BAB III

STATUS ORANG SAKIT

Nama : MR . H

Umur : 56 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Kristen

Alamat : Gg seroja no. 4 pasar

tanjung sari

Tanggal Masuk : 10 September 2015

Tanggal Keluar : 13 September 2015

I. ANAMNESIS PENYAKIT (ALLOANAMNESIS)

Keluhan Utama : Nyeri perut

Telaah :

laki laki 54 tahun keluhan nyeri perut 3 hari yang lalu dibagian kanan atas, nyeri

dirasakan hilang timbul,nyeri timbulnya saat aktifitas maupun istirahat dan hilang

dengan sendirinya. Nyeri bertambah saat menarik nafas panjang.Os juga merasakan

demam 2 hari yang lalu ,demam tinggi secara perlahan. mual dan muntah

dijumpai,frekuensi muntah sehari 2x , isi makanan dan minuman yg dikonsumsi,

darah (-). Batuk (-), sesak (-), BAB normal , BAK normal.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Tidak ada

Riwayat Pengobatan Oral

Tidak jelas.

ANAMNESIS ORGAN

Jantung : Sesak napas (-), angina pectoris (-), lain – lain (-)

Saluran pernapasan : Batuk (-), dahak (+), lain – lain (-)

Saluran pencernaan : Nafsu makan (↓), keluhan menelan (-),

keluhan perut (+), penurunan BB (-), keluhan

defekasi (-)

Saluran urogenital : Sakit b.a.k (-), mengandung batu (-), haid (-),

b.a.k tersendat (-), keadaan urin kuning jernih

Sendi dan tulang : Sakit pinggang (-), kel.persendian (-),

keterbatasan gerak (+)

Endokrin : Haus/ polidipsi (-), poliuri (-), polifagi (-)

Saraf pusat : Sakit kepala (-), hoyong (-), lain – lain (-)

Darah dan Pembuluh darah : Pucat (-), ptechie (-), perdarahan (-)

Sirkulasi perifer : Claudicatio intermitten (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua kandung Os menderita hipertensi.

II. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

S TATUS PRESENS

Sensorium : Tampak sakit sedang

Tek. Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 105 x/i, reg, t/v cukup

Pernapasan : 23 x/i

Suhu : 39oC

KU/KP/KG : berat/ berat/buruk

Anemis : (-)

Ikterus : (-)

Sianosis : (-)

Dyspnoe : (-)

Edema : (-)

Pancaran wajah: tampak

sakit berat

Sikap paksa : (-)

Ref. Fisiologis : (+)/(+)

Ref. Patologis : (-)/(-)

BB: 68 kg; TB: 161 cm

IMT: 27,2 (overweight)

Pemeriksaan Fisik

Kepala Mata: Konjungtiva palpebra inferior pucat (+)/(+), sklera

ikterik (-)/(-), RC (+)/(+), pupil isokor Ө 3 mm

Telinga Dalam batas normal

Hidung PCH (-), deviasi septum (-), sekret (-).

Mulut POC (-), Atrofi papil (-)

Leher TVJ R-2 cmH2O, trakhea medial, pembesaran KGB (-),

pembesaran struma (-)

Thoraks Depan Inspeksi : Normal fusiformis, thoraco abdominal, napas

tertinggal (+) dextra

Palpasi : SF kanan < kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

BPH R/A : ICR V/VI dekstra

BPJ atas : ICR III sinistra

BPJ kanan : LSD

BPJ kiri : 1 cm medial LMCS ICR V

Auskultasi : SP : bronkial; ST: ronkhi basah di lapangan

paru atas kanan dan kiri

Jantung: HR: 90 x/i, regular, desah (-);

M1 > M2; P2 > P1; A2 > A1; A2 > P2

Thoraks Belakang Inspeksi : Normal fusiformis

Palpasi : SF kanan < kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : SP : bronkial

ST : ronkhi basah di lapangan paru atas kanan dan kiri

Abdomen Inspeksi : Simetris tidak membesar

Palpasi : Soepel, H/L/R tak teraba, nyeri tekan

(+)dibagian hipokondria dextra

Perkusi : Timpani, pekak beralih (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Pinggang Tapping pain (-)/(-)

Inguinal Pembesaran KGB (-)/(-)

Genitalia Perempuan, Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Sup Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

Ekstremitas Inf Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

Pemeriksaan Laboratorium IGD t ang g a l 10 Oktober 2015

Darah Rutin Darah Rutin, 11 September 2015

◦ Hb : 9,8 gr/dl

◦ Ht : 35,6 %

◦ Leukosit : 12400/mm3

◦ Diff :

Eosinofil : 1

Basofil : 0

Batang : 0

Segmen: 89

Lymposit : 8

Monosit : 2

◦ Trombosit : 139.000/mm3

RESUME - Keluhan Utama : Nyeri perut

- Telaah :- laki laki 54 tahun keluhan nyeri perut 3

hari yang lalu dibagian kanan atas, nyeri dirasakan hilang timbul,nyeri timbulnya saat aktifitas maupun istirahat dan hilang dengan sendirinya. Nyeri bertambah saat menarik nafas panjang.Os juga merasakan demam 2 hari yang lalu ,demam tinggi secara perlahan. mual dan muntah dijumpai,frekuensi muntah sehari 2x , isi makanan dan minuman yg dikonsumsi, darah (-). Batuk (-), sesak (-), BAB normal , BAK normal.

-DIAGNOSA

BANDING

- Kolelitiasis- Koledokolitiasis- kolisistitis

DIAGNOSA

SEMENTARA

kolelitiasis

TERAPI Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Rendah garam Tindakan Supportif: - O2 2 L/menit Nasal Canul- IVFD RL 20 gtt/i (macro)Medikamentosa:- Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam/IV - Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/IV- Inj. Furosemid 20 mg/IV- Aspilet 1 x 80mg- Amlodipin 1 x 5mg- Ambroxol syrup 3 x CI- Lanzoprazole 2 x 30mg

Anjuran RFT, Foto Thorax PA, EKG

Follow Up Ruangan tgl 11 / 10 / 201 5 (H+2)

S Nyeri kepala, bicara celat, kelemahan tungkai, batuk, dan

mual masih dijumpai. Sesak napas dan muntah tidak

dijumpai.

O Sens: Compos Mentis, TD :160/110 mmHg, N : 86 x/menit,

reguler, t/v: cukup, RR: 22 x/mnt, Temp: 36,8ºC

PD sama seperti sebelumnya

A - Hipertensi Grade II- Pneumonia- Anemia e.c. Penyakit Kronis

P Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Rendah garam Tindakan Supportif: - IVFD RL 20 gtt/i (macro)Medikamentosa:- Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam/IV - Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/IV- Aspilet 1 x 80mg- Amlodipin 1 x 5mg- Ambroxol syrup 3 x CI- Lanzoprazole 2 x 30mg

RFT Ureum: 41 mg/dL, Kreatinin: 1,2 mg/dL.

Kesan : Normal

Foto Thoraks Kesan : Bronchopneumonia

EKG Kesan : kemungkinan iskemia anterolateral

Follow Up Ruangan tgl 1 2 s/d 13 - 10 - 201 5

S Bicara celat, kelemahan tungkai, dan batuk masih dijumpai.

Nyeri kepala dan mual tidak dijumpai.

O Sens: Compos Mentis, TD:130-140/80-90 mmHg, N: 84

x/menit, reguler, t/v: cukup, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,7ºC

PD sama seperti sebelumnya

A - Hipertensi Grade I- Pneumonia- Anemia e.c. Penyakit Kronis

P Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Rendah garam Tindakan Supportif: - IVFD RL 20 gtt/i (macro)Medikamentosa:- Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam/IV - Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/IV- Aspilet 1 x 80mg- Captopril 2 x 25mg- Ambroxol syrup 3 x CI

- Lanzoprazole 2 x 30mg

Follow Up Ruangan tgl 14 s/d 1 7 -09- 201 5

S Bicara celat dan kelemahan tungkai masih dijumpai. Batuk

(+) >>>

O Sens: Compos Mentis, TD:110-120/70-80 mmHg, N: 78

x/menit, reguler, t/v: cukup, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,4 ºC

PD sama seperti sebelumnya

A - Hipertensi Terkontrol- Pneumonia- Anemia e.c. Penyakit Kronis

P Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Rendah garam Tindakan Supportif: - IVFD RL 20 gtt/i (macro)Medikamentosa:- Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam/IV - Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/IV- Aspilet 1 x 80mg- Captopril 2 x 25mg- Ambroxol syrup 3 x CI- Lanzoprazole 2 x 30mg

Anjuran Foto Lumbosacral

Follow Up Ruangan tgl 1 8 s/d 22 / 9 / 201 5

S Bicara celat dan kelemahan tungkai masih dijumpai. Batuk

(+) >>>

O Sens: Compos Mentis, TD:110-120/70-80 mmHg, N: 76

x/menit, reguler, t/v: cukup, RR: 20 x/mnt, Temp: 36 ºC

PD sama seperti sebelumnya

A - Hipertensi Terkontrol- Pneumonia- Low Back Pain- Anemia e.c. Penyakit Kronis

P Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Rendah garam Tindakan Supportif: - IVFD RL 20 gtt/i (macro)Medikamentosa:- Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam/IV - Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/IV- Aspilet 1 x 80mg- Captopril 2 x 25mg- Ambroxol syrup 3 x CI- Lanzoprazole 2 x 30mg

Foto

Lumbosacral

Kesan : Spondylosis Lumbalis dan Spondylolisthesis L III

– IV kolateral

Follow Up Ruangan tgl 23 / 9 / 201 5

S Bicara celat dan kelemahan tungkai masih dijumpai. Batuk

(+) >>>.

O Sens: Compos Mentis, TD: 120/70 mmHg, N: 80 x/menit,

reguler, t/v: cukup, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,5 ºC

PD SP : Bronkial

ST : (-)

A - Hipertensi Terkontrol- Pneumonia- Low Back Pain- Anemia e.c. Penyakit Kronis

P Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Rendah garam Tindakan Supportif: - IVFD RL 20 gtt/i (macro)Medikamentosa:- Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam/IV - Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/IV- Aspilet 1 x 80mg- Captopril 2 x 25mg- Ambroxol syrup 3 x CI

Lanzoprazole 2 x 30mg

Pasien direncanakan untuk PBJ