BAB IV

PEMBAHASAN

Stroke adalah penyebab kematian yang utama. Pola penyebab kematian di rumah sakit yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS. Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.

Bab ini kelompok akan membahas proses keperawatan pada Asuhan Keperawatan yang dilakukan pada tanggal 16 19 Maret 2015 di ruang HCU Lantai 6 Selatan Gedung Teratai RSUP Fatmawati. Prinsip dari pembahasan ini dengan memfokuskan pada aspek kehidupan proses keperawatan yang terdiri tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan tindakan keperawatan, dan evaluasi keperawatan serta proses rehabilitasi keperawatan pada pasien stroke iskemik.

Pengkajian pada Asuhan Keperawatan Hambatan Mobilitas Fisik dengan Stroke Iskemik, pengkajian dilakukan dengan cara alloanamnese, mulai dari biodata, riwayat kesehatan, pengkajian pola kesehatan, pengkajian fisik, dan didukung dengan hasil pemeriksaan penunjang.

Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan anggota gerak atas dan bawah terdapat kelemahan dan tidak bisa digerakkan atau duplex. Sekitar 50 % dari penderita stroke yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya, bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. Mereka bisa berpikir dengan jernih dan berjalan dengan baik, meskipun pengguanaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas. Sekitar 20% penderita stroke meninggal di rumah sakit (Dewi, 2011). Gejala-gejala serangan stroke pada seseorang dapat dikenali antara lain seperti tiba-tiba lemah (lumpuh) pada satu sisi tubuh, rasa baal dan kesemutan pada satu sisi tubuh, pandangan gelap, bila melihat ada bayangan, tiba-tiba tidak dapat berbicara, pelo/mulut miring, tiba-tiba perasaan mau jatuh saat berjalan, kadang-kadang disertai pusing terasa berputar, mual-mual dan muntah, sakit kepala, atau kesadaran tiba-tiba menurun (Virzara, 2007).

Lesi-lesi neuron motorik atas dapat melibatkan korteks motor, kapsul internal, medulla spinalis dan struktur-struktur lain pada otak dimana sistem kortikospinal menuruninya, jika neuron atas rusak atau hancur sering menyebabkan stroke, paralisis (kehilangan gerakan yang disadari). Pengaruh hambatan dari neuron motorik atas utuh pada keadaan ini mengalami kerusakan, gerakan reflex (tidak disadari) tidak dihambat, akibatnya otot tidak atrofi atau menjadi lumpuh, tetapi sebaliknya, tetap lebih tegang secara permanen dari pada normal dan menunjukkan paralisis spastik. Paralisis dihubungkan dengan lesi-lesi neuron motorik atas dan biasanya mempengaruhi seluruh ekstremitas, kedua ekstremitas, atau separuh bagian tubuh (Smeltzer, 2002).

Ketidakmampuan dalam mobilisasi merupakan penyebab utama klien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasanya contoh aktivitas sehari-hari (ADL). Imobilitas merupakan suatu kondisi yang relative. Individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesadaran, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degenerative, dan untuk aktualisasi diri (Wahit, 2007).

Hasil pemeriksaan ditemukan adanya kehilangan komunikasi, fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah Bahasa dan komunikasi. Gangguan tersebut disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara (Smeltzer, 2002).

Riwayat penyakit dahulu ditemukan sudah lebih dari 10 tahun klien merokok dan mengkonsumsi kopi. Sejumlah perilaku seperti mengkonsumsi makanan siap saji (fast food) yang mengandung kadar lemak tinggi, kebiasaan merokok, minum-minuman beralkohol, kerja berlebihan, kurang berolahraga, dan stress, telah menjadi gaya hidup manusia terutama di perkotaan. Semua perilaku tersebut dapat merupakan faktor-faktor penyebab penyakit berbahaya seperti jantung dan stroke (Virzara, 2007).

Pemeriksaan penunjang yang mendukung tegaknya diagnose adalah pada pemeriksaan radiologi CT Scan karena untuk memperlihatkan adanya edema,hematoma, iskemia, dan adanya infark (Ratna, 2011). Hasil ditemukan adanya infark di basal ganglia bilateral yang dapat memperkuat penegakan diagnosis. Hasil pemeriksaan pengkajian saraf kranial terdapat kelainan pada Nervus Cranial III (okulomotorius) dibuktikan dengan adanya tidak adanya pergerakan bola mata ke arah lateral. Kelainan pada Nervus Cranial XII (hipoglosus) dibuktikan dengan lidah klien jatuh ke belakang.

Kelompok melakukan tahap pengkajian antara lain : Identitas klien, riwayat keperawatan, keluhan utama, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk menegakkan suatu diagnosa. Setelah mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan dan dianalisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul. Kemudian kelompok menentukan dan menegakkan diagnosa keperawatan utama yaitu : Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan penurunan perfusi serebral,Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular, Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak.

Sedangkan pada teoritis diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder adanya kelemahan neuromuskuler,Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran arteri atau vena,Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan berhubungan dengan intake yang tidak adequate,Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah,Intoleransi aktifvitas berhubungan denganketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan,Gangguan komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis,Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas

Salah satu diagnosa keperawatan yang diangkat kelompok adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular. Pengertian dari mobilitas fisik adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri da terarah (NANDA, 2009). Pengangkatan diagnosa ini juga didasarkan pada pemenuhan kebutuhan dasar klien tentang mobilitas fisik. Imobilitas merupakan suatu kondisi yang relative. Individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan (Wahit, 2007).

Pada tahap perencanaan di dalam tindakan yang nyata yang diharapkan dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan dengan intervensi yang disusun, walaupun ada sebagian yang tidak bisa dilaksanakan karena kondisi pasien gelisah dan mengalami kesulitan karena kesadaran pasien menurun. Walaupun demikian dalam melaksanakan asuhan keperawatan penulis mendapat hambatan dan kesulitan yang berupaintervensi yang diberikan hanya tiga hari saja. Perencanaan keperawatan sesuai dengan manajemen penatalaksanaan hambatan mobilitas fisik, yaitu: kaji kekuatan otot untuk mengidentifikasi kekuatan otot agar dapat memberikan informasi mengenai pemulihan, kaji kemampuan aktivitas untuk mengetahui tingkat kemandirian aktivitas klien, penatalaksanaan alogaritma dengan medikamentosa head up 300 untuk menurunkan tekanan arteri dan meningkatkan drainase serta meningkatkan sirkulasi atau perfusi serebral, ajarkan ROM pasif atau aktif untuk meminimalkan atrofi otot dan meningkatkan sirkulasi,berkolaborasi dengan fisioterapi untuk membantu memulihkan kekuatan otot, dan berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian program terapi untuk menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang terganggu (Wilkinson, 2006).

Tindakan keperawatan yang dilakukan kelompok adalah mengkaji kekuatan otot, kekuatan otot ekstremitas didefinisikan sebagai kekuatan otot ekstremitas penderita stroke iskemik yang telah melewati penyakitnya, pengukuran dilakukan pada awal (sebelum dilakukan fisioterapi) dan pada akhir (sesudah dilakukan fisioterapi). Selisih kekuatan otot (K) dinilai dengan skor 0 sampai dengan 5. Skor 0-5 merupakan skor penilaian kekuatan otot ekstremitas yaitu: 0 jika tidak timbul kontraksi otot, lumpuh total, 1 jika timbul sedikit kontraksi otot, 2 jika terdapat gerakan, tetapi gerakan tidak mampu melawan gaya berat (gravitasi), 3 jika dapat melakukan gerak melawan gaya berat (gravitasi) tanpa mampu melawan tahanan, 4 jika dapat melawan gravitasi dan melawan tahanan sedang, 5 jika dapat melawan gravitasi dan tahanan penuh, tidak ada kelumpuhan (Muhammad, et. al, 2010). Memberikan terapi injeksi sesuai program dokter, jika pada menit pertama sampai beberapa jam setelah terjadi iskemik pada stroke akut, sel-sel neuron otak segera mengalami kerusakan. Bila tidak mendapatkan pengobatan yang optimal, maka kerusakan sel-sel neuron otak tersebut akan berlangsung terus sehingga mengakibatkan kerusakan permanen pada sel-sel neuron otak yang disebut sebagai infark (Marwatal, 2005).

Mengajarkan RangeofMotion (ROM), latihan ROM berpengaruh terhadap peningkatan kekuatan otot dan kemampuan fungsional, namun tidak berpengaruh terhadap luas gerak sendi. Pada kasus Tn. N.K dilakukanpelaksanaan ROM dapat diaplikasikan minimal 2 kali sehari, hal ini sesuai dengan jurnalSri Puguh Kristiyawati dan Febrina Sukmaningrum (2011) dengan judul Efektivitas Range Of Motion (ROM) Aktif-Asistif: Spherical Grip terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas pada Pasien Stroke di RSUD Tugurejo Semarang. Berdasarkan penelitian, latihan ROM dapat dilakukan karena sangat efektif bagi pemulihan pasien stroke yang mengalami hemipharesis.Latihan gerak secara berulang membuat konsentrasi untuk melakukan gerakan berulang dengan kualitas sebaik mungkin. Dalam analisis multivariat, ditemukan bahwa variable perancu: umur, frekuensi dan jenis stroke tidak berhubungan dengan kemampuan fungsional. Penelitian ini juga mengungkapkan bahwa baik itu latihan ROM yang dilakukan 4 kali sehari maupun latihan ROM yang diberikan hanya 1 kali sehari sama-sama berpengaruh terhadap peningkatan kemampuan fungsional (Maria, et.al, 2011).

Memberikan posisi yang nyaman (head up 300) dan rileks untuk meningkatkan kenyamanan, menurunkan tekanan arteri dan meningkatkan drainase serta meningkatkan sirkulasi atau perfusi serebral, memberikan kesempatan beristirahat klien (Potter, 2005). Memonitor tanda-tanda vital, penderita stroke tekanan darahnya harus diturunkan dan dipertahankan secara konsisten pada tekanan yang dapat diterima penderita dan tidak sampai menyebabkan terjadinya iskemik otak, yaitu antara 120-140/80-85 mmHg (Iskandar, 2009).

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diperoleh hasil evaluasi kekuatan otot ekstremitas atas ., ekstremitas bawah klien masih sedikit lemah, tingkat kemandirian aktifitas 1, dengan masalah belum teratasi.

Terapi Obat-obatan pada Tn. NK:

Nama

Indikasi

Kontraindikasi

Efek Samping

Ketosteril

Terapi insufiensi ginjal kronik pada retensi yg terkompensasi/ dekompensasi

Hiperkalsemia, gangguan metabolisme asam amino, hamil, anak

Hiperkalsemia

Sukralfat

Saluran cerna, ulkus lambung & duodenum, gastritis

Hipersensitif terhadap produk sukralfat

Konstipasi, mual, muntah, kembung, mulut kering, gatal-gatal, sakit kepala, insomnia, diare

Cardace

Hipertensi, gagal jantung kongestif sesudah infark miokard akut, terapi tambahan pada diuretik dengan atau tanpa glikosida jantung. Untuk menurunkan risiko infark miokard, stroke, kematian KV atau kebutuhan akan prosedur revaskularisasi pada pasien diabetes melitus dan usia lanjut, perokok, diketahui mikroalbuminuria atau adanya penyakit vaskular sebelumnya.

Hamil dan laktasi. Riwayat edema angioneurotik, stenosis arteri ginjal bilateral atau unilateral, obstruksi inflow atau outflow ventrikel kiri yang berhubungan secara hemodinamic, hipotensi atau kondisi sirkulasi yang tidak stabil, penggunaan bersama membran dialisis fluktuasi tinggi atau afaresis LDL degan dekstran sulfat. Hipersensitif terhadap penghambat ACE.

Hipotensi awal, mual, pusing, sakit kepala, mengantuk, batuk. Jarang: edema angioneurotik

Diovan

Pengobatan hipertensi, terapi gagal jantung pada pasien yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. Pasca infark miokard.

Hamil, laktasi, kerusakan hati yang berat, sirosis, obstruksi bilier

Sakit kepala, diare, infeksi saluran panas, pusing, lemah, batuk, mual, sinusitis, infeksi virus, nyeri perut, rinitis, sakit pinggang, faringitis, artralgia.

Amplodipin

Amlodipine digunakan untuk pengobatan hipertensi, angina stabil kronik, angina vasospastik (angina prinzmetal atau variant angina). Amlodipine dapat diberikan sebagai terapi tunggal ataupun dikombinasikan dengan obat antihipertensi dan antiangina lain.

Amlodipine tidak boleh diberikan pada pasien yang hipersensitif terhadap amlodipine dan golongan dihidropiridin lainnya.

Edema, sakit kepala.

Retaphyl

Asma bronchial

Tukak lambung, diabetes

Mual, muntah, sakit kepala, diare, palpitasi, insomnia. Pada anak: hematemesis, perangsangan SSP, diaforesis, demam.

Ambroxol syrup

Kelainan saluran pernafasan akut & kronik yang berhubungan dengan sekresi bronkhial yang abnormal, terutama pada bronkhitis kronik yang memburuk, bronkhitis asmatik, asma bronkial.

Kehamilan, menyusui

Gangguan pada saluran pencernaan yang bersifata ringan, reaksi alergi.

Fenitoin

Antiepilepsi dan antikonvulsi

Hipersensitif terhadap fenitoin atau hidantoin lain, komponen sediaan obat, kehamilan.

Gangguan saluran cerna, pusing, nyeri kepala, tremor, insomnia, neuropati perifer, hipertrofi gingiva, ataksia, bicara tak jelas, nistagmus, penglihatan kabur, ruam, akne, hirsutisme, demam, hepatitis, lupus eritematosus, eritema multiform, ;efek hematologik (leukopenia, trombositopenia, agranulositosis).

Ranitidine

Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis. Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung.

Hipersentivitas pada ranitidine

Sakit kepala, Susunan saraf pusat, jarang terjadi: malaise, pusing, mengantuk, insomnia, vertigo, agitasi, depresi, halusinasi. Kardiovaskular, jarang dilaporkan: aritmia seperti takikardia, bradikardia, atrioventricular block, premature ventricular beats. Gastrointestinal: konstipasi, diare, mual, muntah, nyeri perut. Jarang dilaporkan: pankreatitis. Muskuloskeletal, jarang dilaporkan : artralgia dan mialgia. Hematologik: leukopenia, granulositopenia, pansitopenia, trombositopenia (pada beberapa penderita).

Ceftriaxone

Infeksi saluran napas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal dll.

Hipersensitif terhadap antibiotikcephalosporin. Dan Neonatus.

Gastrointestinal: faeces encer / diare, mual, muntah, stomatitis dan glositis.. Kulit: pruritus, urtikaria, dermatitis alergi, udema, eksantem, eritema multiforma.

Piracetam

Kemunduran daya piker, astenia, gangguan adaptasi, reaksi psikomotorik yang terganggu, alkoholisme kronik dan adiksi, pre-delirium, delerium trements, gangguan fungsi dan kemunduran intelegensia yang diakibatkan oleh alkoholisme kronik (gangguan ingatan, konsentrasi pikiran, perhatian dan intelegensia).

Hipersensitif terhadap Piracetam. Gangguan ginjal berat (bersihan kreatinin < 20 ml/menit).

Rasa gugup, agitasi, iritabilitas, rasa lelah dan gangguan tidur. Gangguan saluran cerna misalnya nausea, muntah, diare, dan gastralgia. Kegelisahan yang ringan dan akan hilang bila pemberian dihentikan.

OMZ

Terapi jangka pendekulkus duodenal dan lambung. Refluks esofagitis, sindroma Zollinger-Ellison.

Hipersensitivitas terhadap OMZ

Jarang, gangguan gastritis, sakit kepala, ruam kulit.

Perdipine

Terapi darurat untuk hipertensi akut selama operasi. Kedaruratan hipertensi.

Peningkatan TIK pada stadium akut stroke serebral. Dugaan hemostatis inkomplit sesudah terjadi perdarahan intrakranial.

Sakit kepala, rasa hangat dan kemerahan pada wajah, palpitasi, mual, , ileus paralitik, hipoksemia, angina, dispnea, trombositopenia, gangguan fungsi hati, ikterus, takikardi, rasa tidak nyaman yang menyeluruh, peningkatan BUN atau kreatinin, muntah, demam, penurunan volume urin, ketakutan, nyeri punggung, peningkatan kadar K serum.

BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Setelah kelompok melaksanakan Asuhan Keperawatan pada Tn. N.K, maka kelompok menyimpulkan berdasarkan studi kasus sebagai berikut :

1. Hasil pengkajian pada klien stroke iskemik adalah anggota gerak atas dan bawah tidak dapat digerakkan atau terjadi kelemahan.

2. Perumusah diagnose keperawatan pada klien stroke iskemik yaitu penurunan kapasitas adaptif intracranial, hambatan mobilitas fisik, dan gangguan komunikasi verbal.

3. Perencanaan asuhan keperawatan yang dapat dibuat pada klien antara lain: kaji kekuatan otot, kaji tingkat kemandirian aktivitas, berikan posisi nyaman (head up 300), lakukan ROM aktif atau pasif, kolaborasi dengan fisoterapi, dan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

4. Implementasi keperawatan yang dapat dilakukan pada klien adalah mengkaji kekuatan otot, mengkaji tingkat kemandirian aktifitas, memberikan terapi injeksi sesuai program, mengajarkan ROM, memberikan posisi yang nyaman (head up 300), berkolaborasi dengan fisioterapi, memonitor tanda-tanda vital.

5. Evaluasi keperawatan belum teratasi.

Berdasarkan tujuan keperawatan yang telah ditetapkan, tiga diagnosa masalah keperawatan belum teratasi sepenuhnya, dikarenakan keterbatasan waktu sehingga mahasiswa hanya mengobservasi klien selama 3 hari, dari tanggal16 Maret 19Maret2015.

B. SARAN

Dalam kesimpulan di atas maka penulis dapat mengemukakan saran saran sebagai berikut :

1. Bagi Mahasiswa

Hendaknya lebih proaktif, cepat dan tanggap dalam menghadapi segala situasi dan kondisi yang dihadapi baik dalam teori atau kasus lapangan.

2. Lahan Praktek

Diharapkan pada lahan lebih meningkat pelayanan.

a. Dalam melakukan asuhan keperawatan klien dengan stroke, perawat dapat mengimplementasikan ROM, minimal 2 kali dalam sehari.

b. Dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke, perawat dapat mengimplementasikan merubah posisi pasien secara berkala, dengan minimal 2 jam sekali.

3. Institusi Pendidikan

Dapat membimbing dalam proses pembuatan asuhan keperawatan dengan sabar dan teliti serta memotivasi para mahasiswa dalam segi mental dan spiritual.