BAB II

KASUS

Seorang wanita usia 66 tahun, dengan alamat Prambanan, Kabupaten

Klaten, Jawa Tengah. Dirawat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito tanggal

15-4-2013 sampai tanggal 23-4-2013, dengan nomor rekam medis 01.63.06.27.

Keluhan utama saat masuk rumah sakit adalah Muntah darah kehitaman

seperti kopi sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang: Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit

pasien mengeluh perut kanan atas terasa penuh, mbeseseg, mual didapatkan,

muntah tidak didapatkan, didapatkan nafsu makan menurun, buang air kecil

(BAK) berwarna teh disangkal, buang air besar (BAB) normal, penurunan berat

badan didapatkan 5 kg dalam 2 bulan, kemudian pasien periksa ke Mantri

dikatakan sakit Maag. Terapi tidak diketahui.

1 bulan sebelum masuk rumah sakit keluhan perut mbeseseg dirasakan

memberat, perut sebelah kanan terasa penuh dan tidak nyaman, mual didapatkan,

muntah tidak didapatkan, Tidak dikeluhkan nyeri ulu hati, pasien tidak

mengeluhkan rasa terbakar di dada, Perubahan pola BAB disangkal, tidak

didapatkan BAB hitam atau seperti dempul, Pasien mengeluhkan BAK warna teh,

pasien BAK 5 - 6 x sehari, setiap BAK volume sekitar 1 - 2 gelas belimbing, tidak

dikeluhkan BAK anyang-anyangen, pasien tidak mengeluhkan mata dan badan

kuning, keluhan badan lemah didapatkan, tidak dikeluhkan kelemahan anggota

gerak separuh, komunikasi tak ada keluhan, tidak didapatkan pelo maupun perot,

3

pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala, tidak didapatkan penurunan kesadaran,

pandangan kabur tidak dikeluhkan, pendengaran tak ada keluhan, mimisan

maupun gusi berdarah tidak didapatkan, pasien tidak mengeluhkan muncul

benjolan di leher, ketiak, dan selangkangan, keringat dingin tidak dikeluhkan,

tidak didapatkan demam, sesak nafas, maupun batuk, pasien tidak mengeluhkan

kaki bengkak, gatal dan bintik merah di seluruh badan tidak dikeluhkan, tidak

didapatkan nyeri sendi, pasien kemudian periksa ke Rumah Sakit Islam PDHI

Kalasan dengan dr. FI, Sp.PD, dilakukan USG perut di bagian radiologi, saat itu

pasien rawat jalan dengan diagnosa dikatakan tumor hati dan terapi pasien lupa.

± 2 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami muntah darah

kehitaman seperti kopi sejumlah 2 gelas belimbing, BAB belum, BAK warna teh

didapatkan, pasien tidak demam, perut kanan atas terasa mbeseseg, kemudian

pasien memeriksakan ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dr. Sardjito,

kemudian mondok bangsal.

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat minum jamu-jamuan tidak didapatkan,

riwayat konsumsi alkohol disangkal, riwayat sering transfusi atau donor darah

tidak didapatkan, riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal, riwayat penggunaan

kontrasepsi oral disangkal, riwayat penggunaan obat – obatan steroid jangka lama

disangkal, riwayat diabetes mellitus (DM) disangkal, riwayat kolesterol tinggi

tidak diketahui, riwayat tekanan darah tinggi disangkal, riwayat imunisasi

hepatitis disangkal.

Riwayat penyakit keluarga didapatkan ibu kandung pasien dikatakan

menderita hepatitis, tapi sudah lama sehingga pasien lupa.

4

Riwayat pribadi pasien adalah seorang pensiunan Pegawai Negri Sipil,

dulu bekerja sebagai Guru sekolah menengah pertama di Prambanan. Pasien

menikah 1 kali dengan suami sekarang, memiliki 4 anak, dengan proses kelahiran

normal, biaya rumah sakit ditanggung Asuransi Kesehatan dengan kesan ekonomi

cukup mampu.

Pada pemeriksaan fisik awal ditemukan keadaan umum lemah, kesadaran

compos mentis, dan kesan gizi cukup, tinggi badan 158 cm, berat badan 54 kg,

indeks masa tubuh 21.6 kg/m2, tekanan darah 120/60 mmHg, lengan kiri, posisi

terlentang, nadi 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, respirasi 20 x/menit,

pola pernafasan thorakoabdominal, dan suhu tubuh 36,4 ºC aksiler. Pemeriksaan

kepala: mesocepal, konjungtiva anemis didapatkan, sklera tidak ikterik, atrofi

muskulus temporalis tidak didapatkan, atrofi papil lidah tidak ada, dan pada

pemeriksaan leher jugular venous pressure (JVP) tidak meningkat, limfonodi

leher tidak teraba. Pemeriksaan jantung inspeksi ictus cordis tak tampak, palpasi

ictus cordis teraba pada spatium intercostal V linea medioclavicularis sinistra,

tidak kuat angkat dan tidak melebar, pada perkusi batas jantung tidak didapatkan

kardiomegali, pemeriksaan auskultasi suara jantung 1 - 2 murni, reguler, bising

dan gallop tidak ada. Pemeriksaan paru anterior dan posterior inspeksi tidak

didapatkan venectasi maupun spider naevi, tidak didapatkan ketertinggalan gerak,

pergerakan kedua paru simetris. Palpasi didapatkan fremitus taktil kanan sama

dengan kiri. Pada perkusi didapatkan sonor di seluruh lapang paru, pada

auskultasi paru didapatkan suara dasar vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak

didapatkan. Pemeriksaan fisik abdomen pada inspeksi tidak didapatkan hernia

5

umbilikalis, tidak didapatkan venektasi maupun caput medusa. Dinding abdomen

lebih tinggi dari dinding dada, auskultasi didapatkan peristaltik usus normal

dengan bising usus 8- 12 x / menit, perkusi abdomen didapatkan timpani dan

redup pada right upper quadrant, didapatkan hasil pemeriksaan shifting dullness

positif, palpasi abdomen teraba supel, hepar teraba 4 jari dibawah arcus costae, 4

jari dibawah processus xiphoideus, permukaan tak rata, tepi irreguler, liver span

16 cm, nyeri tekan tidak didapatkan, pemeriksaan murphy’s sign negatif dan

limpa tidak teraba. Pada alat gerak tidak didapatkan edema, palmar eritema tidak

didapatkan, pemeriksaan flapping tremor negatif, tidak terdapat petechie dan

echimosis. Pemeriksaan colok dubur didapatkan tonus muskulus sfingter ani

dalam batas normal, ampulla tidak kolaps, mukosa licin, tidak teraba massa,

melena positif.

Data laboratorium tanggal 15-4-2013 dan evaluasi 12 jam didapatkan

Darah rutin: Hemoglobin (Hb) 8,5 7,1 g/dL; Angka leukosit (AL) 15,8

12,98 ribu/µL; Angka trombosit (AT) 206 240 ribu/µL; Angka eritrosit (AE)

2,77 2,42 juta/µL; Hematokrit (Hmt) 26 22,3 %; Segmen 82,5 84,9 %;

Limfosit 11 10,2 %; Monosit 6,1 2,4 %; Eosinofil 0,2 2 %; Basofil 0,2

0 %; Mean corpuscular volume (MCV) 93,9 92,3 fL; Mean concentration

hemoglobin (MCH) 30,7 29,2 pg. Elektrolit: Natrium 147 mmol/L, Kalium 4,9

mmol/L, Klorida 107 mmol/L. Fungsi ginjal: Blood Urea Nitrogen (BUN) 35

mg/dL; Creatinin 1,26 mg/dL. Gula darah sewaktu (GDS) 141 mg/dL.

Perdarahan: Protrombin time (PPT) 16,3 detik (kontrol 12,3 detik); Activated

partial tromboplastin time (APTT) 24 detik (kontrol 30,7); International

6

normalized ratio (INR) 1,24. Fungsi hati: Anti-HCV total 0,095 COI (non reaktif);

HbsAg (-); AFP > 20.000 µL; Albumin 3,61 g/dL; Serum Glutamic Oxaloacetic

Transaminase (SGOT) 100 IU/L; Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT)

56 IU/L; Total Bilirubin 1,49 mg/dL; Direct Bilirubin 0,86 mg/dL.

Dari foto thorak didapatkan pleural reaction bilateral terutama dekstra.

Besar cor normal dengan aortosklerosis. Tak tampak pulmonal & skeletal

metastase. EKG: irama sinus, detak jantung 100 x/menit, iskemia anteroseptal et

inferior. Pemeriksaan USG pasien didapatkan hepar membesar, tepi berbenjol,

tampak lesi nodul isoechoic multipel di lobus kiri & kanan, ren, vesica felea,

vesica urinaria, Lien normal, kesan: gambaran hepatoma.

Diagnosis kerja pada pasien ini: Observasi hematemesis et causa suspek

variseal bleeding dd non variseal, Hepatoma, Anemia normositik normokromik et

causa suspek acute blood loss, Observasi peningkatan enzim transaminase et

causa related hepatoma, Hiperbilirubinemia et causa suspek kolestasis

intrahepatal. Pengobatan yang diberikan adalah: diit hepar I, infus Aminofusin

hepar : Dekstrosa 5 % 1 : 1 20 tetes per menit, Tranfusi Packed Red Cell (PRC)

sampai Hb > 8 g/dL dan < 10 g/dL, Injeksi Cefotaxime 1 g tiap 8 jam, Injeksi

bolus Somatostatin 250 mcg dilanjutkan drip Somatostatin 250 mcg per jam, Drip

Omeprazole 8 mg per jam, Injeksi Vitamin K 10 mg tiap 8 jam, Injeksi Asam

tranexamat 500 mg tiap 8 jam, Sirup Lactulosa 3 x 15 cc, Colistin 3 x 160 mg,

Aspirasi Naso Gastric Tube (NGT) 200 cc NaCl 0,9% tiap 4 jam. Pada pasien ini

direncanakan monitor kondisi umum dan tanda-tanda vital, evaluasi darah rutin

7

post tranfusi, endoskopi, evaluasi SGOT dan SGPT tiap 3 hari, dan pemeriksaan

anti-Hbc total.

Gambar 1. Elektrokardiografi pasien

8

Gambar 2. Rontgen Thoraks Pasien

9

Gambar 3. USG abdomen Pasien

Perkembangan di rumah sakit.

Tanggal 16-4-2013 perawatan hari pertama, pasien masih mengeluhkan

lemah, ada darah di selang makan didapatkan, mulai didapatkan demam, perut

mbeseseg masih dikeluhkan, Pasien juga mengeluhkan BAB hitam seperti petis,

BAK teh didapatkan,pola tidur pasien berubah dan didapatkan day-night shift;

Kondisi umum lemah, perdarahan lewat NGT didapatkan, kesadaran

composmentis. Pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah: 140/90 mmHg,

nadi: 110 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu: 37,7 oC. Balans cairan input 2750

cc, output 2450 cc, balans cairan + 300; pemeriksaan fisik relatif tetap, pada

pemeriksaan ekstremitas mulai didapatkan flapping tremor positif.

Dilakukan pemeriksaan darah cito karena perdarahan yang masih profuse

sesuai advis senior penyakit dalam, didapatkan hasil darah rutin: Hb 6,7 g/dL; AL

12,6 ribu/µL; AT 145 ribu/µL; AE 2,25 juta/µL; Hmt 20,6 %; S 65,8 %; L 25,3 %;

M 8,7 %; E 0,2 %; B 0,0 %; MCV 91,4 fL; MCH 29,9 pg.

Keluhan pola tidur yang berubah pada pasien ini dikonsep sebagai

ensefalopati hepatikum grade II dan mendapatkan terapi tambahan lavemen pagi-

sore, sirup sukralfat 3 x 15 cc, sistenol 3 x 1 tablet, dan hepamerz granul 3 x I

sachet. Pasien juga diberikan tranfusi PRC golongan A sebanyak 2 kolf dengan

target Hb ≥ 8 g/dL dan < 10 g/dL.

10

Kami motivasi pasien untuk pemeriksaan anti-Hbc total di laboratorium

klinik dan keluarga pasien setuju. Kami rencanakan pasien untuk evaluasi darah

rutin keesokan paginya. Pasien telah dikonsultasikan ke senior

gastroenterohepatologi dengan advis terapi dilanjutkan dengan diit hepar I, infus

Aminofusin hepar : Dekstrosa 5 % 1 : 1 20 tetes per menit, Tranfusi PRC sampai

Hb > 8 g/dL dan < 10 g/dL, Injeksi Cefotaxime 1 g tiap 8 jam (hari ke-2), Drip

Somatostatin 250 mcg per jam, Drip Omeprazole 8 mg per jam, Injeksi Vitamin K

10 mg tiap 8 jam, Injeksi Asam tranexamat 500 mg tiap 8 jam, Sirup Lactulosa 3

x 15 cc, Colistin 3 x 160 mg, Aspirasi NGT 200 cc NaCl 0,9% tiap 4 jam,

lavemen pagi-sore, Sirup Sucralfat syr 3 x 15 cc, sistenol 3 x 1 tablet, dan

hepamerz granul 3 x I sachet.

Tanggal 17-4-2013 perawatan hari kedua, pasien masih mengeluhkan

lemah, darah dari selang makan sudah tidak didapatkan, demam tidak didapatkan,

perut mbeseseg masih dikeluhkan, BAB hitam positif, pasien mulai gelisah, dan

mulai sukar diajak berkomunikasi; Kondisi umum lemah, aspirasi darah di NGT

tidak didapatkan, jernih, kesadaran somnolen. Pemeriksaan tanda vital didapatkan

tekanan darah: 140/90 mmHg, Nadi: 108 x/menit, Respirasi 20 x/menit, suhu:

36,7 oC. Balans cairan input 2150 cc, output 2100 cc, balans cairan + 50 cc;

pemeriksaan fisik relatif tetap.

Dilakukan pemeriksaan darah post tranfusi PRC 2 kolf, didapatkan hasil

darah rutin: Hb 8,1 g/dL; AL 8,5 ribu/µL; AT 102 ribu/µL; AE 2,7 juta/µL; Hmt

24,5 %; S 72,2 %; L 19,5 %; M 7,6 %; E 0,4 %; B 0,1 %; MCV 91,0 fL; MCH

30,1 pg.

11

Advis dari senior penyakit dalam saat visite adalah Drip Proton Pump

Inhibitor (PPI) diganti Injeksi PPI 40 mg tiap 12 jam, dan penghentian drip

somatostatin. Diet hepar cair melalui NGT dimasukkan 6 x 250 cc dan pasien

diterapi dengan infus Aminofusin hepar : Dekstrosa 5% 1 : 1 20 tetes per menit,

Injeksi Cefotaxime 1 g tiap 8 jam (hari ke-5), Injeksi Omeprazole 40 mg tiap 12

jam, Injeksi Vitamin K 10 mg tiap 8 jam, Sirup Lactulosa 3 x 15 cc, Colistin 3 x

160 mg, lavemen pagi-sore, Sirup Sucralfat 3 x 15 cc, Sistenol 3 x 1 tablet, dan

Hepamerz granul 3 x I sachet.

Tanggal 18-4-2013 perawatan hari ketiga, NGT dilepas, kami berikan diet

hepar I, pasien masih mengeluhkan lemah, demam tidak didapatkan, perut

mbeseseg masih dikeluhkan, BAB hitam tidak didapatkan, gelisah membaik,

pasien sudah bisa diajak berkomunikasi dan tidak meracau; kondisi umum lemah,

kesadaran composmentis. Pemeriksaan tanda vital Tekanan darah: 120/80 mmHg,

Nadi: 100 x/menit, Respirasi 20 x/menit, Suhu: 36,7 oC. Balans cairan input 1550

cc, output 1600 cc, balans cairan – 50 cc; pemeriksaan fisik relatif tetap.

Hasil pemeriksaan anti-HBc total adalah reaktif 13,94. Pasien

direncanakan untuk dilakukan endoskopi tanggal 22-4-2013.

Pasien kami diagnosis dengan: Riwayat hematemesis melena et causa

suspek variseal bleeding dd non variseal, Hepatoma, Anemia normositik

normokromik et causa acute blood loss membaik, Observasi peningkatan enzim

transaminase et causa related hepatoma, Hiperbilirubinemia et causa kolestasis

intrahepatal, dan ensefalopati hepatikum membaik. Terapi pasien dilanjutkan

dengan infus Aminofusin hepar : Dekstrosa 5% 1 : 1 20 tetes per menit, Injeksi

12

Cefotaxime 1 g tiap 8 jam (hari ke-3), Injeksi Omeprazole 40 mg tiap 12 jam,

Injeksi Vitamin K 10 mg tiap 8 jam, Sirup Lactulosa 3 x 15 cc, Colistin 3 x 160

mg, lavemen pagi-sore, Sirup Sukralfat 3 x 15 cc, Sistenol 3 x 1 tablet, dan

Hepamerz granul 3 x I sachet.

Tanggal 22-4-2013 perawatan hari keenam, Keluhan lemah membaik,

pasien bisa duduk dengan dibantu, BAB hitam tidak didapatkan; Keadaan umum

lebih baik, kesadaran composmentis. Pemeriksaan tanda vital Tekanan darah:

120/80 mmHg, Nadi: 98 x/menit, Respirasi 20 x/menit, Suhu: 36,7 oC. Balans

cairan input 1450 cc, output 1500 cc, balans cairan – 50 cc; pemeriksaan fisik

relatif tetap.

Pasien kemudian dilakukan endoskopi.

13

Gambar 4. Endoskopi Pasien

Pemeriksaan Endoskopi pasien tanggal 22 April 2013 didapatkan hasil

Esofagus: tampak varises esofagus mulai Ls-Li, F1-F2, RWM (+); Gaster:

mukosa korpus edema (+), erosi (+), tampa gambaran mozaic pattern ringan (+),

tampak gastric varices (+), mukosa antrum normal; Duodenum: mukosa bulbus

14

dan pars descenden duodeni normal; Kesimpulan: Varises esofagus F1-F2,

Gastropati hipertensi porta.

Sesuai dengan advis senior penyakit dalam, pasien mendapatkan tambahan

terapi propanolol 2 x 5 mg, puasa 2 jam setelah endoskopi, injeksi PPI diganti

peroral lansoprazol 1 x 30 mg, rebamipid 3 x 1 tablet, sirup sukralfat dihentikan,

hepamerz granul 2 x I sachet, injeksi Cefotaxim dihentikan hari ketujuh.

Pasien kami pulangkan keesokan paginya dengan diagnosis akhir:

Varises esofagus F1-F2, Gastropati hipertensi porta, Hepatoma, Anemia

normositik normokromik et causa acute blood loss membaik, peningkatan enzim

transaminase et causa related hepatoma, hiperbilirubinemia et causa kolestasis

intrahepatal, dan ensefalopati hepatikum membaik. Terapi pasien saat pulang

adalah Propanolol 2 x 5 mg, Lansoprazol 1 x 30 mg, Rebamipid 3 x 100 mg,

Colistin 3 x 160 mg, dan hepamerz granul 3 x I sachet. Pasien direncanakan

kontrol ke poli Gastroenterohepatologi RSUP Dr Sardjito akan tetapi atas

permintaan sendiri pasien meminta kontrol ke poliklinik penyakit dalam RSI

Yogyakarta PDHI dengan senior penyakit dalam.

15