BAB III
STATUS ORANG SAKIT
Nama : MR . H
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Alamat : Gg seroja no. 4 pasar
tanjung sari
Tanggal Masuk : 10 September 2015
Tanggal Keluar : 13 September 2015
I. ANAMNESIS PENYAKIT (ALLOANAMNESIS)
Keluhan Utama : Nyeri perut
Telaah :
laki laki 54 tahun keluhan nyeri perut 3 hari yang lalu dibagian kanan atas, nyeri
dirasakan hilang timbul,nyeri timbulnya saat aktifitas maupun istirahat dan hilang
dengan sendirinya. Nyeri bertambah saat menarik nafas panjang.Os juga merasakan
demam 2 hari yang lalu ,demam tinggi secara perlahan. mual dan muntah
dijumpai,frekuensi muntah sehari 2x , isi makanan dan minuman yg dikonsumsi,
darah (-). Batuk (-), sesak (-), BAB normal , BAK normal.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Tidak ada
Riwayat Pengobatan Oral
Tidak jelas.
ANAMNESIS ORGAN
Jantung : Sesak napas (-), angina pectoris (-), lain – lain (-)
Saluran pernapasan : Batuk (-), dahak (+), lain – lain (-)
Saluran pencernaan : Nafsu makan (↓), keluhan menelan (-),
keluhan perut (+), penurunan BB (-), keluhan
defekasi (-)
Saluran urogenital : Sakit b.a.k (-), mengandung batu (-), haid (-),
b.a.k tersendat (-), keadaan urin kuning jernih
Sendi dan tulang : Sakit pinggang (-), kel.persendian (-),
keterbatasan gerak (+)
Endokrin : Haus/ polidipsi (-), poliuri (-), polifagi (-)
Saraf pusat : Sakit kepala (-), hoyong (-), lain – lain (-)
Darah dan Pembuluh darah : Pucat (-), ptechie (-), perdarahan (-)
Sirkulasi perifer : Claudicatio intermitten (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua kandung Os menderita hipertensi.
II. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
S TATUS PRESENS
Sensorium : Tampak sakit sedang
Tek. Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 105 x/i, reg, t/v cukup
Pernapasan : 23 x/i
Suhu : 39oC
KU/KP/KG : berat/ berat/buruk
Anemis : (-)
Ikterus : (-)
Sianosis : (-)
Dyspnoe : (-)
Edema : (-)
Pancaran wajah: tampak
sakit berat
Sikap paksa : (-)
Ref. Fisiologis : (+)/(+)
Ref. Patologis : (-)/(-)
BB: 68 kg; TB: 161 cm
IMT: 27,2 (overweight)
Pemeriksaan Fisik
Kepala Mata: Konjungtiva palpebra inferior pucat (+)/(+), sklera
ikterik (-)/(-), RC (+)/(+), pupil isokor Ө 3 mm
Telinga Dalam batas normal
Hidung PCH (-), deviasi septum (-), sekret (-).
Mulut POC (-), Atrofi papil (-)
Leher TVJ R-2 cmH2O, trakhea medial, pembesaran KGB (-),
pembesaran struma (-)
Thoraks Depan Inspeksi : Normal fusiformis, thoraco abdominal, napas
tertinggal (+) dextra
Palpasi : SF kanan < kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
BPH R/A : ICR V/VI dekstra
BPJ atas : ICR III sinistra
BPJ kanan : LSD
BPJ kiri : 1 cm medial LMCS ICR V
Auskultasi : SP : bronkial; ST: ronkhi basah di lapangan
paru atas kanan dan kiri
Jantung: HR: 90 x/i, regular, desah (-);
M1 > M2; P2 > P1; A2 > A1; A2 > P2
Thoraks Belakang Inspeksi : Normal fusiformis
Palpasi : SF kanan < kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : SP : bronkial
ST : ronkhi basah di lapangan paru atas kanan dan kiri
Abdomen Inspeksi : Simetris tidak membesar
Palpasi : Soepel, H/L/R tak teraba, nyeri tekan
(+)dibagian hipokondria dextra
Perkusi : Timpani, pekak beralih (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Pinggang Tapping pain (-)/(-)
Inguinal Pembesaran KGB (-)/(-)
Genitalia Perempuan, Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Sup Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
Ekstremitas Inf Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
Pemeriksaan Laboratorium IGD t ang g a l 10 Oktober 2015
Darah Rutin Darah Rutin, 11 September 2015
◦ Hb : 9,8 gr/dl
◦ Ht : 35,6 %
◦ Leukosit : 12400/mm3
◦ Diff :
Eosinofil : 1
Basofil : 0
Batang : 0
Segmen: 89
Lymposit : 8
Monosit : 2
◦ Trombosit : 139.000/mm3
RESUME - Keluhan Utama : Nyeri perut
- Telaah :- laki laki 54 tahun keluhan nyeri perut 3
hari yang lalu dibagian kanan atas, nyeri dirasakan hilang timbul,nyeri timbulnya saat aktifitas maupun istirahat dan hilang dengan sendirinya. Nyeri bertambah saat menarik nafas panjang.Os juga merasakan demam 2 hari yang lalu ,demam tinggi secara perlahan. mual dan muntah dijumpai,frekuensi muntah sehari 2x , isi makanan dan minuman yg dikonsumsi, darah (-). Batuk (-), sesak (-), BAB normal , BAK normal.
-DIAGNOSA
BANDING
- Kolelitiasis- Koledokolitiasis- kolisistitis
DIAGNOSA
SEMENTARA
kolelitiasis
TERAPI Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Rendah garam Tindakan Supportif: - O2 2 L/menit Nasal Canul- IVFD RL 20 gtt/i (macro)Medikamentosa:- Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam/IV - Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/IV- Inj. Furosemid 20 mg/IV- Aspilet 1 x 80mg- Amlodipin 1 x 5mg- Ambroxol syrup 3 x CI- Lanzoprazole 2 x 30mg
Anjuran RFT, Foto Thorax PA, EKG
Follow Up Ruangan tgl 11 / 10 / 201 5 (H+2)
S Nyeri kepala, bicara celat, kelemahan tungkai, batuk, dan
mual masih dijumpai. Sesak napas dan muntah tidak
dijumpai.
O Sens: Compos Mentis, TD :160/110 mmHg, N : 86 x/menit,
reguler, t/v: cukup, RR: 22 x/mnt, Temp: 36,8ºC
PD sama seperti sebelumnya
A - Hipertensi Grade II- Pneumonia- Anemia e.c. Penyakit Kronis
P Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Rendah garam Tindakan Supportif: - IVFD RL 20 gtt/i (macro)Medikamentosa:- Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam/IV - Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/IV- Aspilet 1 x 80mg- Amlodipin 1 x 5mg- Ambroxol syrup 3 x CI- Lanzoprazole 2 x 30mg
RFT Ureum: 41 mg/dL, Kreatinin: 1,2 mg/dL.
Kesan : Normal
Foto Thoraks Kesan : Bronchopneumonia
EKG Kesan : kemungkinan iskemia anterolateral
Follow Up Ruangan tgl 1 2 s/d 13 - 10 - 201 5
S Bicara celat, kelemahan tungkai, dan batuk masih dijumpai.
Nyeri kepala dan mual tidak dijumpai.
O Sens: Compos Mentis, TD:130-140/80-90 mmHg, N: 84
x/menit, reguler, t/v: cukup, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,7ºC
PD sama seperti sebelumnya
A - Hipertensi Grade I- Pneumonia- Anemia e.c. Penyakit Kronis
P Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Rendah garam Tindakan Supportif: - IVFD RL 20 gtt/i (macro)Medikamentosa:- Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam/IV - Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/IV- Aspilet 1 x 80mg- Captopril 2 x 25mg- Ambroxol syrup 3 x CI
- Lanzoprazole 2 x 30mg
Follow Up Ruangan tgl 14 s/d 1 7 -09- 201 5
S Bicara celat dan kelemahan tungkai masih dijumpai. Batuk
(+) >>>
O Sens: Compos Mentis, TD:110-120/70-80 mmHg, N: 78
x/menit, reguler, t/v: cukup, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,4 ºC
PD sama seperti sebelumnya
A - Hipertensi Terkontrol- Pneumonia- Anemia e.c. Penyakit Kronis
P Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Rendah garam Tindakan Supportif: - IVFD RL 20 gtt/i (macro)Medikamentosa:- Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam/IV - Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/IV- Aspilet 1 x 80mg- Captopril 2 x 25mg- Ambroxol syrup 3 x CI- Lanzoprazole 2 x 30mg
Anjuran Foto Lumbosacral
Follow Up Ruangan tgl 1 8 s/d 22 / 9 / 201 5
S Bicara celat dan kelemahan tungkai masih dijumpai. Batuk
(+) >>>
O Sens: Compos Mentis, TD:110-120/70-80 mmHg, N: 76
x/menit, reguler, t/v: cukup, RR: 20 x/mnt, Temp: 36 ºC
PD sama seperti sebelumnya
A - Hipertensi Terkontrol- Pneumonia- Low Back Pain- Anemia e.c. Penyakit Kronis
P Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Rendah garam Tindakan Supportif: - IVFD RL 20 gtt/i (macro)Medikamentosa:- Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam/IV - Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/IV- Aspilet 1 x 80mg- Captopril 2 x 25mg- Ambroxol syrup 3 x CI- Lanzoprazole 2 x 30mg
Foto
Lumbosacral
Kesan : Spondylosis Lumbalis dan Spondylolisthesis L III
– IV kolateral
Follow Up Ruangan tgl 23 / 9 / 201 5
S Bicara celat dan kelemahan tungkai masih dijumpai. Batuk
(+) >>>.
O Sens: Compos Mentis, TD: 120/70 mmHg, N: 80 x/menit,
reguler, t/v: cukup, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,5 ºC
PD SP : Bronkial
ST : (-)
A - Hipertensi Terkontrol- Pneumonia- Low Back Pain- Anemia e.c. Penyakit Kronis
P Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Rendah garam Tindakan Supportif: - IVFD RL 20 gtt/i (macro)Medikamentosa:- Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam/IV - Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/IV- Aspilet 1 x 80mg- Captopril 2 x 25mg- Ambroxol syrup 3 x CI
Lanzoprazole 2 x 30mg
Pasien direncanakan untuk PBJ
Top Related