4

BAB II

KEADAAN JARINGAN GIGI SETELAH PERAWATAN ENDODONTIK

Dokter gigi saat merawat endodontik membutuhkan pengetahuan tentang

anatomi dari gigi yang akan dirawat dan kondisi jaringan gigi setelah perawatan

endodontik. Pengetahuan tentang anatomi gigi sangat diperlukan untuk mencapai

keberhasilan perawatan endodontik (Ford, 2004).

2.1. Anatomi Gigi Normal

Gigi terdiri dari empat jaringan yaitu email, dentin, sementum, dan pulpa

(Scheid, 2007). Email, dentin, dan sementum merupakan jaringan keras gigi,

sedangkan pulpa merupakan jaringan lunak gigi (Itjiningsih, 1995). Anatomi gigi

normal terdapat pada Gambar 2.1.

Gambar 2.1. Anatomi Gigi Normal (Itjiningsih, 1995)

5

Email merupakan bagian paling keras dari tubuh manusia, meliputi seluruh

mahkota gigi (Roberson et al., 2006). Fungsi email adalah sebagai proteksi

eksternal terhadap rangsang dan tekanan pengunyahan (Scheid, 2007). Email

lebih tebal dan padat pada area insisal dan oklusal, ketebalan dan kepadatannya

menurun secara progresif ke arah cementoenamel junction (Roberson et al.,

2006).

Email yang tidak didukung oleh dentin yang cukup akan bersifat rapuh,

sehingga gigi menjadi rentan terhadap fraktur (Heasman, 2003). Email tidak

memiliki kemampuan untuk memperbaiki bagiannya yang rusak, sehingga

membutuhkan prosedur preparasi dan restorasi (Itjiningsih, 1995).

Dentin merupakan bagian terbanyak dari gigi. Dinding kavitas pulpa,

kamar pulpa, dan saluran pulpa, dibentuk oleh dentin (Scheid, 2007). Dentin

memiliki kemampuan untuk memperbaiki bagiannya yang rusak, karena dentin

dibentuk oleh pulpa (Itjiningsih, 1995). Dentin memberikan kekuatan pada gigi

sehingga dapat menahan beban kunyah dan trauma. Fungsi dentin lainnya adalah

melindungi pulpa (Bergenholtz, 2010).

Pulpa terdiri atas jaringan ikat, di dalamnya terdapat pembuluh darah

arteri, vena, sistem limfatik, dan saraf. Fungsi pulpa memberi nutrisi pada gigi dan

membentuk dentin (Satish, 2003 ; Wheeler, 1993). Kamar pulpa memiliki atap,

fungsinya sebagai pemersatu dinding-dinding kavitas. Atap pulpa di daerah insisal

atau oklusal disebut tanduk pulpa (Messer, 2003 ; Scheid, 2007).

6

2.2. Kondisi Jaringan Keras Gigi setelah Perawatan Endodontik

Perawatan endodontik adalah tindakan pencegahan dalam menjaga

kesehatan pulpa, baik vital maupun non vital, untuk mempertahankan fungsi gigi

dalam lengkung rahang dari infeksi mikroorganisme. Jaringan pendukung gigi

juga harus diperhatikan sebelum perawatan endodontik, seperti adanya

periodontitis, kegoyangan gigi, dan abses periapikal. Keadaan ini merupakan

akibat dari karies yang berlanjut (Ford, 2004 ; Ling Ng, 2008).

Perawatan endodontik melibatkan pembuangan jaringan gigi cukup

banyak baik jaringan pulpa, dentin nekrotik, maupun jaringan keras gigi (Segovic

et al., 2002). Hal ini menyebabkan perubahan struktur gigi, sifat fisik dari dentin,

dan perubahan warna pada gigi (Garg, 2011).

2.2.1. Perubahan Struktur Gigi setelah Perawatan Endodontik

Perubahan struktur gigi karena perawatan endodontik akan semakin lemah

oleh adanya karies, trauma, preparasi akses kavitas, dan preparasi saluran akar.

Kondisi ini dapat menyebabkan gigi menjadi rentan terhadap fraktur dan integritas

struktur gigi akan terganggu akibat kehilangan oklusi (Garg, 2011). Etiologi

perubahan struktur gigi terdapat pada Gambar 2.2. dan 2.3.

7

Gambar 2.2. Karies yang luas pada gigi (Beer et al., 2006 ; Schmerzaft & Ekelig, 2009)

Gambar 2.3. Trauma pada Gigi Depan (Beer et al., 2006)

Penyebab lain yang mengakibatkan gigi rentan terhadap fraktur adalah

dentin yang tipis pada daerah servikal akibat preparasi akses (Wagnil, 2002).

Preparasi akses kavitas, pembersihan, dan pembentukan saluran akar merupakan

langkah dalam perawatan endodontik yang membutuhkan pembuangan jaringan

cukup banyak. Fungsi preparasi akses kavitas adalah membuka jalan menuju

kamar pulpa sampai dengan foramen apikal (Ford, 2004). Dasar kamar pulpa dan

orifis akan terlihat jelas pada akses yang benar (Hafifah et al., 2006). Preparasi

akses kavitas merupakan langkah paling penting dalam perawatan endodontik,

karena memungkinkan pembersihan, pembentukan¸ dan pengisian saluran akar

yang optimal (Torabinejad & Walton, 2002).

8

Syarat intervensi minimal dalam konservasi tidak menjadi prioritas dalam

preparasi akses (Gutmann, 1997). Preparasi akses membutuhkan pembuangan

atap kamar pulpa, sehingga lapang pandang yang didapat baik dan kamar pulpa

dapat dibersihkan dengan baik. Syarat akses lurus juga harus dipenuhi untuk

memudahkan penggunaan instrumen selama proses perawatan. Preparasi akses

kavitas yang luas disebabkan karena karies yang besar dan letak orifis gigi yang

berjauhan (Europian society of Endodontic, 2006 ; Bergenholtz, 2010 ; Johnson,

2005). Preparasi akses kavitas yang luas terdapat pada Gambar 2.4.

Gambar 2.4. Preparasi Akses Kavitas yang Luas (Beer et al., 2006)

Pengangkatan atap pulpa, yang merupakan pemersatu dinding-dinding

kavitas, mengakibatkan gigi menjadi lebih rentan terhadap fraktur (Messer, 2003).

Pengangkatan atap kamar pulpa harus dilakukan karena merupakan letak dari

tanduk pulpa, untuk mencari orifis. Proses selanjutnya adalah pengangkatan

jaringan pulpa. Pengangkatan jaringan pulpa juga melemahkan gigi (Chong,

2010).

9

Pengangkatan jaringan pulpa menghilangkan salah satu fungsi pulpa, yaitu

membentuk dentin, selain itu akan mempengaruhi struktur dan sensitivitas dari

dentin (Roberson et al., 2006 ; Roth, 1981). Pengangkatan jaringan pulpa

mengakibatkan fungsi nutrisi pulpa hilang, suplai cairan ke dentin berkurang. Hal

ini menyebabkan ikatan email dan dentin terganggu, sehingga gigi menjadi lebih

mudah patah (Satish, 2003). Pembersihan dan pembentukan saluran akar

merupakan bagian yang penting dari perawatan endodontik. Pembersihan saluran

akar merupakan pengangkatan iritan dari saluran akar dengan menekankan

instrumen ke arah dinding saluran akar. Iritan yang dihilangkan dalam proses

pembersihan diantaranya adalah bakteri, produk bakteri, jaringan nekrotik,

jaringan vital, produk saliva, darah, dan iritan lain pada saluran akar (Torabinejad

& Walton, 2002).

Pembentukan saluran akar merupakan suatu tindakan untuk membentuk

saluran akar yang konus dan kontinyu, mulai dari koronal hingga ke apikal

dengan menggunakan instrumen saluran akar. Pengangkatan lapisan dentin juga

dilakukan selama tindakan pembentukan saluran akar. Semua tindakan ini

membutuhkan pembuangan jaringan keras gigi dalam jumlah yang besar (Gambar

2.5). Kehilangan struktur gigi dalam jumlah besar akan mengurangi kekuatan dari

gigi, karena itu restorasi yang diperlukan untuk mengganti struktur gigi yang

hilang harus tepat dan dapat bertahan dalam jangka waktu yang lama pada gigi

(Torabinejad & Walton, 2002).

10

Gambar 2.5. Pembuangan Jaringan Keras Gigi dalam Jumlah Besar selama Preparasi Saluran Akar pada Gigi Posterior (Garg, 2011)

a. Pembuangan seluruh karies b. Pembuangan atap kamar pulpa sebagai pemersatu dinding-

dinding kavitas c. Pembuangan dinding saluran akar untuk mendapatkan akses

lurus d. Pengangkatan jaringan pulpa

2.2.2. Perubahan Sifat Fisik pada Dentin setelah Perawatan Endodontik

Perubahan sifat fisik pada dentin disebabkan oleh berkurangnya

kelembaban dentin, baik di koronal maupun radikuler, sebanyak 9%. Penurunan

kelembaban merupakan akibat dari kehilangan jaringan pulpa (Cohen, 2011 ;

Garg, 2011).

Beberapa penelitian menyatakan bahwa tidak ada perubahan sifat fisik dari

dentin setelah perawatan endodontik. Secara umum jaringan keras gigi memiliki

kekuatan tekan yang tinggi dan kekuatan tarik yang rendah, sehingga bersifat

rapuh. Fraktur yang sering terjadi pada gigi setelah perawatan endodontik

11

diakibatkan oleh kehilangan struktur gigi dalam jumlah besar atau garis fraktur

dari email dan dentin yang tersisa (Ford, 2004 ; Schwartz et al., 2004 ; Suprastiwi,

2006).

2.2.3. Perubahan Warna pada Gigi

Salah satu etiologi pewanaan pada gigi adalah nekrosis pulpa. Bakteri atau

bahan kimia menyebabkan iritasi pada jaringan pulpa sehingga menyebabkan

nekrosis dan pelepasan produk disintegrasi yang akan masuk ke dalam tubulus

dan merubah warna pada dentin. Tingkat pewarnaan gigi dipengaruhi oleh

keluasan nekrosis pada pulpa (Cohen & Hargeaves, 2011).

Perubahan warna gigi sering terjadi setelah perawatan endodontik, seperti

pada Gambar 2.6. Hal ini disebabkan perubahan biomekanis pada dentin yang

menyebabkan terjadinya pembiasan cahaya. Pembiasan cahaya ini menyebabkan

gangguan estetik pada gigi. Perubahan warna pada gigi dapat disebabkan oleh

pembersihan dan pembentukan saluran akar yang tidak sempurna atau akumulasi

dari bahan pengisi saluran akar, debris, dan material bahan tambal yang tersisa

pada kamar pulpa. Gigi yang mengalami perubahan warna dapat diatasi dengan

melakukan perawatan bleaching atau dengan restorasi estetik (Brenna, 2009 ;

Garg, 2011).

12

Gambar 2.6. Perubahan Warna Gigi setelah Perawatan Endodontik (Brenna et al., 2009)

2.3. Hal yang Harus Dipertimbangkan pada Gigi setelah Perawatan

Endodontik, sebelum Prosedur Restorasi Prosedur restorasi akhir sebaiknya dilakukan segera setelah gigi selesai

dirawat endodontik, namun terdapat beberapa keadaan yang mengharuskan

penempatan restorasi akhir harus ditunda. Keadaan–keadan tersebut adalah jika

terdapat tanda kegagalan dari perawatan endodontik (Ford, 2004). Berhasil atau

tidaknya perawatan endodontik ditentukan berdasarkan pemeriksaan klinis dan

radiografis (Torabinejad & Walton, 2002).

Tanda kegagalan secara klinis adalah rasa nyeri, baik secara spontan

ataupun akibat rangsang, perkusi dan tekan positif, palpasi mukosa sekitar gigi

positif, terdapat pembengkakan di sekitar mukosa gigi disertai rasa nyeri saat

dipalpasi, dan adanya fistula pada periapikal. Tanda kegagalan secara radiografis

adalah jika terjadi perluasan daerah radiolusen di dalam ruang pulpa, pelebaran

jaringan periodontal, dan perluasan gambaran radiolusen di daerah periapikal.

Prosedur restorasi sebaiknya ditunda jika terdapat tanda-tanda tersebut

(Torabinejad & Walton, 2002).

13

Prosedur restorasi akhir pada gigi dapat dilakukan segera jika sudah tidak

ada keluhan pada gigi, dari pemeriksaan radiologis tidak terdapat gambaran

radiolusen, jika sebelum perawatan terdapat gambaran radiolusen, gambarannya

tidak meluas. Kondisi gusi dan jaringan periodontal juga harus diperhatikan.

Penempatan restorasi akhir pada pasien dengan rangsang tekan positif ketika

pengunyahan, harus ditunda selama dua hingga tiga minggu. Evaluasi dengan

jangka waktu yang sama dilakukan jika rangsang masih tetap positif. Penundaan

restorasi akhir juga harus dilakukan jika terdapat gambaran radiolusen pada

periapikal dengan diameter lebih dari 2 mm. Perawatan ulang dapat

dipertimbangkan pada kasus-kasus tersebut (Chong 2004 ; Ford, 2004).

Kasus dengan prognosis yang meragukan, menyebabkan harus dilakukan

penundaan prosedur restorasi hingga terdapat tanda penyembuhan secara klinis

dan radiografis. Selama menunggu tanda penyembuhan ini, gigi harus dilindungi

oleh restorasi sementara yang adekuat, yaitu restorasi yang dapat mencegah

kebocoran koronal, dapat menahan beban kunyah, dan dapat memenuhi nilai

estetik yang dibutuhkan gigi (Ford, 2004).

Pertimbangan penting lainnya dalam posedur restorasi adalah biological

width. Biological width adalah dimensi dari jaringan lunak yang melekat pada

koronal gigi hingga puncak tulang alveolar. Tepi restorasi ditentukan berdasakan

petimbangan biological width.

Terdapat tiga pilihan penempatan tepi restorasi, yaitu supragingiva,

paragingiva, dan subgingiva. Penempatan tepi restorasi pada supragingiva

memberikan dampak yang paling minimal pada periodontal, namun kurang

14

optimal secara estetik. Penempatan tepi restorasi pada paragingiva menyebabkan

retensi plak yang lebih banyak dibandingkan dengan supragingiva, namun risiko

biologisnya lebih rendah dibandingkan dengan subgingiva dan cukup baik secara

estetik. Tepi restorasi pada subgingiva menyebabkan risiko biologis yang tinggi,

jika tepi restorasi diletakkan terlalu jauh dibawah jaringan gingiva, akan

mengganggu perlekatan dari gingiva yang dapat menyebabkan resesi gingiva atau

resorbsi tulang alveolar (Nitin & Nikhil, 2009).