BAB III Lapkas HIL Fritska

BAB IIILAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. Yudas Mamawiso

Umur: 30 Tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Alamat: Polimak

Pendidikan: SMAPekerjaan: Swasta

Tanggal Pemeriksaan: 09 September 2015

Nomor Rekam Medik: 40 34 80

ANAMNESA

Keluhan Utama:Nyeri lipatan pahaRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien dirujuk dari RS Kabupaten Mamberamo Raya dengan keluhan nyeri daerah lipatan paha sebelah kanan yang dirasakan sejak 2 minggu sebelum MRS. Pasien mengaku 3 tahun yang lalu muncul benjolan dari lipatan paha kanan, awalnya benjolan tersebut kecil. Jika pasien berdiri dan mengejan benjolan tersebut keluar, namun saat berbaring dapat masuk lagi. Benjolan tersebut semakin lama semakin membesar sampai buah zakar sehingga buah zakar pasien membesar. Benjolan tidak pernah nyeri. Sejak 2 minggu benjolan tidak dapat dimasukkan lagi serta pasien merasa nyeri. Pasien tidak mengeluh mual, tidak muntah, tidak demam, Buang air besar 3 hari sekali, pasien juga mengeluh sering nengejan saat buang air besar karena konsistensi yang keras, pasien suka mengkonsumsi makanan berlemak. Buang air kecil warna kuning dan tuntas.Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat Diabetes disangkal, riwayat operasi hernia sebelumya disangkal, riwayat penyakit paru disangkal, riwayat penyakit asma disangkal, riwayat hipertensi disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan:Pasien memiliki kebiasaan sejak kecil mengakat kayu bakar yang dikumpulkan pasien didalam hutan dan berburu.PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum:Tampak Sakit Sedang

Kesadaran:Compos Mentis / GCS: E4V5M6

Tanda-Tanda Vital:TD: 110/80 mmHg; N: 72/menit; RR: 20/menit; SB: 37,0c

Kepala dan Leher:Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), P>KGB Regio Colli (-)

Thorax:Simetris; Vocal Fremitus Dextra=Sinistra; Sonor; Suara Nafas Vesikuler (+/+); Rhonki (-/-); Wheezing (-/-); Bunyi Jantung I-II Reguler; Murmur (-); Gallop (-).

Abdomen:Cembung; Simetris; Bising Usus (+); Supel; Nyeri Tekan (-); Hepar & Lien (Tidak Teraba Membesar).

Extremitas:Akral Teraba Hangat; Edema (-)

Vegetatif:Makan/Minum (Baik), BAB/BAK (+/+)

Status Lokalis: Regio inguinal dextra

Inspeksi :Terdapat benjolan di bawah lig. Inguinale, ukuran 4x3 cm, permukaan rata, warna sesuai warna kulit

Palpasi: Kenyal, nyeri, tidak dapat dimasukkan.

Finger test : sulit dievaluasi

Ziemen test : Jari ke 2

Thumb Test: tidak keluar benjolan.

Auskultasi: tidak dilakukan

Regio scrotalis: membesar, transluminasi(+) scrotum sinistraPEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium, 09 September 2015BT: 200

CT: 600

GDS: 115 mg/dL

HGB: 11,8 g/dL

WBC: 8,97 m/mm3PLT: 150 m/mm3Laboratorium, 12 September 2015

GDS: 99 mg/dL

Ureum: 43 mg/dL

Kreatinin:1,1 mg/dL

ASAT: 11 U/l

ALAT: 29 U/lDIAGNOSA KERJA Hernia Inguinalis Lateralis Dextra, Hidrokel Srotalis Sinistra

PENATALAKSANAAN

Posisi tungkai ditinggikan IVFD RL 500cc Kolf/8jam

Inj. Ranitidine 2x50mg ampul (iv)

Inj Ketorolac 3x1 ampul (iv)

FOLLOW UP HARIANKamis, 10 September 2015

S:Nyeri pada daerah kelamin, bengkak (+)

O:Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos Mentis

TD: 120/80mmHg ; N: 84/menit ; RR: 20/menit ; SB: 37c

Status Generalis

Kepala/Leher:Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Pembesaran KGB (-)

Thorax:Simetris, Ikut gerak nafas, Vocal Fremitus D=S, Sonor,

Suara Nafas Vesikuler (+/+), Rhonki(-/-), Wheezing(-/-)

Abdomen:Cembung, Bising Usus (+), Supel, Nyeri tekan (-)

Hepar/Lien (Tidak teraba besar/Tidak teraba besar)

Ekstremitas:Akral teraba hangat, Edema (-)

Vegetatif:Makan/Minum (+/+), BAB/BAK (+/+)

A:Hernia inguinalis lateralis dextra, hidrokel scrotalis sinistra

P:- IVFD RL 500cc/24jam

- Inj. Ranitidine 2x50mg ampul (iv)

- Injeksi Ceftriaxone 2x1g vial (iv)

- Injeksi Ketorolac 3x1 ampul (iv)

- Ekstra Ketorolac 1 ampul (drip dalam RL)

- Pro orchidectomy

Jumat, 11 September 2015





Status Generalis


Pembesaran KGB (-)













- Pro orchidectomy

- Foto Thorax, EKG, Kimia Lengkap, Elektrolit

Sabtu, 12 September 2015





Status Generalis


Pembesaran KGB (-)







Status Lokalis: Regio Scrotalis

L: Edema (+)

F: Nyeri tekan (+)







- Pro orchidectomy

- Konsul AnestesiMinggu, 13 September 2015

S:Nyeri pada daerah testis, bengkak (+)O:Keadaan Umum: Tampak sakit sedang


TD: 130/80mmHg ; N: 68/menit ; RR: 18/menit ; SB: 36,5c

Status Generalis


Pembesaran KGB (-)







Status Lokalis: L: Edema (+), Eritema (-)

F:Nyeri tekan (+), konsistensi kenyal






- Pro orchidectomy (Senin, 14 September 2015)

Senin, 14 September 2015

S:Nyeri pada daerah testis, bengkak (+)



TD: 110/70mmHg ; N: 80/menit ; RR: 18/menit ; SB: 36,7c

Status Generalis


Pembesaran KGB (-)







Status Lokalis: Regio Scrotalis

L: Edema (+), 12x6cm, Eritema (-), Pus (-), Darah (-)

F:Nyeri tekan (+), konsistensi kenyal

A:Hernia inguinalis lateraliss dextra, hidrokel scrotalis sinistra





- Pro orchidectomy sinistraBAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien laki-laki, usia 30 tahun didiagnosa Hernia Inguinalis Lateralis Dextra, Hidrokel scrotalis sinistra, dimana berdasarkan anamnesa, pasien mengeluhkan nyeri daerah lipatan paha sebelah kanan sejak 2 minggu. Riwayat penyakit 3 tahun muncul benjolan dari lipatan paha kanan, awalnya kecil. Jika berdiri dan mengejan benjolan tersebut keluar dan saat berbaring dapat masuk lagi. Benjolan semakin membesar sampai buah zakar sehingga buah zakar membesar. Sejak 2 minggu benjolan tidak dapat dimasukkan lagi serta pasien merasa nyeri, buang air besar 3 hari sekali, sering nengejan saat buang air besar karena konsistensi yang keras, memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan berlemak, mengakat kayu bakar yang dikumpulkan pasien didalam hutan sejak kecil dan berburu. Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis.Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi atau jika tidak dapat direposisi atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui annulus eksternus.Hernia ingunalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki ketimbang pada perempuan. Berbagai factor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu, diperlukan pula factor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan factor lain, seperti annulus inguinalis yang cukup besar. Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.

Berdasarkan pemeriksaan fisik pada regio inguinal dextra diperoleh hasil inspeksi terdapat benjolan di bawah ligamentum Inguinale, ukuran 4x3 cm, permukaan rata, warna sesuai warna kulit; Palpasi kenyal, nyeri, tidak dapat dimasukkan. Finger test sulit dievaluasi, Ziemen test teraba benjolan pada jari ke 2, Thumb test : tidak keluar benjolan. Transiluminasi (+) skrotum sinistra.

Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa dengan jari telunjuk atau jari kelingking, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya berarti hernia inguinalis medialis (Finger Test). Pemeriksaan lainnya (Ziemen Test) pasien posisi berbaring, bila ada benjolan, masukkan dulu (biasanya oleh penderita). Hernia kanan diperkisa dengan tangan kanan, pada jari ke-2 diletakkan pada annulus internus, jari ke-3 pada annulus externus, jari ke-4 diletakkan pada fossa ov. penderita disuruh batuk bila rangsangan pada jari ke-2 berarti hernia inguinalis lateralis, bila rangsangan pada jari ke-3 hernia inguinalis medialis, bila jari ke-4 berarti hernia femoralis. Pemeriksaan Thumb Test, annulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan, bila keluar benjolan berarti hernia inguinalis medial, bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateral.Adapun pada pemeriksaan penunjang diperoleh hasil, Bleeding time 200,Clothing time 600, gula darah sewaktu 115 mg/dL, Hemoglobin 11,8 g/dL, Leukosit 8,97 m/mm3, Trombosit 150 m/mm3 dalam batas normal sehingga toleransi operasi pada pasien ini baik.Pada pasien in dilakukan tindakan operasi hernirafi dengan metode Lichtenstein. BAB VPENUTUP

BAB III Lapkas HIL Fritska

Documents

Transcript of BAB III Lapkas HIL Fritska