4

BAB II

LAPORAN KASUS

Pada Bab II ini akan diuraikan tentang asuhan keperawatan nyeri

pada Ny. P dengan Acute Myocardial Infarction (AMI) di Ruang UPJ

RSUP Dr. Kariadi Semarang, yang meliputi pengkajian, diagnosa

keperawatan, rencana keperawatan, implementasi keperawatan dan

evaluasi.

A. Pengkajian

Klien bernama Ny. P dengan jenis kelamin perempuan, usia 74

tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, beragama Islam. Penanggung jawab

adalah Tn. A, usia 45 tahun, pekerjaan dagang, hubungan dengan klien

adalah menantu. Klien masuk rumah sakit pada tanggal 2 April 2012

pukul 06. 38 WIB melalui UGD dengan diagnosa medis AMI. Keluhan

dirasakan sejak tanggal 2 April 2012 pukul 04.00 WIB saat klien akan

pergi ke masjid, tiba-tiba badan klien terasa lemas, keluar keringat dingin,

mual, dan nyeri dari dada sebelah kiri yang menjalar sampai ke leher dan

punggung, nyeri tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan intensitas tidak

menurun saat diistirahatkan, rasanya seperti ditusuk-tusuk. Klien akhirnya

diantar ke RSUP Dr. Kariadi dan masuk ke ruang UGD.

Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 2 April 2012, pukul 12.00

WIB di kamar no. 5a ruang UPJ RSUP Dr. Kariadi Semarang. Saat

4

5

pengkajian, didapatkan data bahwa klien merasakan nyeri dada sebelah

kiri dan menjalar ke daerah epigastrik, nyeri hilang timbul (residif), nyeri

tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan intensitas tidak menurun saat

diistirahatkan. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Skala nyeri 6 dari skala

numerik 0-10.

Klien mengatakan bahwa baru kali ini mengalami gejala seperti

yang dirasakan sekarang, karena itu klien dan keluarga memutuskan untuk

pergi ke rumah sakit. Klien menderita penyakit gula sejak tahun 1992,

tetapi klien mengatakan bisa mengontrol kadar gula darahnya karena ada

anaknya yang selalu memperhatikannya. Klien mengaku bahwa

almarhumah ibunya juga mempunyai riwayat penyakit gula. Klien

mempunyai riwayat dislipidemia. Klien sudah menopause.

Dari pemeriksaan fisik, didapatkan data: kesadaran compos mentis,

dengan GCS: E=4; M=6; V=5. Nadi 116 kali/menit, pernapasan 24

kali/menit, suhu tubuh 36,5o C dan tekanan darah 124/87 mmHg.

Pemeriksaan penunjang yang dijalani klien meliputi pemeriksaan

darah dan EKG. Pemeriksaan EKG pada tanggal 2 April 2012 didapatkan

hasil gambaran SVT, STEMI anteroseptal MI. Pada pemeriksaan darah

tanggal 2 April 2012, didapatkan hasil CKMB 59,2 IU/L (tinggi,

normalnya <24 IU/L); Troponin T positif HI>2,0 mg/mL (abnormal, nilai

normal negatif <0,03); triglyceride 160 mg/dl (tinggi, nilai normal 70-140

mg/dl); pH 7,449 (7,37-7,45); PCO2 23,9 mmHg (rendah, nilai normal 35-

6

45 mmHg); B.E -4,7 mmol/L (rendah, nilai normal -2 – 3 mmol/L); HCO3

16,7 mmol/L (rendah, nilai normal 21-28 mmol/L).

Terapi yang didapat klien pada tanggal 2 April 2012 di ruang UPJ:

terapi oksigenasi 6 liter/menit dengan masker sederhana; infus RS 10

tetes/menit; injeksi morphin 2,5 mg; heparin 750 IU diberikan melalui

syringe pump; aspilet 1x80 mg; plavos 1x4 tb; ISDN 3x10 mg.

B. Diagnosa Keperawatan

Dari data pengkajian diatas, diangkat diagnosa keperawatan sesuai

dengan prioritas yaitu gangguan rasa nyaman: nyeri akut berhubungan

dengan iskemi jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri.

C. Rencana Keperawatan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, tujuan

yang ingin dicapai adalah klien dapat terbebas dari rasa nyeri, dengan

kriteria hasil: klien melaporkan skala nyeri berkurang dari skala nyeri 6

menjadi 0-3, klien tidak menunjukkan mimik wajah kesakitan, nadi tetap

dalam batas normal 80-120 kali/menit; Respiratory Rate dalam batas

normal 16-20 x/menit; tekanan darah tetap dalam rentang normal yaitu

120/80 mmHg. Rencana keperawatan sesuai dengan diagnosa gangguan

rasa nyaman: nyeri akut berhubungan dengan iskemi jaringan sekunder

terhadap sumbatan arteri adalah: 1) Observasi karakteristik, lokasi, waktu,

dan perjalanan nyeri yang dialami klien; 2) Anjurkan pada klien untuk

7

segera minta bantuan perawat atau dokter bila merasakan serangan nyeri

kembali; 3) Anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas selama ada

serangan; 4) Ajarkan teknik distraksi; 5) Pertahankan oksigenasi; 6)

Monitor tanda-tanda vital klien; 7) berikan lingkungan yang nyaman dan

kondusif, batasi pengunjung bila diperlukan; 8) Monitor hasil cek faal

hemostasis; 9) Berikan terapi sesuai advis dokter: Injeksi morphin 2,5 mg;

aspilet 80 mg; plavos 4 tb; ISDN 10 mg; heparin 750 IU.

D. Implementasi

Implementasi yaitu memberikan tindakan keperawatan berdasarkan

masalah klien. Dalam pengelolaan Ny. P dengan AMI, sesuai dengan

diagnosa keperawatan gangguan rasa nyaman: nyeri akut berhubungan

dengan iskemi jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri, dilakukan

implementasi selama 3 hari mulai tanggal 2-4 April 2012.

Pada tanggal 2 April 2012 pukul 12.10 WIB dilakukan tindakan

memonitor tanda-tanda vital klien; pukul 12.15 WIB mengobservasi

karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan nyeri yang dialami klien; pukul

12.20 WIB mempertahankan oksigenasi klien; pukul 12.30 WIB

memberikan terapi sesuai advis dokter: Injeksi morphin 2,5 mg; aspilet 80

mg; plavos 4 tb; ISDN 10 mg; heparin 750 IU; Pukul 13.00 WIB

mengajarkan teknik distraksi; Pukul 13.00 WIB menganjurkan pada klien

untuk segera minta bantuan perawat atau dokter bila merasakan serangan

nyeri kembali; Pukul 13.00 WIB menganjurkan klien untuk menghentikan

8

aktivitas selama ada serangan; Pukul 14.00 WIB memberikan lingkungan

yang nyaman dan kondusif.

Pada tanggal 3 April 2012 pukul 09.00 WIB dilakukan tindakan

memonitor tanda-tanda vital klien; pukul 09.00 WIB mengobservasi

karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan nyeri yang dialami klien; pukul

09.00 WIB mempertahankan oksigenasi klien; pukul 12.00 WIB

memberikan terapi sesuai advis dokter: Injeksi morphin 2,5 mg; aspilet 80

mg; plavos 4 tb; ISDN 10 mg; Pukul 13.00 WIB memonitor hasil cek faal

hemostasis klien; Pukul 13.45 WIB mengevaluasi keefektivan teknik

distraksi; Pukul 13.45 WIB menganjurkan pada klien untuk segera minta

bantuan perawat atau dokter bila merasakan serangan nyeri kembali; Pukul

13.45 WIB menganjurkan klien untuk menghentikan aktivitas selama ada

serangan; Pukul 14.00 WIB memberikan lingkungan yang nyaman dan

kondusif.

Pada tanggal 4 April 2012 pukul 09.00 WIB dilakukan tindakan

memonitor tanda-tanda vital klien; pukul 09.00 WIB mengobservasi

karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan nyeri yang dialami klien; pukul

09.00 WIB mempertahankan oksigenasi klien; pukul 12.00 WIB

memberikan terapi sesuai advis dokter: Injeksi morphin 2,5 mg; aspilet 80

mg; plavos 4 tb; ISDN 10 mg; Pukul 12.10 WIB memonitor hasil cek faal

hemostasis klien; Pukul 14.00 WIB memberikan lingkungan yang nyaman

dan kondusif.

9

E. Evaluasi

Evaluasi yaitu menilai keefektifan tindakan keperawatan dan

mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. Dalam

catatan perkembangannya tanggal 2 April 2012 pukul 12.13 WIB tekanan

darah klien 124/87 mmHg, nadi: 116 x/menit, Respiratory Rate: 24

x/menit; pukul 12.20 WIB didapatkan data subyektif bahwa klien merasa

nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar sampai daerah epigastrik, nyeri

tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak menurun jika diistirahatkan,

nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6, nyeri hilang

timbul. Pukul 12.20 WIB klien masih menggunakan oksigen 4 liter/menit

dengan masker. Pukul 12. 35 WIB klien mendapat terapi injeksi morphin

2,5 mg; aspilet 80 mg; plavos 4 tb; ISDN 10 mg; heparin 750 IU dan obat

masuk tidak ada reaksi penolakan dari tubuh klien; pukul 13.05 WIB klien

memilih meggunakan teknik distraksi imajinasi terbimbing.

Pada tanggal 3 April 2012, perawat melakukan tindakan

keperawatan pada Ny. P yaitu melanjutkan intervensi hari pertama. Pukul

09. 05 WIB didapatkan data bahwa klien masih merasa nyeri, nyeri di

dada sebelah kiri dan menjalar sampai daerah epigastrik, nyeri tidak

dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak menurun jika diistirahatkan, nyeri

terasa seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 4, nyeri hilang timbul

(residif). Pukul 09. 10 WIB tekanan darah 120/ 80 mmHg, nadi 109

kali/menit, Respiratory Rate 25 kali/menit. Pukul 09.10 WIB klien masih

menggunakan oksigen 4 liter/menit dengan masker. Pukul 12.05 WIB

10

klien mendapat terapi injeksi morphin 2,5 mg; aspilet 80 mg, plavos 4 tb,

ISDN 10 mg, dan heparin 750 IU, obat masuk, tidak ada reaksi penolakan

dari tubuh klien. Pukul 13.00 WIB Hasil PTT tes 41,9 detik dan PTT

kontrol 40,9 detik; pukul 13.50 WIB klien mengatakan telah mencoba

teknik yang diajarkan padanya tetapi tidak efektif, intensitas nyeri tidak

turun, klien mengatakan saat nyeri datang yang ada di pikiran hanyalah

takut.

Pada tanggal 4 April 2012, pukul 09.05 WIB klien mengatakan

saat ini tidak mengalami nyeri, klien tidak menunjukkan mimik wajah

kesakitan, klien tenang. Pukul 09.05 tekanan darah 124/81 mmHg, nadi:

111 x/menit, Respiratory Rate: 20 x/menit. Klien masih menggunakan

oksigen 3 liter/menit dengan nasal kanul. Pukul 12.05 WIB klien

mendapat obat aspilet 80 mg, plavos 4 tb, ISDN 10 mg, dan heparin 750

IU, obat masuk, tidak ada reaksi penolakan dari tubuh klien. Pukul 12.15

WIB hasil PTT test : 60,9 detik dan PTT kontrol: 40,5 detik.

Tabel 2.1Gambaran Nyeri Klien Tanggal 2-4 April 2012

Tgl/jam

Gambaran Nyeri Tindakan Respon

2 April 201214.00 WIB

P: nyeri tidak dipengaruhi oleh aktivitasQ: nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, tidak menurun jika diistirahatkan.R: klien merasa nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar sampai daerah epigastrikS: skala nyeri 6T: nyeri hilang timbul

Pemberian MorphinDistraksi

Klien mengatakan nyeri berkurang.Klien mengatakan, kalau serangan nyeri datang, yang dipikirannya hanya takut.

11

Tabel 2.1 (Lanjutan)

Tgl/jam

Gambaran Nyeri Tindakan Respon

3 April 201214.00 WIB

P: nyeri tidak dipengaruhi oleh aktivitasQ: nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, tidak menurun jika diistirahatkan.R: klien merasa nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar sampai daerah epigastrikS: skala nyeri 4T: nyeri hilang timbul

Distraksi

Pemberian Morphin

Klien mengatakan, tidak bisa melakukan distraksi saat nyeri datang, karena dipikirannya hanya takut.Klien mengatakan kalau dengan obat, nyerinya bisa berkurang.

4 April 201214.00 WIB

P: nyeri tidak dipengaruhi oleh aktivitasQ: nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, tidak menurun jika diistirahatkan.R: klien merasa nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar sampai daerah epigastrikS: skala nyeri 0T: nyeri hilang timbul

Pada tanggal 4 April 2012 pukul 14.00 WIB dilakukan evaluasi

akhir dari asuhan keperawatan. Didapatkan data: Subyektif: Klien

mengatakan saat ini tidak merasakan nyeri. Skala nyeri 0; Obyektif: klien

tidak menunjukkan mimik wajah kesakitan. Klien tenang. Nadi : 111

x/menit, RR : 20 x/menit, tekanan darah 124/81 mmHg; Assesment:

masalah teratasi dan planning: pantau status hemodinamik klien dan

keluhan gangguan ketidaknyamanan.