25

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 30 Maret 2011 dengan hasil

sebagai berikut :

1. Identitas klien

Nama : Ny. S

Umur : 49 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : WNI

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Jl. Bugangan II / 258 Semarang

Tanggal masuk : 25 Maret

No Register : 25 27 43

Diagnosa medis : Post Operasi ORIF Fraktur Clavicula

Sinistra Hari 1

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. H

Umur : 26 Tahun

Jenis Kelamin : Pria

26

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Hubungan dengan klien : Anak

3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Nyeri pada bahu kiri

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengalami kecelakaan lalu lintas saat akan menghadiri pesta

pernikahan temannya. Mobil yang ditumpanginya terperosok keselokan,

kemudian klien pingsan, klien tidak ingat saat kejadian. Dan bahu kiri

klien terasa sakit dan kemudian dilarikan ke IGD Rumah Sakit Tugurejo

pada pukul 16.36 WIB

c. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu

Sebelum ini klien mengatakan belum pernah sakit dan dirawat

dirumah sakit seperti ini.

d. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki

penyakit seperti jantung, gula, dan darah tinggi.

4. Pola Kesehatan Fungsional

a. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan menurutnya kesehatan itu sangat penting dan

berharga sehingga dalam kehidupan sehari-hari klien dan keluarga

27

berusaha membiasakan hidup sehat, dan bila merasa sakit segera

memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak memiliki

gangguan. Klien biasa makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi,

sayuran, dengan lauk daging, tahu, tempe dengan porsi sedang dan

minum air putih 7 – 8 gelas / hari, dan kadang-kadang minum teh

manis 1 gelas. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien makan 3

kali sehari tapi hanya habis setengah porsi dengan komposisi nasi,

lauk, sayur, dan minum 6 – 7 gelas / hari.

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit dan selama klien dirawat di rumah sakit pola eleminasi

klien tidak mengalami gangguan, klien buang air besar 1 kali sehari

dengan konsistensi padat, bau khas, kuning dan buang air kecil 4 – 6

kali / hari berwarna kuning, jernih dan tidak ada keluhan selama buang

air kecil.

d. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum sakit dan dirawat di rumah sakit klien dapat melakukan

berbagai aktifitas secara mandiri, dan klien sering membantu suaminya

berjualan. Klien tidak biasa berolahraga, klien menganggap bersih-

bersih rumah dan membantu suami berjualan sebagai olahraganya.

Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien tidak dapat beraktifitas

secara mandiri, karena post operasi fraktur clavicula dan susah

28

menggerakkan tangan kirinya karena nyeri. Dalam melakukan

aktifitasnya klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum dan selama dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak

mengalami gangguan dalam pola istirahat dan tidur, klien dapat tidur 7

– 8 jam tiap hari dan terkadang klien dapat tidur siang 1- 2 jam.

f. Pola Persepsi dan Kognitif

Sebelum dan selama dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak

memiliki gangguan dalam indera pengecapan, pendengaran,

penglihatan, dan penghidu. Selama dirawat dirumah sakit klien

merasakan nyeri di bahu sebelah kiri dengan :

P : luka post operasi

Q : nyeri terasa senut-senut

R : nyeri dirasakan di bahu sebelah kiri

S : skala nyeri 5

T : nyeri kadang timbul dan hilang saat digerakkan

g. Pola Konsep Diri

1) Identitas Diri

Klien adalah seorang ibu rumah tangga.

2) Body Image

Sebelum dan selama sakit klien tetap menyukai seluruh anggota

tubuhnya. Klien bersyukur anggota tubuhnya masih utuh tidak

kurang satupun setelah kecelakaan.

29

3) Peran

Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang kesehariannya

bekerja membantu suaminya berdagang. Selama sakit dan dirawat

di rumah sakit klien tidak dapat membantu suaminya bekerja

sebagai pedagang.

4) Harga Diri

Baik sebelum dan selama sakit klien merasa tidak mengalami

gangguan harga diri. Klien selalu tabah dan sabar dalam

menghadapinya.

5) Ideal Diri

Klien berharap cepat sembuh dari sakit yang dideritanya saat ini.

Dan lekas sembuh agar bisa beraktifitas seperti biasa di rumah dan

membantu suaminya bekerja sebagai pedagang

h. Pola Hubungan Klien Dengan Orang Lain

Sebelum dirawat di rumah sakit klien mampu berkomunikasi dengan

orang lain dengan baik. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien

mampu berkomunikasi dengan klien lain dan tenaga kesehatan dengan

baik.

i. Pola Reproduksi dan Seksual

Klien berumur 49 tahun, klien sudah mengerti bahwa dirinya adalah

seorang perempuan, klien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.

j. Pola Mekanisme Koping

30

Sebelum sakit dan dirawat di rumah sakit klien bisa melakukannya

sendiri namun biasa dibantu oleh keluarga. Selama sakit dan dirawat di

rumah sakit klien berusaha mematuhi segala sesuatu yang dianjurkan

oleh tenaga kesehatan.

k. Pola Nilai Kepercayaan dan Keyakinan

Sebelum dan selama dirawat di rumah sakit menurut klien, sumber

kekuatannya adalah Allah SWT, sebelum sakit klien menjalankan

sholat lima waktu, namun setelah klien sakit klien hanya menjalankan

ibadahnya diatas tempat tidur karena kelemahan tubuhnya. Tidak ada

keyakinan atau kebudayaan klien yang bertentangan dengan

pengobatan kesehatannya.

5. Pengkajian Fisik

a. Keadaan Umum : lemah

b. Tingkat kesadaran : composmentis

c. TTV :

TD : 110/70 mmHg Nadi : 84 x / menit

Suhu : 37,2 º C RR : 12 x / menit

d. Pengukuran Antropometri :

BB : 68 cm

TB : 158 cm

e. Kepala : bentuk mesochepal, rambut panjang bersih, kulit kepala

bersih.

f. Mata : konjungtiva tak anemis, sclera tak ikterik, penglihatan baik.

31

g. Hidung : bersih tak ada secret, tak ada nafas cuping hidung.

h. Telinga : tak ada secret, tak ada nyeri tekan, pendengaran baik.

i. Mulut : mukosa lembab, bersih.

j. Leher : tak ada pembesaran vena jugularis, tak ada pembesaran tiroid,

tak terpasang trakeostomi.

k. Dada dan thorax : simetris, tak ada lesi

l. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS ke V

Perkusi : redup

Auskultasi : bunyi jantung normal I, II, tak ada bunyi gallop

m. Paru-paru

Inspeksi : simetris

Palpasi : vocal fremitus sama kanan-kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : bunyi vesikuler, tak ada ronchi, tak ada wheezing

n. Abdomen

Inspeksi : datar, tak ada lesi

Auskultasi : bising usus 16 x/ menit

Perkusi : bunyi timpani

Palpasi : tak ada nyeri tekan

o. Ekstremitas

32

Atas : tangan kanan terpasang infuse RL ( Ringer laktat ) 20

tetes / menit, tak ada edema, tak ada tanda infeksi di area pemasangan

infus, terdapat luka post operasi ORIF pada bahu kanan, rentang gerak

pada bahu kanan terganggu.

Bawah : tak ada edema, tak ada lesi

Genital : tak terpasang DC,

Kulit : turgor kulit baik, warna sawo matang

6. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Lab ( tanggal 29 Maret 2011)

WBC : 5,54 x 10³/μL Harga Normal WBC : 4,0 – 11,0 x 10³/μL

RBC : 4,71 x 106/μL RBC : 3,90 – 6,50 x 10

6/μL

HGB : 13,5 g/dl HGB : 12,0 – 16,0 g/dl

HCT : 40,6 % HCT : 35,0 – 54,0 %

MCV : 86,2 fL MCV : 76 – 96 fL

MCH : 28,7 Lpg MCH : 27,0 – 32,0 Lpg

MCHC : 33,3 g/dl MCHC : 30,0 – 35,0 g/dl

PLT : 156 10/mm PLT : 150 – 400 10/mm

b. Pemeriksaan Rontgen ( tanggal 29 Maret 2011)

- Fraktur clavicula sinistra

- Post internal

- Posisi baik

- Garis Fraktur Minimal

33

c. Terapi (tanggal 29 Maret 2011)

Parentral : Infus Ringer Laktat (RL) 15 tts/menit

Injeksi : Ceftazidine 2 x 1 gr

Ketorolac 3 x 2 ml

Oral : Asmef 3 x 1 tab

B complek 3 x 1 tab

Diit : Tinggi Kalori Tinggi Protein

B. Analisa Data

Hari/Tanggal

Jam

Data Fokus Problem Etiologi

30/03/2011

08.00 WIB

Ds : klien mengatakan

nyeri pada bahu sebelah

kiri.

P : luka post operasi

Q : nyeri terasa

”senut-senut”

R : nyeri dirasakan di

bahu sebelah kiri

S : skala nyeri 5

T : nyeri kadang

timbul dan hilang saat

Gangguan

rasa

nyaman :

nyeri

Luka post operasi

dan terputusnya

kontinuitas

jaringan tulang

34

30/03/2011

30/03/2011

digerakkan

Do : terdapat luka post

operasi di bahu sebelah

kiri, klien terlihat

membatasi pergerakan,

TD :110/70 mmHg, Nadi

:84 x / menit

Suhu :37,2 º C, RR:12 x /

menit

Ds : klien mengatakan

susah menggerakan

tangan kirinya, dan tidak

bisa beraktifitas seperti

biasa

Do : aktifitas klien sehari-

hari dibantu oleh keluarga

dan perawat

Ds : -

Do : terdapat luka post

operasi di bahu sebelah

kiri, tertutup kasa

Gangguan

Mobilitas

Fisik

Resti

Infeksi

Kelemahan Umum

Luka Post

Operasi

35

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post operasi dan

terputusnya kontinuitas jaringan tulang ditandai dengan nyeri pada bahu

sebelah kiri

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum ditandai

dengan klien terlihat susah menggerakan tangan kirinya, dan tidak bisa

beraktifitas mandiri seperti biasa

3. Resti infeksi berhubungan dengan luka post operasi ditandai dengan

terdapat luka post operasi di bahu sebelah kiri, tertutup kasa

D. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Diagnosa : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post

operasi dan terputusnya kontinuitas jaringan tulang ditandai dengan nyeri

pada bahu sebelah kiri

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan kebutuhan rasa nyaman terpenuhi

Kriteria Hasil : Klien menyatakan nyeri berkurang dan dapat dikontrol,

ekspresi wajah tenang

Intervensi Rasional

a. Kaji nyeri dengan skala

b. Motivasi penggunaan tehnik

Untuk mengetahui tingkat nyeri dan

menentukan tindakan selanjutnya.

Meningkatkan relaksasi, dan dapat

36

distraksi, contoh relaksasi napas

dalam

c. Berikan tindakan kenyamanan,

contoh pijatan, perubahan posisi

d. Kolaborasi pemberian obat

analgetik

meningkatkan kemampuan koping,

mengurangi nyeri.

Meningkatkan sirkulasi umum,

memberikan rasa nyaman

Mungkin dibutuhkan untuk

penghilangan nyeri/ketidaknyamanan.

2. Diagnosa : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

umum ditandai dengan klien terlihat susah menggerakan tangan kirinya,

dan tidak bisa beraktifitas mandiri seperti biasa

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi

Kriteria Hasil : Klien mampu menunjukan peningkatan mobilitas fisik

tidak ada kontraktur, klien mampu beraktifitas kembali secara bertahap.

Intervensi Rasional

a. Kaji secara teratur fungsi

motorik

b. Anjurkan klien untuk melakukan

latihan pasif dan aktif pada

daerah yang cedera maupun yang

tidak

c. Instruksikan klien untuk

Untuk mengetahui keadaan secara

umum

Untuk mencegah kontraktur

Memberikan rasa aman

37

memanggil bila minta

pertolongan

d. Kolaborasi pemberian relaksan

otot sesuai pesanan seperti

diazepam

Untuk membatasi dan mengurangi

nyeri yang berhubungan dengan

spastisitas

3. Diagnosa : Resti infeksi berhubungan dengan luka post operasi ditandai

dengan terdapat luka post operasi di bahu sebelah kiri, tertutup kasa

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan luka klien sembuh dan kering

Kriteria Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi

Intervensi Rasional

a. Kaji luka klien

b. Rawat luka klien secara teratur

dan steril

c. Kolaborasi pemberian antibiotik

Untuk mengetahui kondisi luka klien

Untuk mencegah infeksi

Untuk mencegah infeksi secara

farmakologi

38

E. Implementasi

Hari/t

gl

Waktu No

Dx

Tindakan Keperwatan Respon Ttd

Rabu

30/03

/11

08.00

WIB

09.00

WIB

1

1,2

,3

1. Mengkaji nyeri

2. Memonitor TTV

S: klien mengatakan

nyeri pada bahu

sebelah kiri

- P : luka post

operasi

- Q : nyeri terasa

senut-senut

- R : nyeri

dirasakan di bahu

sebelah kiri

- T : nyeri kadang

timbul dan hilang

saat digerakkan

O :

- S : skala nyeri 5

- klien masih

tampak gelisah

S : klien mengatakan

“ ya, mau diperiksa”

O :

39

09.50

WIB

11.00

WIB

11.55

1

1,2

2

3. Mengajarkan tekhnik

relaksasi nafas dalam

4. Menganjurkan klien

untuk mengatur posisi

senyaman mungkin,

seperti posisi semi

fowler

5. Menganjurkan klien

- TD : 110/70

mmHg

- Nadi : 84 x /

menit

- Suhu : 37,2 º C

- RR : 12 x / menit

S : klien mau untuk

mendengarkan dan

mempraktekkan

O : klien dapat

mempraktekkan

teknik relaksasi nafas

dalam

S : klien mengatakan

mau untuk mengubah

posisinya

O : klien terlihat

menggeserkan

tubuhnya

S : klien mengatakan

40

Kamis

31/03

/11

WIB

08.00

WIB

08.15

WIB

08.50

WIB

1

1,3

1

untuk meminta tolong

pada keluarga atau

perawat bila

membutuhkan bantuan

6. Memberikan kolaborasi

injeksi analgetik dan

antibiotic :

- ketorolak 2 ml

- ceftazidine 1 gr

7. membagikan obat per

oral :

- Asmef 1 tab

- B complek 1 tab

1. Melakukan perawatan

luka post operasi

“ya, bila butuh

bantuan saya akan

minta tolong”

O : anjuran mau

diterima oleh klien

S : -

O : obat masuk

dengan lancar

S : -

O : klien mau

menerima obat

S : klien mengatakan

sakit saat dibuka

balutannya

O : klien tampak

meringis menahan

sakit, luka kering tak

41

09.15

WIB

10.00

WIB

11.30

WIB

1

2

1,2

,3

2. Menganjurkan klien

untuk melawan nyeri

dengan tekhnik relaksasi

nafas dalam

3. Menganjurkan klien

untuk melakukan latihan

pasif dan aktif pada

daerah yang cedera

maupun yang tidak

4. Memonitor TTV

ada pus

S : klien mengatakan

nyerinya sudah

berkurang

O : skala nyeri 3

S : klien mengatakan

ya akan mencobanya

sedikit demi sedikit

O : klien berusaha

menggerak –

gerakkan bahu

kirinya

S : klien bertanya “

hasilnya normal apa

tidak mas ?”

O :

- TD : 120/80

mmHg

- Nadi : 88 x /

menit

42

Jumat

01/04

/11

08.00

WIB

08.15

WIB

08.00

WIB

1,3

1,3

3

5. Memberikan kolaborasi

injeksi analgetik dan

antibiotic :

- ketorolak 2 ml

- ceftazidine 1 gr

6. membagikan obat per

oral :

- Asmef 1 tab

- B complek 1 tab

1. Melakukan perawatan

luka post operasi

- Suhu : 36,5 º C

- RR : 14 x / menit

S : klien bertanya

“obat apa mas itu ? “

O : obat masuk

dengan lancar

S : -

O : klien mau

menerima obat

S : klien mengatakan

nyeri yang dirasakan

sudah mulai

berkurang

O : klien terlihat

rileks dan tenang,

luka kering tak ada

pus

43

08.30

WIB

08.35

WIB

10.00

WIB

10.15

WIB

1,3

1,3

2

2

2. Memberikan kolaborasi

injeksi analgetik dan

antibiotic :

- ketorolak 2 ml

- ceftazidine 1 gr

3. membagikan obat per

oral :

- Asmef 1 tab

- B complek 1 tab

4. Memasangkan

gendongan lengan pada

lengan kiri klien

5. Memberitahukan pada

keluarga untuk

membatasi yang akan

menjenguk klien, agar

klien dapat beristirahat

S : -

O : obat masuk

dengan lancar

S : -

O : klien mau

menerima obat

S : klien mengatakan

mau dipasangkan

gendongan lengan

O : gendongan lengan

terpasang dengan

baik

S : keluarga

mengatakan akan

memberitahukan

pada rekan dan

kerabatnya

44

O : keluarga

mendengarkan

F. Evaluasi

No

Dx

Waktu Jam Evaluasi TTD

1.

2.

3.

Jumat,

01/04/11

Jumat,

01/04/11

Jumat,

01/04/11

13.00

WIB

13.30

WIB

14.00

WIB

S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan

sudah berkurang

O : Skala nyeri 2, ekspresi wajah klien rileks

dan tenang

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi I, II

S : klien mengatakan tangan kirinya sudah

bisa digerakkan sedikit-sedikit, dan

aktifitasnya masih dibantu oleh suaminya

O : aktifitas klien terlihat masih dibantu oleh

keluarga, dan klien masih tampak beristirahat

di tempat tidur

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi I, II

S : -

O : skala nyeri 2, luka kering, tak ada pus

45

A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi