Menurut Khaidir Muhaj (2008):1. PENGKAJIAN1. Identitas PasienUmur :Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak usia dibawah 3 tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahun. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak pada usia muda akan lebih sering menderita ISPA daripada usia yang lebih lanjut(Anggana Rafika, 2009).Jenis kelamin :Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2 tahun, dimana angka kesakitan ISPA anak perempuan lebih tinggi daripada laki-laki di negara Denmark (Anggana Rafika, 2009).Alamat : Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota keluarga, dan masyarakat diduga merupakan faktor risiko untuk ISPA. Penelitian oleh Kochet al (2003) membuktikan bahwa kepadatan hunian (crowded) mempengaruhi secara bermakna prevalensi ISPA berat .Diketahui bahwa penyebab terjadinya ISPA dan penyakit gangguan pernafasan lain adalah rendahnya kualitas udara didalam rumah ataupun diluar rumah baik secara biologis, fisik maupun kimia. Adanya ventilasi rumah yang kurang sempurna dan asap tungku di dalam rumah seperti yang terjadi di Negara Zimbabwe akan mempermudah terjadinya ISPA anak (Anggana Rafika, 2009)1. Riwayat Kesehatan1) Keluhan Utama: Klien mengeluh demam2) Riwayat penyakit sekarang: Dua hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.3) Riwayat penyakit dahulu: Klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang4) Riwayat penyakit keluarga: Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.5) Riwayat sosial:Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya1. c.PemeriksaanPersistemB1 (Breath):1) Inspeksi:Membran mucosa hidung faring tampak kemerahanTonsil tanpak kemerahan dan edemaTampak batuk tidak produktifTidak ada jaringna parut pada leherTidak tampak penggunaan otot- otot pernapasan tambahan,pernapasan cuping hidung, tachypnea, dan hiperventilasi2) PalpasiAdanya demamTeraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher / nyeri tekan pada nodus limfe servikalisTidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid3) PerkusiSuara paru normal (resonance)4) AuskultasiSuara napas vesikuler / tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paruB2 (Blood) : kardiovaskuler HipertermiB3 (Brain): penginderaan Pupil isokhor, biasanya keluar cairan pada telinga, terjadi gangguan penciumanB4 (Bladder) : perkemihan Tidak ada kelainanB5 (Bowel): pencernaan Nafsu makan menurun, porsi makan tidak habis Minum sedikit, nyeri telan pada tenggorokan B6 (Bone) : Warna kulit kemerahan(Benny:2010)1. Pemeriksaan Penunjang1) Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman,2) Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia3) Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Benny:2010)1. DIAGNOSAHipertermi berhubungan dengan proses infeksi.Nyeri telan berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.c) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekretd) Nutrisi tidak seimbang berhubungan dengan anorexia.e) Resiko tinggi penularan infeksi( Khaidir:2008)NoDiagnosa KeperawatanTujuanKriteria HasilIntervensiRasionalisasi

1.Hipertermi berhubungan dengan proses infeksiPasien akan menunjukkan termoregulasi(keseimbangan antara produksi panas, peningaktan panas, dan kehilangna panas).1. Suhu tubuh kembali normal1. Nadi : 60-100 denyut per menit2. Tekanan darah : 120/80 mmHg3. RR : 16-20 kali per menitObservasi :tanda-tanda vitalMandiri :1. Kompres pada kepala / aksila.1. Atur sirkulasi udara kamar pasienHealth Education:1. Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian tipis dan dapat menyerap keringat1. Anjurkan klien untuk minum banyak 2000-2500 ml/hari.1. Anjurkan klien istirahat di tempat tidur selama masa febris penyakitKolaborasi :Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obatPemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan perawatan selanjutnya1. Dengan memberikan kompres, maka akan terjadi proses konduksi/perpindahan panas dengan bahan perantara2. Penyediaan udara bersih1. Proses hilangnya panas akan terhalangi untuk pakaian yang tebal dan tidak menyerap keringat2. Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat.3. Berbaring mengurangi metabolismeUntuk mengontrol infeksi dan menurunkan panas

1.Nyeri telan berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.Nyeri berkurang skala 1-2Observasi :Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), faktor yang memperburuk atau meredakan nyeri, lokasi, lama, dan karakteristiknyaMandiri :1) Anjurkan klien untuk menghindari alergen atau iritan terhadap debu, bahan kimia, asap rokok, dan mengistirahatkan atau meminimalkan bicara bila suara serak2) Anjurkan untuk melakukan kumur air hangatKolaborasi :Berikan obat sesuai indikasiIdentifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan1) Mengurangi bertambah beratnya penyakit2) Peningkatan sirkulasi pada daerah tenggorokan serta mengurangi nyeri tenggorokan.Kortikosteroid digunakan untuk mencegah reaksi alergi atau menghambat pengeluaran histamin dalam inflamasi pernafasan. Analgesik untuk mengurangi nyeri

2.Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekretBersihan jalan nafas efektifJalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tidak ada dyspnea, dan sianosisMandiri :Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dadaAuskultasi area paru, satat area penurunan atau tidak ada aliran udara dan bunyi nafas adventisius, mis. Crackles, mengi.Bantu pasien latian nafas sering. Tunjukan atau bantu pasien mempelajari melakukan batuk, misalnya menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi.Berikan cairan sedikitnay 2500 ml perhari(kecuali kontraindikasi). Tawrakan air hangat daripada dingin .Kolaborasi :Bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi lain, mis. Spirometer insentif, IPPB, tiupan botol, perkusi, postural drainage. Lakukan tindakan diantara waktu makan dan batasi cairan bila mungkin.Berikan obat sesuai indikasi mukolitik, ekspektoran, bronchodilator, analgesic.Takypnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tidak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paruPenurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi nafas bronchial dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Crackles, ronchi dan mengi terdengar pada inspirasi dan atau ekspirasi pada respon teradap pengupulan cairan , secret kental dan spasme jalan nafas atau obstruksi.Nafas dalam memudakan ekspansi maksimum paru-paru atau jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersiaan jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertaankan jalan nafas paten. Penenkanan menurunkan ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinan upaya nafas lebih dalam dan lebih kuat.Cairan (khususnya yang hangat)memobilisasi dan mengluarkan secretMemudahkan pengenceran dan pembuangan secret.Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi secret. Analgesic diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat menurunkan upaya batuk atau menekan pernafasan.

3.Nutrisi tidak seimbang berhubungan dengan anorexiaNutrisi kembali seimbangA:Antropometri: berat badan, tinggi badan, lingkar lengan Berat badan tidak turun (stabil)B: Biokimia:- Hb normal (laki-laki 13,5-18 g/dl dan perempuan 12-16 g/dl)- Albumin normal (dewasa 3,5-5,0 g/dl)C: Clinis:- Tidak tampak kurus- Rambut tebal dan hitam- Terdapat lipatan lemak subkutanD: Diet:- Makan habis satu porsi- Pola makan 3X/hariMandiri :1. Kaji kebiasaan diet, input-output dan timbang BB setiap hari1. Berikan porsi makan kecil tapi sering dalam keadaan hangat1. Tingkatkan tirah baring1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diet sesuai kebutuhan klien1. Berikan heath education pada ibu tentang Nutrisi : makanan yang bergizi yaitu 4 sehat 5 sempurna, hindarkan anak dari snack dan es, beri minum air putih yang banyak1. Menjauhkan dari bayi lain1. Menjauhkan bayi dari keluarga yang sakit1. Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan BB dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi1. Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi rileks, bersih, dan menyenangkan2. Untuk mengurangi kebutuhan metabolik3. Metode makan dan kebutuhan kalori di dasarkan pada situasi atau kebutuhan individu untuk memberikan nutrisi maksimal4. Ibu dapat memberikan perawatan maksimal kepada anaknya. Makanan bergizi dan air putih yang banyak dapat membantu mengencerkan lendir dan dahak.5. Tidak terjadi penularan penyakit6. Tidak terjadi pemaparan ulang yang menyebabkan bayi tidak segera sembuh

4.Resiko tinggi penularan infeksiMeminimalisir penularan infeksi lewat udaraAnggota keluarga tidak ada yang tertular ISPAMandiri :1.Batasi pengunjung sesuai indikasi2.Jaga keseimbangan antara istirahat dan aktifitas3.Tutup mulut dan hidung jika hendak bersin.4.Tingkatkan daya tahan tubuh, terutama anak dibawah usis 2 tahun, lansia, dan penderita penyakit kronis. Konsumsi vitamin C, A dan mineral seng atau antioksidan jika kondisi tubuh menurun atau asupan makanan berkurangKolaborasi :Pemberian obat sesuai hasil kultur1. Menurunkan potensi terpajan pada penyakit infeksius2. Menurunkan konsumsi atau kebutuhan keseimbangan oksigen dan memperbaiki pertahanan klien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan.3. Mencegah penyebaran patogen melalui cairan4. Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhada infeksiDapat diberikan untuk organisme usus yang teridentifikasi dengan kultur dan sensitifitas atau diberikan secara profilaktik