BAHAN Manajemen Kolangitis Akut

7/26/2019 BAHAN Manajemen Kolangitis Akut

http://slidepdf.com/reader/full/bahan-manajemen-kolangitis-akut 1/7

BAB I

PENDAHULUAN

Kolangitis merupakan infeksi bilier yang dihubungkan dengan obstruksi parsial atau

komplit system bilier. Etiologi bervariasi diantaranya koledokolitiasis, striktur CBD benigna atau

maligna, malfungsi anastomose biliodigestif, dan malfungsi stent bilier. Infeksi system bilier saja

tidak menyebabkan kolangitis, karena diperlukan keadaan obstruksi bilier untuk terjadinya

kolangitis.

Sebelum tahun !"# se$ara umum mortalitas penderita kolangitis akut yang dilaporkan

lebih dari %#&, namun dengan perkembangan yang pesat dari intensive $are, antibiotika yang

baru, dan drainase bilier maka terjadi penurunan yang drasti$ menjadi kurang dari "& pada tahun

!'#.

Manajemen Kolangitis Akut

Kolangitis merupakan infeksi bilier yang dihubungkan dengan obstruksi parsial atau

komplit system bilier. Etiologi bervariasi diantaranya koledokolitiasis, striktur CBD benigna atau

maligna, malfungsi anastomose biliodigestif, dan malfungsi stent bilier. Infeksi system bilier saja

tidak menyebabkan kolangitis, karena diperlukan keadaan obstruksi bilier untuk terjadinya

kolangitis. Seperti yang dilakukan Csenden et al, bah(a kolangitis tidak disebabkan oleh empedu

yang terinfeksi tanpa obstruksi, atau oleh obstruksi tanpa infeksi dari empedu.

)ekanisme infeksi dapat terjadi melalui infeksi as$ending dari traktus bilier, translokasi

bakteri melalui system porta, atau melalaui system limfatik infeksi as$ending akan terjadi padakeadaan obstruksi parsial akibatbatu gall bladder dan atau batu CBD. Sedangkan translokasi

bakteri dapat terjadi akibat gangguan pada gut barrier sehingga terjadi infeksi melalui sirkulasi

porta.



*bstruksi bilier dapat menurunkan pertahanan yang dibentuk oleh system bilier, mulai

dari spingter *ddi, aliran empedu, dan sifat bakteriostatik empedu. +roses statis akibat obstruksi

dapat meningkatkan multiplikasi bakteri. Keadaan obstruksi akan meningkatkan tekanan

intraduktal sampai pada level yang $ukup menyebabkan refluks kolangiovenosa atau

kolangiolimfatik sehingga empedu yang terinfeksi masuk ke sirkulasi sistemik. tekanan normal

intraduktal "- $m /0*, refluk terjadi bila teknanan melebihi 0# $m /0*1. pada pasien

kolangitis berat tekanan intraduktal melebihi 2# $m /0*. sehingga perkembangan kolangitis

akut akan dimulai dari yang ringan berupa infeksi3inflamasi system bilier lo$al kemudian

berkembang menjadi inflamasi sistemik SI4S1, dan bila berlanjut akan menyebabkan sepsi

dengan atau tanpa disfungsi organ.

Sebelum tahun !"# se$ara umum mortalitas penderita kolangitis akut yang dilaporkan

lebih dari %#&, namun dengan perkembangan yang pesat dari intensive $are, antibiotika yang

baru, dan drainase bilier maka terjadi penurunan yang drasti$ menjadi kurang dari "& pada tahun

!'#.

Diagnosis klinis kolangitis akut dibuat berdasarkan temuan klinis, seperti 5rias Char$ot,

data 6ab, dan imaging. Dan penilaian beratnya kolangitis akut adalah sangat penting karena

dapat dipakai untuk mengambil keputusan untuk tindakan yang harus dilakukan, diantaranya

drainase bilier. Sampai saat ini tidak ada kriteria standar yang digunakan untuk diagnosis dan

penilaian beratnya kolangitis akut. 7amun ada suatu $onsensus internasional yang sampai saat

ini banyak digunakan 7egara-negara didunia yaitu 5okyo-8uidelines mulai tahun 0##9

dinamakan 58#"1 dan 0#0 5821.

Kriteria diagnosis kolangitis akut didasarkan pada :

)anifestasi klinis

)anifestasi klinis merupakan fa$tor yang sangat penting dalam membuat diagnosikolangitis akut. +ada tahun '"", Char$ot pertama kali menjelaskan tentang 5rias Char$ot yaitu

fever, jaundi$e dan abdominal pain. 5ahun !%!, 4eynold dan Dragan pertama kali menjelaskan

kolangitis akut berat yang menambahkan syok septik dan perubahan status mental ke dalam 5rias

Char$ot sehingga dinamakan +entad 4eynold:s.



Data 6aboratorium

Data lab dapat mengidenfikasi adanya inflamasi leukositosis dan peningkatan C-rea$tive

protein3C4+1 dan adanya statis bilier hiperbilirubinemia, peningakatan en;im bilier dan liver1

sehingga mengarah kolangitis akut

Imaging

Ditemukan adanya dilatasi duktus bilier, adanya obstruksi bilier, dapat ditemukan tumor,

gall-stones, atau stent dengan dilakukan pemeriksaan <S8, C5 S$an, dan )4I3)4C+.

Kriteria diagnosis kolangitis akut menurut 5okyo 8uidelines =

• 4i(ayat penyakit empedu = gallstones ds, ri(ayat pembedahan saluran empedu, drainase

bilier atau stent.

• )anifestasi klinis = sesuai 5rias Char$ot fever, jaundi$e, abdominal pain1

• Data lab yang mengidentifikasi adanya respon inflamsi dan obstruksi bilier

• +emerikasaan imaging yang mengidentifikasikan adanya obstruksi bilier

Sebesar %#&-"#& kolangitis akut menunjukkan adanya 5rias Char$ot, artinya sepertiga

penderita kolangitis akut tidak menunjukkan semua kompone 5rias Char$ot sehingga untuk

menegakkan diagnosis kolangitis akut pada penderita yang di$urigai kolangitis akut

berdasarkan ri(ayat penyakit empedu, gallstones ds, pembedahan sistem bilier, stenting

sistem bilier1, namun tidak di temukan 5rias Chaer$ot, maka diperlukan temuan dari data

laboratorium dan imaging.

Kriteria diagnosis $holangitis akut

>. Clini$al menifestation = /istory biliary disease, fever, jaundi$e, abdominal

pain

B. 6aboratory data = Eviden$e of inflamatory respon, abnormal liver

fun$tion

C. Imaging finding = Biliary disorder

+enilaian beratnya kolangitis akut



+enilaian keadaan kolangitis akut dapat berupa ringan grade I1, sedang grade II1

dan berat grade III1. Kebanyakan penderita berespon terhadap terapi a(al, namun ada juga

beberapa kasus yang tidak berespon dimana manifestasi klinis dan data laboratoriumtidak ada

perbaikan, sehingga dapat berkembang menjadi sepsis dengan atau tanpa disfungsi organ.

5abel . Kriteria penilaian beratnya kolangitis

Severity of a$ute $holangitis

Criteria )ild grade I1 )oderate grade II1 Severe grade III1

*nset of organ dysfun$tion 7o 7o ?es

4esponse to initial medi$al treatment ?es 7o 7o

+ada kolangitis akut berat, disfungsi organ merupakan prediktor untuk out$ome buruk

yang paling umu digunakan. Sehingga onset disfungsi oergan merupakan faktor yang sangat

penting diketahui.

@aktor lain yang digunaskan untuk menilai beratnya kolangitis akut adalah respon

terhadap terapi a(al. +enderita kolangitis akut tanpa disfungsi organ namun tidak berespon

terhadap terapi a(al kolangitis akut sedang3moderate1 memerlukan strategi terapi selanjutnya

berupa penbggantian antibiotika atau drainase bilier. Sedangkan penderita yang berespon terapi

a(al disertai perbaikan manifestasi klinis dan data laboratorium, diklasifikasikan sebagai

kolangitis akut ringat3mild. Dan selanjutnya penderita disiapkan untuk terapi definitif tergantung

penyebab, EE4C+-ES-ekstraksi batu, koledokolitotomi, Ahipple prosedur1.

Kolangitis akut ringan mild3grade I1 dan sedang moderate3grade II1 sring pula disebut

kolangitis akut non supurativa.

Definisi kriteria penilaian beratnya kolangitis akut =

)ild grade I1 a$ute $holangitis is defined as a$ute $holangitis (hi$h responds to the

initial medi$al treatment



)oderate grade II1 a$ute $holangitis is defined as a$ute $holangitis that does not

respond to the initial medi$al treatment and is not a$$ompanied by organ dysfun$tion

severe grade III1 $holangitis is defined as a$ute $holangitis that is asso$iated (ith the

onset of dysfun$tion at least any one of the follo(ing organ3systems = $ardiovas$ular system,

nervous system, respiratory system, kidney, liver, hematologi$al system.

Beberapa ahli memasukan kolangitis akut dengan +entade 4eynold atau disfungsi

organ ke dalam kolangitis akut berat severe, grade III1 dan adapula yang memasukan sebagai

toi$ $holangitis atau a$ute obstru$tion supurative $holangitis >*SC1. <ntuk disfungsi organ

yang dimaksud adalah sedikitnya satu organ yang mengalami disfungsi maka sudah memenuhi

kriteria kolangitis akut berat3severe3grade III.

)anajemen kolangitis akut

)anajemen a(al terdiri dari koreksi defisit $airan dan elektrolit resusitasi $airan

dan elektrolit, Early 8oal Dire$ted 5herapy3E8D5 bila penderita mengalami syok sepsis atau

sepsis berat1, koreksi koagulopati disebabkan oleh defisiensi viamin K akibat obstruksi ikterus

atau trombositopeni akibat sepsis1, dan alnalgesia3antipiretik. +ada setiap kasus yang diduga

kolangitis akut, kultur darah harus dilakukan dan antibiotik empiris dapat diberikan. +ada pasien

yang merespon terapi a(al dapat dilakukan tindakan semi elektif idealnya dalam (aktu "0 jam1.

Sekitar #& sampai %& dari pasien gagal untuk merespon terapi a(al dalam (aktu 0 sampai

0 jam1 atau memburuk setelah terapi a(al, sehingga memerlukan dekompresi bilier

darurat3emergensi. Keterlambatan dalam menangani situasi ini meningkatkan kemungkinan

out$ome yang buruk.

E4C+ merupakan terapi3tindakan pilihan untuk dekompresi system bilier pada kolangitis

akut. 5indakan ini memiliki tinkat keberhasilan !#& - !'& dan lebih unggul dibandingkan

dengan drainase bedah atau per$utaneous transhepatik bilier drainage +5BD1 di beberapa studi6ai et al dalam penelitiannya menggunakan '2 pasien dengan kolangitis akut yang menjalani

endoskopi atau dekompresi bedah dan menemukan bah(a angka kematian #& vs 20&1 se$ara

signifikan lebih rendah pada endoskopi. Studi-studi lain juga menegaskan hal ini.



E4C+ juga telah terbukti memiliki tingkat morbiditas yang lebih rendah, lama ra(at inap

yang pendek, dan tingkat keberhasilan definitive yang lebih tinggi daripada +5BD.

+ada E4C+ dapat dilakukan drainase bilier dengan stent plasti$ atau kateter nasobiliary,

endoskopi sfingterotomi ES1, dan ekstraksi batu dengan atau tanpa litotriptor. +ada pasien

kolangitis akut berat3kritis atau pada pasien dengan koagulopati, ada kekha(atiran bah(a ES

dapat meningkatkan resiko komplikasi. +enggunaan kateter nasobiliary atau stent untuk

kolangitis akut. 6ee at al menemukan bah(a keduanya sama-sama efektif tapi stent lebih

berhubungan pada insiden ketidaknyamanan yang rendah setelah prosedur dan terhindar dari

risiko terlepasnya kateter. +ada pasien yang tidak kritis, ES harus di$oba. Komplikasi E4C+ dan

ES meliputi pankreatitis, perdarahan, impaksi batu, dan perforasi terjadi pada %-#&, dengan

perdarahan menjadi masalah tertentu pada pasien dengan kolangitis. >ntibioti$ harus dilanjutkan

setelah tindakan, durasi terapi antibioti$ tergantung pada respond an beberapa literature

menyarankan dilanjutkan terapi selama " hari. Sebuah penelitian di Belanda menunjukkan,

bah(a pada pasien kolangitis akut yang tidak berat, dan respon yang baik pada drainase empedu,

terapi antibioti$ $ukup diberikan selama 2 hari.

Percutaneous Transheoatik Bilier Drainase (PTBD)

>ngka keberhasilan +5BD sampai !#& pada pasien dengan onstruksi saluran empedu.

5indakan ini memiliki tingkat morbiditas 2#&-'#&1 dan mortalitas %&-%&1 yang lebih tinggi

dibandingkan drainase endoskopi. )eskipun demikian, +5BD lebih dipilih daripada E4C+

dalam situasi tertentu, seperti hepatolithiasis, $holangitis intrasegmental, ketika papilla tidak

dapat diakses endoskopi misalnya setelah pembentukan 4ou-en-?1 atau ketika E4C+ telah

gagal.

Drainase Bilier Bedah

*perasi terbuka telah digunakan untuk terapi kolangitis akut selama hamper ## tahun.

5indakan ini terkait dengan tingkat kematian hingga #&, dan jarang digunakan sebagai metode

lini pertama drainase bilier. Ketika ini dilakukan , operasi darurat mungkin terbatas pada



$holedo$hotomy, dekompresi, dan pemasangan 5-tube. Sebagian dari pasien yang dilakukan

endoskopi atau perkutaneus transhepatik membutuhkan intervensi bedah definitive, dan tingkat

mortalitas rendah pada pasien yang mampu menjalani ini se$ara elektif.

BAHAN Manajemen Kolangitis Akut

Documents

Transcript of BAHAN Manajemen Kolangitis Akut