BAB IVPEMBAHASAN

Asuhan keperawatan pada klien Nn. H dengan gangguan sistem integumen: Combustio Grade II B 20 % 20 % 20 % di Ruang Merpati Rumah Sakit Umum Daerah Sungailiat secara langsung telah penulis laksanakan melalui tahapan-tahapan proses keperawatan, yaitu pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan tindakan (implementasi), dan evaluasi. Adapun pelaksanaan proses keperawatan Combustio Grade II dengan klien Nn. H ini berlangsung dari tanggal 10 Januari 2014 sampai dengan 13 Januari 2014, guna mengetahui dan membandingkan keefektifan dari proses keperawatan yang telah disusun secara teoritis dengan proses keperawatan yang diterapkan secara nyata/langsung terhadap klien, maka penulis akan mengemukakan, menjelaskan, dan membahas mengenai proses keperawatan yang telah dilakukan.

1. PENGKAJIANTahap pengkajian pada dasarnya merupakan suatu proses menggali data secara terus-menerus. Pada tahap ini penulis mengumpulkan data mengenai status keperawatan klien yang meliputi data identitas klien dan tanggung jawab, keluhan utama, riwayat keadaan psikososial, pengkajian fisik, pola aktifitas sehari-hari, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan/terapi.Adapun metode pengumpulan data yang penulis gunakan adalah wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, pengukuran, kepustakaan dan dokumentasi. Pada pengkajian ini, penulis membahas dan membandingkan antara data dasar pengkajian pasien menurut Marilynn E. Doenges, dkk. (2000) secara teoritis dengan data yang didapatkan langsung dengan klien. Adapun data dasar pengkajian pasien antara lain:a. Aktivitas/ Istirahat

Data yang di temukan

: Klien mengalami keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit yang di tandai dengan klien tidak melakukan aktivitas apapun. Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur dan tidak ada aktivitas yang dapat di lakukan. Semua aktivitas mandiri di bantu oleh keluarga dengan skala aktivitas yaitu 2.

Data yang tidak di temukan: Klien tidak mengalami penurunan kekuatan, tahanan serta gangguan massa otot dan perubahan tonus karena klien dapat melakukan pergerakan.b. Sirkulasi

Data yang di temukan

: Klien mengalami pembentukan edema jaringan yang di tandai dengan adanya bullae pada area luka bakar.Data yang tidak di temukan: Klien tidak mengalami hipotensi, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilanagn nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik), Takikardi (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik).c. Integritas EgoData yang di temukan

: Tidak ada.

Data yang tidak di temukan: Klien tidak mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, dan marah.

d. EliminasiData yang di temukan

: Tidak ada.

Data yang tidak di temukan: Keluaran urin menurun/ tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.e. Makanan/cairanData yang di temukan

: Adanya odema jaringan yang di tandai adanya bullae pada area yang terkena luka bakar yaitu pada paha kanan dan kiri.Data yang tidak di temukan: Klien tidak mengalami anoreksia, mual/muntah.

f. NeurosensoriData yang di temukan

: Tidak ada.

Data yang tidak di temukan: Klien tidak mengalami Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).g. Nyeri/keamanan

Data yang di temukan

: Klien mengalami sangat nyeri pada area luka bakar pada paha kanan dan kiri.

Data yang tidak di temukan: Tidak ada.

h. PernafasanData yang di temukan

: Tidak ada karena klien tidak mengalami trauma inhalasi.

Data yang tidak di temukan: Klien tidak mengalami serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).i. Keamanan

Data yang di temukan

: Pada bagian kulit yang terkena luka bakar mengalami destruksi yang di tandai dengan adanya kemerahan pada area luka bakar dan adanya bullae.

Data yang tidak di temukan: Klien tidak mengalami fraktur/dislokasi.Setelah di lakukan pengkajian pada klien Nn. H dengan combustion grade II B 20 % 20 % 20 %, penulis membandingkan kejadian yang terjadi pada klien Nn. H dengan konsep dasar yang di temukan pada tinjauan teoritis.

Berdasarkan data-data yang di dapat pada Nn. H, combustio yang di alami Nn. H yaitu trauma combustio yang di sebabkan oleh kontak langsung terhadap suhu tinggi yaitu minyak panas.

Kemudian penulis mendapatkan data-data dari klien bagian tubuh yang terkena adalah seluruh paha kanan dan kiri, sedikit lepuhan pada patella kanan dan lepuhan pada jempol tangan kiri klien. Penilaian combustio yang penulis terapkan adalah penilaian combustio rule of nine, sehingga penilaian combustio pada Nn. H adalah sebagai berikut :a. Seluruh paha kanan

: 9 %.

b. Seluruh paha kiri

: 9 %.

c. Sedikit lepuhan pada patella: 1 %.

d. Lepuhan pada jempol kiri: 1 %.

Jadi luas luka bakar pada Nn. H adalah 20 % yang penulis sesuaikan dengan rekam medic klien, sehingga resusitasi cairan yang di butuhkan klien dengan berat badan 50 Kg adalah sebagai berikut :

Rumus perhitungan yang di gunakan penulis adalah rumus resusitasi cairaan Baxter yaitu : 4 cc x BB x % LB/24 jam. Dari rumus tersebut di dapatkan kebutuhan cairan yang di butuhkan klien sebanyak 4000 cc. Cairan yang di berikan selama 8 jam pertama sebanyak 2000 cc dengan gtt loading cairan Nacl, kemudian 16 jam berikutnya cairan di berikan sebanyak 2000 cc dengan RL gtt 42 tetes/menit. Berdasarkan terapi yang di berikan pada dokter yang merawat, cairan untuk 16 jam berikutnya adalah RL dengan gtt 30 tetes/menit. Hal tersebut tidak sesuai dengan perhitungan yang di dapatkan berdasarkan rumus Baxter, mungkin dokter yang merawat mempunyai perhitungan dengan cara yang lain.

Bagian tubuh yang terkena combustio pada klien Nn. H berdasarkan kedalamannya termasuk combustio grade II B 20 % 20 % (deep) yang di tandai dengan jaringan yang terkena adalah seluruh epidermis dan sebagian dermis dan klien masih dapat merasakan nyeri pada area luka yang terkena.

Berdasarkan tingkat keseriusan lukanya combustio pada klien Nn. H termasuk combustio moderat yang di tandai dengan luas luka bakar 20 %.

Berdasarkan perjalanan penyakitnya combustio pada klien Nn. H termasuk fase sub akut yang di tandai dengan klien mengalami inflamasi pada hari ke 2 klien di rawat dengan suhu tubuh 38,7 C.

Komplikasi yang terjadi pada klien Nn. H dengan combustio adalah infeksi yang di tandai dengan klien mengalami hipertemi yang hilang timbul sehingga klien di berikan terapi tambahan pronalges suppos.

Penatalsanaan yang di berikan pada klien Nn. H yaitu dengan terapi cairan dan perawatan luka dengan mencuci luka dengan Nacl 0.9 % campur dengan savlon dengan perbandingan 10:1.

2. DIAGNOSA KEPERAWATANLandasan teori dalam penentuan diagnosis keperawatan yang penulis gunakan adalah berdasarkan diagnosa keperawatan combustio yang telah di tetapkan menurut Marilynn E. Doenges, dkk (2000). Dari beberapa diagnosa keperawatan yang ada pada teori tersebut, penulis menemukan 5 diagnosa keperawatan yang muncul dari hasil pengkajian terhadap penyakit combustio pada klien Nn. H. Adapun ke lima diagnosa keperawatan tersebut sebagai berikut:

a. Nyeri akut berhubungan dengan kehilangan barier kulit.b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit.c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring.d. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal.e. Hipertemi berhubungan dengan adanya proses inflamasi.Dari ke lima diagnosa keperawatan di atas, kemudian di prioritaskan berdasarkan kebutuhan Abraham moslow yang berdasarkan dengan memprioritaskan masalah yang actual yaitu yang mengancam kehidupan. Kemudian masalah resiko di prioritaskan setelah masalah actual karena masalah keperawatan resiko klien belum mengalami masalah tetapi apabila tidak di tangani maka masalah keperawatan resiko akan menjadi actual. Setelah masalah keperawatan actual dan resiko kemudian di angkat masalah keperawatan potensial.

Pada asuhan keperawatan pada klien Nn. H dengan combustio prioritas diagnosa keperawatan yang di temukan adalah sebagai berikut :

a. Diagnosa keperawatan actual yang muncul pada Nn. H adalah :1. Nyeri akut berhubungan dengan Kehilangan barier kulit.2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan pemukaan kulit karena destruksi lapisan kulit.3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring.4. Hipertemi berhubungan dengan adanya proses inflamasi.Masalah keperawatan hipertermi penulis temukan pada hari ke 2 setelah klien di rawat di rumah sakit. Hal itu terjadi karena klien mengalami fase sub akut karena terjadinya infeksi.b. Diagnosa keperawatan resiko yang muncul pada Nn. H adalah resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal.Pada diagnosa tersebut penulis mengangkat masalah keperawatan resiko karena klien mengalami luka bakar dan kehilangan cairan pada rute abnormal sehingga menyebabkan peningkatan cairan intraseluler dan interstisial. Klien tidak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi, maka klien mengangkat masalah keperawatan resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan, dan di lakukan proses keperawatan untuk menemukan apakah klien mengalami kekurangan volume cairan atau tidak dan observasi cairan klien per 24 jam.c. Diagnosa keperawatan potensial tidak muncul pada Nn. H karena tidak ada data-data yang mendukung untuk mengangkat diagnosa keperawatan actual.Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada klien Nn. H dan tidak ada pada teoritis adalah sebagai berikut :

1.) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring.2.) Hipertemi berhubungan dengan adanya proses inflamasi.Penulis dapat mengangkat ke 2 diagnosa tersebut karena pada klien Nn. H di temukan data-data yang mendukung dalam diagnose tersebut dan di sesuaikan dengan keadaan klien.

3. INTERVENSI KEPERAWATANSetelah melakukan pengkajian dan menegakkan diagnosa, langkah selanjutnya yang dilakukan oleh penulis adalah menyusun rencana tindakan. Rencana tindakan ini disusun guna mencegah, menurunkan atau mengurangi masalah-masalah klien. Rencana tindakan (perencanaan) pada klien disusun berdasarkan prioritas masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan dan disesuaikan dengan keadaan pasien, sarana dan prasarana yang ada.Rencana tindakan keperawatan combustio pada klien Nn. H didasarkan pada landasan teori rencana tindakan keperawaatan combustio menurut Marilynn E. Doengoes, dkk. (2000). Adapun rencana tindakan keperawatan yang penulis susun sesuai dengan diagnosa keperawatan pada kasus Nn. H adalah :a. Nyeri akut berhubungan dengan Kehilangan barier kulit.Tujuan

: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan nyeri akut pada Nn. H dapat teratasi.

Kriteria Hasil: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 0-3. Klien dapat melaporkan rasa nyaman. Ekspresi wajah dan postur tubuh rileks. TTV tetap dalam batas normal : TD : 120/80 mmHg. S : 36,5-37,5 C. N : 60-100 x/menit. Pernafasan : 16-24 x/menit.Adapun intervensi yang tidak penulis cantumkan pada rencana tindakan diantaranya : Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka. Rencana tersebut tidak penulis cantumkan karena saat klien datang ke ruangan luka tidak segera di tutup karena klien rencana operasi.

Pada masalah keperawatan nyeri akut, klien menambahkan intervensi yaitu memantau TTV klien, karena TTV merupakan gambaran dari keadaan klien terhadap nyeri.b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit.Tujuan

: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan kerusakan integritas kulit pada Nn. H dapat teratasi.

Kriteria hasil: Menunjukkan regenerasi jaringan. Klien mengatakan paha kanan dan kirinya tidak melepuh lagi. Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.Adapun intervensi yang tidak penulis cantumkan adalah cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai, karena balutan luka di lakukan di kamar operasi oleh dokter anastesi yang merawat klien.c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring.Tujuan

: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan intoleransi aktivitas pada Nn. H dapat teratasi.

Kriteria hasil: Klien mampu melakukan aktivitas sendiri.

Klien mampu memenuhi kebutuhannya sendiri.

Adapun intervensi yang penulis susun berdasarkan tindakan mandiri yang penulis dapatkan selama praktek, karena pada teoritis tidak di temukan masalah keperawatan intoleransi aktivitas.d. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal.Tujuan

: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan Nn. H tidak mengalami kekurangan volume cairan.

Kriteria hasil: Tidak ada menifestasi dehidrasi, resolusi edema. Elekrolit serum dalam batas normal. Keluaran urin di atas 30 ml/jam.Adapun intervensi yang tidak penulis cantumkan adalah :

1) Timbang berat badan setiap hari, intervensi tersebut tidak klien cantumkan karena klien mengalami intoleransi aktivitas dan tidak dapat berangkat dari tempat tidur, sedangkan pengukuran berat badan mengharuskan klien agar turun dari tempat tidur.2) Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi, intervensi tersebut tidak klien cantumkan karena klien mengatakan terasa nyeri pada area sekitar luka.e. Hipertemi berhubungan dengan adanya reaksi inflamasi.Tujuan

: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam hipertermia pada Nn. H dapat teratasi.

Kriteria Hasil: TTV dalam batas normal terutama suhu tubuh : TD : 120/80 mmHg. S : 36,5-37,5 C.

N : 60-100 x/menit.

Pernafasan : 16-24 x/menit.

Klien mengatakan badannya tidak panas lagi. Kulit teraba hangat.Adapun intervensi keperawatan yang penulis cantumkan adalah sesuai dengan tindakan mandiri penulis dan melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi, karena pada teoritis masalah keperawatan hipertermi tidak ada pada kasus combustio.

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATANImplementasi keperawatan mengacu pada rencana keperawatan yang telah dirumuskan berdasarkan landasan teori yang telah disusun dengan tetap memperhatikan dan menyesuaikan sarana dan prasarana yang tersedia. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan penulis melaksanakan intervensi keperawatan secara mandiri maupun kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya. Asuhan keperawatan ini dilakukan mulai dari tanggal 10 Januari 2014 sampai dengan 13 Januari 2014 yang dibagi dalam tiga shift/dinas yaitu dinas pagi, sore dan malam. Pelaksanaan tersebut dilakukan untuk mengetahui tingkat perkembangan klien yang juga penulis lakukan secara langsung, juga menanyakan kepada klien dan keluarganya serta menanyakan kepada perawat ruangan.Adapun tindakan keperawatan dalam perawatan combustio grade II pada klien Nn. H ini adalah sebagai berikut :a. Nyeri akut berhubungan dengan kehilangan barier kulit.Tindakan keperawatan di lakukan sesuai dengan rencana yang telah di tulis dalam intervensi keperawatan.

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit.Tindakan keperawatan di lakukan sesuai dengan rencana yang telah di tulis dalam intervensi, tetapi satu rencana yang tidak di lakukan yaitu memerikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan control infeksi. Rencana tersebut tidak di lakukan karena perawatan luka pada klien Nn. H di lakukan di kamar operasi oleh dokter anastesi yang merawat klien.

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring.Tindakan keperawatan di lakukan sesuai dengan rencana yang telah penulis cantumkan sesuai dengan rencana keperawatan.d. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal.Tindakan keperawatan di lakukan sesuai dengan rencana yang telah di tulis dalam intervensi. Tetapi satu rencana yang tidak di laksanakan oleh penulis yaitu memperkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak. Rencana tersebut tidak di laksanakan oleh penulis karena penulis tidak melihat luka setelah di operasi.

e. Hipertemi berhubungan dengan adanya reaksi inflamasi.Tindakan keperawatan di lakukan sesuai dengan rencana yang telah di tulis dalam intervensi yang merupakan tindakan mandiri penulis. Tetapi rencana kolaborasi tidak di laksanakan karena dokter tidak memberikan terapi obat apapun.5. EVALUASIEvaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang penulis laksanakan guna menentukan keberhasilan dari tindakan keperawatan yang diberikan. Evaluasi ini disesuaikan dengan kriteria hasil yang ditentukan pada tujuan rencana keperawatan. Pada tahap akhir proses keperawatan ini, penulis melakukan penilaian dengan mengamati secara langsung perubahan-perubahan yang terjadi atas tindakan keperawatan yang diberikan dan penulis paparkan pada catatan perkembangan dalam bentuk SOAP. Adapun evaluasi keperawatan pada Nn. H dengan gangguan sistem integument : combustio grade II antara lain :

a. Nyeri akut berhubungan dengan kehilangan barier kulit.Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri akut pada klien Nn. H teratasi sebagian, tetapi nyeri dapat berkurang yang di tandai dengan klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3, klien dapat melakukan teknik dan TTV klien dalam batas normal yaitu :

TD : 110/90 mmHg, S : 37,1 c, N : 80 x/menit, pernafasan : 20 x/menit.

Wajah klien tampak rileks dan intervensi di lanjutkan.b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit.Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kerusakan integritas kulit tidak teratasi karena luka pada area paha masih ada dan penyembuhan luka pada klien Nn. H membutuhkan waktu 21-28 hari dan intervensi di lanjutkan.c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring.Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam intoleransi aktivitas pada klien Nn. H dapat teratasi yang di tandai dengan klien sudah bisa pergi ke kamar mandi sendiri dan bisa melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum, dan berpindah tempat.

d. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilanagn cairan melalui rute abnormal.

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak terjadi kekurangan volume cairan pada Nn. H yang di tandai dengan keseimbangan cairan + dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit klien elastic dan lembab dan dalam pemeriksaan laboratorium hematokrit klien dalam batas normal yaitu 32 %.

e. Hipertermi berhubungan dengan adanya proses inflamasi.

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam hipertermi pada klien Nn. H dapat teratasi yang di tandai dengan suhu tubuh dalam batas normal yaitu 37,1c dan kulit klien teraba hangat. Namun, setelah masalah teratasi hipertermi klien muncul lagi dan penulis menarik kesimpulan bahwa hipertermi pada klien Nn. H hilang timbul dan penulis melanjutkan intervensi.POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI PANGKALPINANG168