Slide 1

Laporan Jaga

Seorang LAKI-LAKI TH dengan HEMIPARESE TIPICA DEKSTRA DAN DISARTRIAOleh :Tim jaga koas tanggal 23 Maret 2014 Pembimbing :Subandi, dr, Sp.SKEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2014Pasien jaga 23 Maret 2014Tn RK: hemiplegi dekstra tipika, disartriaT : subcortex sinistraE : stroke non hemoragik 2. Ny. HK: cephalgia subakut, defisit neurologis fokal dan global (-)T : muscleE: susp TTH

3. Ny. YK: penurunan kesadaran, deviasi conjugee (D), lateralisasi (D), reflek kornea (S)T: subcortex (S)E : susp Stoke dd SNH

Pasien jaga 23 Maret 20144.Tn SK: hemiparese tipika (S) UMN, disartriaT : subcortex (D)E : stroke susp SH dd SNH 5.Ny SrK: hemiparese (D), penurunan kesadaran, reflek kornea kanan (-)T : subcortex (S)E: susp SNH

Pasien jaga 24 Maret 20141.Ny. SK: slight hemiparese tipika (D) hipoestesi, alodinia, hipoestesi ekstremitas uperiorT : subcortex (S)E : stroke susp SNH

STATUS PASIENANAMNESISIdentitas PasienNama: Ny. NUmur: tahunJenis Kelamin: perempuanAgama: IslamPekerjaan: swastaStatus Perkawinan : KawinTanggal Masuk: 16 Maret 2014Tanggal Periksa: 16 Maret 2014No RM: 01129231

Keluhan Utama

Pusing Berputar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mengeluh pusing berputar hilang timbul sejak semalam, (18 jam SMRS), pusing dirasakan jika berubah posisi duduk-berdiri dan menoleh kanan-kiri, mual (+), muntah (+).Pasien juga merasakan leher cengeng tidak menjalar, pandangan kabur (+), pandangan gelap (-), telinga berdenging (-), gangguan pendengaran (-), pasien masih bisa jalan dan memasak.Pasien meminum obat nyeri kepala yang dibeli sendiri di warung, kemudian membaik dan bisa tidur. Namun pada pagi harinya merasakan pusing dan nyeri kepala lagi. demam (+), matirasa separuh tubuh (-), pelo (-), merot (-), batuk (-), pilek (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi: (+) sejak 3 tahun, terkontrolRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat sakit gula: (+) sejak 3 bulan terkontrol rutinRiwayat stroke: stroke (+) 2 kali terkontrolRiwayat trauma: disangkalRiwayat merokok: disangkalRiwayat minum alkohol: disangkalRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat sakit serupa: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat sakit gula: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkal

Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang pria yang sudah menikah. Saat ini pasien mondok di RS Dr Muwardi dengan menggunakan fasilitas BPJS.

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan umum composmentis. GCS E4 V5 M6, gizi kesan cukup

TANDA VITALTekanan Darah: 170/90 mmHgNadi: 96 kali/menit, isi cukup, irama teratur, simetrisRespirasi: 20 kali/menitSuhu: 36,5 oC per aksiler

PEMERIKSAAN FISIKCA : (-/-), SI: (-/-), oedem palpebrae (-/-)

Limfonoditidak membesar

Hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), supel, bruit (-)

0

DD// DP, BU (+) NPekak alih (-)NT(-)

JVPNormal R+3

batas jantung kesan melebar ke caudolateralBunyi jantung I/II normalSDV : (+/+)ST : (-/-)

LienTidak Membesar

Ikterik (-)Spoon nail (-)Kuku pucat (-) A.d Oed. - - - - - - - -

1212+2+2+2+2-+--Status NeurologisKesadaran: GCS E4 V5 M6 Fungsi Luhur: dbnFungsi Vegetatif: IV line. NGTFungsi Sensorik: dbnFungsi Motorik dan Reflek :Kekuatan Tonus R.Fisiologis R.Patologis54+54+BabinskiNNNNStatus NeurologisNervus CranialisN.I: dbnN.II,III: RC (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)N.III,IV,VI: gerak bola mata dbn, akomodasi dan konvergensi dbnN.V: sensorik cab I,II, III dbn motorik dbnN.VII : Parese sinistra UMNN. XII: Parese sinistra

Meningeal SignKaku kuduk (-)Brudzinski I-IV (-/-)Sirirraj score : 2.5(0) + 2(0) + 2(0) + 0.1(90) 3(1) 12 = -6 Laboratorium Darah tgl. 11 Februari 2014 Hb: 10,2 g/dl PT: 13,9 detik Hct: 32 %APPT: 26,8 detik AE : 3,65 x 106 / ULCr: 2,5 mg/dlAL : 7,7 x 103 /ULUr: 90 mg/dlAT : 3,61 x 103 /UL Natrium : 137 mmol/LGDS: 151 mg/dlKalium : 5,9 mmol/L Chlorida :109 mmol/L HBsAg: nonreaktif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

ASSESMENTK: hemiparese tipica (s), disartria, dan disfagiaT: subkorteks hemisfer cerebri (d)E: stroke suspect infark trombotic (rekuren)

PENATALAKSANAAN

Head up 300O2 2 L / menitInfus NaCl 0,9% 20 tpmInjeksi Vit B1 100 mg /12 jamInjeksi ranitidin 50 mg/12 jamAspilet 1x320 gr (tunggu knonfirmasi CT SCAN kepala)Tensi diturunkanNGT, terapi bicara, 2020PLANNINGMRS bangsalCek GDP, G2PP, HbA1CKonsul interna di bangsalTERIMA KASIHPasien baru 3 Maret 2014Tn. R/ 63 thnK : tetraparese spastikT : medulla spinalis segmen cervikalE : post trauma