BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Identitas Klien

Nama (inisial) : By. UH

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru/20 Oktober 2011

Tanggal Pengkajian : 24 Oktober 2011

Usia : 4 hari

Tanggal Masuk : 20 Oktober 2011

No. RM : 73 93 01

Anak Ke : II (Kedua)

Nama Ayah : Tn. S

Pendidikan Ayah : SLTA

Pekerjaan Ayah : Swasta

Alamat : Desa Dundungan Sorek, Pelelawan

Nama Ibu : Ny. U

Pendidikan Ibu : SLTP

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Diagnosa Medis : Prematur dengan BBLR

Keluhan Utama

1. Alasan Masuk RS

Bayi lahir pada tanggal 20 Oktober 2011 dengan keluhan bayi lahir tidak langsung

menangis, tonus otot lemah, warna kulit kebiruan pada daerah lutut ke bawah

2. Keluhan Kesehatan Saat Ini

Berat badan bayi menurun dari BB saat lahir, terdapat retraksi dada, sianosis pada

bibir, pernapasan cepat (takipneu),bayi menggigil, suhu tubuh dalam inkubator 35,80C

dengan suhu inkubator 340C

3. Diagnosa Medis

Prematur dengan BBLR

Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

1. Masa Prenatal

Usia gestasi : prematur (usia gestasi 33 minggu)

Usia ibu hamil : 26 tahun

Ada riwayat hipertensi dan asma selama hamil, tidak ada riwayat DM

2. Masa Intranatal

Bayi lahir spontan, tidak langsung menangis, tonus otot lemah, ketuban jernih, warna

kulit kebiruan pada daerah lutut kebawah dan kemerahan pada daerah lutut keatas.

Nilai APGAR 6/7. Injeksi Neo K (+), salep mata (+) dengan BBL 1720 gram dan PB

43 cm.

3. Masa Postnatal

Berat Badan Lahir :1720 gram

Panjang Badan Lahir : 43 cm

Lingkar Kepala : 29 cm

Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

Ibu klien memiliki riwayat hipertensi dan asma selama hamil. Begitu lahir klien langsung

dirawat di Instalasi Neonatus.

KETERANGAN

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal Serumah

X : Meninggal

B. Analisa Data

DATA ETIOLOGIMASALAH

KEPERAWATAN

Data Subjektif (DS)

- Bayi lahir tidak

langsung menangis

- Tonus otot bayi

lemah, warna kulit

kebiruan pada lutut

kebawah

- BB bayi menurun dari

BB saat lahir

- Terdapat retraksi

dinding dada

- Terdapat sianosis

pada bibir bayi

- Pernafasan bayi cepat

(takipneu)

Riwayat hipertensi dan asma

selama hamil, jarak kelahiran

terlalu rendah (usia 26 tahun)

Bayi lahir prematur

BB lahir rendah (1720 gram), bayi

lahir spontan, sianosis pada bibir,

takipneu, bayi menggigil, tidak

langsung menangis, tonus otot

lemah, warna kulit kebiruan pada

daerah lutut kebawah dan

kemerahan pada daerah lutut

keatas, panjang lahir 43 cm,

lingkar kepala 29 cm, injeksi neo

1. Pola pernafasan

tidak efektif

2. Termoregulasi

tidak efektif

3. Perubahan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

4. Risiko tingi

kekurangan

volume cairan

- Bayi menggigil

- Riwayat hipertensi

dan asma selama

hamil

- Tidak ada riwayat DM

Data objektif (DO)

- Suhu tubuh dalam

inkubator 35,80C

dengan suhu

inkubator 340C

- Prematur (usia gestasi

33 minggu)

- Bayi lahir spontan,

tidak langsung

menangis, tonus otot

lemah, ketuban jernih,

warna kulit kebiruan

pada daerah lutut

kebawah dan

kemerahan pada

daerah lutut keatas

- Nilai APGAR 6/7

- Injeksi Neo K (+),

salep mata (+)

- BB lahir : 1720 gram

- Panjang lahir : 43 cm

- Lingkar kepala : 29

cm

K (+) salep mata (+),

Pola pernafasan tidak efektif,

termoregulasi tidak efektif,

perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh, risiko tinggi

kekurangan volume cairan

C. Rencana Asuhan Keperawatan

1. Diagnosis 1: Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusat

pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, dan ketidakseimbangan metabolik.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan, pola nafas menjadi efektif.

Kriteria Hasil: neonatus akan mempertahankan pola pernafasan periodik, membran

mukosa merah muda.

Intervensi Rasional

a. Kaji frekuensi dan pola pernafasan,

pantau takipneu dan perubahan

frekuensi jantung.

b. Posisikan bayi pada abdomen atau

posisi telentang dengan gulungan

popok di bawah bahu untuk

menghasilkan hiperekstensi.

c. Tinjau ulang riwayat ibu terhadap

obat-obatan yang dapat memperberat

depresi pernafasan pada bayi.

a. Membantu dalam membedakan

periode perputaran pernafasan normal

dari takipneu.

b. Posisi ini memudahkan pernafasan

dan menurunkan episode takipneu.

c. Magnesium sulfat dan narkotik

menekan pusat pernafasan dan

aktivitas susunan saraf pusat (SSP).

2. Diagnosis 2: Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan perkembangan sistem

saraf pusat imatur (pusat regulasi residu, penurunan rasio massa tubuh terhadap area

permukaan, penurunan lemak subkutan, dan cadangan metabolik buruk).

Tujuan: Termoregulasi menjadi efektif sesuai dengan perkembangan

Kriteria hasil: mempertahankan suhu kulit atau aksila (35-37,30C) bebas stress dan

rasa dingin

Intervensi Rasional

a. Kaji suhu dengan memeriksa suhu

rektal pada awalnya, selanjutnya

periksa suhu aksila atau gunakan

alat termostat dengan dasar terbuka

dan penyebar hangat.

b. Tempatkan bayi pada inkubator atau

dalam keadaan hangat.

a. Hipotermia membuat bayi cenderung

merasa stres karena dingin,

penggunaan simpanan lemak tidak

dapat diperbarui bila ada dan

penurunan sensivitas untuk

meningkatkan kadar CO2 atau

penurunan kadar O2.

b. Mempertahankan lingkungan

termonetral, membantu mencegah

c. Pantau sistem pengatur suhu,

penyebar hangat (pertahankan batas

atas pada 98,60F, bergantung pada

ukuran dan usia bayi).

d. Kajian haluaran dan berat jenis

urine.

e. Pantau penambahan berat badan

berturut-turut. Bila pertambahan

berat badan tidak adekuat,

tingkatkan suhu lingkungan sesuai

indikasi.

f. Perhatikan perkembangan takikardi,

warna kemerahan, diaforesis letargi,

takipneu, atau aktifitas kejang.

stres karena dingin.

c. Hipertermia dengan peningkatan laju

metabolisme kebutuhan oksigen dan

glukosa serta kehilangan air dapat

terjadi bila suhu lingkungan terlalu

tinggi.

d. Penurunan keluaran dan peningkatan

berat jenis urine dihubungkan dengan

perfusi ginjal selama periode stres

karena dingin.

e. Ketidakadekuatan penambahan berat

badan meskipun kalori adekuat dapat

menandakan bahwa kalori digunakan

untuk mempertahankan suhu

lingkungan tubuh, sehingga

memerlukan peningkatan suhu

lingkungan.

f. Tanda-tanda hipertermia ini dapat

berlanjut pada kerusakan otak bila

tidak teratasi.

3. Diagnosis 3: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan

dengan penurunan simpanan nutrisi, imunitas produksi enzim, otot abdominal lemah,

dan refleks lemah.

Intervensi Rasional

a. Kaji maturitas refleks berkenaan

dengan pemberian makanan

(misalnya: mengisap, menelan, dan

batuk).

b. Auskultasi adanya bising usus, kaji

status fisik dan status pernafasan.

a. Menentukan metode pemberian

makan yang tepat untuk bayi.

b. Pemberian makan pertama bayi stabil

memiliki peristaltik dapat dimulai 12-

16 jam setelah kelahiran. Bila distres

pernafasan ada, cairan parenteral

c. Kaji berat badan dengan menimbang

berat badan setiap hari, kemudian

dokumentasikan pada grafik

pertumbuhan bayi.

d. Pantau masukan dan pengeluaran.

Hitung konsumsi kalori dan elektrolit

setiap hari.

e. Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel,

turgor kulit, berat jenis urin, kondisi

membran mukosa, dan fluktuasi berat

badan.

f. Pantau perkembangan hipoglikemia:

takipnea dan pernafasan tidak teratur

diindikasikan dan cairan per oral

harus ditunda.

c. Mengidentifikasikan adanya risiko

derajat dan risiko terhadap pola

pertumbuhan. Bayi SGA dengan

kelebihan cairan ekstrasel

kemungkinan kehilangan 15% BB

lahir. Bayi SGA mungkin telah

mengalami penurunan berat badan

dalam uterus atau mengalami

penurunan simpanan lemak/glikogen.

d. Memberikan informasi tentang

masukan aktual dalam hubungannya

dengan perkiraan kebutuhan untuk

digunakan dalam penyesuaian diet.

e. Peningkatan kebutuhan metabolik dari

bayi SGA dapat meningkatkan

kebutuhan cairan. Pemberian cairan

intravena mungkin diperlukan untuk

memenuhi peningkatan kebutuhan,

tetapi harus dengan hati-hati ditangani

untuk menghindari kelebihan cairan.

f. Karena glukosa adalah sumber utama

dari bahan bakar untuk otak,

kekurangannya dapat menyebabkan

kerusakan SSP permanen.

Hipoglikemia secara bermakna

meningkatkan mobilitas dan

mortalitas serta efek berat yang lama

bergantung pada durasi masing-

masing episode.

4. Diagnosis 4: Risiko tinggi kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia

berat yang ekstrem (prematur <2500 gram), kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis,

lapisan kurang lemak, ginjal imature/kegagalan untuk mengonsentrasikan urin)

Tujuan: cairan terpenuhi.

Kriteria hasil: bebas dari tanda dehidrasi, menunjukkan penambahan berat badan 20-

30 gram/hari.

Intervensi Rasional

a. Bandingkan masukan dan

pengeluaran urin setiap shift dan

keseimbangan kumulatif setiap

periodik 24 jam. Pertahankan catatan

ukuran mengenai jumlah darah yang

diambil untuk tes laboratorium.

b. Pantau berat jenis urine setiap

selesai berkemih atau setiap 2-4 jam

dengan menginspirasi urin dari

popok bayi bila bayi tidak tahan

dengan kantong penampung urin.

c. Evaluasi turgor kulit, membran

mukosa, dan keadaan fontanel

anterior.

a. Pengeluaran harus 1-3 ml/kg/jam,

sementara kebutuhan terapi cairan

kira-kira 80-100 ml/kg/hari pada

hari pertama, meningkatkan

sampai 120-140 ml/kg/hari pada

hari ketiga postpartum.

Pengambilan darah untuk tes

menyebabkan penurunan kadar

Hb/Ht.

b. Meskipun imaturitas ginjal dan

ketidakmampuan untuk

mengonsentrasikan urin biasanya

mengakibatkan berat jenis yang

rendah pada bayi pretern (rentang

normal 1,006-1,013). Kadar yang

rendah menandakan volume

cairan berlebihan dan kadar lebih

besar dari 1,013 menandakan

ketidakmampuan masukan cairan

dan dehidrasi.

c. Kehilangan atau perpindahan

cairan yang minimal dapat dengan

cepat menimbulkan dehidrasi,

terlihat oleh turgor kulit yang

buruk.

d. Pantau tekanan darah, nadi, dan

tekanan arterial rata-rata (TAR).

d. Kehilangan 25% volume darah

mengakibatkan syok dengan TAR

kurang dari 25 mmHg

menandakan hipotensi