BAB II

LAPORAN KASUS

1.1. IDENTIFIKASI

Nama : By. KD

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 16 Januari 2015 / 4 bulan 9 hari

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Status : Belum menikah

Alamat : Jalan Gunung Bungkuk, Bengkulu

MRS : 20 Mei 2015

No. MedRec : 893414

1.2. ANAMNESIS

(Allo anamnesis ibu kandung pasien pada tanggal 21 Mei 2015)

Keluhan Utama

Celah pada bibir, gusi sampai ke langit-langit mulut sejak lahir

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien lahir dari ibu G1P0A1, lahir spontan, cukup bulan (38 minggu),

langsung menangis, ditolong bidan. Setelah lahir, tampak celah di bibir, gusi

dan langit-langit mulut. Ibu pasien mengaku telah menyadari kelainan

tersebut saat melahirkan pasien, dan diberitahu oleh bidan yang membantu

persalinan bahwa anaknya dapat sembuh dengan operasi. Kondisi ini

menyebabkan pasien sulit diberi ASI, sering rewel dan sering tersedak saat

menetek. Demam (-), batuk pilek (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Kemudian pasien dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin

Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu

2

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat demam : disangkal

Riwayat operasi : disangkal

Riwayat biru saat lahir / menangis : disangkal

Riwayat Kebiasaan dalam Keluarga

Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

Riwayat merokok : (+) ayah pasien, ± 20 batang/hari

Lain-lain : ibu pasien memelihara kucing, ayam, bebek

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Keluhan / penyakit yang sama dalam keluarga : disangkal

Riwayat Kehamilan Ibu

Riwayat demam : ya, saat usia kehamilan ± 4 bulan

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

Riwayat konsumsi jamu : (+) beli sendiri di warung

Riwayat konsumsi obat-obatan : multivitamin dari bidan

Riwayat KPD : disangkal

ANC : 3x, di bidan setempat

Riwayat Persalinan

Bayi laki-laki, cukup bulan, lahir spontan per vaginam, langsung menangis,

ditolong bidan, berat badan lahir 2,8 kg dan panjang badan lahir 42 cm.

Riwayat Gizi dan Imunisasi

Riwayat pemberian ASI sejak lahir sampai usia 2 bulan

Riwayat pemberian susu formula sejak lahir sampai sekarang

3

Imunisasi dilakukan sesuai jadwal di posyandu

1.3. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 22 Mei 2015)

Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 146 x/menit

Pernafasan : 38 x/menit

Suhu : 36,7ºC

Tinggi Badan : 57 cm

Berat badan : 4,8 kg

Status Gizi : kurang

Spesifik

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema palpebra (-), refleks

cahaya (+/+), pupil bulat isokor

Hidung dan mulut : lihat status lokalis

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Toraks

Cor

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis tidak teraba

Perkusi : dalam batas normal

Auskultasi : HR = 146 x/m, bunyi jantung I-II normal, murmur

(-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : statis dan dinamis simetris

Palpasi : stemfremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen

4

Inspeksi : datar

Palpasi : lemas, hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Akral dingin Edema

Status Lokalis

Regio oris et palatum Labiognatopalatoschizis komplit bilateral

(LAHSAL)

celah pada bibir kiri menyentuh dasar hidung : L

celah pada alveolus kiri menyentuh dasar hidung : A

celah pada palatum durum : H

celah pada palatum molle : S

celah pada alveolus kanan menyentuh dasar hidung : A

celah pada bibir kanan menyentuh dasar hidung : L

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 22 Mei 2015)

Hematologi

Hemoglobin : 10,2 g/dl (10,7-17,1 g/dL)

Eritrosit : 4.040.000 (3.750.000-4.950.000/mm3)

5

- -

----

- -

Leukosit : 12.000/mm3 (6.000 - 17.500/mm3)

Hematokrit : 30 % (38-52%)

Trombosit : 233.000/µL (217.000-497.000/µL)

Hitung Jenis Leukosit :

Basofil 0 0-1%

Eosinofil 3 1-6%

Netrofil 17

Limfosit 68 25-40%

Monosit 12 2-8%

Faal Hemostasis

Waktu perdarahan : 2 (1-3 menit)

Waktu pembekuan : 9 (9-15 menit)

Kimia Klinik

Metabolisme Karbohidrat

Glukosa sewaktu : 91 mg/dL (<200mg/dL)

Elektrolit Darah

Natrium : 142 mEq/L (135-155 mEq/L)

Kalium : 5,1 mEq/L (3,5-5,5 mEq/L)

2.5. DIAGNOSA KERJA

Labiognatopalatoschizis bilateral komplit

2.6. TATALAKSANA

Edukasi pasien

Pro-labioplasty

2.7. PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad Bonam

Quo ad functionam : dubia ad Bonam

6