BAB III

TINJAUAN KASUS

Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 Maret 2010 di ruang Fatimah RS

Roemani Muhammadiyah Semarang.

A. Biodata

1. Identitas klien

Nama Ny V, umur 26 tahun, jenis kelamin perempuan, suku bangsa

jawa/WNI, sudah nikah, agama islam, pendidikan ahkir S1 Ekonomi,

pekerjaan swasta, alamat perum SPI Blok K21 Semarang, tanggal masuk

21 maret 2010, nomer register 27 17 35 dengan Diagnose Medis Post

Seksio Sesaria dengan indikasi Ketuban Pecah Dini hari ke 1

2. Identitas penanggung jawab

Nama Tn F, umur 28 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidilan ahkir S1

ekonomi, pekerjaan swasta, hubungan dengan klien adalah suaminya.

B. Riwayat kesehatan

Keluhan utama yang dirasakan oleh pasien yaitu nyeri berdenyut pada luka

bekas operasi yang hilang timbul dengan skala nyeri 6. Sebelum masuk rumah

sakit, pasien mengeluarkan air dari jalan lahir seperti air kencing, oleh

keluarga dibawa ke bidan setempat, tetapi oleh bidan kemudian pasien dibawa

ke Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang karena mengalami

ketuban pecah dini dan tanggal 21 Maret 2010 jam 09.00 telah dilakukan

partus percobaan namun gagal sehingga dilakukan tindakan operasi sectio

caesarea dengan indikasi ketuban pecah dini dengan anastesi spinal pada jam

11.00 dan selesai pada jam12.30. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit

menular dan saat hamil klien selalu kontrol kehamilanya dibidan setempat.

Keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular namun ibu klien

menderita hipertensi.

C. Riwayat obsterti

Status obsterti G1 P0 A0, klien pertama kali haid pada umur 13 tahun sirkulasi

haid teratur selama 7 hari klien merasakan nyeri pada haid pertama warna

darah merah tua, HPHT 9 Juni 2009 prediksi melahirkan pada tanggal 16

Maret 2010. Umur kehamilan pada waktu datang di RS Roemani adalah 9

bulan dengan berat badan 66kg sebelum hamil 55kg. saat ini klien melahirkan

anak pertamanya yang baru berumur 1 hari dengan kondisi baik berat badan

bayi 3500 gr, panjang 50 cm, lingkar kepala 33cm, lingkar dada 33cm, reflek

isap bayi cukup kuat, bayi dipisahkan dengan orang tua atau tidak rawat

gabung, bayi tidak terlalu sering minum ASI.

D. Pola kesehatan fungsional

1. Pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan

klien menganggap bahwa kesehatan itu penting sehingga klien menjaga

kesehetanya. Klien merasa senang sekali atas kehamilanya ini. Untuk

menjaga kehamilanya, klien kontrol kehamilanya di bidan dan menjaga

pola makanya. Klien tidak minum alkohol, tidak mengkosumsi jamu, tidak

merokok, klien mengkonsumsi vitamin.

2. Pola nutrisi dan metabolik

Pola makan klien sebelum di rawat tidak ada masalah, klien makan 3x

sehari dengan porsi makan habis jenis makanan nasi, sayur lauk pauk dan

buah- buahan. Saat dirawat klien makan 3 x sehari dengan porsi makan

habis jenis makananya bubur. Klien tidak mengalami mual atau muntah.

Pola minum klien sebelum dirawat, klien minum 7-8 gelas per hari dengan

perbandingan 5 gelas air putih, 2 gelas susu dan 1 gelas teh. Saat di rawat

klien minum 5-6 gelas perhari dengan perbandingan 3 gelas air putih, 2

gelas susu dan 1 gelas teh.

3. Pola eliminasi

Klien sebelum di rawat klien BAB 1x per hari pada pagi hari dan BAK 4-5

x sehari warna kuning jernih, pada saat dirawat klien belum BAB setelah

operasi SC namun 1 hari setelah SC klien sudah dapat BAB 1x sehari.

klien juga di pasang kateter dengan jumlah per hari 2000 ml warna kuning

jernih.

4. Pola aktivitas

Klien sebelum dirawat klien bekerja di salah satu perusahaan swasta, klien

jarang melakukan olah raga karena takut keguguran, saat dirawat klien

tidak banyak bergerak karena perutnya terasa nyeri sekali untuk bergerak.

Dalam perawatan diri klien banyak meminta bantuan keluarganya dan

perawat.

5. Pola istirahat

Klien sebelum sakit tidak ada masalah dalam pola istirahatnya. 6-8 jam

perhari mulai tidur sekitar jam 22.00, saat dirawat klien mengalami

kesulitan untuk tidur karena merasakan nyeri di perutnya tidur 5-6 jam per

hari.

6. Pola persepsi dan kognitif

Klien tidak mempunyai keluhan sensori, semua dalam keadaan bagus,

klien juga masih ingat kronologis sampai di bawa di rumah sakit. Pola

kognitif klien mengatakan tidak tahu cara melakukan perawatan payudara,

klien juga mengatakan tidak tahu cara merawat tali pusat karena klien baru

pertama kali mempunyai anak. Klien juga bingung ingin menggunakan

KB apa. Selain itu klien juga belum paham kapan anaknya harus di

imunisasi. klien juga mengeluh nyeri dengan P: yang meningkatkan nyeri

adalah jika bergerak, Q: nyeri dirasakan kurang lebih 5-10 menit rasanya

seperti berdenyut-denyut, R: lokasi nyeri di abdomen bekas insisi SC, S:

kien mengatakan skala nyeri 6, T : keluhan dirasakan jika bergerak dan

seperti berdenyut denyut.

7. Pola hubungan dengan orang lain

Saat pengkajian klien sangat kooperatif, klien dimata keluarga sangat baik.

mudah bergaul dengan tetangga. Hubungan dengan suami sangat

harmonis, hubungan dengan teman sekamar sangat baik, dengan perawat

pun sangat kooperatif.

8. Pola reproduksi

Klien hamil baru pertama kali dan klien sangat senang mempunyai anak.

Namun klien belum tahu ingin menggunakan jenis KB apa.

9. Presepsi diri dan konsep diri

a. Harga diri : klien mengatakan merasa sangat senang karena telah

dikaruniai seorang anak laki- laki.

b. Identitas diri : klien mengatakan dia adalah anak pertama dari 3

bersaudara, klien mengakui berjenis kelamin perempuan, klien tidak

mempunyai masalah / menolak dengan jenis kelaminnya, dia merasa

puas sebagai seorang perempuan, klien mampu menyebutkan nama,

alamat dan seterusnya (identitas dirinya).

c. Peran diri : klien mengatakan merasa senang sekali dan akan berusaha

menjadi ibu yang baik dari anaknya.

d. Ideal diri : Klien mengatakan bahwa harapannya sekarang adalah agar

cepat sembuh sehingga bisa berkumpul dengan keluarga dan ingin

segera merawat anaknya.

e. Gambaran diri : klien mengatakan merasa puas dengan dirinya.

10. Pola mekanisme koping

Klien saat mendapatkan masalah selalu di selesaikan bersama suaminya

jika keduanya tidak dapat menyelesaikan baru meminta pertolongan

keluarga terutama ayah dan ibunya

11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan

Sumber kekuatan klien adalah Allah SWT dan dirinya. Klien sangat taat

beribadah baik sebelum dirawat maupun saat dirawat. Klien juga

mensyukuri karena telah dipercayai untuk menjadi orang tua.

E. Pengkajian fisik

1. Penampilan atau keadaan umum:

Klien tampak lemah

2. Tingkat kesadaran :

Composmentis dengan GCS 15 dengan E4 M6 V5 (klien dapat membuka

mata dengan spontan, klien dapat melakukan aktifitas sesuai perintah dan

kata-kata jelas)

3. TTV:

TD 120/80 mmHg, nadi 90 x/menit teratur, suhu 360C, RR 22 x/menit,

4. Antropometri:

Tinggi badan 150 cm, berat badan sekarang 55 saat hamil 66kg.

5. Kepala : tidak ada luka, bentuk mesosepal

Rambut bersih warna hitam lurus panjang, mata tidak anemis simetris

tidak ada secret. Hidung tidak ada napas cuping hidung tidak ada secret,

telinga simetris bersih tidak ada luka, mulut agak bau.

6. Leher dan tenggorokan

Tidak ada luka, tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran tonsil.

7. Dada dan thorak

a. Jantung

Inspeksi : IC tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC ke 5

Perkusi : konfigurasi dalam batas normal,

Auskultasi : Suara jantung S1 S2 tidak ada galop dan mur-mur

b. Paru- paru:

Inspeksi : pergerakan paru simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : bunyi sonor

Auskultasi : tidak ada whezzing atau ronchi.

8. Abdomen

Terdapat luka post seksio sesaria, luka tertutup, balutan luka agak kotor,

tidak mrembes, tidak ada massa, ada nyeri tekan, TFU 2 jari di bawah

pusat

9. Genetalia

Tidak ada luka, lochea rubra pembalut penuh darah merah dan lendir,

penggantian sekitar pembalut 3 x sehari. terpasang kateter.

10. Ekstermitas

Klien terpasang infuse RL 20 tpm di tangan sebelah kanan daerah tusukan

bersih, tidak bengkak dan tidak merah, ada luka post SC.

F. Pemerisaan penunjang

Laboraturium dilakukan pada tanggal 21 maret 2010.

Darah rutin hemoglobin 14,5g/dl ( normal 12,00-16,00), leukosit 7500/mm3 (

normal 4000-11000), trombosit 209000/mm3 ( normal 100000-450000),

hematrokit 42,7 % (normal 35-47), hitung jenis: esinofil 1,1% (normal 0-5),

basofil 0,7% (normal 0-2), N segmen 64,9% (normal 33-66), limfosit 28,2%

(normal 22-40), monosit 7,1% (normal 2-8), LED 54 mm/jam (normal 0-20),

eritrosit 4,36 juta/UL (normal 3,6-5,8 juta).

G. Therapy

amoxilin 3 x 500 mg, methergin 3 x 1, cefotaxime 2x1gr, fabion 1x1gr, asam

mefenamat 3x 500 mg.

H. Analisa data

Tanggal Data Problem Etiologi

22.03.2010 DS:

klien mengeluh nyeri

pada luka post op SC,

nyeri seperti berdenyut

denyut, klien juga

mengatakan badan lemah.

DO:

Ada luka post seksio

sesaria di abdomen klien

Gangguan rasa

nyaman: Nyeri

Diskontiunitas

jaringan

sekunder akibat

pembedahan

saat dikaji tampak

meringis kesakitan, P:

yang meningkatkan nyeri

adalah jika bergerak, Q:

nyeri dirasakan kurang

lebih 5-10 menit rasanya

seperti berdenyut-denyut,

R: lokasi nyeri di

abdomen bekas insisi SC,

S: kien mengatakan skala

nyeri 6, T : keluhan

dirasakan jika bergerak

dan seperti berdenyut

denyut.

22.03.2010 DS:

klien mengeluh nyeri

pada luka post SC dengan

indikasi ketuban pecah

dini klien mengatakan

tidak mual dan tidak

mutah. Klien mengatakan

makan 3 x sehari dengan

bubur dan minum sekitar

Resiko infeksi peningkatan

kerentanan tubuh

terhadap bakteri

sekunder

pembedahan

5-6 gelas blimbing

DO:

Klie tampak lemah, ada

luka post SC dengan luka

tertutup, samping-

samping plaster anti air

agak kotor, terpasang

infus RL di tangan

sebelah kanan, terpasang

kateter, TD 120/80, suhu

36,50C, nadi 90x/menit,

RR 22x/menit. leukosit

7500 mm/3

22.03.2010 DS:

klien mengatakan nyeri

pada luka post SC, klien

mengatakan jika bergerak

timbul rasa nyeri, klien

juga mengatakan badanya

masih lemas. Klien

mengatakan sulit untuk

beraktivitas

DO:

Intoleransi

aktivitas

Diskontiunitas

jaringan

sekunder akibat

pembedahan

klien masih meminta

bantuan dalam

beraktivitas. klien juga

terlihat masih lemas dan

hanya berdiam ditempat

tidur

22.03.2010 DS:

klien mengatakan

payudaranya kenceng dan

ASI nya keluar sedikit.

Klien mengatakan jika

bayinya minumnya tidak

terlalu sering. Dan klien

juga mengatakan tidak

tahu cara merawat

payudara

DO:

payudara teraba tegang,

bayi di pisahkan dengan

orang tua. Dan reflek

isapnya cukup kuat.

Tidak efektifnya

laktasi

Kurang

pengetahuan

22.03.2010 DS: Kurangnya Kurang

klien mengatakan belum

tahu tentang KB,

imunisasi dan perawatan

bayi meliputi cara

memendikan bayi dan

merawat trail pusat.

DO:

klien terihat bingung

ketika ditanya tentang

KB, imunisasi dan

perawatan bayi meliputi

cara memendikan bayi

dan merawat tali pusat.

pengetahuan

tentang

perawatan bayi,

imunisasi dan

KB

informasi

I. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan diskontiunitas jaringan

sekunder akibat pembedahan yang ditandai dengan DS: klien mengeluh

nyeri pada luka post op SC, nyeri seperti berdenyut denyut, klien juga

mengatakan badan lemah. DO: klien saat dikaji tampak meringis kesakitan,

P: yang meningkatkan nyeri adalah jika bergerak, Q: nyeri dirasakan

kurang lebih 5-10 menit rasanya seperti berdenyut-denyut, R: lokasi nyeri

di abdomen bekas insisi SC, S: kien mengatakan skala nyeri 6, T : keluhan

dirasakan jika bergerak dan seperti berdenyut denyut.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap

bakteri sekunder pembedahan yang di tandai dengan DS: klien mengeluh

nyeri pada luka post SC, klien mengatakan tidak mual dan muntah. DO:

ada luka post SC dengan luka tertutup, smping-samping plaster anti air

agak kotor, terpasang infus RL di tangan sebelah kanan, terpasang kateter,

TD 120/80, suhu 36,50C, nadi 90x/menit, RR 22x/menit.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan diskontiunitas jaringan sekunder

akibat pembedahan di tandai dengan DS: klien mengatakan nyeri pada luka

post SC, klien mengatakan jika bergerak timbul rasa nyeri, klien juga

mengatakan badanya masih lemas. DO: klien masih meminta bantuan

dalam beraktifias, klien juga terlihat masih lemas dan hanya berdiam

ditempat tidur

4. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai

dengan DS: klien mengatakan payudaranya kenceng dan ASI nya keluar

sedikit. Klien tidak tahu cara merawat paayudara. Klien mengatakan DO:

payudara teraba kencang. Isapan bayi cukup kuat

5. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi, imunisasi dan KB

berhubungan dengan kurangnya informasi .ditandai dengan DS: klien

mengatakan belum tahi tentang KB, imunisasi dan perawatan bayi meliputi

cara memendikan bayi dan merawat tali pusat.

J. Intervensi

Nama : Ny V

No CM : 27 17 35

No

DX

Tanggal/

jam

Tujuan dan kreteria hasil Rencana / intervensi

I 22.03.10

J. 15.00

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam dengan tujuan nyeri

berkurang.

Kriteria Hasil :

a. Klien mengungkapkan

berkurangnya nyeri

b. Klien tampak rileks,

mampu tidur / istirahat

dengan tepat

a. Tentukan karakteristik dan

lokasi ketidaknyaman

b. Anjurkan penggunaan teknik

pernafasan dan relaksasi dan

distraksi

c. Anjurkan ambulasi dini

d. Kolaborasi pemberian

analgesik sesuai indikasi

II 22.03.2010

J 15.00

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 24

jam dengan tujuan infeksi

tidak terjadi.

Kriteria Hasil :

a. Tidak ada tanda-tanda

infeksi (rubor, kalor,

a. Monitor tanda-tanda vital

b. Kaji luka pada abdomen dan

balutan

c. Menjaga kebersihan sekitar

luka dan lingkungan klien,

rawat luka dengan teknik

aseptik.

dolor, tumor dan

fungsio laesa)

b. Tanda-tanda vital

normal terutama suhu

(36-370C)

d. Kolaborasi pemberian

antibiotik

III 22.03.2010

J 16.00

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan klien dapat

meningkatkan dan

melakukan aktifitas sesuai

kemampuan tanpa disertai

nyeri

Kriteria Hasil : Klien dapat

mengidentifikasikan

faktor-faktor yang

menurunkan toleransi

aktifitas.

a. Kaji respon klien terhadap

aktifitas

b. Anjurkan klien untuk istirahat

c. Bantu dalam pemenuhan

aktifitas sehari-hari sesuai

kebutuhan

d. Tingkatkan aktifitas secara

bertahap

IV 22.03.2010

J 15.00

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x 15

menit dengan Tujuan yang

ingin dicapai adalah laktasi

efektif

a. Kaji isapan bayi

b. Ajarkan klien untuk

melakukan breast care

c. Anjurkan klien untuk

memberikan asi esklusif

kriteria hasil : pasien

mampu

mendemonstrasikam cara

perawatan payudara, ASI

keluar, mammae tidak

bengkak.

d. Ajarkan bagaimana cara

meremas, menyimpan

mengirim dan memberikan

asi dengan aman

V 22.03.2010

J. 20.00

Setelah dilakukan tidakan

keperawatan selama 3x 20

menit dengan tujuan yang

ingin dicapai pasien

mengerti tentang KB,

imunisasi, dan perawatan

bayi

kriteria hasil : pasien

mengerti tentang metode

dan macam-macam KB,

pasien mamu memandikan

bayi dan merawat tali

pusat. Pasien mampu

menjelaskan tentang

pentingnya imunisasi.

a. mengkaji pengetahuan

tentang hal-hal yang

berhubungan dengan KB,

Imunisasi dan perawatan bayi,

b. memberikan penyuluhan dan

mendemonstrasikan tentang

memandikan bayi dan

merawat tali pusat,

memberikan penyuluhan

tentang KB dan imunisasi.

K. Impementasi

Nama : Ny V

No CM : 27 17 35

No

DX

Tanggal /

jam

Imlementasi Respon kilen TT

1 22.03.10

j.16.00

Mengkaji karakteristik

nyeri klien

Subyektif:

klien mengatakan nyeri di

daerah abdomen bekas

luka post SC

Obyektif:

Klien terlihat meringis

kesakitan, P: yang

meningkatkan nyeri

adalah jika bergerak, Q:

nyeri dirasakan kurang

lebih 5-10 menit rasanya

seperti berdenyut-denyut,

R: lokasi nyeri di

abdomen bekas insisi SC,

S: kien mengatakan skala

nyeri 6, T : keluhan

dirasakan jika bergerak

dan seperti berdenyut

denyut.

22.03.10

J.16.00

Mengajarkan relaksasi “

tarik nafas dalam”

Subyektif:

Klien mengatakan

nyerinya sudah berkurang

Obyektif:

klien terlihat sudah rileks,

wajah tidak meringis lagi

22.03.10

J.16.00

Memberikan obat asmet 3x

500 mg

Subyektif:

klien mengatakan

sekarang sudah nyaman

Obyektif:

Obat masuk, tidak ada

keluhan gatal-gatal, klien

terlihat lebih nyaman

II 22.03.10

J 17.00

Mengkaji kondisi umum

dan TTV

Subyektif:

klien mengatakan badanya

masih lemas

Obyektif:

klien terlihat masih lemas

dengan TD 120/80

mmHg, suhu 36,50C, nadi

90x/menit, RR 22x/menit.

22.03.10

J 17.00

Mengkaji luka post SC Subyektif:

klien mengatakan masih

nyeri pada luka post SC

Obyektif:

balutan luka post SC

tidak kotor, warna kulit

sekitar luka tidak merah

22.03.10

J 17.30

Mengkaji daerah tusukan

infuse dan selang pada

kateter

Subyektif:

klien mengatakan daerah

tusukan infuse tidak nyeri

dan tidak gatal

Obyektif:

daerah tusukan infuse

bersih dan warna kulit

tidak merah, selang

kateter agak kotor

22.03.10

j. 17.00

Membersihkan selang

kateter

Subyektif:

klien menagatakan lebih

nyaman

Obyektif:

selang sudah bersih, dan

terlihat lebih nyaman lagi.

22.03.10 Memberikan terapi Subyektif:

J 18.00 amoxilin 1g klien mengatakan tidak

ada keluhan lagi selain

nyeri

Obyektif:

Obat sudah masuk, tidak

ada tanda-tanda alergi.

klien terlihat nyaman

III 22.03.10

J.18.00

Memotivasi dan melatih

klien untuk mobilisasi

bertahap (miring kanan

kiri)

Subyektif:

klien mengatakan mau

untuk melakukanya

Obyektif:

klien sudah terihat

mencoba untuk miring

kanan dan kiri

22.03.10

J18.30

Menganjurkan klien untuk

istirahat setelah latihan

Subyektif:

klien mengatakan senang

sekali

Obyekttif:

klien terlihat rileks

22.03.10

J 17.00

Membantu klien dalam

pemenuhan personal hiygne

yaitu gosok gigi

Subyektif:

klien mengatakan

mulitnya lebih segar lagi

Obyektif:

klien terlihat lebih

nyaman dan tidak bau

22.03.10

J 17.00

Menyiapkan air hangat

untuk sibinan/ mandi

Subyektif:

klien mengatakan “nanti

biar suami saya yang

melakukan”

Obyektif:

klien terlihat lebih

nyaman

IV 22.03.10

J 17.00

Mengkaji pengetahuan

klien tentang cara

perawatan payudara. Dan

mengkaji isapan bayi

Subyektif:

Klien mengatakan belum

tahu cara perawatan

payudara, klien

mengatakan bayinya

minum ASI nya tidak

terlalu sering.

Obyektif:

Klien terlihat malu saat

menjawab.

24.03.10

J 04.58

Memberi pendidikan

kesehatan tentang breast

care

Subyektif:

klien mengatakan mau

untuk di beri pendidikan

kesehatan tentang breast

care

Obyektif:

klien dan suaminya terliat

semanagat untuk

mendengarkan

24.03.00

J 05.10

Memotivasi klien untuk

mempraktekanya

Subyektif:

klien mengatakan

sanggup untuk

melakukanya

Obyektif:

klien terlihat semanagat

24.03.1O

J 05.20

Menganjurkan klien untuk

menyusui bayinya dengan

ASI

Subyektif:

klien mengatakan “ya”

obyektif:

klien terlihat semangat

V 22.03.10

J 17.00

mengkaji pengetahuan

tentang hal-hal yang

berhubungan dengan KB,

Imunisasi dan perawatan

bayi

Subyektif:

Klien mengatakan belum

tahu semuanya

Obyektif:

klien belum tahu macam-

macam KB, klien juga

belum tahu kapan bayi di

imunisasi

23.03.10

J 21.00

Memberikan pendidikan

kesehatan tentang KB dan

Imunisasi pada bayi

Subyektif:

klien mengatakan sudah

paham

Obyektif:

klien terlihat semangat

I 24.03.10

J. 06.00

Mengkaji kembali

karakteristik nyeri

Subyektif:

klien mengatakan

nyerinya sudah berkurang

Obyektif:

klien terlihat sudah rileks,

skala nyeri 3

24.03.10

J 06.00

Memotivasi klien untuk

melakuakan tehnik

relaksasi jika nyerinya

masih muncul

Subyektif:

klien mengatakan “ nanti

saya akan

menggunakanya jika

masih terasa nyeri”Ya

Obyektif:

klien terihat lebih rileks

lagi

II 24.03.10

J 08.00

Mengganti balutan post op

SC hari ke 3

Subyektif:

klien mengatakan agak

sakit

Obyektif:

luka tidak ada puss, luka

bersih, warna tidak merah

24.03.10

J. 08.00

Menganjurkan klien untuk

kontol luka post SC di

bidan

Subyektif:

klien mengatakan “Ya”

Obyektif:

klien terlihat semangat

III 23.03.10

J 21.00

Memotivasi dan melatih

klien untuk mobilisasi

bertahap (jalan- jalan)

Subyektif:

Klien mengatakan ya

nanti saya coba

Obyektif:

Klien sudah terlihat

mencoba untuk jalan ke

kamar mandi

V 24.03.10

J 08.30

Memotivasi klien untuk

melakukan breast care di

rumah

Subyektif:

klien mengatakan “Ya”

Obyektif:

klien terlihat semangat

L. Catatan perkembangan

Nama : Ny V

No CM : 27 17 35

No

DX

Tanggal/

jam

Evaluasi (SOAP) TT

I 24.03.10

J 08.00

S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang

O: klien terlihat rileks dan skala nyeri 3

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

Klien: memotivasi klien untuk minum obat secara teratur

dan menganjurkan control tepat waktu

II 24.03.10

J 08.00

S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang

O: klien terlihat rileks dan tidak ada tanda-tanda infeksi,

luka belum kering

A: masalah teratasi sebagian

P: Lnjutkan intervensi

Klien: memotivasi klien untuk minum obat secara teratur

dan menganjurkan control tepat waktu

III 24.03.10

J 08.00

S: klien mengatakan sudah mampu jalan sampai ke luar

ruangan

O: klien terlihat sudah mampu jalan- jalan tanpa bantuan

O: masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

V 24.03.10

J 08.00

S: klien mengatakan ASI nya sudah keluar banyak

O: kien terlihat menyusui bayinya, isapan bayi kuat

A: masalah teratasi sebagian.

P: hentikan intervensi

Klien: anjurkan klien untuk melakukan breast care agar air

susu tetap lancar

VI 24.03.10

J 08.00

S: klien sudah paham tentang perawatan bayi dan KB

A: klien terlihat semangat

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

Klien: anjurkan untuk belajar apa yang telah di berikan saat

pendidikan kesehatan tentang perawatan bayi.