BAB III - agungmajestic | Just another … · Web viewLAPORAN KASUS KELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN...

LAPORAN KASUS KELOLAANASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. S

DENGAN MASALAH UTAMA HARGA DIRI RENDAH

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. S

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum menikah

Pendidikan : SD

Alamat : Ujungnegoro RT 01 RW I Kesesi Pekalongan

No. RM : 040363

Diagnosa medis : Skizofrenia paranoid

Tanggal masuk :

Tanggal pengkajian :

A. Identitas Keluarga (Penanggung Jawab)

Nama : Bp. T

Umur : 45 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tani

Status Perkawinan : Kawin

Status Hubungan dengan klien : Paman

Jumlah tanggungan keluarga : 2

Pencari nafkah dalam keluarga : Bp. P

II. Alasan Masuk

Tertawa sendiri.

III.Faktor predisposisi

Sejak kurang lebih dua bulan yang lalu, klien minta dibelikan motor baru karena

teman-teman sebayanya memiliki motor, kebetulan ibu klien mendapat arisan dan

mengambil kredit motor. Kegiatan klien setelah dibelikan motor jarang berada di

rumah terlebih malam hari mulai saat itu klien sering minta uang secara paksa dan

harus dipenuhi saat itu juga, dan sering mengamuk.

IV. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pada tahun 2010, klien pernah dirawat di RSJ dengan permasalahan yang sama

yaitu sering mengamuk dan menyakiti anggota keluarga yang lain. Tapi hubungan

dengan orang sekitar baik.

Saat ini klien dirawat untuk yang kedua kalinya setelah pengobatan yang pertama

dulu cukup berhasil.

V. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x / menit, S : 37oC, RR : 20 x / mnt

2. Ukur : TB : 150 cm, BB : 54 kg

3. Keluhan fisik : -

VI. Psikososial

Keterangan :

: Klien

: Tinggal Serumah

: Wanita

: Laki-laki

Bp. P Ny. R

Di dalam keluarga klien tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan

jiwa selain klien sendiri. Klien merupakan anak pertama dari 2 bersudara. Klien

juga mempunyai 1 adik perempuan yang masih sekolah kelas 2 SD.

Masalah keperawatan : -

1. Konsep diri

a. Gambaran diri

Klien mengatakan bagian tubuh klien yang tidak disukai adalah

wajahnya karena dia merasa bahwa dirinya tidak cakep.

Anggota tubuh yang disukai tidak ada.


b. Identitas diri

Klien mengatakan “jadi cah nom kuwi kudu ngetrend Mas, dolan-dolan

karo konco-konco nganggo motor”


c. Peran diri

Klien merupakan anak kedua dalam keluarganya. Klien bekerja sebagai

penggembala kerbau.

Masalah Keperawatan : -

d. Harga diri

Klien mengatakan:”Saya malu dengan orang tua dan teman-teman saya

karena usia saya sudah cukup tua tapi saya belum bekerja dan belum

menikah sedangkan adik saya saja sudah menikah dan kerja, Makanya

saya jadi tidak berani keluar rumah. jengkel, malu sekali rasanya mbak,

hidupku sudah tidak ada artinya pingin mati saja.”

Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah

e. Ideal diri

Klien mengatakan ingin segera bekerja yang enak dan kelihatan rapi

atau kantoran.

Masalah Keperawatan: Ideal diri tidak realistis

2. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti

Klien mengatakan orang yang sangat berarti dalam kehidupannya adalah

kedua orang tuanya.

Masalah sosial: -

b. Peran serta dalam kelompok atau masyarakat

Klien adalah seorang pendiam, menurut keluarga klien jarang bergaul

dengan teman-temannya. Apalagi setelah sakit, klien lebih banyak diam

dalam rumah.

Masalah sosial: Isolasi sosial: menarik diri.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien hanya seorang lulusan SD, klien tidak melanjutkan lagi karena

merasa bodoh dan tidak mampu.

Masalah Keperawatan : Interaksi Sosial, kerusakan

3. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Klien tidak tahu penyakitnya disebabkan karena apa.

b. Kegiatan ibadah

Klien beragama Islam. Selama sakit klien tidak pernah menjalankan

sholat lima waktu.

Masalah Keperawatan: -

VII. Status mental

1. Penampilan

Penampilan kurang rapi, rambut terlihat acak-acakan., menggunakan

pakaian secara tepat, klien menggunakan alas kaki.


2. Pembicaraan

Klien apatis, membisu, tidak mampu memulai pembicaraa, bicara lambat,

nada rendah, mau menjawab pertanyaan perawat dengan malu-malu.


3. Aktifitas motorik

Tingkat aktivitas klien terlihat lesu.


4. Alam perasaan

Klien mengatakan “Dalem sedih, pengin mulih wae.” Klien tampak putus

asa dan selalu berdecak.

Masalah Keperawatan : ketidakberdayaan

5. Afek

Afek klien sesuai dengan stimulus yang diberikan. Ekspresi wajah datar saat

bercerita tentang masalahnya.


6. Interaksi selama wawancara

Kontak mata kurang. Klien kooperatif saat diajak bicara, mau menjawab

pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat.


7. Persepsi

Saat dikaji tentang persepsi klien tidak mengatakan adanya halusinasi.


8. Proses fikir

Pembicaraan klien bisa dimengerti oleh perawat. Selama komunikasi

dengan perawat, dapat diobservasi bahwa pembicaraan klien terarah,

jawaban koheren dengan pertanyaan yang diajukan.


9. Isi pikir

Saat interaksi dengan perawat klien selalu berkata ingin cepat kerja enak.


10. Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran klien baik, orientasi tempat, waktu dan orang baik. Klien

mengetahui sekarang berada di RSJ Semarang, tetapi klien bingung

mengapa dibawa ke Rumah Sakit. Klien mengetahui hari, tanggal dan jam,

klien dapat membedakan pagi, siang dan malam, klien dapat mengenali

orang lain.


11. Memori

Klien ingat tanggal dan tahun lahir. Klien bingung kenapa dibawa ke

Rumah Sakit, yang klien ingat dirinya sering melamun.


12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Daya ingat jangka panjang klien baik dimana klien dapat mengingat tahun

lahirnya. Daya ingat jangka pendek klien cukup baik, klien ingat alasan

dibawa ke Rumah Sakit.


13. Daya tilik diri

Klien merasa dirinya tidak sakit, insight buruk.


VIII. Mekanisme koping

Setelah satu tahun ayahnya meninggal, klien mulai menunjukkan perubahan

tingkah laku, menjadi mudah tersinggung dan senang menyendiri. Sehari-hari

waktu luang digunakan untuk melamun dan tidur. Hubungan dengan keluarga

jadi renggang. Dia mengatakan sudah tidak ada yang memperhatikannya lagi

apalagi dengan keadaannya yang sekarang. Jika teringat dengan masalahnya

yaitu keluarganya yang selalu cuex dan menyalahkannya klien jadi sedih,

jengkel dan pingin marah, hidup sudah tidak berguna ingin mati.

Masalah Keperawatan : berduka disfungsional

IX. Masalah psikososial dan lingkungan

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah sama sekali bergaul di

lingkungannya karena merasa malu dan takut tidak diterima.

Masalah Keperawatan: Interaksi Sosial, kerusakan

X. Pengetahuan

Klien tidak mengetahui penyakit yang sebenarnya diderita oleh klien.

Aspek medik

Diagnosa medik : Schizofrenia paranoid

Terapi medik : Haloperidol 2 x 5 mg

Thrihexipenydil 2 x 2 mg

CPZ 2 x 100 mg

Diazepam 10 mg (IV extra)

XI. Analisa data

DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

S:

Klien mengatakan “hidupku sudah tidak

ada artinya pingin mati saja.”

O:

Wajah klien tegang, merah

Resiko menciderai diri

S :

Klien mengatakan sering mendengar

suara-suara aneh yang menyuruhnya

untuk marah-marah, kadang-kadang suara

ayahnya yang menuntutnya untuk cepat

bekerja.

O :

Pandangan mata tidak terfokus

Klien terlihat bingung dan tidak ada

kontak mata dengan perawat.

Perubahan persepsi sensori :

halusinasi akustik.

S :

Klien mengatakan ”Saya malu dengan

orang tua, kakak dan adik-adik saya serta

teman-teman saya karena usia sudah tua

tapi belum bekerja dan berumah tangga,

Makanya saya jadi tidak berani keluar

rumah”.

O :

Selama berada di Rumah Sakit klien lebih

senang di kamar atau melihat TV dari

Isolalasi Sosial : menarik diri

pada kumpul dengan teman-temannya.

S:

Klien mengatakan :”Saya malu dengan

orang tua, kakak dan adik-adik saya serta

teman-teman saya karena usia sudah tua

tapi belum bekerja dan berumah tangga,

Makanya saya jadi tidak berani keluar

rumah, jengkel dan malu sekali rasanya

mbak, hidupku sudah tidak ada artinya”.

O:

Klien menunduk, bicara pelan, tangan

memegangi keningnya.

Gangguan konsep diri : harga diri

rendah

S :

Klien mengatakan Jika teringat dengan

ayahnya yang sudah meninggal dan ibu

dan saudara-saudaranya yang cuex dan

menyalahkannya klien jadi sedih, sebel

dan pingin marah, hidup sudah tidak

berguna ingin mati.

O:

Saat menceritakan masalahnya dengan

perawat klien menunduk, bicara pelan,

tangan memegangi keningnya

Berduka disfungsional

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik.

3. Isolasi sosial : menarik diri.

4. Harga diri rendah

5. Berduka disfungsional

XIII. Pohon Masalah

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik

Isolasi sosial : menarik diri

Berduka disfungsional

XIV. Diagnosa Keperawatan

1. Isolasi sosial: MD berhubungan dengan harga diri rendah

2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik b.d menarik diri.

3. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b.d perubahan

persepsi sensori : halusinasi akustik.

4. Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan berduka

disfungsional.

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Tanggal Diagnosa Perawatan

Rencana Tindakan Keperawatan Implementasi Evaluasi

16/05/05 Isolasi Sosial:MD berhubungan dengan Harga diri rendah

TUM :Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimalTUK : 1.Bina hubungan saling percayaRencana tindakan : a. Beri salam/panggil nama klienb. Tanyakan nama panggilan kesukaan klienc. Sebutkan nama perawatan sambil berjabat

tangand. Jelaskan maksud hubungan interaksie. Jelaskan kontrak yang akan dibuatf. Beri rasa aman dan sikap empatig. Lakukan kontrak singkat tapi sering

TUK 2 : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimilikiRencana tindakan :

a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

Menyapa klien dengan ramah Menanyakan panggilan kesukaan Memperkenalkan diri: Menjelaskan tujuan Menunjukkan sikap empati dan

menerima klien Memberikan komunikasi non verbal

(senyum) Melakukan kontrak setiap interaksi Memberi kesempatan pada klien

untuk bicara

a. Menanyakan kegiatan yang biasa dilakukan klien di rumah

b. Menanyakan aspek positif klienc. Memberi reinforcement positif

pada klien

S : Klien menyebutkan namanya: Nama saya ‘S’. Ngobrol tentang saya? Ndak apa-apa.” O :

▪ Klien lebih banyak diam, mau jabat tangan, kontak mata mudah beralih

A : ▪ Tuk 1 tercapaiP:Rencana tindak lanjut Tuk 2

S : Klien mengatakan: “Saya suka bersih-bersih rumah, jadi ibu rumah tangga yang baik”

10

b. Setiap bertemu klien hindarkan penilaian negatif

c. Utamakan memberi pujian yang realistic

TUK 3:Klien dapat menilai kemampuan yang digunakanRencana tindakan:5. Diskusikan dengan klien kemampuan yang

masih dapat digunakan selama sakit6. Diskusikan kemampuan yang dapat

dilanjutkan

a. Menanyakan kemampuan positif klien yang masih dilakukan selama sakit

b. Mendiskusikan kemampuan positif yang ada pada klien

c. Mendiskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan

“Dulu saya ikut kader posyandu”

O :▪ Bicara lambat▪ Perawat

mendengarkan dengan empati

▪ Ada kontak mata dengan klien

A :▪ Tuk 2 teratasi P: Optimalkan TUK

2 Lanjutkan dengan TUK berikutnya.

S:Klien mengatakan:“Saya disini masih sholat, cuci piring, nyapu.”“Sholatkan harus dilakukan, iya kan

11


TUK 4:Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimilikiRencana tindakan:a. Rencanakan dengan klien aktivitas yang

dapat dilakukan setiap hari sesuai dengan kemampuan

b. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien

c. Beri contoh kegiatan yang dapat klien lakukan

b. Mengajak klien membuat rencana kegiatan berupa jadwal aktifitas sehari-hari dari mulai bangun tidur sampai bangun tidur lagi

c. Meningkatkan kegiatan sesuai dengan kemampuan/toleransi kondisi klien

d. Memberi contoh pada klien

mbak?”O: Klien ada kontak mataKooperatifA: TUK 3 teratasiP:lanjutkan TUK 4

S:Klien mengatakan;“O, ya saya bisa nulis, yang ditulis kegiatan saya dari bangun tidur pagi?”“ Dibuat rencana? Buat apa to? Oo..ditempel di rumah? Jadwal?”“ Ya nanti saya tak ngepel”O: Klien kooperatifA:Tuk 4 tercapaiP:

12


TUK 5:Klien dapat melakukan sesuai kondisi sakit dan kemampuannyaRencana tindakan:

1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba tindakan yang telah direncanakan

2. Beri pujian atas keberhasilan yang telah dicapai klien

3. Diskusikan kemampuan pelaksanaan di rumah

TUK 6:Klien dapat memanfaatkan system pendukung yang ada.Rencana tindakan:

a. Menganjurkan klien untuk melakukan rencana kegiatan yang telah dibuat.

b. Memberi pujian atas keberhasilan klien

c. Mendiskusikan kemampuan pelaksanaan di rumah

a. memberi pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan HDR

Lanjutkan Tuk 5

S: klien mengatkan:“ Ya, mbak ini nanti dihafalkan atau di tempal aja? Untuk mengingatkan saya?”“tadi saya nyuci gelas, nyapu.”O:Klien senyum saat di pujiKlien tampak senangA:Tuk 5 optimalkanP:Lanjutkan TUK 6

S:

13

2. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah

3. Bantu keluarga memberi dukungan pada klien selama dirawat

4. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

b. Membantu keluarga untuk memberi support pada klien

c. Membantu keluarga untuk menyiapkan pola baru dalam membina lingkungan keluarga yang diharapkan klien

Keluarga mengatakan:“Saya nanti di rumah akan saya coba pola baru dalam merawat istri saya, seperti komunikasi yang sering, tidur satu tempat tidur lagi, akan saya ajak lagi kontroldan rutin minum obat.”Keluarga berkata pada klien :“ Nanti mau ya diajak kontrol? Kalau ada masalah cerita ya?”O:Keluarga tampak menerti dengan penjelasan perawatKlien tampak senangA: TUK 6 tercapaiP: Lanjutkan dengan Home visit

14

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANPADA NN S DENGAN PERILAKU KEKERASAN DI RSJ AMINO GONDHO HUTOMO SEMARANG

Nama Klien: Nn S Ruangan: 3 RM: 039428

TGLDIAGNOSA

KEPERAWATANRENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL

TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN21 06 2005

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan (diagnosa ke 1)

TUM :Tidak menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkunganTUK 1:Setelah dilakukan 3x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampu membina hubungan saling percaya

TUK 2:Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampu mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan

1.1 Klien mau membalas salam1.2 Klien mau menjabat tangan1.3 Klien mau menyebut nama1.4 Klien mau tersenyum1.5 Klien mau kontak mata1.6 Klien mengetahui nama perawat

2.1 Klien dapat mengungkapkan perasaannya

2.2 Klien dapat mengungkapkan penyebab perasaan jengkel

1.1.1 Beri salam/panggil nama klien1.1.2 Tanyakan nama panggilan

kesukaan klien1.1.3 Sebutkan nama perawatan sambil

berjabat tangan1.1.4 Jelaskan maksud hubungan

interaksi1.1.5 Jelaskan kontrak yang akan dibuat1.1.6 Beri rasa aman dan sikap empati1.1.7 Lakukan kontrak singkat tapi

sering

2.1.1 Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya

2.1.2 Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab jengkel

Hubungan saling percaya merupaka landasan utama untuk hubungan selanjutnya

Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaanya dapat membantu mengurangi stress dan penyebab perasaan jengkel/kesal

15

TUK 3:Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampu mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan

TUK 4:Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampu mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan

TUK 5:Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampu megidentifikasi PK

Klien dapat mengungkapkan perasaan saat marahKlien dapat menyimpulkan tanda jengkel

4.1 Klien dapat mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan

4.2 Klien dapat bermain peran dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan

4.3 Klien dapat mengetahui cara yang biasa dapat menyelesaikan masalah

5.1 klien dapat mengidentifikasi akibat dari cara yang digunakan klien

3.1.1 Anjurkan klien untuk mengungkapkan yang dialami saat marah

3.1.2 Observasi tanda perilaku kekerasan3.1.3 Simpulkan bersama klien tanda

jengkel

4.1.1 Anjurkan klien untuk mengungkapkan PK yang biasa dilakukan

4.1.2 Bantu klien bermain peran sesuai dengan Pk yang biasa dilakukan

4.1.3 Bicarakan dengan klien apakah dengan cara yang klien lakukan masalah dpt selesai?

5.1.1 Diskusikan akibat dari cara yang dilakukan klien

5.1.2 Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang digunakan klien

5.1.3 Tanyakan pada klien apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat?

dpt diketahui

Untuk mengetahui hal yang dialami dan dirasakan saat marah dan untuk mengetahui tanda gejala marah

Mengeksplorasi klien terhadap PK yang dilakukan

Dengan perawat membedakan PK yang konstruktif dan destruktif

Dapat membantu klien menemukan cara yang dapat menyelesaikan masalah

Membantu klien menilai PK yang

16

TUK 6:Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampumengidentifikasi cara konstruktif dalam berespons terhadap kemarahan

TUK 7:Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampumendemonstrasikan cara mengontrol PK

TUK 8:Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol PK

6.1 klien dapat berespon terhadap marah secara konstruktif

7.1 Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol PK

8.1 keluarga klien dapat:o menyebut cara merawat klien o mengungkapkan rasa puas dalam

merawat klien

6.1.1 Tanyakan pada klien : “apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat?”

6.1.2 Beri pujian6.1.3 Diskusikan cara lain, tarik nafas,

mengatakan bahwa sedang kesal, latihan asertif, beribadah

7.1.1 Bantu klien untuk memilih cara yang paling tepat

7.1.2 Bantu klien untuk mengidentifikasi manfaat cara yang dipilih

7.1.3 Bantu klien untuk menstimuli cara tersebut

7.1.4 Beri reinforecement positif7.1.5 Anjurkan menggunakan cara yang

telah dipelajari saat marah

8.1.1 identifikasi kemampuan keluarga merawat klien dari sikap apa yang telah dilakukan keluarga terhadap klien selama ini

8.1.2 Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien

8.1.3 Jelaskan cara merawat klien 8.1.4 Bantu keluarga untuk

dilakukan Dengan mengetahui

akibat dari PK maka diharapkan klien dapat merubah perilakunya

Agar klien dapat mempelajari cara baru yang construktif

Dapat mengidentifikasi marah yang konstruktif dapat mengurangi stress/marah, reinforcemen positif untuk memotivasi klien

Memberikan simulasi pada klien untuk menilai respon PK secara tepat

Membantu klien dalam membuat keputusan

Agar klien mengetahui cara yang konstrukstif

Pujian untuk meningkatkan motivasi klien

17

TUK 9: Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapkan klien dapat menggunakan obat dengan benar

9.1 Klien dapat menyebukan obat9.2 Klien dapat minum obat sesuai

program pengobatan

mengungkapka perasaannya8.1.5 Beri pujian agar klien minum obat

secara benar

9.1.1 Jelaskan jenis obat yang diminum9.1.2 Jelaskan manfaat minum obat dan

kerugian berhenti minum obat9.1.3 Jelaskan prinsip 5 benar minum

obat9.1.4 Anjurkan klien minta obat dan

minum obat secara benar9.1.5 Anjurkan untuk melaporkan jika

ada keluhan9.1.6 Beri reinforcement positif

Agar klien dapat melakukan cara yang telah dipilihnya

o Kemampuan keluarga dalam identiikasi digunakan untuk penilaianterhadap PK

o Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien sehingga keluarga terlibat dalam cara perawatan klien

o Agar keluarga dapat merawat klien dengan PK

o Klien dan keluarga dapat mengetahui obat yang diminum

o Klien dan keluarga dapat mengetahui kegunaan obat

o Klien dan keluarga dapat mengetahui prinsip 5 benar

o Mengetahui efek samping sedini mungkin

18

o Reinforecement positifPerilaku kekerasan b/d harga diri rendah (diagnosa ke 2)

Isolasi social :Menarik diri b/dHarga diri rendah(diagnosa ke 4)

TUM:Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimalTUK 1:Klien dapat membina hubungan daling percaya

TUK 2:Klien dapat meng identifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi

2.1 Klien mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki:

o kemampuan yang dimilikio Aspek positif keluarga o Aspek positif lingkungan yang

dimiliki klien

1.1.1 Bina hubungan saling percaya: sapa klien Beri salam/panggil nama klien Tanyakan nama panggilan kesukaan

klien Sebutkan nama perawatan sambil

berjabat tangan Jelaskan maksud hubungan interaksi Jelaskan kontrak yang akan dibuat Beri rasa aman dan sikap empati Beri perhatian pada klien dan

perhatikan kebutuhan dasar klien

2.1.1 diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien

2.1.2 Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif

2.1.3 Utamakan memberi pujian yang realistic

Bina hub. Saling percaaya untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya

Diskusikan tinglkat kemampuan klien seperti menilai realita, kontrol diri, atau integritas ego, diperlaukan sebagai dasar asuhan keperawatan

Reinforecement akan meningkatkan harga diri klien

19

TUK 3:Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan

TUK 4:Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

TUK 5:Klien dapat melakukan kegiatan sesuai dengan kondisi sakit dan kemampuannya

3.1 klien menilai kemampuan yang dapat digunakan

4.1 Klien membuat rencana kegiatan harian

5.1 Klien melakukan kegiatan sesuai dengan kondisi sakitnya

3.1.1 Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat dilakukan

3.1.2 Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan

4.1.1 Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dialakukan setiap hari sesuai kemampuan

4.1.2 Tingkatkan kegiatan yang sesuai dengan toleransi kondisi klien

4.1.3 Beri contoh pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

5.1.1 Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan

5.1.2 Beri pujian atas keberhasilan klien5.1.3 Diskusikan kemungkinan

pelaksanaan di rumah

Pujian realistic tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan hanya karena ingin mendapatkan pujian

o Keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalah prasarat untuk berubah

o Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki diri memotivasi untuk tetap mempertahankan penggunaannya

o Klien adalah individu yang bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri

o Klien perlu bertindak secara realistis dalam kehidupan

o Contoh peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk melakukan

20

TUK 6:Klien dapat memanfaatkan system pendukung yang ada

Klien memanfaatkan system pendukung yang ada di keluarga

6.1.1 Beri pend kes pada keluarga tentang cara merawat klien dengan HDR

6.1.2 Bantu keluarga dalam memberi dukungan pada klien

6.1.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah

kegiatan

o memberi kesempatan kpd klien mandiri dapat meningkatkan motivasi harga diri

o Pujian dapat meningkakan harga diri

o Memberi kesempatan pada klien untuk melakukan kegiatan yang biasa dilakukan

Mendorong keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah

Support system keluarga akan sangat berpengaruh pada mempercepat proses penyembuhan klien

Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah

Resiko tinggi perubahan persepsi sensori: halusinasi b/d

TUM:Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi

1.1.1 Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan

Hubungan saling percaya merupaka landasan utama untuk hubungan selanjutnya

21

menarik diri (diagnosa ke 3)

halusinasiTUK 1:Klien dapat membina hubungan saling percaya

TUK 2:Klien dapat menyebut penyebab menarik diri

TUK 3:Klien dapat menyebutkan keuntungan hubungan dengan orang lain

Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi

2.1 Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari: Dirisendiri, orang lain,

lingkungan

3.1. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian jika tidak berhubungan dengan klien

lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)

1.1.2 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya

1.1.3 Sediakan waktu untuk mendengarkan klien

1.1.4 Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri

2.1.1 Bicarakan penyebab tidak mau bergaul dengan orang lain.

2.1.2 Diskusikan akibat yang dirasakan dari menarik diri.

3.1.1 Kaji pengetahun kl tentang manfaat dan keuntungan berububungan dengan orang lain

3.1.2 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkakan perasaan mengenai keuntungan berhubungan dengan orang lain

3.1.3 Diskusikan bersama klien tentang keuntungan berhubungan dengan klien

3.1.4 Beri reinforcement positif

Diketahui penyebab akan dapatdihubungkan denngan faktor predisposisi,presipitasi yang dialami oleh klien

Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien segingga timbul motivasi untuk berinteraksi

22

TUK 4:Klien dapat melakukan hubungan social secara bertahap

TUK 5:Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain

4.1 Klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap: K-PK-P-KK-P-KelK-P-KLP

5.1 Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain untuk diri sendiri, orang lain

3.1.5 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan mengenai kerugian berhubungan dengan orang lain

3.1.6 Diskusikan bersama klien tentang kerugian berhubungan dengan klien

3.1.7 Beri reinforcement positif

4.1.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengn orang lain

4.1.2 Dorong dan Bantu klien untk berhubungan dengan orang lain melalui tahapan

K-PK-P-KK-P-Kel

K-P-KLP4.1.3 Beri reinforecemen positif4.1.4 Bantu klien untuk evaluasi manfaat

berhubungan dengan orang lain4.1.5 Diskusikan jadwal harian4.1.6 Motivasi klien untuk mengikuti

kegiatanberi reinforcement atas kegiatan klien dalam ruangan

5.1.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan bila berhubungan dengan orang lain

5.1.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain

23

TUK 6:Klien dapat memberdayakansistem pendukukng atau keluarga mampu mengembangkan kemampuan klien untuk berhubungan dengan orang lain

6.1 Keluarga mampu :o Menjelaskanperasaannyao Menjelaskan cara merawat

klien MDo Mendemonstrasikan cara

merawat klieno Berpartisipasi dalam

perawatan klien Menarik diri

5.1.3 Beri reinforecemant positif

6.1.1 Bina hubungan saling percaya:6.1.2 Diskusikan dengan anggota

keluarga6.1.3 Dorong anggota keluarga untuk

memberi dukungan kpd klien untuk berhubungan dengan orang lain

6.1.4 Anjurkan keluarga untuk menjenguk secara rutin klien minimal satu minggu sekali

6.1.5 Beri reinforcemen positiftentang hal yang dicapai klien

Kertelibatan keluarga sangat mendukung terhadap proses perubahan perilaku klien

24

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

18050508.45

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan

TUK 1:1.1 memberi salam/panggil nama klien1.2 menanyakan nama panggilan kesukaan klien1.3 menyebutkan nama perawat sambil berjabat

tangan1.4 menjelaskan maksud hubungan interaksi1.5 membuat kontrak untuk berbincang dan

kontrak untuk pertemuan yang akan datang1.6 mengatakan kepada klien bahwa klien dalam

kondisi aman dan tidak eprlu khawatir1.7 melakkukan kontrak singkat tapi sering

TUK2:2.1 menanyakan perasaan hari ini dan memberi

kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya

2.2 membantu klien untuk mengungkapkan penyebab jengkel

S:Klien mengatakan:

”SMK…!!!SMK…!!! Ngerti ora sih!!!” “Mbak!!! Jangan pergi!! Aku ditemeni,

mbak-e duduk tapi meneng!!!” “Ibu kurang ajar kok!! Nggak sekolah!! Ibu

Ora Nggenah!!” ”Tahu!! Watik to!!?” “Aku nggak marah !!!”

O: klien tidak kooperatif memalingkan muka, kontak mata negatif suara membentak dan keras tampak sedang jengkel /marah tetapi

menyangkal duduk mendekap kedua kaki tangan membawa barang -barangnya tampak tidak mau diganggu belum mau menyebutkan namanya cemberut

A: TUK 1 tercapai sebagian TUK 2 belum tercapai

P: Ulangi TUK 1 , 2

190505 Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan

TUK 1:1.1 memberi salam1.2 menanyakan nama dan panggilan kesukaan

klien1.3 menanyakan apakah masih ingat dengan

perawat1.4 mengingatkan kontrak hari kemarin untuk

berbincang hari ini1.5 membuat kontrak pertemuan yang akan

datang




S: Klien mengatakan bahwa ia lupa dengan

perawat. (“Lupa!!”) Klien mengatakan bahwa namanya Siti

Istirokhah (“Siti Istirokhah!!”) Klien mampu menyampaikan alamat

rumahnya.(“Menjangan dalam gang 4”) Klien menjawab pertanyaan perawat, ketika

ditanya kenapa sampai disini? ”ndak..ndak…ndak…SMK! SMK!! Aku kan sekolah!!! Ngerti??!! pokoknya aku mau pulang!!”

“nggak, aku nggak marah”O:

Kontak mata mudah beralih Tampak tidak mau diganggu Inkoheren Preseverasi (mengulang kata-kata yang

sama) Ingin pulang sambil membawa tas plastik

yang berisi barang-barangnya Defensif

A: TUK 1 tercapai sebagian TUK 2 belum tercapai

P: Ulangi TUK 1,2

26






datang




S: Klien mengatakan bahwa ia tidak ingat dengan

perawat: “Ndak…ndak..ndak…!” Pusing!!!

Setelah kenalan lagi, klien bisa mengulangi nama perawat: “Ati!!”

Klien mengatakan : “Sayangku cuma sama Bapak, ibu tidak! Dimarahi tiap hari!!”

Klien mengatakan bahwa ia jika dimarahi tidak ikut marah, tetapi pergi kekamar dan diam: “Nggak!!aku diam trus pergi ke kamar!! Ini lho saya tu mau belajar!! SMK..SMK!!!!”

O: masih suka berbicara dengan nada keras kontak mata mudah beralih klien menyangkal PK klien tampak sering sendirian ekspresi klien tampak tidak suka didekati klien belum eksplore tentang masalah yang

dihadapinya A:

TUK 1 tercapai TUK 2 belum tercapai

P: Ulangi TUK 2 Lanjut TUK 3

27






datang




TUK 3:3.1 Menganjurkan klien untuk mengungkapkan

yang dialami saat marah3.2 mengobservasi tanda perilaku kekerasan3.3 menyimpulkan bersama klien tanda jengkel

S: Klien mengatakan lupa dengan nama

perawatnya , tetapi ingat wajah perawat Klien mengatakan tidak pernah marah Setelah diberihu bahwa membentak dengan

nada keras adalah salah satu tanda marah, klien menyangkal bahwa dirinya membentak/marah

Klien mengatakan tidak mau mengikuti TAKS senam

O: Klien menyangkal marah Klien sering tampak sendirian Kontak mata negatif Saat tidur meringkuk

A: TUK1 tercapai TUK2,3 belum tercapai

P: Marah klien termasuk marah yang tak

terungkap, dan sekarang klien cenderung ke Menarik diri, Kaji tentang menarik dirinya, masuk ke diagnosa lain karena tanda gejala yang menonjol saat ini adalah menarik diri. Diagnosa pertama diobservasi saja

28

230505

250505

Resiko tinggi perubahan persepsi sensori: halusinasi b/d menarik diri

Resiko tinggi perubahan persepsi sensori: halusinasi b/d menarik diri

TUK 1:1.1 memberi kesempatan pada klien untuk

mengungkapkan perasaannya1.2 menyediakan waktu untuk mendengarkan

klien1.3 mengatakan kepada klien bahwa dirinya

adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya

TUK 22.1 membicarakan penyebab tidak mau bergaul dengan orang lain2.3 mendiskusikan akibat yang dirasakan dari

menarik diri.

TUK 22.1 membicarakan penyebab tidak mau bergaul

dengan orang lain2.4 mendiskusikan akibat yang dirasakan dari

menarik diri.TUK3:

3.1 mengkaji pengetahun klien tentang manfaat dan keuntungan berububungan dengan orang lain

3.2 memberi kesempatan pada klien untuk

S: Klien mengatakan tidak mau punya teman. Klien mengatakan bahwa ia malu,tetapi

belum menyebutkan alasannyaO:

Kontak mata negatif Klien selalu sendirian Saat wawancara, klien menunduk atau

memandang lingkungan sekitar Tampak asyik dengan dunianya sendiri,

membawa majalah. Tidak tampak adanya peilaku kekerasan

A: TUK1 diagnosa MD tercapai TUK 2 tercapai sebagian

P: Ulangi TUK 2 Lanjut TUK 3

S: Klien mengatakan bahwa ia tidak mau

bergaul karena tetangga kaya-kaya Klien mengatakan ia tidak punya teman

O: Mengangguk ketika ditanya tentang

kerugian jika tidak bergaul Mengangguk ketika ditanya kegiatannya

selain bantu memasak dan menyendiri tidak

29

260505

mengungkakan perasaan mengenai keuntungan berhubungan dengan orang lain

3.3 mendiskusikan bersama klien tentang keuntungan berhubungan dengan klien

3.4 memberi reinforcement positif3.5 memberi kesempatan pada klien untuk

mengungkapkan perasaan mengenai kerugian berhubungan dengan orang lain

3.6 mendiskusikan bersama klien tentang kerugian berhubungan dengan klien

3.7 memberi reinforcement positif

TUK 4:4.1 mengkaji kemampuan klien membina

hubungan dengan orang lain4.2 mendorong dan Bantu klien untk

berhubungan dengan orang lain melalui tahapan

K-PK-P-KK-P-Keluarga

K-P-KLP4.3 memberi reinforcement positif4.4 membantu klien untuk evaluasi manfaat

berhubungan dengan orang lain4.5 mendiskusikan jadwal harian4.6 memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan4.7 memberi reinforcement atas kegiatan klien

dalam ruangan

TUK 5:

ada yang lainA:

TUK 1,2,3 tercapaiP: lanjut TUK 4

S: Klien mengatakan: “Saya mau jadi temanmu, rumahmu mana?” “Saya senang” “Saya Siti”, klien saat berkenalan dengan 2

orang ko-as “Saya tidak mau punya teman laki-laki” “Saya gak bisa ikut kayak gitu, saya

bodoh.” Respon klien ketika diajak TAK: yang bertema mengungkapkan perasaan dengan kartu TAK

“Keuntungannya biar senang?” “Saya senang bapak sesini.”

O: Ada kontak mata dengan klien Klien mau jabat tangan dengan perawat,

koas, teman sekamar, maksimal kenalan dengan 2 orang, jika dengan sekelompok

30

270505 Isolasi social:

Menarik Diri b/d Harga diri

5.1 mendorong klien untuk mengungkapkan perasaan bila berhubungan dengan orang lain

5.2 mendiskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain

5.3 memberi reinforcement positif

TUK 6 diagnosa resti perub persepsi sensori : halusinasi b/d MD6.1 membina hubungan saling percaya6.2 mendiskusikan dengan anggota keluarga6.3 mendorong anggota keluarga untuk memberi

dukungan kpd klien untuk berhubungan dengan orang lain

6.4 menganjurkan keluarga untuk menjenguk secara rutin klien minimal satu minggu sekali

6.5 memberi reinforcement positif tentang hal yang dicapai klien

TUK 6 diagnosa isolasi social : MD b/d HDR6.1 Mendorong keluarga untuk mampu merawat

klien mandiri di rumah6.2 Support system keluarga akan sangat

berpengaruh pada mempercepat proses penyembuhan klien

6.3 Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah

TUK 2: 2.1 mendiskusikan kemampuan dan aspek positif

yang dimiliki klien

orang klien tampak menghindar. Saat ikut TAK klien gelisah ingin cepat

keluar dari kegiatan, dan ia memaksa keluar dari TAK

Tertawa, senyum-senyum ketika diajak kenalan dengan Ko-as

Keluarga tampak senang diberi pendidikan kesehatan

A:TUK 4 tercapai sebagian, karena klien belum buat jadwal kegiatan, dan belum mau bergabung dengan sekelompok orangTUK 5 tercapaiTUK 6 diagnosa resti perub persepsi sensori : halusinasi b/d MD telah tercapaiTUK 6 diagnosa isolasi social :MD b/d HDR telah tercapaiP:Lanjut TUK 4: membuat jadwal kegiatan dan berinteraksi dengan sekelompok orangLanjut ke diagnosa:

Isolasi social: Menarik Diri b/d Harga diri rendah Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri

rendah Kedua diagnosa memiliki etiologi sama dan TUK

yang sama sehingga dapat dilakukan bersamaan.

31

rendah Perilaku

kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah

2.2 menghindarkan memberi penilaian negatif2.3 mengutamakan memberi pujian yang realistic

TUK 3:3.1 Mendiskusikan dengan klien kemampuan

yang masih dapat dilakukan3.2 Mendiskusikan kemampuan yang dapat

dilanjutkan

TUK 4 diagnosa : Isolasi social: Menarik Diri b/d Harga diri rendah Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga

diri rendahTUK 4 diagnosa : Resiko tinggi perubahan persepsi sensori:

halusinasi b/d menarik diri4.1 Merencanakan bersama klien aktivitas yang

dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan

4.2 Meningkatkan kegiatan yang sesuai dengan toleransi kondisi klien

4.3 Memberi contoh pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

4.4 mendorong dan membantu klien untuk berhubungan dengan sekelompokorang lain

S: klien mengatakan:“ Saya senang disini banyak teman”“ Kegiatan yang paling suka membantu memasak”“ Saya juga mau cuci piring, nanti kalau setelah makan siang aja.”“Jadwal ini tak hafalikan boleh? Nanti kalau dirumah biar ingat.”O:

Ada kontak mata Klien tampak mengajak ngobrol dan

antusias Klien tampak lebih cerah ekspresinya Tersenyum saat dipuji Klien tampak mau bergabung dengan

sekelompok mahasiswa PSIK dan mau berjabat tangan

A: TUK 2,3,4 tercapaiTUK 5 didelegasikan kepada keluarga melalui pendidikan kesehatanKlien pulang dengan APS

32

BAB III - agungmajestic | Just another … · Web viewLAPORAN KASUS KELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN...

Documents

Transcript of BAB III - agungmajestic | Just another … · Web viewLAPORAN KASUS KELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN...