara lain trauma lokal, diet tinggi purin, minum alkohol, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian diuretik, pemakaian obat yang meningkatkan atau menurunkan asam urat.

2. Stadium interkritikalStadium ini merupakan kelanjutan stadium gout akut, dimana secara klinik tidak muncul tanda-tanda radang akut, mes-kipun pada aspirasi cairan sendi masih ditemukan kristal urat, yang menunjukkan proses kerusakan sendi yang terus berlangsung progresif. Stadium ini bisa berlangsung bebe-rapa tahun sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Dan tanpa tata laksana yang adekuat akan berlanjut ke stadium gout kronik.

3. Artritis gout kronik = kronik tofaseus goutStadium ini ditandai dengan adanya tofi dan terdapat di poliartikuler, dengan predileksi cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan. Tofi sendiri tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi di sekitarnya, dan menyebabkan destruksi yang progresif pada sendi serta menimbulkan deformitas. Selain itu tofi juga se-ring pecah dan sulit sembuh, serta terjadi infeksi sekunder. Kecepatan pembentukan deposit tofus tergantung beratnya dan lamanya hiperurisemia, dan akan diperberat dengan gangguan fungsi ginjal dan penggunaan diuretik. Pada beberapa studi didapatkan data bahwa durasi dari serang-an akut pertama kali sampai masuk stadium gout kronik berkisar 3-42 tahun, dengan rata-rata 11,6 tahun. Pada stadium ini sering disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun/gagal ginjal kronik. Timbunan tofi bisa ditemukan juga pada miokardium, katub jantung, system konduksi,beberapa struktur di organ mata terutama sklera, dan laring.Pada analisa cairan sendi atau isi tofi akan didapatkan Kristal MSU, sebagai kriteria diagnostik pasti. Gambaran radiologis didapatkan erosi pada tulang dan sendi dengan batas sklerotik dan overhanging edge.Penyakit ginjal

Sekitar 20-40% penderita gout minimal mengalamai albuminuri sebagai akibat gangguan fungsi ginjal. Terdapat tiga bentuk ke-lainan ginjal yang diakibatkan hiperurisemia dan gout:1. Nefropati urat, yaitu deposisi kristal urat di interstitial medulla dan pyramid ginjal, merupakan proses yang kronik, ditandai dengan adanya reaksi sel giant di sekitarnya.2. Nefropati asam urat, yaitu presipitasi asam urat dalam jumlah yang besar pada duktur kolektivus dan ureter, sehingga me-nimbulkan keadaan gagal ginjal akut. Disebut juga sindrom lisis tumor, dan sering didapatkan pada pasien leukemia dan limfoma pasca kemoterapi.3. Nefrolitiasis, yaitu batu ginjal yang didapatkan pada 10-25% dengan gout primer.

3.5 manifestasi klinisPanas, kemerahan dan pembengkakan pada sendi yang tipikal dan tiba-tiba. Pada serangan akut penderita gout dapat menimbulkan gejala demam dan nyeri hebat yang biasanya bertahan berjam-jam sampai seharian, dengan atau tanpa pengobatan. Seiring berjalannya waktu serangan artritis gout akan timbul lebih sering dan lebih lama.

Pasien dengan gout meningkatkan kemungkinan terbentuknya batu ginjal.Kristal-kristal asam urat dapat membentuk tophi (benjolan keras tidak nyeri disekitar sendi) di luar persendian. Tophi sering ditemukan di sekitar jari tangan, di ujung siku dan sekitar ibu jari kaki, selain itu dapat ditemukan juga pada daun telinga, tendon achiles (daerah belakang pergelangan kaki) dan pita suara (sangat jarang terjadi).Manifestasi klinis penyakit gout terdiri dari 3 tahapan, yaitu:

1. Tahap pertama disebut tahap artritis gout akutPada tahap ini penderita akan mengalami serangan artritis yang khas dan serangan tersebut akan menghilang tanpa pengobatan dalam waktu 5 7 hari.Karena cepat menghilang, maka sering penderita menduga kakinya keseleo atau kena infeksi sehingga tidak menduga terkena penyakit gout dan tidak melakukan pemeriksaan lanjutan.

1. Tahap artritis gout interkritikalPada tahap ini penderita tidak merasakan adanya gangguan. Namun, apabila di lakukan pengambilan cairan sendi, makan didapati kristal urat. Hal ini menandakan bahwa peradangan tetap berlanjut meski asimptomatik. Apabila tidak ditangani dengan baik, maka akan lebih sering terjadi serangan akut yg lebih berat dan dapat berrlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.

1. Tahap artritis gout akut intermiten.Setelah melewati masa gout interkritikal selama bertahun-tahun tanpa gejala, penderita akan memasuki tahap ini, ditandai dengan serangan artritis yang khas.3Selanjutnya penderita akan sering mendapat serangan (kambuh) yang jarak antara serangan yang satu dan serangan berikutnya makin lama makin rapat dan lama, serangan makin lama makin panjang, serta jumlah sendi yang terserang makin banyak.

1. Tahap artritis gout kronik bertofusTahap ini terjadi bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun atau lebih. Pada tahap ini akan terjadi benjolan-benjolan di sekitar sendi yang sering meradang yang disebut sebagai tofus. Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yang merupakan deposit dari kristal monosodium urat.Tofus ini akan mengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang disekitarnya. Tofus pada kaki bila ukurannya besar dan banyak akan mengakibatkan penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi.

3.6 diagnosis dan diagnosis bandingDiagnosis Athritis GoutDengan pemeriksaan fisik dapat dilihat hal yang dibawah ini untuk menegakkan diagnosa :1. Inspeksi Deformatis Eritema

1. Palpasi Pembengkakankarenacairan / peradangan. Perubahananatomitulang / jaringanlunak . Nyeritekan Krepitasi Perubahan Range of Movement (ROM)Dengan menemukan kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis untuk gout. Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostik ini kurang sensitif. Oleh karena itu kombinasi dari penemuan-penemuan dibawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis :1. Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-11. Diikuti oleh stadium interkritik dimana bebas simptom1. Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin1. Hiperuresemia Kadar asam urat normal tidak dapat menghindari diagnosis gout. Logan dkk mendapatkan 40% pasien gout mempunyai kadar asam urat normal. Hasil penelitian penulis didapatkan sebanyak 21% artritis gout dengan asam urat normal. Walaupun hiperuresemia dan asam urat mempunyai hubungan kausal, keduanya mempunyai fenomena yang berbeda. Diagnosis artritis gout didasarkan pada kriteria American Rheumatism Association (ARA), yaitu : Terdapat kristal urat pada cairan sendi atau tofus Bila ditemukan 6 dari 12 kriteria tersebut di bawah ini :1. Inflamasi maksimum pada hari pertama1. Serangan artritis akut lebih dari satu kali1. Artritis nonartikuler1. Sendi yang terkena berwarna kemerahan1. Pembengkakan dan sakit pada sendi metatarsophalangeal1. Serangan pada sendi metatarsophalangeal unilateral1. Serangan pada sendi tarsal unilateral1. Adanya fokus1. Hiperuresemia1. Pada foto sinar-x tampak pembengkakan sendi asimetris1. Pada foto sinar-x tampak kista subkortikal tanpa erosi1. Kultur bakteri cairan sendi negativeDiagnosis bandingGout akut harus dibedakan dari penyebab artritis akut lainnya, terutama artitis stafilokokus septik dan demam reumatik. Pseudogout dapat timbul pada gagal ginjal.Gout kronis, terutama bila mengenai banyak sendi, dapat menyerupai rheumatoid atau osteoarthritis.Hiperurisemia dapat timbul sekunder akibat terapi diuretic.

PseudogoutKristal kalsium pirofosfat di dalam kartilago sendi. Kadang-kadang, terjadi arthritis akut dan ini dapat menyerupai gout yang asli. Penyebab deposit pirofosfat tidak diketahui. Ini sangat banyakberhubungan dengan umur dan lebih sering pada usia lanjut. Pirofosfat diendapkan pada daerahkartilago yang mengalami kerusakan sebelumnya, ini hanya ditemukan pada sebagian kasus. Ada hubungannya dengan hiperparatiroidism dan hemokromatosis dan kadang-kadang kasus dalamkeluarga ditemukan. OsteoarthritisOsteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada penyakit initerjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopang sebagian dari berat badan danseringkali pada persendian yang sering digunakan. Sering dianggap juga sebagai konsekuensidari perubahan-perubahan dalam tulang dengan lanjutnya usia. Penyakit ini biasa terjadi padaumur 50 tahun ke atas dan pada orang kegemukan (obesitas), tetapi bisa juga disebabkan olehkecelakaan persendian . Pada usia lanjut tampak dua hal yang khas, yaitu rasa sakit padapersendian dan terasa kaku jika digerakkan.Oseteoartritis diklasifikasikan sebagai tipe primer (idiopatik) tanpa kejadian atau penyakitsebelumnya. Pertambahan usia berhubungan secara langsung dengan proses degenerative dalamsendi, mengingat kemampuan kartilago artikuler untuk bertahan terhadap mikrofraktur denganbeban muatan rendah yang berulang-ulang menurun.

Rheumatoid arthritisRheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan olehperadangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian. Ditandai dengan sakitdan bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut.Dalam keadaan yang parah dapat menyebabkan kerapuhan tulang sehingga menyebabkankelainan bentuk terutama pada tangan dan jari-jari. Tanda lainnya yaitu persendian terasa kakuterutama pada pagi hari, rasa letih dan lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panasdan kelihatan merah dan mungkin mengandung cairan, sensasi rasa dingin pada kaki dan tanganyang disebabkan gangguan sirkulasi darah.

3.7 penatalaksanaanNSAID

Mekanisme KerjaMekanisme NSAID berhubungan dengan sistem biosintesis PG yang telah memperlihatkan secara in vitro bahwa dosis rendah aspirin dan indometasin menghambat produksi enzimatik PG. Produksi PG akan meningkat bilamana sel mengalami kerusakan. Obat NSAID secara umum tidak menghambat biosintesis leukotrien. Golongan obat ini menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu.Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut COX-1 dan COX-2. COX-1 merupakan esensial dalam pemeliharaan berbagai fungsi dalam kondisi normal di berbagai jaringan khususnya ginjal, saluran cerna, dan trombosit. Di mukosa lambung, aktivasi COX-1 menghasilkan prostasiklin yang bersifat sitoprotektif. COX-2 mempunyai fungsi fisiologis yaitu di ginjal, jarngan vascular dan pada proses perbaikan jaringan. Tromboksan A2, yang di sintesis trombosit oleh COX-1, menyebabkan agregasi trombosit, vasokonstriksi, dan proliferasi oto polos. Sebaliknya prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh COX-2 di endotel makrovaskular melawan efek tersebut dan menyebabkan penghambatan agregasi trombosit, vasodilatasi dan efek anti-proliferatif.

Farmakokinetik:Absorbsi melalui saluran cerna baik. Obat ini didistribusikan secara luas dalam jaringan tubuh. Kadar tinggi berada di dalam ginjal, hati, limpa, dan saluran cerna, tetapi tidak terdapat di dalam otot rangka, jantung, dan otak. Sebagian besar diekskresikan dalam bentuk tinja, 10-20% melalui urin. Pada pasien penyakit hati lebih banyak melalui urin. Kolkisin dapat ditemukan dalam leukosit dan urin sedikitnya untuk 9 hari setelah suatu suntikan IV.NSAID dibagi lagi menjadi beberapa golongan, yaitu:1. Golongan salisilat (diantaranya aspirin/asam asetilsalisilat, metil salisilat, magnesium salisilat, salisil salisilat, dan salisilamid),1. Golongan asam arilalkanoat (diantaranya diklofenak, indometasin, proglumetasin, dan oksametasin),1. Golongan profen/asam 2-arilpropionat (diantaranya ibuprofen, alminoprofen, fenbufen, indoprofen, naproxen, dan ketorolac),1. Golongan asam fenamat/asam n-arilantranilat (diantaranya asam mefenamat, asam flufenamat, dan asam tolfenamat),1. Golongan turunan pirazolidin (diantaranya fenilbutazon, ampiron, metamizol, dan fenazon),1. Golongan oksikam (diantaranya piroksikam, dan meloksikam), 1. Golongan penghambat cox-2 (celecoxib, lumiracoxib),1. Golongan sulfonanilida (nimesulide), serta1. Golongan lain (licofelone dan asam lemak omega 3).FarmakodinamikSifat antiradang kolkisin spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa artritis, untuk radang umum obat ini tidak efektif. Kolkisin tidak memiliki efek analgesic. Pada penyakit pirai, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau radang asam urat dalam darah. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga pelepasan mediator antiinflamasi ditekan. Kolkisin mencegah penglepasan glikoproteindari leukosit pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi.

Indikasi:Secara umum, NSAID diindikasikan untuk merawat gejala penyakit berikut: rheumatoid arthritis, osteoarthritis, encok akut, nyeri haid, migrain dan sakit kepala, nyeri setelah operasi, nyeri ringan hingga sedang pada luka jaringan, demam, ileus, dan renal colic. Sebagian besarNSAID adalah asam lemah, dengan pKa 3-5, diserap baik pada lambung dan usus halus.NSAID juga terikat dengan baik pada protein plasma (lebih dari 95%), pada umumnya dengan albumin. Hal ini menyebabkan volume distribusinya bergantung pada volumeplasma. NSAID termetabolisme di hati oleh proses oksidasi dan konjugasi sehingga menjadi zat metabolit yang tidak aktif, dan dikeluarkan melalui urin atau cairan empedu.

Efek samping :NSAID merupakan golongan obat yang relatif aman, namun ada 2 macam efek samping utama yang ditimbulkannya, yaitu efek samping pada saluran pencernaan (mual, muntah, diare, pendarahan lambung, dan dispepsia) serta efek samping pada ginjal (penahanan garam dan cairan, dan hipertensi). Efek samping ini tergantung pada dosis yang digunakan. Obat ini tidak disarankan untuk digunakan oleh wanita hamil, terutama pada trimester ketiga. Namunparasetamol dianggap aman digunakan oleh wanita hamil , namun harus diminum sesuai aturan karena dosis tinggi dapat menyebabkan keracunan hati.Hal terpenting yang menentukan keberhasilan terapi bukanlah pada NSAID yang dipilih melainkan pada seberapa cepat terapi NSAID mulai diberikan. NSAID harus diberikan dengan dosis sepenuhnya (full dose) pada 2448 jam pertama atau sampai rasa nyeri hilang. Dosis yang lebih rendah harus diberikan sampai semua gejala reda. NSAID biasanya memerlukan waktu 2448 jam untuk bekerja, walaupun untuk menghilangkan secara sempurna semua gejala gout biasanya diperlukan 5 hari terapi. Pasien gout sebaiknya selalu membawa persediaan NSAID untuk mengatasi serangan.

EFEK FARMAKOLOGISemua abat mirip aspirin bersifat analgesik, antipiretik dan antiinflamasi0. Efek analgesik:1. Obat mirip aspirin hanya efektif untuk nyeri ringan dan sedang, mis; sakit kepala, mialgia, artralgia dan nyeri lain1. Efeknya jauh lebih lemah dibanding opiat1. Hanya mengubah persepsi modalitas sensorik nyeri0. Efek Antipiretik:Hanya menurunkan suhu badan pada keadaan demam. Tidak semuanya digunakan sebagai antipiretik karena masalah toksisitas0. Efek Antiinflamasi:Umumnya untuk inflamasi pada gangguan muskuloskeletal. Hanya bersifat simtomatis.

0. EFEK ANTI-TROMBOTIKAntitrombotik untuk mengencerkan darah misal pd gangguan jantung dan penyakit arteri koroner stroke non hemoragik.Efek samping1. Secara umum berpotensi menyebabkan ES pada 4 organ, yaitu: pencernaan, ginjal, hati dan darah1. Pencernaan: tukak lambung (paling sering)1. Ginjal: aliran darah ginjal , gagal ginjal, penggunaan bertahun menyebabkan nefropati analgesik1. Hati: kerusakan hati1. Darah: gangguan fungsi trombosit1. Hipersensitivitas: akibat bergesernya metab as arakidonat ke lipoksigenase

Obat-obat NSAID1. Asam Mefemanat0. Digunakan terutama sebagai analgesik0. Terikat kuat pada protein plasma0. Sifat iritatifnya kuat0. Tdk dianjurkan pd usia < 14 th1. Diklofenak1. Absorbsi cepat dan lengkap1. Terikat protein 99%1. Mengalami metab lintas pertama1. Waktu paruh singkat1. Mengalami akumulasi di cairan sinovial1. ESO spt AINS lain tetapi peningkatan enzim transaminase lebih sering1. Tdk dianjurkan utk ibu hamil1. Dosis awal 100 mg, kemudian 50 mg 3 kali/hari selama 48 jam, kemudian 50 mg dua kali/hari selama 8 hari.1. Ibuprofen1. Ibu profen merupakan derivat as propionat,1. Efek analgesi dan antipiretiknya cukup kuat 1. 90% terikat protein plasma1. Mengurangi efek diuretik dari furosemid dan tiazid1. Mengurangi efek antihipertensi beta bloker, prazosin dan kaptopril1. Mengantagonis aspirin sbg kardioprotektif1. Tidak dianjurkan pd ibu hamil dan menyususi1. KetoprofenMemiliki efektivitas seperti ibuprofen dgn sifat antiinflamasi sedang. Absorbsi berlangsung baik dari lambung dan waktu plasma sekitar 2 jam. Efek samping sama dengan AINS lain terutama menyebabkan gangguan saluran cerna, dan reaksi hipersensitivitas. Dosis 2 kali 100 mg sehari, tetapi seaniknya ditentukan secara individual1. IndometasinMerupakan deprival indol asam asetat. Walaupun obat ini efektif tetapi karena toksik maka penggunaan obat ini harus dibatasi. Indometasin banyak diresepkan untuk serangan akut artritis gout, dengan dosis awal 75100 mg/hari. Dosis ini kemudian diturunkan setelah 5 hari bersamaan dengan meredanya gejala serangan akut. Efek samping indometasin antara lain pusing dan gangguan saluran cerna, efek ini akan sembuh pada saat dosis obat diturunkan.1. Piroksisam dan meloksisam1. Piroksikam merupakan derivat as enolat1. Abrobsi berlangsung cepat1. 99% terikat protein1. Waktu paruh panjang 1. Kadar plasma = kadar cairan sinovial1. Efek samping tersering gangguan sal cerna1. Karena ES sal cerna, penggunaan hanya oleh dokter spesialis dan sbg lini ke 21. Meloksikam sedikit lebih selektif thd COX-21. Piroxicam awal 40 mg, kemudian 1020 mg/hari1. Nabumeton1. Nimesulide1. COX-2 selektif8. Dikembangkan utk mengurangi ES pd sal cerna8. Efektivitas sbg AINS tidak berbeda dgn Yg tidak selektif8. Meningkatkan risiko kardiovaskular8. Rofekoksib, valdekoksib ditarik krn risiko kardiovaskular8. Limirakoksib ditarik karena kerusakan hati1. NaproksenEfektivitas sedikit lebih tinggi dengan efek samping lebih rendah dari gol as propionat yg lain.dosis awal 750 mg, kemudian 250 mg 3 kali/hari.1. AzapropazonAkut Azapropazon adalah obat lain yang juga baik untuk mengatasi serangan akut. NSAID ini menurunkan kadar urat serum, mekanisme pastinya belum diketahui dengan jelas. Komite Keamana Obat (CSM) membatasi penggunaan azapropazon untuk gout akut saja jika NSAID sudah dicoba tapi tidak berhasil. Penggunaannya dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat ulkus peptik, pada ganggunan fungsi ginjal menengah sampai berat dan pada pasien lanjut usia dengan gangguan fungsi ginjal ringan.

ObatDosis Efek samping

Gol. Salisilat*Mg salisilatAspirinTrisilat 2.600 mg atau lebihTelinga mendenging, gangguan saluran cerna atas dan gumpalan sel darah

Gol. Indole Indometasin (indocin)25-200 mg, 1 x sehariGangguan sal. Cerna, gangguan kesadaran, sakit kepala, gangguan penglihatan

Sulindac (clinori)300-400 mg, 2 x sehariRash kulit, penumpukan cairan, sariawan, hematuria

Gol. Pyrazolephenil butazone (azolid, butazolidine)100-400 mg, 2-3 x sehariGangguan sal. Cerna

Gol. Asam propionateIbuprofren (motrin & rufen)Fenoprofen calcium900-2.400 mg, 3-4 x sehariGangguan sal. Cerna

Gol. Benzotiazine piroxicam (feldene)20 mg, 1 x sehariDiare berat dan colitis

Urikosurik Ada 2 kelompok obat penyakit pirai, yaitu obat yang menghentikan proses inflamasiakut, misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifenabutazon, dan indometasin, dan obat yang mempengaruhi kadar asam urat, misalnya probenesid, allopurinol, dan sulfinpirazon.1. KolkisinAdalah suatu anti-inflamasi yang unik yang terutama diindikasikan pada penyakit pirai. Obat ini merupakan alkaloid Colchicum autumnale, sejenis bunga leli.FarmakodinamikSifat antiradang kolkisin spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa artritis, untuk radang umum obat ini tidak efektif. Kolkisin tidak memiliki efek analgesic. Pada penyakit pirai, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau radang asam urat dalam darah. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga pelepasan mediator antiinflamasi ditekan. Kolkisin mencegah penglepasan glikoproteindari leukosit pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi.FarmakokinetikAbsorbsi melalui saluran cerna baik. Obat ini didistribusikan secara luas dalam jaringan tubuh. Kadar tinggi berada di dalam ginjal, hati, limpa, dan saluran cerna, tetapi tidak terdapat di dalam otot rangka, jantung, dan otak. Sebagian besar diekskresikan dalam bentuk tinja, 10-20% melalui urin. Pada pasien penyakit hati lebih banyak melalui urin. Kolkisin dapat ditemukan dalam leukosit dan urin sedikitnya untuk 9 hari setelah suatu suntikan IV.IndikasiKolkisin merupakan untuk obat pirai, oleh karena itu pemberian harus diberikan secepatnya pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang mengganggu. Bila obat terlalu terlambat, efektivitasnya kurang. Kolkisin juga berguna untuk profilaktik serangan penyakit pirai atau mengurangi beratnya serangan dan obat ini juga dapat mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik dan alopurinol. Untuk profilaksis, cukup diberikan dosis kecil.Dosis kolkisin 0,5-0,6 mg/jam atau 1,2 mg sebagai dosis awal diikuti 0,5-0,6 mg/2jam sampai gejala penyakit hilang atau gejala saluran cerna timbul. Untuk profilaksis diberikan 0,5-1 mg sehari. Pemberian IV: 1-2 mg dilanjutkan dengan 0,5 mg tiap 12-24 jam. Dosis jangan melebihi 4 mg dengan satu regimen pengobatan. Untuk mencegah iritasi akibat ekstravasasi sebaiknya larutan 2 mL diencerkan menjadi 10 mL dengan larutan garam faal.Efek SampingEfek samping yang paling sering adalah muntah, mual, dan diare, dapat mengganggu terutama dengan dosis maksimal. Bila efek terjadi, pengobatan harus dihentikan walaupun efek terapi belum tercapai. Depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia, gangguan hati, reaksi alergi, dan colitis hemoragik terjadi karena dosis yang berlebihan dan pada pemberian IV, gangguan ekskresi akibat kerusakan ginjal dan kombinasi keadaan tersebut. Kolkisin harus diberikan hati-hati pada pasien usia lanjut, lemah atau pasien dengan gangguan ginjal, kardiovaskular, dan saluran cerna.1. AlopurinolAlopurinol berguna untuk mengobati penyakit pirai karena menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi. Mobilisasi asam urat dapat ditingkatkan dengan memberikan urikosurik. Kegunaan obat ini terutama untuk mengobati pirai kronik dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi. Obat ini juga berguna untuk pengobatan pirai sekunder akibat olisitemia vera, metaplasia myeloid, leukemia, limfoma, psoriasis, hiperurisemia akibat obat, dan radiasi. Obat ini bekerja dengan menghambat xantin oksidase, enzim uang mengubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Alopurinol menghambat sintesis purin yang merupakan precursor xantin. Alopurinol mengalami biotransformasi oleh enzim xantin oksidase menjadi aloxantin yang masa paruhnya lebih panjang daripada allopurinol, oleh karena itu allopurinol cukup diberikan satu kali sehari karena masa paruhnya pendek.Efek samping yang sering terjadi ialah reaksi kulit. Bila kemerahan kulit timbul, obat harus dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat. Allopurinol dapat meningkatkan frekuensi serangan sehingga sebaiknya pada awal terapi diberika kolkisin. Serangan menghilang setelah beberapa bulan pengobatan.Dosis untuk penyakit pirai ringan 200-400 mg/hari, 400-600 mg untuk penyakit yang lebih berat. Untuk pasien yang gangguan ginjal dosisnya cukup 100-200 mg/hari. Untuk anak 6-10 tahun 300 mg/hari dan 150 mg/hari untuk anak di bawah 6 tahun.1. ProbenesidObat ini berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif untuk mengatasi serangan akut. Obat ini juga berguna untuk pengobatan hipeuresemia sekunder.Efek samping yang paling sering adalah gangguang saluran cerna, nyeri kepala, dan reaksi alergi. Gangguan saluran cerna lebih ringan dibandingkan sulfipirazon, tetapi hati-hati pemberian pada pasien yang dengan riwayat ulkus peptic. Salisilat mengurangi efek probenesid.Probenesid menghambat ekskresi renal dari sulfinpirazon, indometasin, penisilin, PAS, sulfonamide, dan juga berbagai asam organic, sehingga dosis obat harus disesuaikan bila diberikan bersamaan. Dosis probenesid 2 kali 250 mg/hari selama seminggu diikuti dengan 2 kali 500 mg/hari.1. SulfinpirazonObat ini mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit pirai jronik berdasarkan hambatan reabsorbsi tubular asam urat. Kurang efektif menurunkan kadar asam urat dibandingkan dengan allopurinol dan tidak efektif mengatasi serangan pirai akut. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan riwayat ulkus peptic. Anemia, leukopenia, agranulositosis dapat terjadi. Sulfinpirazon dapat meningkatkan efek insulin dan obat hipoglikemik oral sehingga harus diberikan bersama dengan obat-obatan seperti fenilbutazon dan oksifenobutazon.Dosis sulfinpirzon 2kali 100-200 mg/hari, ditingkatkan sampai 400-800 mg kemudian dikurangi sampai dosis efektif minimal.1. KetorolakMerupakan obat analgesic poten dengan eek anti-inflamasi sedang. Absorbsi oral dan IM berlangsung cepat mencapai puncak dalam 30-50 menit.Dosis IM 30-60 mg, IV 15-30 mg, dan oral 5-30 mg.Efek sampingnya berupa nyeri di tempat suntikan, gangguan saluran cerna, kantuk, pusing, dan sakit kepala yang dilaporkan terjadi kira-kira 2 kali placebo. Obat ini sangat selektif menghambat COX-1, maka obat ini hanya dianjurkan dipakai tidak lebih dari 5 hari karena kemungkinan tukak lambung dan iritasi lambung besar sekali.1. EtodolakMerupakan NSAID kelompok asam piranokarboksilat dan obat ini merupakan lebih selektif terhadap COX-2 dibandingkan dengan NSAID umumnya. Etodolak menghambat bradikin yang diketahui merupakan salah satu mediator perangsang nyeri.Masa kerjanya pendek sehingga harus diberikan 3-4 kali sehari. Berguna untuk analgesic, pascabedah. Dosis 200-400, 3-4 kali sehari.

3.8 prognosisAsam urat adalah penyakit yang memiliki prognosis yang tidak bisa dilenyapkan. Karena asam urat mungkin terjadi pada siapa saja dengan usia 20 tahun keatas dan kadar asam urat yang meningkat. Asam urat juga terjadi berulang ulang. Penyakit ini mungkin hilang tapi hanya untuk beberapa saat. Apabila konsumsi purin tidak di kontrol maka asam urat mungkin kembali menyerang.

3.9 komplikasi